Nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới và một số yếu tố ảnh hưởng ở nữ công nhân khu công nghiệp Bắc Thăng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt ở phụ nữ đã sinh hoạt tình dục và trong độ tuổi sinh đẻ. Ở các nước đang phát triển, khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm nhiễm đường sinh dục dưới [87].Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng 50%, trong đó viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm hàng đầu, khoảng 34 - 89% [35]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) khi “Khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản, u vú, ung thư cổ tử cung ở phụ nữ Việt Nam”, trong số 8741 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại 8 vùng sinh thái khác nhau của cả nước cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [13]. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tuy bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nhưng là nguyên nhân chủ yếu gây ra nhiều rối loạn làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng lao động và hạnh phúc gia đình [4]. Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, có thể để lại hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung [70], … về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ có khả năng trở thành ung thư cổ tử cung [6], [10], [35], [49]; đối với phụ nữ có thai có thể gây sẩy thai, thai chết trong tử cung, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản [9], [56]. Người phụ nữ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới có thể có ít triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn. Vì vậy, việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn sự lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới rất cao. Việt Nam, đang trong thời kỳ mở cửa, tham gia hội nhập kinh tế quốc tế, cùng với sự phát triển kinh tế, giao lưu văn hóa, xã hội phát triển thì mô hình bệnh tật cũng có nhiều thay đổi điển hình trong thời gian gần đây là sự phát triển của HIV, Rubella.. [5]. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới trở thành một vấn đề đặc biệt quan trọng trong cộng đồng cần được quan tâm đúng mức. Khu công nghiệp Bắc Thăng Long với đặc thù chủ yếu là lao động nữ, cũng nằm trong bối cảnh phát triển chung của đất nước, vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới và một số yếu tố ảnh hưởng ở nữ công nhân khu công nghiệp Bắc Thăng Long” với hai mục tiêu: 1.Mô tả thực trạng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở nữ công nhân khu công nghiệp Bắc Thăng Long từ 03/2012 – 08/2012. 2.Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

Bé y tÕ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ KIM LIÊN

nghiªn cøu viªm nhiÔm §¦êNG sinh dôc díi

vµ mét sè yÕu tè ¶nh h¦ëNG ë n÷ c«ng nh©n

khu c«ng nghiÖp b¾c th¨ng long

Chuyªn ngµnh: S¶n phô khoa M· sè: 62.72.13.03

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngêi híng dÉn khoa häc:

Pgs.ts nguyÔn ngäc minh

HÀ NỘI - 2012

4,12,3 5,37 -40 1-3,5-

cổ tử cung ở phụ nữ Việt Nam”, trong số 8741 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại 8 vùng sinh thái khác nhau của cả nước cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [13].Viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tuy bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nhưng là nguyên nhân chủ yếu gây ra nhiều rối loạn làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng lao động và hạnh phúc gia đình [4] Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, có thể để lại hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung [70], … về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ có khả năng trở thành ung thư

cổ tử cung [6], [10], [35], [49]; đối với phụ nữ có thai có thể gây sẩy thai, thai chết trong tử cung, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản [9], [56]

Người phụ nữ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới có thể có ít triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn Vì vậy, việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn sự lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó

khăn Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới rất cao

Việt Nam, đang trong thời kỳ mở cửa, tham gia hội nhập kinh tế quốc tế, cùng với sự phát triển kinh tế, giao lưu văn hóa, xã hội phát triển thì mô hình bệnh tật cũng có nhiều thay đổi điển hình trong thời gian gần đây là sự phát triển của HIV, Rubella [5] Viêm nhiễm đường sinh dục dưới trở thành một vấn đề đặc biệt quan trọng trong cộng đồng cần được quan tâm đúng mức Khu công nghiệp Bắc Thăng Long với đặc thù chủ yếu là lao động nữ, cũng nằm trong bối cảnh phát triển chung của đất nước, vì vậy tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới và một số yếu tố ảnh hưởng

ở nữ công nhân khu công nghiệp Bắc Thăng Long” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở nữ công nhân khu công nghiệp Bắc Thăng Long từ 03/2012 – 08/2012.

2 Tìm hiểu Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ÂM HỘ, ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Giải phẫu

Âm hộ (AH): Là phần ngoài của cơ quan sinh dục bao gồm môi lớn ở

ngoài, môi bé ở trong, âm vật và các tuyến phụ cận [1]

Môi lớn: Là hai nếp da lớn bao quanh lỗ ngoài âm đạo, cấu trúc môi lớn

là tổ chức mỡ, có lông bao phủ Phía trước liền với phía trên của xương mu gọi là gò vệ nữ, phía sau liền với nhau tạo thành mép sau của âm hộ và liên quan đến tầng sinh môn [1]

Môi bé: Là hai nếp da mỏng tạo thành nếp, phía trong của môi lớn Mặt

trong của môi bé liên tục với thành âm đạo [1]

Tuyến Bartholin và tuyến Skène: Là hai tuyến sinh dục phụ Tuyến

Bartholin nằm ở hai bên, giữa môi lớn và môi bé Tuyến Skène nằm hai bên

lỗ niệu đạo Các tuyến này có chức năng bài tiết các chất nhầy khi kích thích tình dục [52]

Âm đạo (AĐ): Là một ống cơ, đi từ cổ tử cung chạy chếch xuống dưới

và ra trước tới tiền đình âm đạo, thành sau dài khoảng 9 cm, thành trước dài khoảng 7,5 cm [1] Âm đạo rộng dần từ dưới lên trên, đầu trên âm đạo bám vào phần âm đạo của cổ tử cung theo một đường vòng giới hạn nên vòm âm đạo và tạo ra các cùng đồ trước, sau và hai bên, trong đó cùng đồ sau sâu hơn cùng đồ trước Thành âm đạo được cấu tạo bởi 3 lớp, kể từ ngoài vào trong gồm: Lớp liên kết, lớp cơ trơn và lớp niêm mạc Niêm mạc có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ , đặc biệt là estrogen [57]

Cổ tử cung: hình nón cụt, lồi vào trong âm đạo, kích thước 3 cm x 2 cm

(người chưa đẻ) và 3 cm x 3 cm ở người đã đẻ, phần cổ tử cung trong âm đạo

có hình trụ Ống cổ tử cung mở ra phía ngoài âm đạo gọi là lỗ ngoài cổ tử cung, phía trong thông với buồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung Ở phụ nữ chưa đẻ thì lỗ ngoài cổ tử cung tròn, phụ nữ đã đẻ lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra theo chiều ngang, mật độ mềm hơn Bề mặt cổ tử cung được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hoá, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen buồng trứng theo từng lứa tuổi của người phụ nữ Còn ống cổ tử cung có cấu trúc biểu mô trụ tuyến chế nhầy, chịu ảnh hưởng của tình trạng nội tiết nên bệnh lý giống như của nội mạc tử cung Phía trong cổ tử cung là nơi ẩn náu của vi khuẩn và là điểm xuất phát của phần lớn các trường hợp viêm đường sinh dục trên [6], [15], [52].

