TIỂU LUẬN DƯỢC LÂM SÀNG Tiêu chảy cấp ở trẻ em

Định nghĩa: Tiêu chảy cấp là những trường hợp trong một vài giờ hay vài ngày trẻ ỉa nhiều lần trên 3 lần/ngày và phân có nhiều nước.. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất nước và chất

HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung Tâm Nghiên Cứu Dược

TIỂU LUẬN:

DƯỢC LÂM SÀNG

Tiêu chảy cấp ở trẻ em

Người thực hiện: Hoàng Anh Tuấn Lớp: Dân Dược 1

Năm 2009

A CÁC KIẾN THỨC TỔNG QUAN

Trong công tác khám và điều trị bệnh thì người già và trẻ em là hai đối tượng cần

có sự quan tâm đặc biệt Nếu như người già có sự lão hoá về các chức năng của cơ thể thì trẻ em lại có sự nhạy cảm đặc biệt về thể chất cũng như tinh thần Trẻ em có cơ thể phát triển chưa hoàn thiện, sức đề kháng còn yếu do đó rất dễ mắc bệnh Ngoài ra cơ thể trẻ có những đặc trưng riêng do vậy hay mắc một số bệnh đặc thù Việc khám và chuẩn đoán cho trẻ em khá khó khăn do đây là đối tượng nhạy cảm về tâm sinh lý Việc điều trì và sử dụng thuốc cho trẻ em còn khó khăn hơn nữa Trẻ em hoàn toàn không phải là người lớn thu nhỏ, cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và đang phát triển, ngoài ra chức năng một số cơ quan của trẻ còn chưa hoàn thiện Vì vậy việc điều trị và sử dụng thuốc trong điều trị cho trẻ em cần hết sức cẩn thận

1 Định nghĩa: Tiêu chảy cấp là những trường hợp trong một vài giờ hay vài ngày

trẻ ỉa nhiều lần (trên 3 lần/ngày) và phân có nhiều nước Lượng nước trong phân có ý nghĩa đánh giá quan trọng hơn số lần ỉa trong ngày Thực tế, trẻ ỉa nhiều lần trong ngày nhưng phân thành khuôn thì không phải là ỉa chảy, đặc biệt là trẻ được nuôi bằng sữa mẹ thì phân thường mềm và sệt

Tiêu chảy cấp ở trẻ em là bệnh rất hay gặp, đứng thứ hai sau bệnh nhiễm trùng đường hô hấp Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau trẻ suy dinh dưỡng Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất nước và chất điện giải

Tiêu chảy cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng vì khi mắc bệnh trẻ

ăn ít hơn, khả năng hấp thu dinh dưỡng giảm, mặt khác nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng và ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ

2 Nguyên nhân: Nguyên nhân chính của tiêu chảy là sự mất cân bằng hấp thu

nước trong lòng ruột Khi quá trình hấp thu nước trong lòng ruột bị giảm làm lượng nước trong phân nhiều dẫn đến tiêu chảy Nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em có rất nhiều có thể chia thành các nhóm chính như sau:

2.1 Do chế độ nuôi dưỡng: Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ thì ít bị tiêu chảy Đa số trẻ mắc tiêu chảy là những trẻ được nuôi bằng sữa bò, bột, nước cháo Nhiều trẻ ăn phải sữa chất lượng kém hoặc bà mẹ không biết cách pha Một số khác do vệ sinh đầu vú và bình sữa không tốt Một số trẻ khác thì do ăn bột gạo hoặc nước cháo quá sớm và quá nhiều

2.2 Do nhiễm khuẩn:

+ Nhiễm khuẩn ngoài ruột: Nhiễm khuẩn các cơ quan sau có thể gây tiêu chảy cấp

ở trẻ em: Viêm tai giữa cấp và mạn, viêm mũi - họng, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu

+ Nhiễm khuẩn tại ruột:

* Do các loại vi khuẩn:

- Lỵ trực khuẩn (Shigella): Là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp ở trẻ

em Ở Việt Nam hay gặp là Shigella.flexnery

- Loại coli gây bệnh: loại vi khuẩn này ngày nay được nói đến nhiều, vai trò gây bệnh tiêu chảy của nó cũng được đặc biệt chú ý Hiện nay người ta đã tìm được ba chủng hay gây tiêu chảy cấp ở trẻ em (EPEC, EPEC, ELEC)

