Cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh gan-mật

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH GAN III.. Phosphatase kiềm tt: PK tăng trong các điều kiện sinh lý có thai, trẻ đang tuổi tăng trưởng xương hoặc các bệnh lý: xương Paget’s xươ

CẬN LÂM SÀNG

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH GAN-MẬT

TS.BS BÙI HỮU HOÀNG

Trưởng Phân Môn Tiêu Hóa-Gan Mật

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

NỘI DUNG

I CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

II CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN

NHÂN BỆNH GAN

III XÉT NGHIỆM MÔ HỌC-TẾ BÀO HỌC

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

I CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

A Chức năng gan

 Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông

máu, các enzyme

 Chuyển hoá-điều hòa: glucid, lipid &ø protid, nội tiết tố

 Bài tiết: dịch mật, các chất màu

 Khử độc: thuốc & các độc chất nội-ngoại sinh

 Miễn dịch-bảo vệ: Immunoglobulin, TB Kupffer

 Dự trữ: glycogen,vitamin,các yếu tố vi lượng

B Xét nghiệm chức năng gan

1 Khảo sát chức năng bài tiết

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

3 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan

4 Các xét nghiệm khác

1 Khảo sát chức năng bài tiết

1 Khảo sát chức năng bài tiết

a Bilirubin (tt):

Vàng da lâm sàng khi Bilirubn TP > 2,5mg%

 Tăng Bilirubin GT (<5mg%):

- tăng sản xuất (tán huyết,tạo HC không hiệu quả)

- giảm bắt giữ bilirubin tại TB gan (HC Gilbert)

- giảm liên hợp tại gan (HC Crigler-Najjar)

 Tăng Bilirubin TT: giảm bài tiết bilirubin vào tiểu

quản mật (tắc mật trong gan) hoặc do tắc mật

ngoài gan

 Tăng hỗn hợp: bilirubin > 30mg%

1 Khảo sát chức năng bài tiết

b Phosphatase kiềm (PK):

enzyme thủy phân ester phosphat ở môi trường pH > 9 Nguồn gốc: gan, xương, ruột, thận, nhau thai

BT: 25-85 U/L

XN rất nhạy để phát hiện tắc mật  PK bình thường ít

nghĩ đến tắc mật.

Tăng PK thường đi kèm tăng GGT & 5’NT.

 Tăng nhẹ & vừa (x 2 BT): VG, XG, di căn hoặc thâm

nhiễm (leukemia, lymphoma, sarcoidosis )

 Tăng cao (> 3 BT): tắc mật trong hoặc ngoài gan

1 Khảo sát chức năng bài tiết

b Phosphatase kiềm (tt):

PK tăng trong các điều kiện sinh lý (có thai, trẻ

đang tuổi tăng trưởng xương) hoặc các bệnh lý:

xương (Paget’s xương, hủy xương, di căn

xương, tăng PTH), tắc ruột non

PK thấp trong suy giáp, thiếu máu ác tính, đợt bùng

phát bệnh Wilson

c 5’ Nucleotidase (5’ NT):

Một loại PK chuyên biệt cho gan, giúp phân biệt

tăng PK do xương hay do gan

BT: 0,3-2,6 đv Bodansky

1 Khảo sát chức năng bài tiết

d Gamma Glutamyl Transferase (GGT):

enzyme chuyển nhóm γ-glutamyl từ glutathion đến

các aa khác Nguồn gốc chủ yếu ở TB biểu mô ống mật  XN rất nhạy đánh giá chức

năng bài tiết ở gan

BT: < 30 U/L

 Nguyên nhân tại gan: nghiện rượu mạn, sau

uống các thuốc gây cảm ứng men

(acetaminophen, phenytoin ), Gan nhiễm mỡ

 Nguyên nhân ngoài gan: suy thận, NMCT,

bệnh tụy, ĐTĐ, không rõ nguyên nhân

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

a Albumin huyết thanh:

BT: Albumin: 35-55 g/L (chiếm 65% protein máu)

Khả năng dự trữ ở gan rất lớn và T1/2 dài (3 tuần) 

chỉ giảm trong bệnh gan mạn tính (XG)