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu âm đạo, cổ tử cung và tử cung

Vòi tử cung

Vòi Ống cổ tử cung

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của âm đạo

Dịch tiết âm đạo

Dịch tiết âm đạo gồm các tế bào bong ra của niêm mạc âm đạo, chất tiết

từ tuyến Bartholin, tuyến Skène, tuyến cổ tử cung, dịch tiết từ niêm mạc tử cung, vòi tử cung, dịch thấm từ thành âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đã trưởng thành), các vi sinh vật và các sản phẩm chuyển hóa của chúng, đặc biệt là vi khuẩn Lactobacilli (Doderlein) Dịch tiết âm đạo

có thể gia tăng ở giữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung cũng gia tăng [46], [41]

Các thành phần của dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm nước, điện giải, các mảnh tế bào, chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra, quần thể

vi sinh vật không gây bệnh, axit béo hữu cơ, protein và các hợp chất carbohydrate [67]

Bình thường dịch tiết âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Vào thời gian phóng noãn, cổ tử cung mở rộng nhất, dịch tiết nhiều nhất và loãng nhất lấp đầy cổ tử cung, dịch âm đạo nhiều và loãng Dịch tiết sinh lý âm đạo có đặc điểm là không bao giờ gây ra các triệu chứng

cơ năng như: kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị Khi bị nhiễm trùng, dịch âm đạo

thay đổi, xét nghiệm dịch âm đạo thấy các vi khuẩn như: Gardnerella vaginalis, các vi khuẩn khác hoặc ký sinh trùng như trùng roi Trichomonas vaginalis, nấm men Candida [10], [14], [18].

Độ pH âm đạo

Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ chống lại vi khuẩn do môi trường âm đạo có tính acid pH âm đạo được duy trì nhờ trực khuẩn Lactobacilli kỵ khí có sẵn trong âm đạo Các trực khuẩn này sử dụng glucogen tích lũy trong tế bào biểu mô của âm đạo tạo thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có tính acid, không thuận lợi cho các vi khuẩn gây

bệnh phát triển Nồng độ glucogen dự trữ ở biểu mô âm đạo chịu ảnh hưởng của estrogen [14], [18].

Ngay từ khi sinh ra, tế bào âm đạo của em bé gái đã có nhiều glucogen

do có estrogen từ mẹ truyền sang nên pH môi trường âm đạo thấp, nhưng chỉ sau một thời gian ngắn, pH âm đạo tăng lên tới 6 – 8 do estrogen mất đi Khi dậy thì, do buồng trứng tăng chế tiết estrogen nên lượng acid lactic của âm đạo lại tăng cao Cho đến thời kỳ mãn kinh, lượng estrogen giảm dần, các tế bào biểu mô âm đạo mất dần glucogen, lượng acid lactic sẽ giảm dần, pH của môi trường âm đạo lại tăng lên Khi pH âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vi khuẩn thường có trong âm đạo sẽ là tác nhân gây bệnh [41]

Hệ vi sinh vật bình thường của âm đạo

Hệ sinh vật âm đạo bình thường rất phong phú, chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ml, trong đó trực khuẩn Lactobacilli (là trực khuẩn Gram (+), dài và mảnh) là chính, chiếm khoảng 50 - 88% cùng tồn tại tạo nên trạng thái cân bằng động không gây bệnh Nếu vì một lý do nào đó làm mất sự cân bằng này

sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung, dịch âm đạo có nhiều bạch cầu, các vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh Có thể do các vi sinh vật sống cộng sinh bình thường trong âm đạo phát triển mạnh đủ để trở thành gây bệnh

và các vi sinh vật không thuộc hệ vi sinh vật bình thường lây từ bên ngoài do quan hệ tình dục [18], [67], [83]

Dịch âm đạo ở người phụ nữ bình thường có thể có những vi sinh vật sau [41], [67]:

- Trực khuẩn Gram dương ái khí.: Doderlein (Lactobacilli)

- Trực khuẩn Gram âm ái khí

- Cầu khuẩn Gram dương ái khí

- Cầu khuẩn Gram dương kỵ khí

- Trực khuẩn Gram dương kỵ khí

- Cầu khuẩn gram âm kỵ khí

Một số yếu tố thuận lợi làm thay đổi hệ vi khuẩn của âm đạo [14], [18], [41].

- Những người mang thai: biểu mô âm đạo giải phóng ra nhiều glucogen, cùng với trực khuẩn Lactobacilli làm độ pH âm đạo acid hơn, thuận lợi cho nấm phát triển

- Người dùng thuốc kháng sinh dài ngày, nhất là kháng sinh có hoạt phổ rộng sẽ gây loạn khuẩn âm đạo

- Điều trị Corticoide, ức chế miễn dịch kéo dài làm giảm sức đề kháng của cơ thể

- Thụt rửa âm đạo

- Các can thiệp không đảm bảo vô khuẩn như thủ thuật sản khoa, nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung tránh thai làm phá vỡ hàng rào bảo vệ âm đạo gây viêm âm đạo

- Dùng thuốc tránh thai, điều trị bằng nội tiết, hoạt động tình dục thái quá, nhiễm HIV/AIDS

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC CỦA MỘT SỐ TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

Trong trạng thái bình thường, ở đường sinh dục dưới chỉ có các vi khuẩn

có nguồn gốc từ da và ruột, do có liên quan chặt chẽ với da và hậu môn Phần trên của cơ quan sinh dục bình thường không có vi khuẩn Hai phần của cơ quan sinh dục được ngăn cách bằng ống cổ tử cung Cổ tử cung thường xuyên

có chất nhầy, đó chính là yếu tố tự vệ cơ bản chống lại vi khuẩn từ âm đạo

lên Như vậy về mặt giải phẫu, cơ quan sinh dục là một ống liên tục từ ngoài đến phúc mạc nhưng về mặt vi khuẩn học thì phần dưới nhiễm khuẩn và phần trên vô khuẩn [41].

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới có thể do vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, vi rút gây nên Trong nghiên cứu này, tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm nhiễm đường sinh dục dưới với một số tác nhân gây bệnh thường gặp: nấm

men Candida, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis là những mầm bệnh đặc trưng cho viêm nhiễm đường sinh dục

dưới và lây truyền qua đường tình dục

men Candida có ái tính với niêm mạc và có thể gây ra một số bệnh như tiêu chảy, tưa miệng, viêm âm đạo Candida có thể trở thành một tác nhân nhiễm trùng cơ hội với những hình thái bệnh nặng như nhiễm Candida vào các phủ

tạng hoặc máu dễ gây tử vong [54]

Nấm Candida là loại tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới Nấm Candida gây viêm âm đạo gồm nhiều chủng: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida turolopsis,Candida glabrata và Candida Kreusei, trong đó nấm Candida albicans chiếm tỷ lệ cao

nhất tới 80 - 90% gây viêm âm đạo, các loại khác ít gặp nhưng có xu hướng kháng thuốc [6], [54], [59], [62], [66], [84]

Nấm Candida là loại nấm men với các hạt men hình bầu dục, kích thước

3 - 5 mm, sinh sản bằng cách nẩy chồi hay nẩy mầm [54]

Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nấm Candida

Soi tươi tìm nấm: Cho vào ống nghiệm chứa tăm bông có bệnh phẩm,

nhỏ vài giọt nước muối sinh lý, khuấy đều, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch ra càng nhiều càng tốt Sau đó chấm một giọt dịch trong ống nghiệm lên lam kính, đậy lamelle rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các sợi tơ

nấm và bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc hình tròn, có trồi, kích

thước từ 3 - 6 µm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm nằm trong một vi trường [4], [5], [14], [41]

Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm phết lên lam kính, nhỏ

dung dịch KOH 5% lên lam kính, hoà loãng khí hư, thành tế bào nấm

Candida kháng lại chất kiềm nên không bị tiêu huỷ, các tế bào khác bị tiêu huỷ, chỉ còn lại tế bào nấm Candida Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm Candida [5], [6], [14], [41], [66].