- Salmonella: Thường gặp trong tiêu chảy cấp do ngộ độc thức ăn

- Một số loại vi khuẩn khác như: Tụ cầu vàng, các loại liên cầu Ngoài ra còn gặp các loại Campilobater zezuni

* Do kí sinh trùng:

- Do amibe: Là loại ký sinh trùng gây bệnh đường ruột ở trẻ em, rất hay gặp, đôi khi gây thành các vụ dịch nhỏ Bệnh dễ chuyển thành mạn tính

- Các loại trùng roi: Các loại lamblia, gardia gây ỉa chảy ở trẻ em

* Do virus:Ngoài các loại enterovirus gây ỉa chảy ở trẻ em như polyvirus, ECHO, coxaki, hiện nay người ta nói nhiều đến vai trò của rotavirus(chiếm 75% trường hợp ỉa chảy mùa đông)

2.3 Các nguyên nhân khác:

Dị ứng thức ăn gây ỉa chảy cấp 2.4 Điều kiện thuận lợi:

+ Tuổi: Càng nhỏ càng dễ bị ỉa chảy, hay gặp nhất là trẻ < 12 tháng tuổi( chiếm 68,46% theo thống kê của viện nhi)

+ Thời tiết: thời tiết ảnh hưởng đến tỷ lện mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của ỉa chảy Bệnh ỉa chảy tăng lên trong mùa hè và về mùa đông cũng có những vụ dịch

ỉa chảy do virus

+ Nuôi dưỡng chăng sóc: Những trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong

4-6 tháng đầu và chăng sóc tốt thường ít bị ỉa chảy Ngược lại, những trẻ ăn thức ăn nhân tạo, chăm sóc kém dễ bị ỉa chảy

+ Thể địa: suy dinh dưỡng, mắc các bênh suy giảm miễn dịch như sởi, AIDS… + Tập quán: Cai sữa sớm trước 1 tuổi, không rửa tay sau khi đi ngoài, để trẻ chơi đất bẩn có dính phân người và gia súc

3 Cơ chế bệnh sinh.

3.1 Rối loạn nước và điện giải:

Ở trẻ em bình thường, sự hấp thu nước và điển giải trong lòng ruột được thực hiện bằng 2 con đường chủ động và thụ động Sự hấp thu thụ động được thực hiện qua nơi tiếp giáp giữa tế bào ruột Sự hấp thu chủ động được thực hiên qua tế bào ruột và phụ thuộc vào nguồn năng lượng ATP Men ATPaza có ở mép bên của tế bào ruột sẽ tách ATP ra

để phóng thích năng lượng cần thiết cho việc hấp thu chủ động Muối và đường được hấp thu cùng một lúc nhờ các phần tử vận chuyển nằm ở bên nhung mao của tế bào ruột

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập ống tiêu hó gây được ỉa chảy do một số cơ chế: + Các loại virut: adenovirus sẽ nhân lên trong liên bào nhung mao ruột nên gây phá hủy các cấu trúc liên bào và làm cùn nhung mao Việc mất các tế bào hấp thu bình

thường và thay thế các tế bào hẽm tuyến (Tế bào bài tiết chưa trưởng thành) gây ra bài tiết nước và điện giải ở ruột

Nhung mao tổn thương có thể kèm theo mất men disacharidaza dẫn đến giảm hấp thu các đường đôi trong thức ăn nhất là lactoza Sự phục hồi xảy ra khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trưởng thành

+ Vi khuẩn bám dính niêm mạc: Các vi khuẩn ( như ETEC, E.Coli bám dính, cholerae 01) muốn nhân lên trong ruột non, trước hết phải bám dính lên niêm mạc để tránh bị đào thải ra ngoài Sự bám dính được thực hiện bảo các kháng nguyên bề mặt dạng lông, được dọi là cọc dính bám vào các thụ thể trên niêm mạc ruột

Sự bám dính gây ra những biến đổi ở liên bào ruột có hteer làm giảm khả năng hấp thu hoặc gây tăng tiết dịch