Giảm Albumin còn gặp trong SDD, mất đạm qua

đường tiểu (HCTH) hoặc qua đường tiêu hoá

b Globulin huyết thanh:

BT: Globulin 20-35 g/L

 Globulin tăng do tăng tổng hợp ở hệ lưới-nội mô:

kiểu tăng gợi ý một số bệnh: tăng IgG (VG tự

miễn), IgM (PBC)

 Tỷ số A/G: < 1: bệnh gan mạn (XG)

 XG do rượu: tăng IgA  “β-γ bloc”

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

* Tăng IgG: VG tự miễn

•* Tăng IgM: PBC

•* Giảm α1Globuln: thiếu

α1- antitrypsine

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

c Yếu tố đông máu:

Hầu hết do gan tổng hợp (I, II, V, VII, IX, X)

 Thời gian Quick # Hàm lượng Prothrombin:

BT: 12” +/- 1 (80-100%)

 T ½ ngắn (VII, X, IX): bất thường xảy ra sớm

khi có suy CN gan

 Tổng hợp cần có vitamin K (ngoại trừ YT V)

 Test Kohler phân biệt suy CN gan với tắc

mật (tăng > 20%/24 giờ)

 Định lượng yếu tố V)  Giá trị tiên lượng cho

suy gan nặng (giảm 20% mức BT)

3 Đánh giá hoại tử tế bào gan

a Transaminases: chuyển nhóm -NH2

BT: < 40-50 U/L

 AST (SGOT): ở bào tương & ty thể của cơ tim, cơ

xương, gan, thận, não, tụy.

 ALT (SGPT): chủ yếu ở bào tương của TB gan

Transaminases tăng trong đa số các bệnh về gan:

Tỷ số De Ritis: (O/ P):

< 1: hoại tử TB gan cấp (VGSV cấp);

> 1: tổn thương gan mạn tính (XG) hoặc do rượu

Transaminases còn tăng trong NMCT, tổn thương cơ

xương

3 Đánh giá hoại tử tế bào gan

b Lactat Dehydrogenase (LDH):

Không chuyên biệt cho gan vì tăng trong nhiều

bệnh lý khác (ngay cả LDH5)

BT: LDH 5: 5-30 U/L

tán huyết

 Tỷ số ALT/ LDH > 1.5  VGSV cấp

< 1.5  sốc gan, ngộ độc thuốc

c Ferritin huyết thanh:

Phản ánh gián tiếp ferritin nội bào

Tăng trong quá tải sắt (hemochromatosis); hoại tử

TB gan, ngộ độc rượu, hội chứng viêm (ung thư, collagenosis, nhiễm trùng )

3 Các xét nghiệm khác

a Cholesterol máu:

BT: Cholesterol TP (CT): 1,8-2,5 g/L

Cholesterol ester hoa (CE)ù: 1,3-2 g/L Tỷ số CE/ CT: 0,065 – 0,75

CT tăng sớm trong tắc mật nhưng không đặc hiệu

CE giảm khi suy gan nặng, CT cũng giảm.

b NH 3 máu:

Tăng trong bệnh gan cấp & mạn tính, không phải là XN đáng

tin cậy trong chẩn đoán bệnh não do gan.

Nồng độ ở máu ĐM chính xác hơn máu TM vì không bị ảnh

hưởng của NH3 hấp thu từ ruột.

3 Các xét nghiệm khác

c Các XN chức năng gan chuyên sâu nhưng ít

thông dụng:

 Định lượng acid mật huyết thanh:

 Độ thanh lọc BSP (Bromesulfonephtalein)

 Độ thanh lọc Indocyanine green

 Độ thanh lọc Antipyrine

 Test hơi thở Aminopyrine

 Độ thanh lọc caffeine

 Khả năng thải trừ galactose

II CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

BỆNH GAN

1 Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút

a Viêm gan virút A:

 Anti-HAV IgM: nhiễm cấp

 Anti-HAV IgG: đã miễn nhiễm

b Viêm gan virút B:

 HBsAg: virút đang hiện diện

 Anti-HBs: đã miễn nhiễm

 HBeAg: đang sao chép

 Anti-HBe: ngừng sao chép

 Anti-HBc IgM (nhiễm cấp), IgG (đã nhiễm

mạn)