Nhuộm gram: Xác định nhiễm nấm khi tìm thấy có từ 3 - 5 bào tử nấm

có chồi trên một vi trường bắt màu Gram dương Phương pháp này dễ tiến hành, cho kết quả nhanh, độ đặc hiệu là 99% [41]

Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường

thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 370C Khuẩn lạc

Candida có màu trắng ngà và sền sệt [8], [41].

1.2.2 Trichomonas vaginalis

Đặc điểm sinh vật học

Trichomonas vaginalis (T.vaginalis) là loại trùng roi chuyển động, hình

trái lê, hình thìa hay hình tròn, có từ 5 roi (có 4 roi đi về phía trước và 1 roi đi

về phía sau), kích thước (5- 25 µm) x (5 x 12 µm), thuộc loại đơn bào kỵ khí,

có khả năng tạo ra Hydro để kết hợp với Oxy tạo ra môi trường yếm khí

Người là vật chủ duy nhất của Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis sống trong môi trường pH ≥ 5 T.vaginalis sinh sản bằng cách phân đôi theo

chiều dọc [47], [41]

Vị trí ký sinh của T.vaginalis: Ở nữ giới, T.vaginalis ký sinh chủ yếu

trong âm đạo, đôi khi ở tử cung, buồng trứng, vòi tử cung Ngoài ra

T.vaginalis có thể ký sinh ở đường tiết niệu như niệu quản, bàng quang, bể thận Còn ở nam giới, T.vaginalis cũng thường ký sinh ở niệu đạo, ống mào tinh và tuyến tiền liệt T.vaginalis có chu kỳ đặc biệt với một vật chủ duy nhất

là người [47]

Khi ký sinh ở âm đạo, T.vaginalis gây tổn thương, thoái hóa các tế bào

biểu mô âm đạo và làm cho pH âm đạo chuyển từ toan sang kiềm, tạo điều

kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm âm đạo Ngoài ra, T.vaginalis có thể

gây viêm loét cổ tử cung, viêm phần phụ [47] Phụ nữ có thai bị viêm âm đạo

do T.vaginalis có nguy cơ cao bị vỡ ối sớm và sinh non [46], [74], [78].

Các phương pháp chẩn đoán Trichomonas vaginalis

Soi tươi: Cho vào ống nghiệm có tăm bông chứa bệnh phẩm vài giọt

nước muối sinh lý, khuấy đều, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch

ra Sau đó lấy một giot dịch này nhỏ lên lam kính, đậy lamelle rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy trùng roi di động xoay tròn, giật lùi điển hình Kỹ thuật này thường được sử dụng vì cho kết quả nhanh và rẻ tiền với độ đặc hiệu cao

là 100% nhưng độ nhạy thấp từ 32 – 82% [4], [14], [41], [47]

Nuôi cấy: Bệnh phẩm được ủ trong ống nghiệm có dung dịch Diamond ở

nhiệt độ 350C trong 4 ngày, hàng ngày kiểm tra môi trường nuôi cấy tìm

Trichomonas di động Phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, độ nhạy 98%,

độ đặc hiệu tới 100%, nhưng hiện nay ít làm [41]

Khuyếch đại và phát hiện ADN của T.vaginalis: có thể để bệnh phẩm ở

dung dịch bảo quản trong 1 tháng [41]

1.2.3 Gardnerella vaginalis

Viêm âm đạo do vi trùng trước đây được xem là viêm âm đạo không đặc

hiệu, hiện nay được xác định là viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis [47].

Năm 1955, Garder và Dukes đã phân lập được ở những người viêm âm

đạo không đặc hiệu một loại trực khuẩn Gram (-) lấy tên là Hemophilus vaginalis Sau đó, trực khuẩn này được Herman Gardnerr gọi là trực khuẩn Gardnerella vaginalis [53] Vào những năm 80, người ta nhận thấy bệnh

viêm âm đạo này do nhiều loại vi trùng khác nhau, nên đổi tên thành bệnh Bacterial vaginosis [73]

Bệnh Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacilli bằng các vi trùng yếm khí bao gồm như: Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis, Prevotela spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp và Porphyromonas spp Các vi trùng yếm khí chiếm dưới

1% các vi trùng thường trú ở âm đạo của một người phụ nữ bình thường Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị viêm âm đạo do vi trùng, nồng độ các vi trùng yếm

khí cũng như Gardnerella vaginalis và Mycoplasma hominis thường cao hơn

100 đến 1000 lần ở những phụ nữ bình thường và thường không có sự hiện

diện của Lactobacilli, trong đó vi trùng Gardnerella vaginalis chiếm trên

80% [46], [70], [72], [73], [86], [85]

Những vi trùng yếm khí này sản xuất ra các enzym phân huỷ protein thành các acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên mùi cá ươn [70], [71]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa viêm âm đạo do vi trùng và các di chứng rõ rệt Phụ nữ bị viêm âm đạo do vi trùng có nguy cơ gia tăng bị các bệnh lý viêm vùng chậu Phụ nữ có thai bị viêm âm đạo do vi trùng có nguy cơ cao bị vỡ ối sớm, chuyển dạ và sinh non, nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai [46], [65], [86]

Các phương pháp chẩn đoán

Viêm âm đạo do vi trùng yếm khí gây bệnh, trong đó Gardnerella vaginalis chiếm trên 80% cho nên lấy tiêu chuẩn chẩn đoán Gardnerella vaginalis (G.vaginalis) làm tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Amsel: chẩn đoán viêm âm đạo do G.vaginalis cần có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau [5], [9], [58], [73], [80]:

+ Khi hư hôi, màu trắng xám, đồng nhất, dính vào thành âm đạo

Nhuộm Gram tìm Gardnerella vaginalis: là phương pháp đơn giản, có

độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 93% [41]

1.2.4 Chlamydia trachomatis

Chlamydia là một nhóm vi khuẩn bắt màu gram âm, ký sinh nội bào bắt buộc Trước đây, Chlamydia được xem là virus do chúng có những đặc điểm

giống virus như không phát triển được trên môi trường nuôi cấy vi khuẩn mà phải

ký sinh bắt buộc trên tế bào sống và tế bào cảm thụ Hiện nay, Chlamydia được

xem là vi khuẩn vì có nhiều đặc điểm giống vi khuẩn, do chúng có vách ngăn

tế bào, nhân, nguyên sinh chất; cấu tạo nhân có AND và ARN, sinh sản bằng chia đôi tế bào – song phân đôi và chịu tác dụng của một số kháng sinh kháng khuẩn [56]

