Bài giảng nội khoa sỏi mật

Khi bị viêm cấp tính, túi mật giãn ra làm đáy túi mật có thể tiếp cận với thành bụng phía trước vùng hạ sườn phải gần sụn sườn thứ 9 và 10, làm xuất hiện dấu hiệu Murphy +.. Khi viêm cấp

S I M T Ỏ Ậ

I.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1 ĐƯỜNG MẬT

- Bắt đầu từ các tiểu quản mật trong gan đổ vào ống mật nhỏ rồi vào ống mật lớn hơn Các ống mật lớn

hơn này sẽ đổ vào ống gan phải và ống gan trái, rồi

2 ống này đổ vào ống gan chung ở rốn gan Ống túi mật hợp với ống gan chung tạo thành ống mật chủ

- Ống mật chủ dài 8 cm, đường kính 0,5-0,9 cm, đi

ngay phía sau D1 tá tràng, qua 1 rãnh trong đầu

tụy, rồi đổ vào D2 tá tràng chỗ bóng vater Đầu

ngoài của ống tụy có thể hợp với ống mật chủ trước khi cùng đổ vào bóng vater

I.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

2 TÚI MẬT

-1 tạng rỗng hình quả lê, kích thước 4x8 cm, thể tích 30-50ml

- Nằm trong hố ở bề mặt gan , ngay đường phân cách thùy gan trái và thùy gan phải Khi bị viêm cấp tính, túi mật giãn

ra làm đáy túi mật có thể tiếp cận với thành bụng phía trước vùng hạ sườn phải gần sụn sườn thứ 9 và 10, làm xuất hiện dấu hiệu Murphy (+) Ở phía sau, túi mật tiếp giáp với D1 và D2 tá tràng, với góc gan của đại tràng Khi viêm cấp, túi mật căng dãn có thể tạo thành đường rò tự phát vào các tạng

rỗng này

I.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

2 DỊCH MẬT

- Mật, do tế bào gan sản xuất khoảng 600mL mỗi ngày

-Thành phần gồm : nước, chất điện giải, muối mật,

cholesterol, phospholipids, bilirubin, và các chất hữu cơ

hoà tan khác

- Túi mật dự trữ và cô đặc mật trong lúc đói

- Khoảng 90% nước và các chất điện giải được hấp thu

qua biểu mô túi mật, làm cho dịch mật chứa rất nhiều các chất hữu cơ

- Sự phân tầng theo sự khác biệt về tỷ trọng được cho là đóng vai trò quan rọng trong sự hình thành sỏi mật

2.ĐẠI CƯƠNG

● Sự hiện diện sỏi trong hệ thống đường mật

● Sỏi được tạo thành từ sự kết tủa các thành phần không hoà tan trong mật : cholesterol, các phân tử bilirubin đã

được trùng hợp ( polymerized), sắc tố mật, muối calcium và proteins

● Ở phương Tây : đa số là sỏi Cholesterol được thành lập trong túi mật Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, béo phì

● Ở Hoa kỳ, sỏi mật là 1 vấn đề sức khỏe quan trọng, có khoảng 20% dân số bị sỏi mật

● Ở châu Á : đa số là sỏi sắc tố mật được thành lập trong ống gan và đường dẫn mật, do giun và nhiễm trùng Có thể gặp ở người trẻ tuổi, BN bị huyết tán, đái tháo đường

2 ĐẠI CƯƠNG

● Có 3 loại sỏi: cholesterol, sắc tố đen, sắc tố nâu

● Sỏi Cholesterol có thể rất to ( d> 2,5 cm), đơn độc, hay là sỏi với thành phần hỗn hợp ( có >70% cholesterol),

nhiều sỏi, trơn láng và có nhiều góc cạnh Sỏi được can-xi hoá từ ngoại biên

● Sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu chứa ít hơn 25%

cholesterol, nhiều sỏi và không đồng đều Thành phần sỏi: polymerized bilirubin, muối calcium (bilirubinate, phosphate và acid béo) Sỏi được can-xi hóa ở trung tâm

● Sỏi có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm

Phân loại sỏi mật

Cholesterol Sắc tố đen Sắc tố nâu

3.DỊCH TỄ HỌC

● Vào những năm trước:

Sỏi OMC có tỷ lệ rất cao (80 -90%)

Sỏi túi mật có tỷ lệ rất thấp ( # 10%)

