Thap tim.doc

Chia sẻ kiến thức về bệnh thấp tim

thấp tim Thấp tim hay gọi thấp khớp cấp sốt thấp khớp (rheumatic fever) đợc coi bệnh hệ miễn dịch mô liên kÕt hay thc hƯ thèng t¹o keo Cho tíi nay, bệnh thờng gặp nớc phát triển (trong có Việt nam) nguyên nhân hàng đầu bệnh van tim ngời trẻ tuổi BƯnh thêng gỈp ë løa ti tõ 6-15 ti, nhng không trờng hợp xảy lứa tuổi 20 Ngày nay, ngời ta đà tìm nguyên nhân gây bệnh nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đờng hô hấp (Streptococcus A) I Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Cho đến nay, giới đà thống dùng tiêu chuẩn Jones đợc điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1) Chẩn đoán xác định thấp tim có chứng nhiễm liên cầu A đờng hô hấp (biểu lâm sàng viêm đờng hô hấp và/hoặc làm phản ứng ASLO dơng tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có tiêu chuẩn có tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ Bảng 11-1 Tiêu chuẩn Jones đợc điều chỉnh năm 1992 chẩn đoán thấp tim Tiêu Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim chuẩn Viêm tim có biểu lâm sàng từ nhịp nhanh, rối loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở van hai van động mạch chủ, viêm màng tim, viêm tim, đến suy tim Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, triệu chứng có ý nghĩa nhng đặc hiệu hoàn toàn Biểu sng đau khớp kiểu di chuyển không ®Ĩ l¹i di chøng ë khíp Móa giËt cđa Sydenham: rối loạn vận động ngoại tháp, với vận động không mục đích không cố ý 219 Nèt díi da: nèt cã ®êng kÝnh 0,5-2cm, nỉi díi da, di động tự do, không đau, đơn độc tập trung thành đám, thờng thấy gần vị trí khớp lớn nh khớp gối Hồng ban vòng: ban đỏ không hoại tử, nhạt màu giữa, vị trí thờng thân mình, mặt chi không mặt Thờng sau vài ngày Tiêu Sốt chuẩn Đau khớp: đau nhiều khớp nhng không phụ có đủ triệu chứng điển hình viêm khớp Tăng cao protein C-reactive huyết Tốc độ máu lắng tăng Đoạn PQ kéo dài điện tâm đồ Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trớc Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu test nhanh kháng nguyên liên cầu dơng tính Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd) II Sinh lý bệnh Mối liên hệ chặt chẽ viêm họng thấp tim đà đợc biết rõ từ năm 1930 Ngêi ta thÊy r»ng: (1) Cã b»ng chøng cña tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O huyết bệnh nhân bị thấp tim (2) Hiệu rõ rệt kháng sinh phòng bệnh thấp tim chứng hỗ trợ cho chế Thấp tim trực tiếp liên cầu gây mà thông qua chế miễn dịch Thông thờng, sau khoảng tuần viêm đờng hô hấp bệnh nhân có biểu thấp tim Một khía cạnh thấp tim xảy bệnh nhân dới tuổi, mà hệ miễn dịch cha hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo thể cha đủ hiệu lực gây thấp tim Kháng nguyên protein M,T R lớp vỏ liên cầu A yếu tố quan trọng gây phản ứng chéo với thể Khi liên cầu xâm nhập vào thể chúng ta, thể sinh kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhng vô tình đà chống lại protein mô liên kết thể, mô liên 220 kết van tim Trong đó, protein M yếu tố đặc hiệu miễn dịch mà yếu tố gây thấp mạnh Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đờng hô hấp liên cầu nhóm A mà không đợc điều trị triệt để tiến triển thành thấp tim, có khoảng 50% số bệnh nhân đà bị thấp tim bị tái phát đợt thấp tim sau Nhiễm liên cầu da thêng Ýt g©y thÊp tim III TriƯu chøng lâm sàng A Các biểu Viêm tim: a Viêm tim biểu bệnh lý nặng thấp tim đặc hiệu Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu viêm tim Các biểu viêm tim viêm màng tim, viêm màng