Chlamydia gồm nhiều loại, Chủng Chlamydia gây bệnh cho người thường nhắc đến gồm: Chlamydia Trachomatis, Chlamydophila pneuamoniae, Chlamydophila psittaci

Chlamydia trachomatis (C.trachomatis) là nguyên nhân gây bệnh nhiễm

trùng phổ biến nhất trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục được công

nhận trên toàn thế giới C.trachomatis là một nguyên nhân thường gặp của

viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung, di chứng bao gồm bệnh viêm vùng chậu, thai ngoài tử cung, vô sinh do tắc vòi tử cung ở nữ giới, viêm mào tinh hoàn ở

nam giới Chlamydia trachomatis là nguyên nhân quan trọng nhất của phòng

ngừa vô sinh và thai bất thường Dựa trên các bằng chứng sẵn có, khoảng

20% phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Chlamydia trachomatis

sẽ phát triển thành viêm vùng chậu, vô sinh 3% và 2% gây thai bất thường [56], [81], [82]

Phương pháp chẩn đoán

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang (DFA): Kết quả được nhận định

dưới kính hiển vi huỳnh quang, có thể thấy hình dạng, đặc điểm của tiểu thể

cơ bản và thể vùi của Chlamydia sau khi nhuộm Tiêu bản dương tính khi có

trên 10 hạt phát quang màu xanh lục Có độ đặc hiệu 74 - 90% và độ nhạy là

98 - 99% [41]

Kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA): được dùng để phát hiện

Chlamydia, phương pháp này thích hợp trong điều tra với số lượng lớn các

đối tượng [41]

Thử nghiệm sắc ký miễn dịch: xét nghiệm chẩn đoán Chlamydia nhanh

(d Best One –step Chlamydia trachomatis), dùng kháng thể đơn dòng và đa

dòng để xác định C.trachomatis Kháng nguyên lipopolysaccharid màng ngoài của Chlamydia sẽ kết hợp đặc hiệu với kháng thể đơn dòng kháng Chlamydia Khi trong bệnh phẩm có mặt kháng nguyên thì trên que thử sẽ

xuất hiện 2 vạch màu hồng, nếu không có kháng nguyên thì chỉ hiển thị một vạch màu hồng Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rẻ tiền, cho kết quả nhanh, độ chính xác rất cao và dễ thực hiện

Nuôi cấy: là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán C.trachomatis, nhưng

đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn tiền và mất nhiều thời gian Cách phân lập

Chlamydia trachomatis thường được thực hiện trên tế bào nuôi cấy McCoy

hoặc Hela [41]

Phương pháp khuếch đại ADN (PCR): Là một phương pháp được sử

dụng rộng rãi để khuếch đại AND trong ống nghiệm lên hàng tỷ lần, phát hiện

tiểu thể cơ bản của C trachomatis Nguyên tắc của phương pháp này dựa trên

hoạt tính của enzyme AND polymerase có khả năng tổng hợp một chuỗi AND mới từ mạch khuôn với cặp mồi được thiết kế bắt cặp nucleotic bổ sung đặc

hiệu Độ đặc hiệu của phương pháp là 99 – 100%

1.3 MỘT SỐ HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG GẶP

Bình thường trong âm đạo có một ít dịch trắng trong, đó là chất nhầy do

các tuyến cổ tử cung tiết ra và các tế bào biểu mô âm đạo bong ra, chất nhầy này không đủ chảy ra ngoài âm hộ tới mức làm người phụ nữ khó chịu Khi chất nhầy chảy ra ngoài nhiều hoặc có màu, có mùi đặc biệt gây khó chịu gọi

là khí hư [6] Khí hư là dịch không màu chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong cổ

tử cung, mặt ngoài cổ tử cung, âm đạo, tiền đình Khí hư là triêu chứng phổ biến nhất của viêm nhiễm đường sinh dục dưới Tuỳ theo từng loại tác nhân gây bệnh mà khí hư sẽ có những tính chất và màu sắc khác nhau, có thể kèm theo các triệu chứng khác [14]

1.3.1 Viêm âm đạo do nấm

Căn nguyên viêm âm đạo do nấm Candida và chủ yếu là Candida albican [6], [9], còn lại là các chủng nấm khác như: Candida tropicalis, Candida turolopsis, Candida glabrata, Candida krusei [59], [62], [66], [84].

- Biểu hiện triệu chứng: thường ngứa nhiều ở âm hộ do vậy người bênh thường phải gãi làm xây xước âm hộ và có thể làm nấm lan rộng ra cả tầng sinh môn, bẹn Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi, số lượng nhiều Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp, có cảm giác bỏng rát sau giao hợp

- Khám bằng mỏ vịt: âm hộ - âm đạo viêm đỏ có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn Khí

hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ Túi cùng sau nhiều khí hư như chất bã đậu, có khi cổ tử cung viêm

đỏ, phù nề, đôi khi loét trợt

- Đo pH ≤ 4,5 [9], [10], [14]

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

Là một bệnh thường gặp ở phụ nữ Bệnh lây truyền qua đường tình dục

là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt

Biểu hiện triệu chứng: thời gian ủ bệnh từ 1 - 4 tuần lễ, khoảng ¼ số

người mắc không có biểu hiện bệnh lý Người bệnh có ra khí hư nhiều, loãng

có bọt, màu vàng xanh, mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa) Có thể kèm

theo ngứa rát ở âm hộ, đi tiểu khó, đau khi giao hợp

Khám lâm sàng thấy:

+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ, có các chấm đỏ, thậm chí xung huyết + Cổ tử cung viêm đỏ (cổ tử cung như quả dâu), chỗ tổn thương không bắt màu lugol Bôi lugol, soi cổ tử cung thấy hình ảnh “sao đêm” Cùng đồ có nhiều khí hư vàng xanh, loãng, có bọt

Đo pH > 4,5 [9], [10], [14], [41]

1.3.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

Viêm âm đạo do vi trùng trước đây được xem là viêm âm đạo không đặc

hiệu, ngày nay được xác định là viêm âm đạo do G.vaginalis Đây là tình

trạng thay đổi môi trường vi trùng thường trú ở âm đạo gây nên sự mất đi các trực khuẩn Lactobacilli sản xuất hydrogen peroxide và sự phát triển vượt trội của các vi trùng yếm khí Các vi trùng yếm khí chiếm dưới 1% các vi trùng thường trú ở một người phụ nữ bình thường Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị

viêm âm đạo do vi trùng, nồng độ các vi trùng yếm khí cũng như G.vaginalis

và Mycoplasma hominis thường cao hơn gấp 100 đến 1000 lần ở những phụ

nữ bình thường Thường không có sự hiện diện của Lactobacilli [46], [65]

- Biểu hiện triệu chứng: Ra khí hư nhiều, hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặc dùng xà phòng kiềm tính Người bệnh có thể thấy ngứa và khó chịu ở âm hộ, âm đạo Tuy vậy, có khoảng 50% phụ nữ nhiễm

G.vaginalis không có các triệu chứng.