+ Các độc tố gây tiết dịch: ETEC, cholerae 01 và một số vi khuẩn khác sản sinh các độc tố làm rối loạn chức năng liên bào Những độc tố này sẽ gây giảm hấp thu Na ở nhung mao và tăng bài tiết clo ở hẽm tuyến dẫn ngược luồng hấp thu muối và nước làm xuất tiết ồ ạt nước và điển giải trong lòng ruột Sự hồi phục xảy ra khi tế bào biểu mô ruột

bị nhiễm độc tố được thay thế bởi những tế bào lành sau 2-4 ngày

+ Tác nhân xâm nhập niêm mạc: Shidella, C.jejumi, ETEC và salmonella gây ỉa chảy có ở máu bởi chúng xâm nhập và phá huyer cá liên bào niêm mạc ruột Điều này hầu như chỉ xảy ra ở phần cuối hồi tràng và đại tràng Theo sau là sự hình thành các ổ áp

xe nhỏ và loét bề mặt đại tràng làm thoát hồng cầu gây nên ỉa ra máu

Các độc tố này sẽ kích thích men adenylcyclaza tác dụng gây nên ATP để sinh ra AMP vòng Hiện tượng này sẽ gây ra sự đảo ngược luồng hấp thu muối và nước gây tình trạng

ỉa chảy

3.2 Các loại mất nước

Tùy theo lượng nước và điện giải mất có tương xứng nhau hay không mà người ta chia ra 3 loại mất nước:

+Mất nước đẳng trương: Lượng nước mất và lượng muối mất bằng nhau Áp lực thẩm thấu khu vực ngoài tế bào không thay đổi, Mất nước chủ yếu ở khu vực ngoài tế bào

+ Mất nước ưu trương: Lượng nước mất nhiều hơn lượng muối mất Áp lực thẩm thấu khu vực ngoài tế bào cao hơn thẩm thấu trong tế bào Do vây, nước từ trong tế bào

đi ra ngoài khu vực ngoài tế bào gây ra mất nước toàn bộ

+ Mất nước nhược trương: Lượng nước mất ít hơn lượng muối mất áp lực thẩm thấu khu vực ngoài tế bào thấ hơn trong tế bào, làm cho nước ngoài tế bào tràn vào khu vực trong tế bào gây nên hiện tượng ứ tế bào

Người ta phân biệt 3 loại mất nước như sau:

Loại mất nước Dấu hiệu

Ưu trương Đẳng trương Nhược trương

Tính đàn hồi da

Niêm mạc

Bình thường Rất khô

Giảm Khô

Rất giảm Ẩm

Huyết áp

Thần kinh

Điện giải đồ

Nhanh vừa Hơi thấp Kích thích vật vã

Na+ > 150 mmol/l

Nhanh Thấp Thờ ơ, mệt mỏi

135 - 140 mmol/l

Rất nhanh Rất thấp

Li bì, hôn mê

< 135 mmol/l

4 Triệu chứng:

Tùy theo mức độ ỉa chảy mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau, những triệu chứng chung là:

4.1.Rối loạn tiêu hóa (là biểu hiện sớm nhất):

+ Biếng ăn: Trong ỉa chảy cấp, trẻ thường biếng ăn hoặc ăn rất ít, chủ yếu chỉ thích uống nước Do không ăn được nên trẻ đễ suy sụp nhanh và dễ có tình trạng toan chuyển hóa

+Nôn: triệu chứng này có hoặc không Thường nôn ra nước và thức ăn, trường hợp nặng có thể nôn ra chất mật hoặc máu

+ Ỉa chảy: trẻ đi ỉa nhiều lần có khi không đếm được, trường hợp nặng phân tự chảy ra: phân lỏng, nhiều nước; tùy theo tác nhân gây bệnh mà phân có tính chất khá nữa như phân sống, hoa cà, hoa cải, nhầy, máu, mùi chua, thối hoặc tanh

+ Trướng bụng: là hậu quả của tình trạng nhiễm độc do rối loạn nước - điện giải, nhất là thiếu kali

4.2 Mất nuớc và điện giải:

Người ta có thể đánh giá mức độ mất nước theo Tổ chức Y tế Thế Giới:

Mức độ

Triệu chứng

Nhìn:

Toàn trạng

Mắt

Nước mắt

Miệng lưỡi

Khát

Tốt, tỉnh táo Bình thường Có

Ướt Không khát Uống bình thường

* Vật vã, kích thích Trũng

Không Khô Khát

* Uống háo hức

* Li bì, hôn mê Rất trũng Không Rất khô Uống kém hoặc không uống được

Sờ:

Véo da Nếp véo da mất nhanh Nếp véo da mất chậm Nếp véo da mất rất chậm Chuẩn đoán Không có dấu hiệu

mất nướ

Có dấu hiệu mất nước nếu có 2 dấu hiệu trở lên trong đó ít nhất là một đấu hiệu *

Mất nước nặng nếu có 2 dấu hiệu trở lên trong đó

có ít nhất một dấu hiệu * 4.3 Triệu chứng nhiễm trùng - nhiễm độc:

+ Trẻ thường quấy khóc vật vã hoặc li bì, hôn mê, co giật

+ Có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao, có trường hợp hạ nhiệt độ

4.4 Tim mạch:

+ Trường hợp nhẹ: tim mạch có thể không ảnh hưởng

+ Trường hợp trung bình: thấy tim mạch nhanh, yếu; huyết áp thấp

+ Trường hợp nặng: trẻ bị trụy tim mạch, chân tay lạnh, mạch không bắt được 4.5 Tiết nhiệu:

+ Trường hợp nhẹ: lượng nước tiểu vẫn bình thường

+ Trường hợp vừa: trẻ đái ít

+ Trường hợp năng: vô niệu trong vài giờ

4.6 Xét nghiệm:

Cần phải làm xét nghiệm: cấy phân, soi phân, điện giải đồ, công thức máu

5 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị ỉa chảy cấp: phải điều trị sớm và kịp thời:

5.1 Hồi phục nước và điện giải:

+ Ỉa chảy mức độ nhẹ (chưa có đấu hiệu mất nước trên lâm sàng) Sử dụng phác đồ A:

- Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ

- Nếu trẻ nuôi bằng sữa bò thì pha loãng một nửa, sau 4 giờ cso thể cho các thức ăn giàu dinh dưỡng để đề phòng suy dinh dưỡng

- Cho uống Orezol Không có Orezol có thể thay bằng các loại dung dịch khác

để phòng mất nước như: nước cháo pha 3 g muối/1 lít hoặc dung dịch muối -đường nhưng áp lực thẩm thấu của dung dịch phải dưới 300mOsm/lít Không cho trẻ uống các loại nước ngọt, trà đường hoặc các loại nước giải khát Nếu dịch có muối thì nồng độ không được quá 50mmol/l

- Số lượng uống sau mỗi lần đi ngoài là:

Trẻ < 2 tuổi: 50 - 100 ml

Trẻ từ 2 - 10 tuổi: 100 - 200 ml

Trẻ > 10 tuổi: uống theo nhu cầu

+ Ỉa chảy mức độ trung bình Sử dụng phác đồ B:

Lượng orezol uống trong 4 giờ đầu là:

Tuổi < 4 tháng 4 - 11 tháng 12 - 34

tháng

2 - 4 tuổi 5 - 15 tuổi

Cân nặng < 5 kg 5 - 7,9 kg 8 - 10,9 kg 11 - 15,9 kg 16 - 30 kg

Số ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 -1200 1200 - 2000

Sau 4 giờ đánh giá lại để chọn phác đồ A,B hay C để điều trị

Nếu trẻ bị nôn thì đợi 10 phút rồi cho uống chậm hơn, cứ 2 - 3 phút uống 1 thìa

+ Ỉa chảy mất nước nặng Sử dụng phác đồ C:

- Bù nước bằng đường tĩnh mạch:

Dung dịch Ringer lactat Lần đầu 30 ml/kg Sau đó 70 ml/kg

< 12 tháng Trong 1 giờ Trong 5 giờ

> 12 tháng Trong 30 phút Trong 2 giờ 30 phút

- Sau 3 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước của trẻ Khi trẻ uống được thì cho

uống dung dịch orezol 5ml/kg/giờ

- Trường hợp không truyền được tĩnh mạch thì cần phải cho orezol qua thông

dạ dày 20ml/kg/giờ, nhưng tổng số không quá 120 ml/kg

- Nếu không có Ringer lactat, có thể thay bằng Clorua natri 9 ‰

5.2 Dinh dưỡng điều trị ỉa chảy

Không được bắt trẻ nhịn ăn, kiêng khem mà phải đảm bảo chất dinh dưỡng

Cách nuôi dưỡng khi trẻ bị ỉa chảy cấp:

THỨC ĂN TRƯỚC

KHI ỈA CHẢY

THÁNG TUỔI

0 - 3 tháng 4 - 5 tháng > 6 tháng

Sữa động vật và sữa

công nghiệp

Tiếp tục nhưng pha loãng ½ trong 2 ngày

Tiếp tục nhưng pha loãng ½ trong 2 ngày

Tiếp tục cho ăn như bình thường

Thức ăn mềm hoặc

thức ăn đặc

Không Tiếp tục nếu bình

thường đã cho ăn

Tiếp tục hoặc bắt đầu

ăn nếu chưa cho ăn

Chú ý :