Các nước phương Tây , chủ yếu là sỏi túi mật (60%)

Có sự khác biệt về cơ chế sinh sỏi ở các nước vùng nhiệt đới và các nước phương Tây

● Những năm gần đây:

Sỏi túi mật có tỷ lệ tăng lên rất nhiều ( 50-60%)

Sỏi OMC có tỷ lệ giảm xuống (30-40%)

Siêu âm bụng phát hiện rất nhiều sỏi TM không triệu chứngVN: sỏi có đặc tính riêng cho khu vực nhiệt đới

4 SỰ HÌNH THÀNH SỎI MẬT

A.SỎI CHOLESTEROL

∀ ♦YẾU TỐ NGUY CƠ :

1 Di truyền:

- Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng

- Tần suất mắc bệnh thay đổi ở những dân tộc khác nhau

- Có sự liên hệ chặt chẽ giữa độ bão hoà cholesterol

trong dịch mật với sự tạo sỏi

- Phụ nữ dân tộc Pima Indian có tỉ lệ bệnh là 80 %

2 Tuổi

- Mọi lứa tuổi

- Tuổi càng cao, tỉ lệ mắc bệnh càng cao

Tình trạng quá bão hoà của dịch mật làm giảm chức năng

co bóp của túi mật trong suốt thai kỳ do tăng nồng độ các nội tiết tố của thai kỳ → làm tăng tỉ lệ có sỏi mật

5 Dùng estrogen và progesterone ngoại sinh:

-Tỉ lệ có sỏi mật tăng lên ở người uống thuốc ngừa thai, điều trị thay thế bằng nội tiết tố sinh dục nữ ở phụ nữ mãn kinh

- Khi dùng các thuốc này làm giảm tiết mật và thay đổi

thành phần lipid trong dịch mật

A.SỎI CHOLESTEROL

♦ YẾU TỐ NGUY CƠ

6 Đái tháo đường

Tỉ lệ có sỏi mật tăng do béo phì và tăng tiết cholesterol trong dịch mật

7 Béo phì

Mật của người béo phì dễ tạo sỏi hơn do tăng tổng hợp cholesterol nên tăng thải tiết cholesterol vào dịch mật

8 Giảm cân nhanh:

Bất kể phương pháp giảm cân là kiểu gì, có đến 25% BN giảm cân nhanh sẽ có sỏi mật có triệu chứng Khi giảm cân nhanh , cholesterol dược huy động từ mô mõ ngoại biên và tăng tiết vào dịch mật → quá bão hòa cholesterol

9 Tăng lipid máu

10 Xơ hóa nang và suy tụy

Làm giảm hấp thu muối mật

A.SỎI CHOLESTEROL

♦ YẾU TỐ NGUY CƠ :

11.Bệnh lý hồi tràng, có cắt đoạn ruột

12 Dùng thuốc :

-Clofibrate dùng trong điều trị tăng lipid máu

13 Chế độ ăn

-Chế độ ăn giàu calori, giàu acid béo chưa bão hoà làm tăng nguy cơ tạo sỏi

-Chế độ ăn giảm cân nhanh

14 Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

- Áp dụng lâu dài →Túi mật bị ứ đọng → tạo sỏi bùn, sỏi viên

♦ SỰ HÌNH THÀNH SỎI TÚI MẬT

-Mật được bài tiết từ tế bào gan

-Dung tích túi mật # 30-60 ml

-Dịch trong túi mật cô đặc gấp 5-20 lần mật trong OMC -Thành phần mật chứa trong túi mật gồm :

+ muối mật ( 50%)

+ nước

+ chất điện giải

+ cholesterol, bilirubin, lecithin

-Cholesterol không hoà tan trong nước

-Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin

thành những micelle hoà tan trong nước

♣Khi nồng độ cholesterol trong dịch mật tăng lên, có thể

do tế bào gan tăng tiết cholesterol hay do niêm mac túi mật tăng hấp thu nước

♣Khi nồng độ lecithin và muối mật giảm xuống ( do tăng

hấp thu hay do viêm biểu mô túi mật

→ Tinh thể cholesterol hình thành và tạo nên sỏi

cholesterol

Giảm chức năng túi mật

Co bóp

Hấp thu

Bài tiết

Mật quá bão hòa:

Tuổi, phái,di truyền, béo phì, thuốc, Chế độ ăn, Bệnh gan

SỎI TÚI MẬT

RUỘT

Hấp thu ở ruột/

Chu trình ruột-gan

Deoxycholate Thời ian vận chuyển qua ruột

Dong vi khuẩn trong phân

Cắt đoạn hồi tràng Cholestyramine

4 SỰ HÌNH THÀNH SỎI MẬT

A.SỎI ỐNG MẬT

Sự hình thành sỏi ống mật

Giun đũa Hẹp đường mật

5.DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

A.DIỄN TIẾN

-Sỏi vụn, sỏi bùn đi qua được cơ vòng Oddi , xuống tá tràng-Sỏi viên nằm kẹt ở đọan cuối OMC gây tắc nghẽn ĐMẬT

1 Tắc nghẽn cấp tính

- Sỏi bị kẹt ờ đọan cuối OMC, bóng Vater

- Phù nề và co thắt cơ vòng Oddi

- Tắc nghẽn it khi hòan tòan

- Vàng da thay đổi

5.DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

A DIỄN TIẾN

2 Tắc nghẽn từng đợt mạn tính

-Gây vàng da từng đợt

-Đường mật phía trên giãn to và luôn kèm theo viêm đường mật

- Tắc nghẽn lâu ngày làm hủy họai tổ chức gan → xơ gan

5.DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

B BIẾN CHỨNG

1 Viêm đường mật

- LS: tam chứng Charcot ( đau HSP, sốt, vàng da)

- Là biến chứng thường gặp nhất

- Là lý do nhập viện của BN có sỏi đường mật

2 Viêm túi mật cấp

- Cơn đau quặn mật

- Dấu Murphy (+) hoặc túi mật căng to và đau

- Chẩn đóan dễ dàng bằng siêu âm

Triệu chứng của cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp

5.Kéo dài ≤ 4 giờ, tự khỏi đến lúc ĐT

B.BIẾN CHỨNG

3 Viêm mủ đường mật

-LS: tam chứng Charcot, mức độ nặng hơn

-Sốt 39-400 C, đau nhiều hơn và có phản ứng vùng HSP-BC tăng cao

-Dễ có BC nhiệm trùng huyết và chóang nhiễm trùng

4.Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

-BC nặng của bệnh lý sỏi đường mật

-LS: hội chứng viêm phúc mạc

± vàng da

B.BIẾN CHỨNG

5 Áp-xe đường mật

-Nếu không được điều trị tốt, viêm mủ đường mật sẽ diễn tiến thành áp-xe đường mật hoặc áp-xe gan đường mật-LS : Sốt cao, vàng da, gan to và rất đau

-Có thể dẫn tới chảy máu đường mật

6 Nhiễm trùng huyết – Chóang nhiễm trùng

B.BIẾN CHỨNG

7 Rối lọan đông máu

-Do thiếu vitamin K hay do suy tế bào gan làm giảm tổng hợp prothrombin và các yếu tố đông máu

-Hội chứng đông máu nội mạch rải rác gặp trong chóang nhiễm trùng

-Cần đánh giá chức năng đông máu tòan bộ để kịp tời điều chỉnh những rối lọan này

8 Chảy máu đường mật

-Là BC không hiếm

-Ở VN : là BC của NTĐM do sỏi và giun

-LS: tam chứng Charcot

XHTH trên diễn tiến từng đợt, không cấp tính ồ ạt

B.BIẾN CHỨNG

9 Suy thận cấp – HC gan-thận

-Là hậu quả của tình trạng nhiễm trùng nặng

-Là BC rất nặng, tỷ lệ tử vong cao

10 Viêm tụy cấp

-TC và bệnh cảnh viêm tụy cấp do sỏi mật không khác

nhiều với các ng nhân khác, nên phải lọai trừ ng nhân do sỏi mật

11 BC hiếm gặp :

-Rò mật –ruột , tắc ruột do sỏi mật

-Các BC của áp-xe gan : vỡ vào màng tim, màng phổi, phế quản

Cơn đau quặn mật

Viêm túi mật cấp

Không TC

1-2%/năm Của TH có TC

Viêm túi mật mạn

Ung thư túi mật 0,08%/năm

6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

A.Sỏi túi mật

1 Viêm túi mật cấp

2 Viêm túi mật mạn

B Sỏi OMC

-Sỏi có thể không gây TC

-Đa số Bn có bệnh cảnh điển hình vói TC vàng da lúc tăng lúc giảm, đau quặn mật tái phát nhiều lần, sốt lạnh run từng đợt