- Khám âm đạo: thấy có nhiều khí hư đồng nhất, màu trắng xám, dính vào niêm mạc âm đạo, khí hư có mùi hôi tanh Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ.

- Đo pH > 4,5 [9], [10], [41]

1.3.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

Mặt ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng

hoá, giống như biểu mô của âm đạo nên các tác nhân gây viêm âm đạo có thể gây viêm cổ tử cung cho nên ít khi viêm âm đạo đơn thuần mà thường là viêm

cổ tử cung kèm với viêm âm đạo [24]

Ống cổ tử cung được phủ bởi lớp biểu mô tuyến, chịu ảnh hưởng của nội tiết nên có bệnh lý giống viêm nội mạc tử cung Ống cổ tử cung là nơi ẩn náu của vi khuẩn Lậu và là điểm xuất phát của phần lớn các trường hợp viêm sinh dục trên Cổ tử cung có thể bị viêm cấp tính do Lậu cầu hay các vi khuẩn khác từ âm đạo lên nhưng thường gặp nhất là viêm cổ tử cung mãn tính phối hợp với lộ tuyến cổ tử cung [41]

Lộ tuyến cổ tử cung là khi biểu mô lát phủ mặt ngoài cổ tử cung bị phá huỷ (do các nguyên nhân viêm nhiễm, chấn thương, sau sẩy thai, sau đẻ) làm biểu mô trụ ở trong ống cổ tử cung mọc xâm lấn ra ngoài [15] Lộ tuyến cổ tử cung là loại tổn thương rất hay gặp, chiếm khoảng hơn 60% trong các tổn thương tại cổ tử cung [24]

Triệu chứng của viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

Biểu hiện lâm sàng: hay gặp thể không triệu chứng lâm sàng Người phụ

nữ đi khám vì ra khí hư mủ (30 - 60% số trường hợp), có khi ra máu (30% số trường hợp), có thể ngứa âm đạo kèm theo đi tiểu khó (20 - 60% số trường hợp), đau tiểu khung có thể gặp ở 1/3 số trường hợp [14]

Khám âm đạo bằng mỏ vịt: thấy có dịch nhầy hoặc mủ nhầy chảy ra từ

lỗ cổ tử cung, số lượng không nhiều, cổ tử cung đỏ, phù nề Khi chạm vào cổ

tử cung dễ chảy máu và có mủ nhầy trong ống cổ tử cung [10] Triệu chứng gợi ý ít nhất ở 20% số trường hợp khi thấy lộ tuyến cổ tử cung [9], [14]

1.4 THỰC TRẠNG VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

1.4.1 Trên thế giới

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do nấm Candida

Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở khắp nơi trên thế giới Candida âm đạo là một trong những nhiễm trùng thường gặp

nhất của đường sinh dục dưới ở phụ nữ với một tỷ lệ cao Đã có nhiều tác giả

nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, người ta thấy rằng khoảng 75%

phụ nữ đã quan hệ tình dục có ít nhất một lần trong đời bị viêm âm đạo do

nhiễm nấm Candida, khoảng 45% phụ nữ bị mắc 2 lần trở lên và khoảng 10% trong số họ bị nhiễm nấm Candida thường xuyên [84], [41] Theo Saporiti

AM, Gomez D (2001) khi nghiên cứu trên 314 phụ nữ bị nhiễm trùng âm đạo

ở Argentina, cho thấy có 104 bệnh nhân nhiễm nấm men Candida chiếm tỷ lệ 33,1% Trong đó, nhiễm Candida albicans chiếm 87,5%, Candida glabrata 8,6% và 3,9% Candida krusei, Candida famata, Candida tropicalis [84]

Theo Lisiak M (2000), trong tổng số 389 mẫu xét nghiệm có kết quả nuôi cấy

dương tính với nấm Candida từ dịch tiết âm đạo cho biết tỷ lệ nhiễm Candida albicans 81,97%, nấm Candida glabrata 11,06%, C krusei 2,16%, Candida tropicalis 1,2% và C guilliermondii 1,2% [76].

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis

Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ lây truyền rất cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ tình dục một lần với phụ nữ mắc bệnh

này Trước đây, tại Mỹ tỷ lệ nhiễm T.vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%, ở

phụ nữ đến khám phụ khoa là 5%, phụ nữ da đen mắc bệnh cao gấp bốn lần

phụ nữ da trắng, người trẻ tuổi mắc nhiều hơn Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều ở cả Mỹ và Châu Âu cũng như trên toàn thế giới Đạt được điều này là

do chẩn đoán sớm và điều trị bằng Metronidazole [41]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu 393 phụ nữ từ

15 - 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ tại Harare có hơn một nửa số phụ nữ có ít nhất một nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục dưới,

tỷ lệ nhiễm T.vaginalis là 15,4% [77].

Tại Mỹ, theo Lander DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa,

trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường

sinh dục dưới do T.vaginalis là 12% [75].

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do Gardnerella vaginalis

Tại Argentina, theo Buscemi (2004) khi nghiên cứu 749 phụ nữ bị viêm

âm đạo cấp tính tại Bệnh viện Truyền nhiễm ở Francisco Muniz cho thấy tỷ lệ

nhiễm G.vaginalis 25,6% [62].

Tại Mỹ, theo Lander DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ nữ

có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa của trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do

Gardnerella vaginalis 46% [75].

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do Chlamydia trachomatis

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do C.trachomatis là một trong những

nhiễm trùng phổ biến nhất lây truyền qua đường tình dục đã được công nhận

trên toàn thế giới Tầm quan trọng của Chlamydia như một tác nhân lây

truyền theo đường tình dục dưới đã được nghiên cứu từ những năm 1970 với

sự thông báo về viêm tiểu khung do Chlamydia dẫn đến vô sinh Các dữ liệu

gân đây từ nhiều nước phát triển đã cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng do Lậu cầu, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới

do C.trachomatis vẫn ở mức cao trong hầu hết các quốc gia [34], [82].

Người ta tìm thấy C.trachomatis từ 5 - 35% ở cổ tử cung của phụ nữ

trong độ tuổi hoạt động tình dục Theo Nessa K và cộng sự (2005), khi nghiên cứu 439 nhân viên phục vụ tại 4 nhà thổ ở Bangladesh cho thấy có 67,4% số nhân viên bị dương tính với tác nhân gây nhiễm trùng LTQĐTD có ít nhất một hình thái tổn thương cổ tử cung và /hoặc âm đạo, trong đó tỷ lệ nhiễm

Chlamydia trachomatis là 15,5% [79].

Tại Mỹ, theo Lander DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ nữ

có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa

của trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 11% [75].