tim, viêm tim b Viêm tim biểu từ thể triệu chứng đến dấu hiệu suy tim cấp nặng tử vong c Các triệu chứng lâm sàng gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trơng, tiếng rung tâm trơng, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim d Suy tim thờng gặp giai đoạn cấp, nhng gặp thờng biểu nặng viêm tim e Một biểu phải ý biến chứng nặng thấp tim viêm van tim Hở van hai biểu thờng gặp nhất, hở van động mạch chủ gặp thờng kèm theo hở van hai f Viêm màng tim gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ Viêm khớp: 221 g Viêm khớp biĨu hiƯn hay gỈp nhÊt thÊp tim (80%) nhng lại đặc hiệu h Biểu viêm khớp sng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất khíp lín (gèi, cỉ ch©n, cỉ tay, khủu, vai ) có tính chất di chuyển i Viêm khớp đáp ứng tốt với Salycilate Corticoid vòng 48 Nếu trờng hợp đà cho Salycilate đầy đủ mà vòng 48 viêm khớp không thuyên giảm phải nghĩ tới nguyên nhân khác thấp tim j Viêm khớp thấp tim thờng không ®Ĩ l¹i di chøng ë khíp Móa giËt Sydenham: k Đây biểu tổn thơng ngoại tháp đặc hiệu cho thấp tim l Các biểu động tác vận động không mục đích không tự chủ mặt, chi; giảm trơng lực cơ, rối loạn cảm động m Các biểu ban đầu khó viết, khó nói lại n Các biểu thờng rõ bệnh nhân bị xúc động thức tỉnh bệnh nhân ngủ o Múa giật Sydenham biểu muộn thấp tim, thờng xuất sau khoảng tháng sau viêm đờng hô hấp Múa giật Sydenham thờng biểu đơn độc thấp tim gặp khoảng 30% Triệu chứng thờng sau 2-3 tháng p Cần phải chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khác nh động kinh, rối loạn hành vi tác phong Nốt dới da: q Đó nốt có đờng kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động thờng xuất khớp lớn quanh khớp Nốt 222 dới da gặp khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim thờng biến sau khoảng vài ngày r Da nốt thờng di động bình thờng biểu viêm Hồng ban vòng (erythema marginatum): s Đây loại ban da, có màu hồng khoảng nhạt màu tạo thành ban vòng Thờng không hoại tử có xu hớng sau vài ngày t Hồng ban vòng dấu hiệu đặc hiệu thấp tim gặp (5%), thờng gặp bệnh nhân có da mịn sáng màu Hồng ban vòng thờng xuất thân mình, bụng, mặt cánh tay, đùi không mặt u Khi có hồng ban vòng thờng có kèm theo viêm tim Các dấu hiệu phụ: v Sốt thờng xảy giai đoạn cấp w Đau khớp đợc xác định đau khớp viêm (sng, nóng, đỏ) x Ngoài ra, gặp biểu nh đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp thấp tim, đái máu, viêm màng nÃo Đây dấu hiệu không tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim B Các xét nghiệm chẩn đoán Các dấu hiệu chứng nhiễm liên cầu nhóm A (GAS): y Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy xét nghiệm kháng nguyên nhanh) phản ứng huyết thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu z Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) phản ứng thông dụng Sự tăng nồng độ 223 224 ASLO lần so với chứng (khoảng 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS Tuy nhiên ASLO tăng số bệnh lý khác nh: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, chí số trẻ bình thờng aa Để xác định chứng nhiễm GAS trớc dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần mét sè kh¸ng thĨ kh¸c nh: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; antiNADase… bb HiƯn cã mét sè que thư nhanh có sẵn để thử với số kháng thể kháng GAS, nhng độ xác không cao có ý nghĩa tham khảo Sinh thiết: cc Sinh thiết tim cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp thấp tim Hạt gặp khoảng 30% số bệnh nhân có đợt thấp tái phái thờng thấy vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ dd Các hình ảnh tế bào học cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trng phù thâm nhiễm tổ chức màng van tim ee Sinh thiết tim ích giai đoạn cấp thấp tim, nên định có giá trị phân biệt thấp tim tái phát khó phân biệt với bệnh thấp khớp mạn khác Một số xét nghiệm máu khác: ff Tăng bạch cầu, thiếu máu nhợc sắc/bình sắc gg Tốc độ máu lắng tăng protein C phản ứng tăng Xquang tim phổi: Thờng biến đổi đặc biệt thấp tim Một số tròng hợp thấy hình tim to, rốn phổi đậm phù phổi Điện tâm đồ: hh Thờng hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có PR kéo dài (bloc nhÜ thÊt cÊp I) ii Mét sè trêng hỵp thấy QT kéo dài jj Khi bị viêm màng tim thấy hình ảnh điện ngoại vi thấp biến đổi đoạn ST Siêu âm Doppler tim: kk Có thể giúp đánh giá chức tim ll Hình ảnh hở van tim không nghe thấy đợc lâm sàng mm Có thể thấy tổn thơng van hai van động mạch chủ Giai đoạn sau thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá tổ chức dới van IV Điều trị A Điều trị đợt cấp Một đà có chẩn đoán xác định thấp tim biện pháp sau cần thiết: Loại bỏ nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu lần cho bệnh nhân dới 27 kg, 1,2 triệu đv cho bệnh nhân 27 kg, tiêm bắp sâu lần Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin dùng thay Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia lần/ngày, 10 ngày liên tục Chống viêm khớp: phải đợc bắt đầu sớm tốt có chẩn đoán nn Aspirin: thuốc đợc chọn hàng đầu hiệu nhÊt LiỊu thêng dïng lµ 90 - 100 mg/kg/ ngµy, chia làm 4-6 lần Thuờng dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng Có thể giảm liều sau 2-3 tuần Nếu sau dùng Aspirin 24-36 mà không hết viêm khớp 225 cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác thấp tim oo Prednisolone đợc khuyến cáo dùng cho trờng hợp có kèm viêm tim nặng Liều dùng mg/kg/ngày chia lần kéo dài 2-6 tuần Giảm liều dần trớc dừng pp Một số thuốc giảm viêm chống đau corticoid đợc dùng thay số hoàn cảnh định Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm biện pháp nghỉ ngơi giờng, tránh xúc cảm, dùng biện pháp bảo vệ dùng số thuốc nh: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, steroid Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ biện pháp tránh đợc tái phát múa giật Sydenham Chế độ nghỉ ngơi giai đoạn cấp quan trọng Đầu tiên nghỉ giờng, sau vận động nhẹ nhà vận động nhẹ trời trở bình thờng (Bảng 11-2) Chế độ tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ bệnh Bảng 11-2 Chế độ nghỉ ngơi bệnh nhân thấp tim Chế ®é ChØ viªm Viªm Viªm Viªm tim khíp tim nhĐ tim vừa nặng Nghỉ giờng - tuần 4-6 - tháng tuần tuần Vận động nhẹ - tuần 4-6 - tháng nhà tuần tuần Vận động tuần 24 1-3 - tháng nhẹ trời tuần tháng Trở sinh Sau - Sau Sau - Thay đổi hoạt bình thtuần 10 tuần tháng tuỳ trờng ờng hợp Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ giờng, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều níc, cã thĨ dïng lỵi tiĨu Digoxin cã thĨ dïng nhng phải thận 226 trọng tim bệnh nhân thấp tim nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu nên nửa liều quy ớc Phòng thấp: Vấn đề quan trọng nhắc nhở bệnh nhân gia đình cần thiết tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai bệnh nhân viện B Phòng bệnh: (Bảng 11-3) Phòng bƯnh cÊp I: Mét bíc cùc kú quan träng lµ loại trừ nhiễm liên cầu khuẩn (đà nêu trên), hay gọi chế độ phòng thấp cấp I Bảng 11-3 Chế độ phòng bệnh cho thấp tim Phòng thấp cấp I Liều Đờng dùng Benzathine 600.000 đv (