Thức ăn mềm và đặc không dùng trong khi đang bù nước nhưng phải cho ăn lại

ngay sau đó càng sớm càng tốt

Khi khỏi ỉa chảy thì cho trẻ ăn thêm mỗi ngày một bữa để lấy lại cân nhanh

5.3 Điều trị một số triệu chứng khác:

Không dùng kháng sinh rộng rãi, chỉ dùng trong 4 trường hợp sau:

- Lỵ trực khuẩn: dùng Ampixillin 100 mg/kg/ngày

Hoặc trimethoprim (biseptol) 10 mg/kg/ngày

Sulfamethoxazoln 50 mg/kg/ngày trong 3-5 ngày

- Lỵ amibe: metronidazole 30 mg/kg/ngày trong 5 ngày

Hoặc hydroemetin 1 mg/kg/ngày trong 5-10 ngày.

- Gardia: metronidazole 30 mg/kg/ngày

Hoặc quiacrin 7 mg/kg/ngày trong 5-10 ngày

- Tả: tetracyclin 50 mg/kg/ngày trong 3 ngày (chỉ dùng cho trẻ > 7 tuổi) Hoặc furaxolidon 50mg/kg/ngày trong 3 ngày

Các thuốc cầm ỉa ít tác dụng trong ỉa chảy cấp không nên dùng cho trẻ

Không dùng các loại thuốc khác có thuốc phiện (viên rửa) vì có thể gây tai biến 5.4 Điều trị một số triệu chứng khác:

+ Co giật: tìm nguyên nhân do sốt cao hay do hạ đường huyết, rối loạn điện giải (như kali, natri, canxi….)

Xử lý: Diazepam 5mg, tiêm tĩnh mạch chậm

Hoặc gardenal 0,04 - 0,006g, tiêm bắp

+ Chướng bụng: đặt sonde hậu môn và cho uống KCl 1-2 mg/kg

6 Phòng bệnh ỉa chảy

Có 7 biện pháp được Tổ chức Y tế Thế giới xác định là:

+ Nuôi con bằng sữa mẹ

+ Cải thiện tập quán cho trẻ ăn sam

+ Sử dụng nguồn nước sạch và vệ sinh ăn uống

+ Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài

+ Sử dụng hố xí đúng qui cách vệ sinh

+ Xử lý phân trẻ em đúng qui cách

+ Tiêm phòng sởi

B PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG CỤ THỂ

Bệnh nhân: Nguyễn Danh Khôi Tuổi: 03

Dân tộc: Kinh

Quê quán: Dương Liễu - Hoài Đức - Hà Nội

+ Vào viện lúc 8h00 ngày 16 tháng 09 năm 2009

+ Vào khoa A10 lúc 8h10’ cùng ngày

+ Lý do: Cấp cứu do sốt đi ngoài

+ Quá trình bệnh: Hai ngày trước bệnh nhân đi ngoài, sốt, phân lỏng, tóe nước xanh, có nhầy và máu Sốt vừa 38oC, sốt cóng, không gai rét Gia đình cho uống Oresol nhưng bệnh nhân nôn nhiều

+ Tiền sử: Bệnh tim bẩm sinh

+ Gia đình: Không ai có bệnh đặc biệt

+ Thể trạng: Gầy, môi và đầu chi tím tái, ngón tay, chân hình dùi trống, không xuất huyết, ban huyết, xung huyết Tuyến giáp bình thường, hạch ngoại vi không sưng đau, sốt 38,5oC

+ Cơ quan:

- Tuần hoàn: Tim bình thường

- Hô hấp: Bình thường, hơi thở rõ

- Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không có đấu hiệu bất thường

- Bài tiết: Thận bình thường, không căng gồ hố thận

- Thần kinh: Tỉnh táo

- Còn lại bình thường

*Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Giá trị bình thường

GOT

GPT

Amylase

Na+

K+

Cl

-Canxi toàn phần

54*

31 30 131*

3,3*

102 2,2

0-40U/L 0-40U/L 6-100U/L 135-145mmol/l 3,5-5,0mmol/l 95-105mmol/l 2,1-2,6mmol/l

*: bất thường

*Xét nghiệm cấy khuẩn: Không mọc vi khuẩn gây bệnh

*Soi phân

Tên xét nghiệm Kết quả

Hồng cầu

Bạch cầu

KST đường ruột

Nấm Candida

Test rota

Âm tính Dương tính

Âm tính Dương tính

Âm tính