1.4.2 Tại Việt Nam

Do hệ thống giám sát các bệnh VNĐSDD chưa được triển khai đầy đủ,

số liệu về tỷ lệ VNĐSDD ở phụ nữ Việt Nam chủ yếu dựa vào các cuộc điều tra với quy mô nhỏ và không thường xuyên

Theo kết quả nghiên cứu khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản, u vú, ung thư cổ tử cung ở 8741 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) cho biết tỷ lệ VNĐSDD là 66,6%; tỷ lệ nhiễm nấm

Candida là 6,6%; T.vaginalis 1,4%; C.trachomatis 6,9% Trong đó chủ yếu

viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [13]

Những tác nhân gây VNĐSDD thường gặp trên thế giới cũng đều thấy ở Việt Nam, mô hình bệnh khá phức tạp với tỷ lệ cao, mắc cùng một lúc với nhiều loại tác nhân, tổn thương ở nhiều vị trí [19]

Một số nghiên cứu về viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại các phòng khám, Bệnh viện ở Việt Nam

Theo Trần Thị Phương Mai (1995), khi nghiên cứu 363 phụ nữ đến

khám tại Viện BVBMTSS, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,3%; T.vaginalis là

3,3%; G.vaginalis là 2,5%; C.trachomatis 3,5%, trong đó tỷ lệ viêm cổ tử cung do C.trachomatis là 53,8%, viêm lộ tuyến cổ tử cung do C.trachomatis

là 30,7% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [35]

Một nghiên cứu khác của Trần Thị Phương Mai (2001) trên 1000 phụ nữ

độ tuổi từ 19 – 44 đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Nhà hộ sinh Hai Bà Trưng và khoa sản Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội cho biết tỷ lệ viêm âm hộ là 13,7%; viêm âm đạo 44,9%; viêm cổ tử cung 51,2%; lộ tuyến

cổ tử cung 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ lệ nhiễm

Candida 11,1%; T vaginalis 1,3%; G vaginalis 3,8%; C.trachomatis 4,4%

Không có trường hợp nào nhiễm Lậu cầu [36]

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

Ở các nước đang phát triển, người ta thấy có một số yếu tố đặc trưng làm tăng tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ trẻ trong dân số; bùng nổ

đô thị hoá; vị trí thấp kém của phụ nữ là những yếu tố quan trọng làm tăng tỷ

lệ VNĐSDD ở phụ nữ Thêm vào đó là tình trạng học vấn thấp, thiếu thông tin về sức khoẻ dẫn đến thiếu hiểu biết, niềm tin trong thực hành phòng bệnh Một số phong tục, tập quán như đa thê, tự do tình dục ngoài và trước hôn nhân cũng góp phần làm tăng tỷ lệ VNĐSDD Mặt khác, hạn chế tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các bệnh VNĐSDD/BLTQĐTD càng làm tăng tỷ

lệ lưu hành các bệnh VNĐSDD trong cộng đồng

Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về VNĐSDD ở phụ nữ, nhiều tác giả đều quan tâm tìm hiểu những yếu tố liên quan đến tỷ lệ lưu hành và cơ cấu mắc bệnh, đã đưa ra nhiều kết luận về các yếu tố như cá nhân, hành vi và các yếu

tố về sinh đẻ, nạo hút thai…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những phụ nữ là công nhân viên khu công nghiệp Bắc Thăng Long trong độ tuổi sinh đẻ, đã có quan hệ tình dục đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Bắc Thăng Long trong thời gian nghiên cứu, tình nguyện tham gia nghiên cứu và thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2012

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phụ nữ đã có quan hệ tình dục tuổi từ 18 đến 49

- Không sử dụng thuốc đặt âm đạo 2 tuần trước khi đến khám

- Không có thai

- Không thụt rửa âm đạo, hoặc sinh hoạt tình dục trước khi đến khám

- Đồng ý tham gia nghiên cứu, sau khi được giải thích

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những phụ nữ:

- Sử dụng thuốc kháng sinh hay thuốc đặt âm đạo trong vòng hai tuần

trước khi đến khám

- Đang hành kinh, rong kinh, rong huyết

- Đang mang thai

- Đã cắt tử cung hoàn toàn hoặc cắt phần phụ ( buồng trứng)

- Có rối loạn tâm thần

- Có các khối u đường sinh dục

- Đang có bệnh lý toàn thân phải điều trị

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bắc Thăng Long

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2012.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.,

2.2.2 Chọn mẫu cho nghiên cứu

Chọn tất cả những phụ nữ có quan hệ tình dục chồng là công nhân viên

khu công nghiệp Bắc Thăng Long đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Bắc Thăng Long dù có triệu chứng hay không có triệu chứng lâm sàng, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu đều được chọn vào nghiên cứu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n = Z2

(1 - α /2) 2

) 1 (

∆

− p p

Trong đó:

n là cỡ mẫu cần nghiên cứu

Z là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 với Z2(1-α/2) = 1,96

P = 0,75: Chúng tôi dự kiến tỷ lệ mắc khoảng 75% (Theo Nguyễn Duy Ánh tỷ lệ VNĐSDD là 78,4%; theo Trần Thị Trung Chiến tỷ lệ VNĐSDD là 64,24%, theo Bùi Thu Hà tỷ lệ VNĐSDD từ 41– 78%)

∆ là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thật

của quần thể, ∆ = 0,05.

α là xác suất của sai lầm loại 1, mức ý nghĩa thống kê α = 0,05

Qua tính toán cỡ mẫu cần chọn là 288 người, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 290 người

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU, CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

Tuổi: Chia theo các nhóm tuổỏi: 18 - 24, 25 - 29, 30 - 34, 35 - 39, 40-

Nguồn nước dùng trong sinh hoạt

Tiền sử sản khoa: số lần đã đẻ, sẩy, nạo, hút thai

Tiền sử đã mắc viêm đường sinh dục dưới

Các biện pháp tránh thai đã và đang dùng

2.3.2 Tiêu chuẩn xác định tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Phụ nữ được chẩn đoán là viêm nhiễm đường sinh dục dưới khi:

Âm hộ viêm đỏ, có khí hư, có ngứa rát hoặc loét, có ra khí hư

- Viêm âm đạo

+ Cơ năng: ngứa âm hộ, âm đạo và ra khí hư

+ Khám lâm sàng: âm đạo viêm đỏ bắt màu Lugol nhạt, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi, tuỳ theo tác nhân

- Viêm lộ tuyến cổ tử cung

Cổ tử cung có tổn thương màu đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mất lớp biểu mô lát, có khí hư ở cổ tử cung

2.3.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh vật

Chẩn đoán nấm Candida

- Soi tươi: tìm bào tử nấm có chồi, mỗi vi trường có ít nhất 3 bào tử

nấm, tất cả các bệnh phẩm đều được đọc trên 10 vi trường

Chẩn đoán Trichomonas vaginalis

Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.

Chẩn đoán Gardnerella vaginalis

Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi

- Độ pH âm đạo > 4,5

- Test Sniff dương tính

- Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô âm đạo trở thành tế bào Clue cells

Chẩn đoán Chlamydia trachomatis

Theo phương pháp xét nghiệm sắc ký miễn dịch để tìm kháng nguyên

Chlamydia trachomatis ở ống cổ tử cung bằng test thử nhanh.

2.3.3 Phân loại tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Theo hình thái lâm sàng :

- Viêm âm hộ

- Viêm âm đạo

- Viêm lộ tuyến cổ tử cung

- Các thể kết hợp

Theo tác nhân gây bệnh :

Trong nghiên cứu này tìm được các tác nhân như sau:

- Nấm Candidda

- Trichomonas vaginaliss

- Chlamydia trachomatiss

- Gardnerella vaginalis

- Một số vi khuẩn khác thường gặp: Trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, Chúng tôi thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa và xét nghiệm dịch tiết âm đạo, cổ tử cung Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn

(phụ luc 1), phiếu ghi kết quả khám lâm sàng (phụ lục 2), phiếu ghi kết quả xét nghiệm ký sinh trùng và đo pH âm đạo (phụ lục 3.1), phiếu ghi kết quả xét nghiệm vi khuẩn (phụ lục 3.2).

Phỏng vấn

Khám phụ khoa, lấy bệnh phẩm

Hai tăm bông từ âm đạo Tăm bông từ cổ tử cung

Tăm bông số 1Đo

pH

Soi tươi tìm:

- Nấm Candida,

- T.vaginalis,

- Bạch cầu đa nhân

Tăm bông số 2Test Sniff

2.3.4.1 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu do chính tác giả thực hiện Phụ nữ được giải thích về mục đích nghiên cứu và được mời tham gia nghiên cứu Phụ nữ đồng ý tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi

thiết kế sẵn (phụ lục1) Gồm các vấn đề:

- Tuổi, nghề nghiệp

- Trình độ học vấn

- Tình trạng hôn nhân

- Nguồn nước dùng trong sinh hoạt

- Kiến thức về viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Thực hành vệ sinh phụ nữ (vệ sinh sinh dục hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp)

- Tiền sử sản khoa: số lần đã đẻ, sẩy, nạo, hút thai

- Tiền sử đã mắc bệnh viêm đường sinh dục dưới

- Các biện pháp tránh thai đã và đang dùng

2.3.4.2 Khám phụ khoa

Mọi đối tượng nghiên cứu đều được khám âm hộ và khám âm đạo bằng

mỏ vịt để xác định tình trạng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và đánh giá tình trạng viêm đường sinh dục dưới Kết quả sẽ được ghi vào phiếu khám lâm sàng

(phụ lục 2).

Biểu hiện ở âm hộ: sẩn ngứa, viêm âm hộ

Biểu hiện ở âm đạo

- Khí hư bệnh lý:

+ Khí hư đặc, trắng như bột

+ Khí hư vàng, xanh có bọt

+ Khí hư thuần nhất, trắng xám, hôi

+ Khí hư có màu vàng, như mủ

- Những biểu hiện bất thường ở âm đạo: âm đạo viêm đỏ, viêm loét ở âm đạo.

Biểu hiện ở cổ tử cung và ở lỗ cổ tử cung

phiếu kết quả xét nghiệm ký sinh trùng (Phụ lục 3.1), phiếu ghi kết quả xét nghiệm vi khuẩn (phụ lục 3,2).

+ Soi tươi tìm nấm Candida, Trichomonas vaginalis Bạch cầu đa nhân

- Tăm bông 2: Lấy dịch âm đạo ở vùng nghi ngờ nhất, dùng để làm test

Sniff, nhuộm Gram tìm hình thể, tính chất bắt màu, mật độ, cách sắp xếp của

vi khuẩn, tế bào Clue cells, bạch cầu đa nhân

- Tăm bông 3: Lấy bệnh phẩm từ ống cổổ tử cung để tìm Chlamydia

theo phương pháp miễn dịch sắc ký, sử dụng test nhanh

Kỹ thuật xét nghiệm

- Đo pH âm đạo

Sử dụng giấy thử pH chỉ thị màu có kèm theo bảng màu chuẩn có chỉ số

từ 1– 14 Universal indicator của hãng MERCK (Đức) sản xuất

Đặt tăm bông bệnh phẩm lấy từ túi cùng sau âm đạo tiếp xúc trực tiếp với dải giấy thử pH âm đạo trong 10 giây, so màu của dải giấy thử đã thấm dịch âm đạo với bảng màu chuẩn để xác định độ pH của dịch tiết âm đạo Mỗi dải giấy chỉ sử dụng một lần

- Test Sniff còn gọi là thử nghiệm amine: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ

một giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưa ngay lên gần mũi ngửi Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không

có mùi là âm tính

- Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida:

Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 ml

dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý

đã có bệnh phẩm lên lam kính Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kính

hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis Tiêu

chuẩn xác định dương tính khi:

+ Trichomonas vaginalis (+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kích

thước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoayvừa giật lùi

+ Nấm Candida (+): Trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn

hoặc hình bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn

- Kỹ thuật nhuộm Gram dịch âm đạo

Cách làm tiêu bản: Tăm bông lấy dịch âm đạo, phết lên giữa một lam kính theo hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, có đường kính khoảng 1 – 1,5

cm, để khô tự nhiên Sau đó tiến hành cố định và nhuộm bệnh phẩm với thuốc nhuộm Gram theo quy trình của khoa xét nghiệm của Bệnh viện Bắc Thăng Long như sau [7]:

Cố định tiêu bản: tiêu bản sau khi đã để khô tự nhiên, hơ tiêu bản cắt ngang qua ngọn lửa đèn cồn 2 - 3 lần trong vòng 3 giây

Nhuộm tiêu bản:

+ Nhỏ vài giọt tím gentian lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

+ Nhỏ vài giọt lugol lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước,

+ Nhỏ vài giọt alcol lên tiêu bản, để 30 giây, rửa nước

+ Nhỏ vài giọt fucsin lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

Để khô, soi tiêu bản trên kính hiển vi vật kính dầu 100, có thể thấy các thành phần sau:

+ Tìm nấm Candida: Nếu có nấm sẽ thấy những tế bào hình tròn hoặc

hình bầu dục, có chồi, bắt màu Gram (+)

+ Tìm tế bào “Clue cells” (+): là các tế bào biểu mô âm đạo bong ra,

dính với nhau thành từng đám, trên bề mặt và xung quanh tế bào có nhiều trực khuẩn dài ngắn khác nhau bắt màu Gram (-) Ước lượng tỷ lệ Clue cells chiếm bao nhiêu phần trăm tế bào biểu mô âm đạo bị bong Nếu tác nhân gây

bệnh là Gardnerella vaginalis thì tỷ lệ này phải trên 20%

+ Bạch cầu đa nhân, các loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn Gram dương hoặc trực khuẩn Gram âm

- Xét nghiệm tìm Chlamydia: Khi lấy bệnh phẩm, lau sạch dịch tiết ở

âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung, sau đó đưa tăm bông vào ống cổ tử cung khoảng 1,5 cm, chà và xoay nhẹ tăm bông trong thời gian khoảng 10 giây, khi rút tăm bông không để chạm vào thành âm đạo

+ Dùng kit của hãng AmeriTek USA Là xét nghiệm sắc ký miễn dịch

dùng kháng thể đơn dòng và đa dòng để xác định chọn lọc Chlamydia trong

dịch cổ tử cung Quy trình thử và đọc kết quả theo hướng dẫn của nhà cung cấp (Được sửa đổi ngày 22 tháng 10 năm 2007)

+ Nhỏ 10 - 12 giọt dung dịch đệm One Step Rapid Test Buffer vào ống thử có chứa tăm bông bệnh phẩm lấy ở ống cổ tử cung và xoay mạnh để trộn các chất phản ứng trong khoảng 15 giây Sau đó ủ hỗn hợp ở nhiệt độ phòng trong khoảng 10 phút với tăm bông trong ống thử

+ Xoáy tăm bông bệnh phẩm trong ống thử khoảng 15 giây, sau đó ép và xoay tăm bông trên thành ống thử để ép dịch ra càng nhiều càng tốt Vứt bỏ tăm bông

+ Xé bao đựng dụng cụ thử ở vị trí có khía, lấy dụng cụ thử nghiệm ra khỏi bao

+ Giữ chiều dài của dụng cụ thử, cẩn thận nhúng vào mẫu chiết xuất Không nhúng quá mức tối đa.