 HBV DNA (PCR): hiện diện và sao chép

 Kiểu gien (genotype): A - G

HBcAg: KN lõi ở

-

AntiHBs: miễn nhiễm đối với VRB

Dấu ấn huyết thanh của Viêm gan virút B

DNA polymerase

HBV-DNA: VR đang sao chép

• Kỹ thuật ELISA phát hiện

các dấu ấn huyết thanh của virút

Chẩn đoán VGVR B dựa vào dấu ấn huyết thanh

VG cấp VG mạn Carriers Tự khỏi Vaccin

Ñònh kieåu gien theo pp INNO-LIPA

1 Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút

c Viêm gan virút C:

 Anti-HCV: đã nhiễm

 HCV RNA: đang hiện diện và sao chép

 Kiểu gien (genotype): 1-6

d Viêm gan virút D:

 Anti-HDV IgM: nhiễm cấp

 Anti-HDV IgG: nhiễm mạn:

e Viêm gan do các virút khác:

 Epstein-Barr virus (EBV): Anti-EBV

 Cytomegalovirus (CMV) : Anti-CMV

2 Các xét nghiệm Chẩn đoán

nguyên nhân bệnh gan

1 Viêm gan tự miễn:

- ANA, SMA, Anti-LKM1, Antiactin

- SLA (anti-solube liver Ag), LC1 (anti-liver cytosol týp1), ASGPR: anti-asialoglycoprotein receptor Ab)

- Hàm lượng > 1: 80 ở người lớn & > 1: 20 ở trẻ em

- IgG tăng cao

2 Xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC):

KT kháng ty thể (Antimitochondria):+ 95% BN

3 Bệnh Wilson’s:

Ceruloplasmin huyết thanh (BT: 20-40mg/dL)

2 Các xét nghiệm Chẩn đoán

nguyên nhân bệnh gan

4 Bệnh ứ sắt mô (Hemochromatosis):

Ferritin: BT 80- 300ng/mL

Độ bảo hoà transferrin: BT 20- 45%

5 Thiếu α1-Antitrypsin:

6 Dấu ấn Ung thư:

UTG nguyên phát: AFP (BT < 20ng/mL)

UTG thứ phát:

* CEA : ung thư đường tiêu hoá, phổi

* CA 19.9: ung thư tụy, đường mật, tiêu hoá

* CA 125: không giá trị nhiều

III XÉT NGHIỆM MÔ HỌC - TẾ BÀO HỌC

1 Sinh thiết gan

a Chỉ định:

 Đánh giá bất thường về chức năng gan

 Chẩn đoán các bệnh gan-mật chưa rõ

nguyên nhân

 Chẩn đoán và tiên lượng VGM/XG (mức độ

viêm & giai đoạn xơ hóa  Knodell scores và METAVIR scores)

 Xác định bản chất khối u gan, u nguyên

phát hay thứ phát

 Đánh giá tiến triển và hiệu quả của điều trị

 Đánh giá thải ghép và theo dõi sau ghép

gan

1 Sinh thiết gan

b Chống chỉ định:

 Tuyệt đối:

 BN không hợp tác

 Rối loạn đông máu nặng (TQ > 3’’,

Tiểu cầu < 60.000/mm3)

 Nghi hemangioma, nang echinococcus

 Tương đối:

 Nhiễm trùng màng phổi Phải

 Nhiễm trùng đường mật

 Bụng báng lượng nhiều

1 Sinh thiết gan

c Các phương pháp:

 Sinh thiết bằng kim hút (Menghini), kim cắt

(Silvermann): khảo sát mô-TB học

 Sinh thiết hút bằng kim nhỏ (Fine Needle

Aspiration Biopsy): chỉ khảo sát TB học, ít tai biến chảy máu

 Sinh thiết qua đường TM cảnh (Transjugular

Biopsy): Khi có nguy cơ rối loạn đông máu (XG)

1 Sinh thiết gan

 Xuất huyết (tùy theo tuổi, tổn thương ác

tính, số lần chọc dò, kim cắt)

 Tràn khí màng phổi

Mô-bệnh học của một số bệnh lý gan

Viêm gan virút B

Tế bào “kính mờ” (Ground-glass) do tăng sinh hệ lưới nội mô không hạt để tổng hợp HBsAg