6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

B Sỏi OMC

♦Cơn đau quặn mật :

-Đau HSP khởi phát đột ngột, kéo dài nhiều giờ

-Vị trí đau HSP hay thượng vị, lan lên bả vai phải hay a sau lưng

-Mức độ đau có khi rất dữ dội khiến Bn ói mửa , đổ mồ hôi

-Cơn đau kéo dài từ 12-24 giờ

-Sau đó sốt lạnh run và vàng da xuất hiện

♦Nước tiểu sậm màu, phân ít khi bạc màu, ngứa ít gặp

♦Đa số Bn có tiền sử đã đau nhiều lần tương tự hay đã từng mổ đường mật

B Sỏi OMC

Khám lâm sàng:

-Đau vùng hạ sườn phải nhiều, nhất là vùng tam giác

Chauffard-Rivet

-Có thể có đề kháng thành bụng

-Gan thường to và đau

-Túi mật có thể căng to hoặc không

-Định luật Courvoirsier –Terrier thường không đúng rong sỏi mật ở VN

-Nếu tắc mật cấp, có viêm mủ đường mật, biểu hiện bởi áp-xe gan và nhiễm trùng huyết, tình trạng BN rất nặng : sốt cao, vàng da, đau bụng nhiều, tri giác lơ mơ, tụt huyết áp, tình trạng đông máu nội mạch rải rác, suy thận , giảm tiểu cầu

B Sỏi OMC

Khám lâm sàng:

-Một số BN không vàng da , nhập viện vì cơn đau HSP dữ dội do sỏi kẹt cấp tính ở cơ vòng Oddi Lúc này HC nhiễm trùng và vàng da cũng chưa rõ rệt

7.CẬN LÂM SÀNG

A.XÉT NGHIỆM SINH HOÁ

1 Máu :

- Biểu hiện tình trạng vàng da tắc mật:

↑ phosphatase kiểm , có thể gấp 2 – 3 lần hay hơn

↑ bilirubin, nhất là bilirubin liên hợp

Tình trạng tăng này không luôn luôn tuơng xứng với tình trạng tắc nghẽn

- Men gan tăng nhẹ Có khi men tăng rất cao ở giai đoạn sớm làm chẩn đoán lầm với viêm gan cấp

- Tăng 5’ nucleotidase, γ - glutamyltransferase

- Tỉ lệ prothrombin giảm, TQ kéo dài

7.CẬN LÂM SÀNG

A.XÉT NGHIỆM SINH HOÁ

- Điện di đạm bị rối loạn

- Công thức máu : BC tăng cao ( có khi giảm ) biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nặng

- Cấy máu có khi (+) giúp tìm vi khuẩn gây bệnh

- Men tụy

- Chức năng thận

2 Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật

3 Phân giảm hay không có Stercobilin

7.CẬN LÂM SÀNG

B CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1 Siêu âm bụng

- Giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán

-Độ nhạy 90 -95% và độ đặc hiệu 98%

-Dấu trực tiếp : hình ảnh sỏi với vi trí và kích thước rõ ràng-Dấu gián tiếp : đường mật trong gan hay ngoài gan giãn

2 X quang

- Chụp X quang bụng không sửa soạn

- Chụp Xquang đường mật sau tiêm hay uống thuốc cản quang

- Chụp đường mật qua da

- Chụp mật tụy ngược dòng

- Chụp X quang đường mật trong mổ

- Chụp đường mật sau mổ

7.CẬN LÂM SÀNG

B CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

3 Chụp cắt lớp điện toán ( CT scan ) và chụp cộng

hưởng từ ( MRI)

Được chỉ định khi siêu âm gặp khó khăn như BN mập, có nhiều hơi trong ruột

8.CHẨN ĐOÁN

A.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

-Dựa vào tiền sử cơn đau quặn gan kèm nhiễm trùng và tắc mật

-Lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot với dấu hiệu tổn thơng gan mật

-Xác định dựa vào siêu âm và chẩn đoán hình ảnh khác

8.CHẨN ĐOÁN

B.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Suy mạch vành

2 Cơn đau do viêm loét dạ dày – tá tràng

3 Viêm tụy cấp

4 Rối loạn vận động túi mật

5 Cơn đau quặn thận phải do sỏi

6 Tắc ruột , lồng ruột