+ Đọc kết quả thử nghiệm trong 10 đến 12 phút Không đọc sau 30 phút Kết quả dương tính khi xuất hiện 2 vạch hồng, 1 vạch ở vùng “C” và 1 vạch ở

vùng “T” Mẫu thử dương tính là có sự hiện diện của Chlamydia trachomatis

Kết quả âm tính khi chỉ xuất hiện 1 vạch hồng ở vùng “C”, không có vạch

hồng ở vùng “T” Mẫu thử âm tính được xem là không có Chlamydia trachomatis.

2.3.5 Một số định nghĩa liên quan tới nghiên cứu

* Kiến thức về VN ĐSDD được chia làm 2 mức: Đạt, Không đạt

Điểm kiến thức đánh giá qua các câu hỏi :

- C13 hỏi về triệu chứng bệnh nếu trả lời đúng 4/ 8 ý -> đạt, tương ứng với 4 điểm

- C15 hỏi về hậu quả của bệnh trả lời đúng 4/8 ý -> đạt, tương ứng với 4 điểm

- C17 hỏi về tìm bệnh nếu trả lời đúng 3/6 ý -> đạt, tương ứng với 3 điểm

- C18 hỏi về phòng bệnh nếu trả lời đúng 4/7 ý -> đạt, tương ứng với

4 điểm

Tổng số nhóm của 4 câu sẽ dao động từ 0 - 30 điểm, nếu từ 16 - 30 điểm

được đánh giá là đạt về kiến thức, từ 0 - 15 điểm được đánh giá là không đạt.

* Thực hành về bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới được chia làm 2

mức: Đạt, Không đạt bao gồm các ý sau:

- C22 hỏi về cách vệ sinh hành kinh nếu trả lời ý 1 -> đạt tương ứng

với 1 điểm

- C24 hỏi về cách vệ sinh khi giao hợp trả lời ý 1 -> đạt tương ứng

với 1 điểm

* Thực hành về vệ sinh đường sinh dục được chia làm 2 mức: Đạt,

Không đạt bao gồm các ý sau:

- C26-C30 hỏi về cách vệ sinh đường sinh dục hằng ngày, nếu trả lời có tương ứng với 1 điểm

- Tổng số điểm ≥3 được coi là đạt

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được mã hóa và đưa vào máy tính, xử lý số liệu theo chương trình phần mềm SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế thế giới

Dùng test χ2 để so sánh sự khác nhau của các tỷ lệ phần trăm

Tỷ suất chênh OR (odds ratio), 95% khoảng tin cậy CI (Confidence Interval), để đánh giá các yếu tố nguy cơ [30]

Ý nghĩa của tỷ suất chênh:

OR = 1: Không có mối liên quan giữa nhiễm trùng và yếu tố nguy cơ

OR > 1: Nhiễm trùng tăng lên khi có yếu tố nguy cơ

OR < 1: Nhiễm trùng giảm đi khi có yếu tố nguy cơ

Yếu tố được đánh giá là nguy cơ khi có đủ 3 tiêu chuẩn:

OR > 1

CI > 1

p < 0,05

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu này nhằm mục đích phát hiện và tìm hiểu nguyên nhân gây nên các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ để có biện pháp dự phòng trong cộng đồng người lao động

- Các kết quả chỉ được thông báo cho đối tượng biết và đề xuất phương

pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đề cương nghiên cứu

khoa học bác sĩ chuyên khoa II của trường đại học y Hà Nội

- Nghiên cứu cũng tuân thủ các tiêu chuẩn nghiên cứu y sinh học Việt Nam

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 31,17 ± 5,97 Nhóm

tuổi 25 - 29 chiếm tỉ lệ 32,76%, nhóm tuổi 30 - 34 chiếm tỉ lệ 33,79%, nhóm tuổi 35 – 39 chiếm tỉ lệ 11,38%, hai nhóm tuổi 18 - 24 và 40 - 49 chiếm tỉ lệ gần tương đương là 11,72%, và 10,34%

Như vậy độ tuổi từ 25 - 39 chiếm tỉ lệ 77,9%

3.1.2 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.21 Tình trạng hôn nhân

Nhận xét: Trong 290 phụ nữ tham gia nghiên cứu có 92,7% phụ nữ đã có

gia đình và đang ở cùng chồng, chỉ có 1,72% phụ nữ đã ly dị hay góa chồng, có 6,21% phụ nữ có quan hệ tình dục với người khác ngoài chồng (bạn tình)

3.1.3 Nghề nghiệp và học vấn của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Thông tin về nghề nghiệp và học vấn

Thông tin về nghề nghiệp, hôn

nhân

Nghề nghiệp

Lao động trực tiếp

251 86,55

Lao động gián tiếp

39 13,45

Biểu đồ 3.2.3 Thông tin về nghề nghiệp và học vấn

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người lao động trực

tiếp chiếm tỷ lệ cao nhất 86,55%

Cũng tương ứng với tỷ lệ người lao động gián tiếp chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ học vấn trên PTTH chiếm tỷ lệ thấp 24,83%; tỷ lệ học vấn từ PTTH chở xuống chiếm tỷ lệ 75,17%

3.1.4 Tiền sử sản khoa và phụ khoa và tình hình sử dụng các biện pháp tránh thai.

Bảng 3.23 Tiền sử sản khoa và phụ khoa của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử điều trị viêm

đường sinh dục dưới

Nhận xét: Tỷ lệ phụ nữ đã sinh con trong nhóm nghiên cứu của chúng

tôi chiếm 94,83%, chỉ có 5,17% chưa sinh con Tỷ lệ nạo hút thai trong nhóm nghiên cứu là 20,69% Tỷ lệ phụ nữ có tiền sử đã từng bị viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 49,31%

Biểu đồ 3.34 Các biện pháp tránh thai đang dùng

Nhận xét: Có 31,72% số phụ nữ tham gia nghiên cứu không sử dụng

biện pháp tránh thai nào Tỷ lệ phụ nữ dùng bao cao su và DCTC gần như nhau, tương ứng với 29,31% và 30% Tỷ lệ phụ nữ dùng thuốc và xuất tinh ngoài AĐ chỉ có 6,90% và 2,07%