“Ground-glass” cell

Viêm gan thóai hóa mỡ không do rượu (NASH)

Macrovesicular Microvesicular

Bệnh Wilson

Tích tụ đồng trong TB gan

Sắc tố hemosiderin hiện diện lan tỏa

trong TB gan nhưng không có trong TB

Kupffer & ĐTB ở khỏang cửa

Sắc tố hemosiderin khi nhuộm Perls’s

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1 X Quang

a Chụp bụng không chuẩn bị:

ít có giá trị, chủ yếu khảo sát các tổn thương vôi hoá (sỏi, nang gan, lao…)

b Chụp mật xuyên gan qua da (PTC: Percutaneous

Transhepatic Cholangiography):

Hình ảnh rõ, dễ thực hiện, trang thiết bị đơn giản, Có thể dẫn lưu mật: PTBD

Nhiều tai biến: chảy máu, VPM

c Chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP:

Endoscopic Retrograde

1 X Quang

d Chụp động mạch gan:

* DSA (Digital Subtraction Angiography): Chụp mạch máu xoá nền bằng kỹ thuật số

2 Siêu âm

Nguyên lý:

 Dùng hiệu ứng áp-điện (piezoelectric) phát

ra sóng SA (tần số 1 – 10 MHz)

 Hình ảnh gián tiếp thu được dựa trên sự lan

truyền/ phản hồi của sóng SA khi tiếp xúc các mặt phân cách (interfaces) giữa các mô khác nhau

 Sóng SA xuyên thấu hoàn toàn qua dịch

(echo trống) nhưng không xuyên thấu qua khí và xương (echo dầy)

 Khi tăng độ ly giải sẽ giảm độ xuyên thấu

2 Siêu âm

 Khảo sát các tổn thương khu trú, hướng dẫn

chọc dò, sinh thiết gan…

 Bức xạ không ion hoá  an toàn và không

xâm lấn

 SA Doppler : khảo sát mạch máu và dòng

chảy

 SA có chất cản âm (microbubbles) phát

hiện các tổn thương khu trú rõ tương đương như chụp CT scanner

30 s 3 min

Hepatocellular carcinoma

3 Chụp X quang cắt lớp đện toán (Computer Tomography Scanner)

Nguyên lý:

nhiều góc độ khác nhau, tạo nên hình ảnh cắt lớp ("sliced") và được xử lý qua máy điện toán

hơn  hình ảnh sẽ rõ hơn khi chụp có thuốc cản quang

giải phẫu và bản chất các tổn thương

3 Chụp X quang cắt lớp đện toán

Hepatocellular carcinoma

Arterial phase

Late phase

4 Phương pháp Cộng hưởng từ

(Magnetic Resonance Image)

Nguyên lý:

 Tín hiệu cộng hưởng từ phát sinh từ sự tương tác

của sóng radio với các proton (H+) hiện diện

trong các mô khác nhau của cơ thể

 Hình ảnh T1 đo tốc dộ mà các proton xếp thành

hàng sau khi phát xung Hình ảnh T2 đo tốc độ mà năng lượng được phát ra khi sóng radio yếu dần

 Bức xạ không ion hoá  an toàn hơn tia X

4 Phương pháp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Image)

Nguyên lý:

 Độ ly giải cao khi giữa các mô có chứa thành

phần mỡ và nước khác biệt nhau Khảo sát tốt các dòng chảy, tổn thương mạch máu, mô mềm, phân biệt nốt tái sinh với ung thư

 Thuốc cản từ (Gadolinium) tăng hiệu quả

hình ảnh

 Thời gian ghi ảnh chậm  hình ảnh sẽ mờ khi

có cử động (thở mạnh, nhu động)

 BN không được mang pacemaker và các vật

kim loại

Arterial phase

Late phase

Hepatocellular carcinoma

No contrast

Thank you

TAKE CARE OF YOUR LIVER

IV NỘI SOI Ổ BỤNG (LAPAROSCOPY)

IV NỘI SOI Ổ BỤNG

NỘI SOI Ổ BỤNG

Chỉ dịnh:

Chản đoán các bệnh lý mật â%X

gan-Chống chỉ định: