Nghiên cứu đặc điểm hình thái học di căn hạch vùng trong ung thư biểu mô đại trực tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới và hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao hàng thứ 2 trong các tử vong do ung thư nói chung. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1996 có hơn 875.000 người bị UTĐTT, chiếm khoảng 8,5% tổng số các trường hợp ung thư mới được phát hiện trong năm [56]. Theo Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC), hàng năm trên thế giới có khoảng một triệu bệnh nhân (BN) UTĐTT mới được chẩn đoán và khoảng 500.000 người chết vì bệnh này. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong không giống nhau giữa các khu vực và quốc gia trên thế giới, và ngay trong một nước, tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng miền cũng có thể khác nhau: tỷ lệ này thường cao ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, trung bình ở khu vực Đông và Nam Âu, thấp nhất là ở Châu Phi, một số vùng của Châu Mỹ La Tinh và Châu Á... Tuy nhiên, hiện nay ở các nước này bệnh lại đang có xu hướng gia tăng. Ở Việt Nam, đây cũng là một trong những bệnh hay gặp, đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú (ở phụ nữ) và hiện đang có xu hướng tăng lên. Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT chuẩn theo tuổi / 100.000 dân vào năm 1991 là 4,3 chung cho cả 2 giới; tỷ lệ này vào những năm 1995 - 1996 là 8,9 đối với nam và 6,0 đối với nữ, và đến năm 1999 đã tăng lên 13,3 [1], [2]. Mặc dù có khá nhiều phương pháp thăm khám và chẩn đoán UTĐTT đã và đang được áp dụng như: chụp X-quang khung đại tràng (ĐT), chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nội soi ĐTT ống mềm, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi... Tuy nhiên, do triệu chứng lâm sàng của UTĐTT thường nghèo nàn và thầm lặng nên việc chẩn đoán bệnh sớm vẫn rất khó khăn, đến khi các triệu chứng lâm sàng tương đối rõ thì bệnh thường đã ở vào giai đoạn muộn, khối u đã khá lớn, xâm lấn sâu và thường đã có di căn, vì thế, việc điều trị khó khăn và tiên lượng xấu. Về điều trị UTĐTT, tốt nhất vẫn là phẫu thuật triệt căn và khi đã có di căn thì ngoài việc cắt bỏ khối u còn phải vét hạch rộng rãi, nếu có thể thì lấy bỏ cả khối di căn. Sau phẫu thuật, có thể phối hợp với xạ trị, hóa chất và các thuốc tăng cường miễn dịch.... Để có thể đánh giá một cách chính xác và đầy đủ về khối u như: hình thái đại thể, týp mô bệnh học (MBH), độ mô học, độ ác tính, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch cũng như di căn xa và giai đoạn bệnh..., qua đó giúp lựa chọn biện pháp điều trị hỗ trợ phù hợp và tiên lượng bệnh tốt hơn, cần phải xét nghiệm MBH cẩn thận, kết hợp các kỹ thuật nhuộm thường quy với hóa mô miễn dịch (HMMD). Nhờ có HMMD, người ta đã phát hiện thêm được một số trường hợp có di căn kín đáo (vi di căn) mà trên các tiêu bản nhuộm thường quy không phát hiện được [62]. Điều này góp phần giải thích tại sao có nhiều trường hợp mặc dù trước đó “không thấy di căn” nhưng vẫn “tái phát” và thời gian sống thêm không như dự kiến. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay, việc phẫu thuật một cách triệt để, đồng thời vét hạch rộng rãi trong điều trị UTĐTT cũng như kỹ thuật xét nghiệm HMMD mới chỉ có thể áp dụng ở một số cơ sở lớn nên hầu như chưa thấy có nghiên cứu nào sử dụng HMMD trong nghiên cứu tình trạng di căn hạch, đặc biệt là vi di căn, và mối liên quan của nó với các đặc điểm hình thái bệnh học của UTĐTT. Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm hơn 97% [11], [14]... Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình thái học hạch di căn trong ung thư biểu mô đại trực tràng” nhằm 2 mục tiêu chính sau: 1. Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm hình thái học hạch di căn trong ung thư biểu mô đại trực tràng. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch vùng với các đặc điểm hình thái học của các u nêu trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC

DI CĂN HẠCH Vïng TRONG UNG THƯ

BIỂU MÔ ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC

DI CĂN HẠCH Vïng TRONG UNG THƯ

BIỂU MÔ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số: 60.72.01

Người hướng dẫn khoa học: TS Trịnh Tuấn Dũng

Hà Nội – 2008

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Trịnh Tuấn Dũng, Chủ nhiệm khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Trần Văn Hợp - Chủ nhiệm Bộ môn, TS Nguyễn Văn Hưng - Phó chủ nhiệm Bộ môn cùng toàn thể cán bộ, nhân viên của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện K, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Trung tâm Giải phẫu bệnh đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2008

1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học của đại trực tràng Error! Bookmark not defined

1.1.1 Giải phẫu Error! Bookmark not defined

1.1.2 Mô học Error! Bookmark not defined

1.2 Phân bố các hạch bạch huyết của ĐTT Error! Bookmark not defined

1.2.1 Mã hóa số các hạch bạch huyết: Error! Bookmark not defined

1.2.2 Đánh số các hạch bạch huyết của ĐTT Error! Bookmark not defined

1.2.3 Phân nhóm hạch bạch huyết ĐTT Error! Bookmark not defined

1.3 Dịch tễ học UTĐTT Error! Bookmark not defined

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh Error! Bookmark not defined

1.3.2 Tuổi và giới Error! Bookmark not defined

1.3.3 Yếu tố địa dư Error! Bookmark not defined

1.3.4 Một số yếu tố nguy cơ trong UTĐTTError! Bookmark not defined

1.3.5 Sự hình thành và phát triển của UTĐTT Error! Bookmark not defined 1.4 Chẩn đoán UTĐTT Error! Bookmark not defined

1.4.1 Lâm sàng Error! Bookmark not defined

1.4.2 Các xét nghiệm trong chẩn đoán UTĐTTError! Bookmark not defined

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnhError! Bookmark not defined

1.4.4 Nội soi Error! Bookmark not defined

1.4.5 Hình thái bệnh học UTĐTT Error! Bookmark not defined

1.4.6 Xét nghiệm HMMD Error! Bookmark not defined

1.5 Tình hình nghiên cứu về UTĐTT Error! Bookmark not defined

1.5.1 Trên thế giới Error! Bookmark not defined

1.5.2 Ở Việt nam Error! Bookmark not defined

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error!

Bookmark not defined

2.1 Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Error! Bookmark not defined

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined

2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.1 Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứuError! Bookmark not defined

2.2.2 Các bước tiến hành Error! Bookmark not defined

2.3 Các chỉ tiêu và tiêu chuẩn đánh giá Error! Bookmark not defined

2.3.1 Đặc điểm của BN Error! Bookmark not defined

2.3.2 Đánh giá về khối u Error! Bookmark not defined

2.4 Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined

defined

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u Error! Bookmark not defined 3.3 Tình trạng di căn hạch trong UTBM ĐTTError! Bookmark not defined 3.4 Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch với một số yếu tố Error! Bookmark not defined

Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 4.1 Tuổi và giới của BN Error! Bookmark not defined 4.2 Đặc điểm hình thái bệnh học UTBM ĐTTError! Bookmark not defined 4.3 Đặc điểm di căn hạch Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined

HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer): Ung thư đại trực

tràng di truyền không đa polýp

UTBM: Ung thư biểu mô

UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến

UTĐTT: Ung thư đại trực tràng

WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1 Các nhóm hạch bạch huyết của ĐTT Error! Bookmark not defined

Bảng 1.2 Các nhóm hạch bạch huyết của trực tràng và hậu mônError! Bookmark

not defined

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới Error! Bookmark not defined

Bảng 3.2 Phân bố UTBM ĐTT theo vị trí giải phẫu của ĐTTError! Bookmark not

defined

Bảng 3.3 Hình thái đại thể của UTBM ĐTT Error! Bookmark not defined

Bảng 3.4 Týp MBH của UTBM ĐTT Error! Bookmark not defined

Bảng 3.5 Độ biệt hóa của mô u Error! Bookmark not defined

Bảng 3.6 Mức độ xâm lấn thành ruột của UTBM ĐTT Error! Bookmark not

defined

Bảng 3.7 Tình trạng di căn hạch Error! Bookmark not defined

Bảng 3.8 Tình trạng vi di căn hạch Error! Bookmark not defined

Bảng 3.9 Phân bố BN theo số lượng hạch có di cănError! Bookmark not defined

Bảng 3.10 Liên quan giữa tình trạng di căn hạch với kích thước của hạch Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.11 Tình trạng di căn theo nhóm hạch Error! Bookmark not defined

Bảng 3.12 Liên quan giữa vị trí u và tình trạng di căn hạchError! Bookmark not

defined

Bảng 3.13 Liên quan giữa týp đại thể của u với tình trạng di căn hạch Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.14 Liên quan giữa týp MBH của u với tình trạng di căn hạch Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của khối uError! Bookmark

not defined

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ biệt hóa của mô u với di căn hạch Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.17 Liên quan giữa vị trí của khối u với kích thước hạch và nhóm hạch di

căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.18 Liên quan giữa týp đại thể của khối u với kích thước hạch và nhóm

hạch di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.19 Liên quan giữa týp MBH của u với kích thước hạch và nhóm hạch di

căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.20 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của u với kích thước hạch

và nhóm hạch di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.21 Liên quan giữa độ biệt hóa của mô u với kích thước hạch và nhóm

hạch di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.22 Liên quan giữa vị trí u với số lượng hạch di cănError! Bookmark not

defined

Bảng 3.24 Liên quan giữa týp MBH của khối u với số lượng hạch di cănError!

Bookmark not defined

Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của uError! Bookmark not

defined

Bảng 3.26 Liên quan giữa độ biệt hóa của mô u với số lượng hạch di cănError!

Bookmark not defined

I/Danh mục bảng Trang

Bảng 1.1 Các nhóm hạch bạch huyết của ĐT 7

Bảng 1.2 Các nhóm hạch bạch huyết của trực tràng và hậu môn Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới Error! Bookmark not defined

Bảng 3.2 Phân bố UTBM ĐTT theo vị trí giải phẫu của ĐTTError! Bookmark

not defined

Bảng 3.3 Hình thái đại thể của UTBM ĐTT Error! Bookmark not defined

Bảng 3.4 Týp MBH của UTBM ĐTT Error! Bookmark not defined

Bảng 3.5 Độ biệt hóa của mô u Error! Bookmark not defined

Bảng 3.6 Mức độ xâm lấn thành ruột của UTBM ĐTT Error! Bookmark not

defined

Bảng 3.7 Tình trạng di căn hạch Error! Bookmark not defined

Bảng 3.8 Tình trạng vi di căn hạch Error! Bookmark not defined

Bảng 3.9 Phân bố BN theo số lượng hạch có di căn Error! Bookmark not

defined

Bảng 3.10 Liên quan giữa tình trạng di căn hạch với kích thước của hạchError!

Bookmark not defined

Bảng 3.11 Tình trạng di căn theo nhóm hạch (n = 74) Error! Bookmark not

defined

Bảng 3.12 Liên quan giữa vị trí u và tình trạng di căn hạchError! Bookmark not

defined

Bảng 3.13 Liên quan giữa týp đại thể của u với tình trạng di căn hạch Error!

Bookmark not defined

Bookmark not defined

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của khối u với tình trạng

di căn hạch Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ biệt hóa của mô u với di căn hạch Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.17 Liên quan giữa vị trí của khối u với kích thước hạch và nhóm hạch

di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.18 Liên quan giữa týp đại thể của khối u với kích thước hạch và nhóm

hạch di căn Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.19 Liên quan giữa týp MBH của u với kích thước hạch và nhóm hạch

di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.20 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của u với kích thước

hạch và nhóm hạch di căn Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21 Liên quan giữa độ biệt hóa của mô u với kích thước hạch và nhóm

hạch di căn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.22 Liên quan giữa vị trí u với số lượng hạch di cănError! Bookmark not

defined

Bảng 3.23 Liên quan giữa týp đại thể của khối u với số lượng hạch di cănError!

Bookmark not defined

Bảng 3.24 Liên quan giữa týp MBH của khối u với số lượng hạch di cănError!

Bookmark not defined

Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ xâm lấn thành ruột của u với số lượng hạch

di căn Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.26 Liên quan giữa độ biệt hóa của mô u với số lượng hạch di cănError!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh UTBM ĐTT theo giới Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 2: Phân bố UTBM ĐTT theo vị trí Error! Bookmark not defined.5

Biểu đồ 3: Liên quan giữa vị trí u và tình trạng di căn hạch Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 4: Liên quan giữa vị trí u với số lượng hạch di căn Error! Bookmark not defined

Biểu đồ 5: Liên quan giữa týp đại thể của khối u với số lượng hạch di căn

Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa vị trí u với số lượng hạch di căn Error! Bookmark not defined

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa týp đại thể của khối u với số lượng hạch di cănError! Bookmark not defined

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của ĐTT Error! Bookmark not defined

Hình 1.2 Số thứ tự các hạch bạch huyết của ĐTT Error! Bookmark not

defined

0 20 40 60 80 100

%

Typ đại thể

Dcăn 1-3 Dcăn ≥ 4

Biểu đồ 5:Liên quan giữa týp đại thể của khối u với số lượng hạch di căn

Ảnh 4: UTBMT nhầy Tiêu bản số Y1531(H-E x 100)

Ảnh 5: UTBMT nhầy Tiêu bản số Y1531 (PAS x 100)

Ảnh:

Ảnh 6: UTBM không biệt hóa.Tiêu bản số B4141 (H-E x 400)

Ảnh 7: UTBM không biệt hóa.Tiêu bản số B4141 (CKAE1/3 x 400)

Ảnh 8: UTBMT ở lớp niêm mạc Tiêu bản số Y1510 (H-E x 50)

Ảnh 9: UTBMT xâm nhập lớp cơ Tiêu bản số Y1064 (H-E x 200)

Ảnh 10: UTBMT xâm nhập thanh mạc tiêu bản số B3226 (H-E x 100)

Ảnh 11: Hạch di căn UTBMT.Tiêu bản số Y2927H (H-E x 200)

Ảnh 12: Hạch di căn UTBMT Tiêu bản số Y1103 (H-E x 100)

Ảnh 13: Hạch di căn UTBMT nhầy Tiêu bản số B3639H (H-E x 50)

Ảnh 14: Hạch di căn UTBM không biệt hóa Tiêu bản số B4141H (H-E x 200)

Ảnh 15: Hạch di căn UTBM không biệt hóa Tiêu bản số B4141H (CKAE1/3 x 200)

Ảnh 16: Hạch vi di căn Tiêu bản số Y960H (CKAE1/3 x 200)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới và hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao hàng thứ 2 trong các tử vong do ung thư nói chung Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1996 có hơn 875.000 người bị UTĐTT, chiếm khoảng 8,5% tổng số các trường hợp ung thư mới được phát hiện trong năm [56] Theo Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC), hàng năm trên thế giới có khoảng một triệu bệnh nhân (BN) UTĐTT mới được chẩn đoán và khoảng 500.000 người chết vì bệnh này Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong không giống nhau giữa các khu vực và quốc gia trên thế giới, và ngay trong một nước, tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng miền cũng có thể khác nhau: tỷ lệ này thường cao ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, trung bình ở khu vực Đông và Nam Âu, thấp nhất là ở Châu Phi, một số vùng của Châu Mỹ La Tinh và Châu Á Tuy nhiên, hiện nay ở các nước này bệnh lại đang

có xu hướng gia tăng

Ở Việt Nam, đây cũng là một trong những bệnh hay gặp, đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú (ở phụ nữ) và hiện đang có xu hướng tăng lên Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT chuẩn theo tuổi / 100.000 dân vào năm 1991 là 4,3 chung cho cả 2 giới; tỷ lệ này vào những năm

1995 - 1996 là 8,9 đối với nam và 6,0 đối với nữ, và đến năm 1999 đã tăng lên 13,3 [1], [2]

Mặc dù có khá nhiều phương pháp thăm khám và chẩn đoán UTĐTT đã và đang được áp dụng như: chụp X-quang khung đại tràng (ĐT), chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nội soi ĐTT ống mềm, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi Tuy nhiên, do triệu chứng lâm sàng của UTĐTT thường nghèo nàn và thầm lặng nên việc chẩn đoán bệnh sớm vẫn rất khó khăn, đến khi các triệu chứng lâm sàng tương đối rõ thì bệnh thường đã ở vào giai đoạn muộn, khối u đã khá lớn, xâm lấn sâu và thường đã có di căn, vì thế, việc điều trị khó khăn và tiên lượng xấu

Về điều trị UTĐTT, tốt nhất vẫn là phẫu thuật triệt căn và khi đã có di căn thì ngoài việc cắt bỏ khối u còn phải vét hạch rộng rãi, nếu có thể thì lấy bỏ cả khối

di căn Sau phẫu thuật, có thể phối hợp với xạ trị, hóa chất và các thuốc tăng cường miễn dịch

Để có thể đánh giá một cách chính xác và đầy đủ về khối u như: hình thái đại thể, týp mô bệnh học (MBH), độ mô học, độ ác tính, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch cũng như di căn xa và giai đoạn bệnh , qua đó giúp lựa chọn biện pháp điều trị hỗ trợ phù hợp và tiên lượng bệnh tốt hơn, cần phải xét nghiệm MBH cẩn thận, kết hợp các kỹ thuật nhuộm thường quy với hóa mô miễn dịch (HMMD) Nhờ có HMMD, người ta đã phát hiện thêm được một số trường hợp có

di căn kín đáo (vi di căn) mà trên các tiêu bản nhuộm thường quy không phát hiện được [62] Điều này góp phần giải thích tại sao có nhiều trường hợp mặc dù trước

đó “không thấy di căn” nhưng vẫn “tái phát” và thời gian sống thêm không như dự kiến

Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay, việc phẫu thuật một cách triệt để, đồng thời vét hạch rộng rãi trong điều trị UTĐTT cũng như kỹ thuật xét nghiệm HMMD mới chỉ có thể áp dụng ở một số cơ sở lớn nên hầu như chưa thấy có nghiên cứu nào sử dụng HMMD trong nghiên cứu tình trạng di căn hạch, đặc biệt là vi di căn,

và mối liên quan của nó với các đặc điểm hình thái bệnh học của UTĐTT Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm hơn 97% [11], [14] Vì vậy, chúng

tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình thái học hạch di căn trong ung thư biểu mô đại trực tràng” nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm hình thái học hạch di căn trong ung thư biểu mô đại trực tràng

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch vùng với các đặc điểm hình thái học của các u nêu trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học của đại trực tràng

1.1.1 Giải phẫu

ĐTT là phần cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 150cm Trên phương diện giải phẫu, sinh lý và cả bệnh lý, người ta chia ĐTT thành 3 phần chính là: ĐT phải, ĐT trái và trực tràng ĐT phải được tính từ 1/3 bên phải của ĐT ngang đến manh tràng (được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên); ĐT trái được tính từ 2/3 trái của ĐT ngang đến ĐT sigma (được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng dưới); trực tràng (do 2 nguồn nuôi dưỡng là động mạch mạc treo tràng dưới và 2 ngành của động mạch chậu trong và động mạch thẹn) Từ phải sang trái, ĐTT còn được chia thành 6 đoạn là:

- Manh tràng: dài 6cm, rộng 6-8cm, có 2 mốc giải phẫu quan trọng có thể dễ dàng nhận biết qua nội soi là van Bauhin (chỗ nối manh tràng với hồi tràng) và lỗ ruột thừa [16]

- ĐT lên: dài 12-15cm, từ góc hồi manh tràng, đi tới mặt dưới gan thì quặt ngang tạo thành góc ĐT phải hay góc gan [16]

- ĐT ngang: từ góc gan sang trái tới đầu dưới của lách thì quặt xuống nối với

ĐT xuống Vùng này được gọi là ĐT góc lách ĐT ngang có nhiều nếp niêm mạc như hình tam giác xếp liên tiếp với nhau [16]

- ĐT xuống: từ ĐT góc lách đến ĐT sigma, đây là đoạn cố định [17]

- ĐT sigma: dài 35-40cm, nối tiếp với ĐT xuống đến trực tràng; trong lòng có nhiều nếp niêm mạc nhô cao, tạo thành những nếp gấp ngang, đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với trực tràng [16], [17]

- Trực tràng và ống hậu môn: là phần cuối của ống tiêu hóa, cơ thắt Obierne ngăn cách trực tràng với hậu môn, cách hậu môn khoảng 15-17cm Bóng trực tràng dài 10-12cm, đoạn cuối thu nhỏ thành ống hậu môn dài 4-5cm Trong lòng trực

tràng có 3 nếp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành các van trên, giữa và dưới,

tương ứng với các điểm cách mép hậu môn 15cm, 11cm và 7cm [16] Chu vi mặt

cắt ngang của ĐTT còn được chia thành 4 phần bằng nhau là: thành trước, thành

sau, thành trái và thành phải [9] (xem hình 1.1)

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của ĐTT

- Lớp niêm mạc: gồm nhiều nếp vừa chạy dọc vừa chạy ngang, bề mặt nhẵn, không có van và nhung mao, được cấu tạo bởi 3 thành phần:

+ Biểu mô: phủ bề mặt trong cùng của niêm mạc ĐTT là một lớp biểu mô,

do 3 loại tế bào tạo thành là tế bào hình đài (hay tế bào cốc) chế nhầy, tế bào mâm khía và tế bào ưa bạc

+ Mô đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, xen kẽ giữa các tuyến niêm mạc, được tạo thành bởi mô liên kết, rải rác có các lymphô bào, tương bào và nang lymphô Những nang lymphô trong lớp đệm thường không vượt quá lớp cơ niêm xuống hạ niêm mạc Xen kẽ trong mô đệm của niêm mạc ĐTT có các tuyến Lieberkuhn Lòng tuyến được lót bởi nhiều loại tế bào như: tế bào mâm khía, tế bào cốc chế nhầy, tế bào ưa crôm và tế bào ưa bạc

+ Lớp cơ niêm: được tạo bởi các bó cơ mảnh Những bó sợi cơ tách từ cơ niêm có thể đi lên gần tới lớp biểu mô phủ

- Lớp hạ niêm mạc: gồm mô liên kết lỏng lẻo, có chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các sợi thần kinh nhỏ

- Lớp cơ: phía bên ngoài là cơ dọc tập trung thành 3 dải riêng biệt, lồi ra ngoài thành ĐT theo chiều dọc, nhìn từ ngoài thấy rõ 3 dải cơ này ở manh tràng và

ĐT lên, không nhìn thấy ở ĐT sigma và trực tràng; phía trong là cơ vòng, rất mỏng

- Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, mỏng nhưng khá dai, chỉ dày khoảng 1/10 mm, được tạo thành bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của phúc mạc và được phủ ngoài bởi một lớp tế bào biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô [6], [16]

1.2 Phân bố các hạch bạch huyết của ĐTT

Tùy hành cùng các động mạch nuôi ĐTT là các mạch bạch huyết với rất nhiều chặng hạch Trong bảng phân loại của Nhật Bản (1998) về UTBM ĐTT [9], các hạch này được mã hóa, đánh số và phân chia thành các nhóm như sau:

1.2.1 Mã hóa số các hạch bạch huyết:

Các hạch được mã hóa dưới dạng 3 chữ số: chữ số đầu tiên để chỉ ĐT và trực

tràng; chữ số thứ 2 để chỉ các động mạch vùng; chữ số thứ 3 được gán như sau:

1.2.2 Đánh số các hạch bạch huyết của ĐTT (Xem hình 1.2)

Các nhóm hạch bạch huyết được trình bày trong các bảng 1.1 và 1.2 dưới đây:

Bảng 1.1 Các nhóm hạch bạch huyết của ĐT

Vị trí Hồi lưu

bạch

Nhóm 1 Cạnh ruột 201 211 221 231 241(1)

241(1) 251(1)Cạnh ruột 201 211 221 231 241(2) 251(2)

(3) Các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có u

(4) Các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có u

[] Các hạch tuỳ ý chọn thuộc nhóm 3

Bảng 1.2 Các nhóm hạch bạch huyết của trực tràng và hậu môn

Vị trí Hồi lưu

bạch huyết Rs Ra Rb P Nhóm 1 Cạnh ruột 241

(1) 251(1)

251(2) 251(3) 271(3)Cạnh ruột 241

(4) 251 (4)

251(5) 251(6) 271(6)Mạc treo 242 252

Nhóm 2

262 272 [292]

Mạc treo 253

273 Nhóm 3

Bên 262 272 282 [206] [270] [280] [293]

Nhóm 4 216

(1) Các hạch cạnh trực tràng/ trực tràng dưới và/hoặc các hạch trên thành ĐT/cạnh ĐT ở khoảng cách không quá 5 cm chiều rộng so với đầu gần của u, tính luôn kích thước u

(2) Các hạch cạnh trực tràng ở khoảng cách không quá 3cm chiều rộng so với đầu xa của u

(3) Các hạch cạnh trực tràng ở khoảng cách không quá 2cm chiều rộng so với đầu xa của u

(4) Các hạch cạnh trực tràng/trực tràng dưới ở khoảng cách trên 5cm và không quá 10cm chiều rộng so với đầu gần của u

(5) Các hạch cạnh trực tràng ở khoảng cách trên 3 cm và không quá 6cm chiều rộng so với đầu xa của u (6) Các hạch cạnh trực tràng/trực tràng dưới ở khoảng cách trên 2cm và không quá 4cm chiều rộng so với đầu xa của u

[] Các hạch bạch huyết tuỳ ý chọn ở nhóm 3

Cách phân chia vị trí và phân nhóm hạch nói trên của Hiệp hội UTĐTT Nhật Bản (1998) tuy rất chi tiết nhưng cũng khá phức tạp nên khó áp dụng trong lâm sàng và nghiên cứu Nhiều tác giả thường áp dụng một phân loại khác, cũng của các tác giả Nhật Bản, nhưng đơn giản hơn [47]: những hạch nằm trong vùng < 5cm tính từ rìa của khối u được xếp vào nhóm N1, những hạch nằm trong khoảng từ 5-10cm tính từ rìa khối u và / hoặc nằm dọc theo các động mạch trung gian được xếp vào nhóm N2, những hạch nằm quanh gốc các động mạch chính như động mạch mạc treo tràng dưới hoặc động mạch ĐT giữa được xếp vào nhóm N3

1.3 Dịch tễ học UTĐTT

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Cho đến nay, UTĐTT vẫn là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới và

là nguyên nhân gây tử vong cao hàng thứ 2 trong các tử vong do ung thư nói chung Theo UICC, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1.000.000 BN UTĐTT mới được phát hiện và khoảng hơn 500.000 người chết vì căn bệnh này

Tỷ lệ mắc trung bình hàng năm (số ca/100.000 dân) rất khác nhau giữa các vùng trên thế giới, có khi tới 20 lần: cao nhất ở các nước phát triển của Châu Âu, Bắc và Nam Mỹ, Autralia/New Zealand và Châu Á; tương đối thấp ở một số nước như Malaysia, Hàn Quốc và những nước đang phát triển của Châu Phi, Châu Á Sự khác nhau cũng còn tồn tại giữa các đại lục Tỷ lệ mắc bệnh ở vùng Đông và Bắc

Âu cao hơn ở khu vực giữa và Nam Âu [11], [18],

1.3.2 Tuổi và giới

Số liệu thu được từ nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc UTĐTT tăng theo tuổi, ít khi gặp ở tuổi dưới 40 Các thống kê tại Việt Nam cũng cho thấy đa số UTĐTT xảy ra ở người trên 40 tuổi, hay gặp nhất ở nhóm tuổi 50-60 [11], [15], [28] Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi: ở tuổi dưới 35, tỷ lệ mắc bệnh chỉ là 1/100.000 dân, ở lứa tuổi 40-50, tỷ lệ này là 10/100.000 dân, và tới tuổi 75-80 đã tăng lên gần 300/100.000 dân Cứ tăng 10 tuổi, nguy cơ bị bệnh sẽ tăng gấp khoảng 2 lần [28]

UTĐTT là bệnh chung cho cả 2 giới nhưng nam thường bị nhiều hơn nữ, tỷ

lệ nam/nữ thay đổi từ 1,1-2,1 lần [23], [28]

1.3.3 Yếu tố địa dư

Sự phân bố của UTĐTT rất khác nhau giữa các châu lục và quốc gia trên thế giới Người ta đã phân ra 4 nhóm nước khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh: những nước

có tỷ lệ mắc bệnh cao như: Mỹ, Anh, Canada, Úc ; nhóm các nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải gồm phần lớn các nước ở Châu Âu, Achentina, Nam Phi; các nước

có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nhật Bản, Nam Tư, Bungari, Balan, Rumani ; nhóm các nước có tỷ lệ mắc bệnh rất thấp gồm một số nước ở Châu Phi Nhìn chung, các nước công nghiệp phát triển có tỷ lệ mắc UTĐTT nhiều hơn Tỷ lệ mắc bệnh của các nước Châu Âu và Châu Mỹ cao gấp 3 lần so với các nước Châu Phi Châu Á

có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, ngoại trừ 2 cộng đồng có tỷ lệ mắc UTĐTT tương tự Tây Âu là người Israel và người Hoa ở Singapore Tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT tăng ở các quần thể di cư từ nơi có nguy cơ thấp đến nơi có nguy cơ cao; các quần thể sống ở thành thị có tỷ lệ mắc cao hơn nông thôn [18]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT có xu hướng tăng lên hàng năm Năm 1991 tại Hà nội, tỷ lệ này là 4,3/100.000 dân, nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100.000 dân [1], [7]

1.3.4 Một số yếu tố nguy cơ trong UTĐTT

Có nhiều yếu tố được coi là có nguy cơ cao dẫn đến UTĐTT thường được nói tới nhiều như:

- Những yếu tố được coi là có khả năng dự phòng, làm giảm khả năng sinh UTĐTT như: ăn nhiều rau tươi tốt hơn rau đông lạnh, nấu thức ăn bằng hơi hoặc luộc tốt hơn là bằng rán hoặc nướng ; thức ăn giàu chất xơ (hoa quả, ngũ cốc nguyên hạt ) làm giảm 50% nguy cơ UTĐTT [32] Các chất giàu calci và một số yếu tố khác có trong rau quả, và có liên quan đến chuyển hóa hormon, cũng có vai trò bảo vệ, phòng chống UTĐTT như Viatmin A, C, E, D, polyphenol, carbinol, phylat, thiol [23] Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, giảm nguy cơ UTĐTT Các chất cận sinh như sữa lên men với Streptococcus thermophylus và Lactobacillus bungaricus (sữa chua) cũng có tác dụng ngăn ngừa UTĐTT Một số Lactobacillus làm giảm sản sinh các enzym của vi khuẩn ở ĐT như β-glucuronidase, nitroreductase và azoreductase [20]

có tới 2 người bị UTĐTT thì tỷ lệ này có thể tăng 2,7-5,7 lần so với cộng đồng dân

cư nói chung, và nếu trong gia đình có người được chẩn đoán bệnh trước tuổi 45 thì nguy cơ càng lớn hơn Nên xem một gia đình có hội chứng UTĐTT di truyền khi có một người đầu tiên bị UTĐTT trước tuổi 30 [38]

● UTĐTT di truyền: được chia làm 2 loại là: UTĐTT di truyền không đa polýp và bệnh đa polýp tuyến gia đình:

- UTĐTT di truyền không đa polýp (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC) là bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể trội, xuất hiện từ những u tuyến ở vị trí đặc biệt Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số UTĐTT nói chung Có 2 hội chứng hay được nói tới là:

+ Hội chứng Lynch I: hội chứng UTĐTT gia đình (Familial Colorectal

Cancer Syndrome): là UTĐTT không kèm theo một loại ung thư nào khác

+ Hội chứng Lynch II: hội chứng ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) di truyền (Hereditary Adenocarcinomatosis Syndrome), là UTĐTT với đặc điểm: bệnh xuất hiện sớm (20-30 tuổi), ở đoạn đầu ĐT, kèm theo các UTBMT khác ở ngoài ĐT như ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng

- Bệnh đa polýp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis - FAP) và hội chứng Gardner: được di truyền theo kiểu gien trội với sự không hoạt động của gien APC Bệnh FAP có tỷ lệ mắc 0,01% trong cộng đồng và 0,5% trong tổng số UTĐTT ở Mỹ [46] Bệnh thường bắt đầu xuất hiện ở tuổi 15-20, nếu không cắt bỏ polýp thì ung thư có thể xuất hiện sau khoảng 10 năm [55] Hội chứng Gardner có biểu hiện giống như FAP, ngoài ra còn có các u tuyến ở dạ dày, tá tràng, ruột non,

u ở xương hàm dưới, xương sọ và các xương dài, u mỡ, u xơ, u dạng biểu bì, phì

đại bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc gặp ở khoảng 90% số BN có hội chứng Gardner

● Một số hội chứng di truyền khác cũng được cho là có liên quan tới sự phát sinh UTĐTT như: Hội chứng Turcot (đa polýp ĐTT kết hợp u thần kinh đệm); Hội chứng Oldjield (đa polýp ĐTT kèm theo có nhiều nang nhầy); Hội chứng Peutz-Jeghers (gồm đa polýp ĐTT ở tuổi trẻ và nhiễm sắc tố da, u mô thừa dạ dày và ruột); Hội chứng Cronkhite-Canada (như hội chứng Peutz-Jeghers nhưng còn thêm phì đại móng, rụng lông tóc, kém hấp thu Đây là biến thể của hội chứng Gardner); Hội chứng Torres (biến thể của HNPCC: u tuyến ĐTT kết hợp nhiều tổn thương ở da ) [23]

1.3.4.3 Polýp u tuyến (Adenomatous polyp)

UTĐTT phát triển chủ yếu từ polýp u tuyến, nguy cơ phát triển từ polýp loại này thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính MBH, trong đó polýp không cuống có nguy cơ ung thư hóa nhiều hơn và xâm lấn nhanh hơn so với polýp có cuống dài Polýp lớn, có cấu trúc nhung mao và loạn sản (LS) có nhiều khả năng trở thành ác tính hơn [23], [28]

1.3.4.4 Bệnh viêm ruột mạn tính

- Viêm loét ĐTT: nguy cơ UTĐTT có liên quan chặt chẽ với quá trình bệnh:

bị bệnh 10 năm, nguy cơ UTĐTT là <10%; sau mỗi năm tiếp theo, nguy cơ tăng 0,5-1%; sau 20 năm, nguy cơ lên 13%; sau 30 năm, nguy cơ lên 43% Nguy cơ cao nhất ở người có viêm toàn bộ ruột non và ĐTT LS được coi như là “dấu hiệu” hay

“sự báo trước” cho sự phát triển của UTĐTT LS được chia thành 2 mức độ: LS độ cao (có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện đồng thời hoặc sự phát triển kế tiếp của ung thư) và LS độ thấp (không có mối liên quan rõ rệt)[23], [28]

- Bệnh Crohn: mặc dù so với bệnh viêm loét ĐTT thì bệnh Crohn ít có liên quan với UTĐTT hơn, tuy nhiên, có những bằng chứng cho thấy bệnh cũng có nguy cơ cao tiến triển thành UTĐTT (100 lần cao hơn so với cộng đồng) sau một thời gian dài bị bệnh [28]

1.3.5 Sự hình thành và phát triển của UTĐTT [28], [71]

Quá trình hình thành UTĐTT qua 3 giai đoạn: khởi đầu, tăng cường và phát triển Mỗi giai đoạn chắc chắn có những thay đổi về di truyền và gien hoặc bao gồm một loạt sự thay đổi trong những cơ chế dưới mức phân tử, chi phối sự phát triển và biệt hoá tế bào bình thường

Những cơ chế này bao gồm các rối loạn yếu tố tăng trưởng (GF: Growth Factor) và thụ thể của nó, các phân tử tải nạp tín hiệu, gien đột biến gây ung thư và gien chống ung thư Khi tế bào tích lũy được một số lượng nhất định các rối loạn biểu lộ gien và rối loạn chức năng gien sẽ có thể chuyển thành ác tính

Yếu tố môi trường được coi như một "cú huých" dẫn tới sự chuyển dạng ác tính Sự thay đổi gien dẫn đến UTĐTT được xếp thành 2 loại:

- Sự thay đổi gien sinh ung thư nguyên thủy

- Mất hoạt động của gien kháng u và rối loạn các gien liên quan đến sửa chữa ADN tổn thương

1.4 Chẩn đoán UTĐTT

Có thể chẩn đoán UTĐTT bằng nhiều cách như: dựa vào lâm sàng, xét nghiệm phân, xét nghiệm tìm các dấu ấn ung thư trong máu, X-quang, siêu âm Ngày nay, việc kết hợp giữa nội soi ống mềm và sinh thiết, xét nghiệm MBH cho phép chẩn đoán bệnh một cách rõ ràng và chính xác nhất

1.4.1 Lâm sàng

Khó có thể vạch ra một bệnh cảnh chung cho các UTĐTT, thông thường người ta phân biệt u của ĐT phải, ĐT trái và trực tràng với những khác biệt về triệu chứng và kiểu tổn thương Tuy nhiên, do bệnh tiến triển thường âm thầm, hầu như không có triệu chứng rõ rệt nên BN thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn Có thể gặp một số triệu chứng như: đau bụng, đi ngoài phân có máu, phân dẹt, sút cân, lồng ruột, bán tắc hoặc tắc ruột…

1.4.2 Các xét nghiệm trong chẩn đoán UTĐTT

Có khá nhiều loại xét nghiệm đã và đang được sử dụng trong chẩn đoán UTĐTT như:

- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân: phản ứng Weber-Meyer; xét nghiệm FOBT (Fecal occult blood test); test miễn dịch Hemoblot [24], [28]

- Xét nghiệm tìm ADN của tế bào u trong phân [24]

- Xét nghiệm tìm kháng nguyên (KN) ung thư bào thai CEA embrionic Antigen): KN CEA có nồng độ cao trong huyết thanh của BN ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú, ung thư phổi Nồng độ CEA ở 99% người bình thường

(Carcino-<5ng/ml, khi >10ng/ml mới nghi ngờ là ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng

độ CEA tăng cao trong ung thư và giảm sau khi cắt bỏ khối UTĐTT Tuy nhiên, CEA có thể dương tính giả trong các bệnh như: tăng đường máu, viêm phế quản mạn tính, u ngoài ống tiêu hóa (kể cả u lành tính), xơ gan , vì vậy, không đặc hiệu

để chẩn đoán UTĐTT mà chỉ có giá trị tiên lượng [24]

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X-quang ĐT có Baryt và đối quang kép có thể thấy các hình ảnh sau: hình vết loét nằm giữa vùng khuyết, không đều, tạo thành hình mũ ni; hình khuyết không đều với một đám ngấm thuốc không đều; hình hẹp và cứng một đoạn; hình cắt cụt ĐT Tuy nhiên, hình ảnh X-quang có thể nhầm với: hình cục phân (do không thụt tháo kỹ ); khối u bên ngoài đè vào ĐT; hình co thắt ĐT; hình túi thừa

ĐT và các tổn thương giả u do amíp, lao, bệnh Crohn [23]

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá chính xác kích thước, vị trí,

độ xâm lấn của khối u và có thể cho phép phát hiện hạch di căn mà thăm khám bằng tay, X-quang và nội soi thường không phát hiện được Nhược điểm của phương pháp này là không thấy được hình ảnh trực tiếp, không sinh thiết được và đắt tiền nên ít được sử dụng rộng rãi

- Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện UTĐTT và các tổn thương di căn của khối

u Phương pháp này rẻ, nhanh, không đau nhưng độ chính xác không cao

1.4.4 Nội soi

- Nội soi ĐT ống mềm: Mặc dù hiện nay, nội soi trực tràng ống cứng vẫn

được chỉ định thường qui để phát hiện ung thư và polýp ở trực tràng và phần đầu

ĐT sigma [17], [22] Tuy nhiên, để phát hiện các UTĐT thì phải bằng nội soi ống mềm Qua nội soi ống mềm có thể quan sát trực tiếp toàn bộ khung ĐT và tổn thương, đồng thời cho phép sinh thiết, xét nghiệm MBH Vì thế, nó được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTĐTT Nhờ nội soi mà từ năm 1977 đã phát hiện thêm một týp mới của UTĐTT là týp lõm [52], [72]

- Nội soi đại tràng ảo (Virtual colonoscopy): Đây là một kỹ thuật mới với

độ nhạy cao Dựa trên kỹ thuật mô phỏng 3 chiều kết hợp với sự phát triển của phần mềm vi tính chuyên dụng giúp tái dựng hình ảnh ba chiều từ những lát cắt của máy CT đa lớp cắt Nội soi ảo cho hình ảnh tốt hơn X-quang có thụt Baryt nhưng kém nội soi chuẩn trong việc tìm những polýp nhỏ Kỹ thuật này làm nhanh hơn và không đau như soi ĐT ống mềm, có thể phát hiện được những tổn thương polýp và ung thư với kích thước >1cm Nội soi ảo có giá trị đặc biệt trong đánh giá

trước phẫu thuật tình trạng tắc ruột do ung thư ĐT đầu gần [40]

1.4.5 Hình thái bệnh học UTĐTT

1.4.5.1 Đại thể

Cũng như các loại ung thư bề mặt khác, hình thái đại thể UTĐTT là sự kết hợp giữa các dạng sùi, loét và thâm nhiễm, tùy thuộc chúng được phát hiện vào thời điểm nào trong quá trình tiến triển:

- Thể sùi: khối u có hoặc không có cuống, màu sắc khác thường, trên bề mặt

u sùi, đọng dịch lẫn chất nhầy bẩn

- Thể sùi-loét: chiếm khoảng 45% các trường hợp Tổn thương dạng sùi và

có loét rộng trên mặt, đáy có nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng, có nhiều cục to nhỏ không đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu

- Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét bẩn,

hoại tử, chảy máu

- Thể thâm nhiễm: ít gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt

với nếp niêm mạc ĐT thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc chỉ hơi lõm, rất khó phát hiện

- Thể nhẫn: tỷ lệ gặp khoảng 15% Khối ung thư hình vòng bao quanh chu

vi, giống vòng nhẫn, làm hẹp lòng ĐT, có khi chỉ còn là một lỗ nhỏ [22]

1.4.5.2 Vi thể

● Phân týp MBH UTĐTT: Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân loại UTĐTT

được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian Năm 2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng [70]

Trong UTĐTT thì UTBM chiếm tới 97-99% và gồm các týp MBH sau: + UTBMT (Adenocarcinoma)

+ UTBMT nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

+ UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

+ UTBMT vảy (Adenosquamous carcinoma)

+ UTBM tủy (Medulary carcinoma)

+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

- UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐTT Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều chiếm ưu thế Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào

và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:

+ UTBMT biệt hóa cao (well differentiated adenocarcinoma): hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ

+ UTBMT biệt hóa vừa (moderately differentiated adenocarcinoma): gồm những hình ống to nhỏ; thành tuyến chỗ dày chỗ mỏng; biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia

+ UTBMT biệt hóa thấp (poorly differentiated adenocarcinoma): thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống tuyến hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật

- UTBMT nhầy: là một UTBMT với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sản sinh ra chất nhầy không đồng nghĩa với từ nhầy trong thuật ngữ này Thường thấy những đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trong những đám chất nhầy lớn UTBMT nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại UTĐTT khác

- UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) là gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương Các tế bào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhầy lớn, chiếm hầu hết khối bào tương, đẩy nhân lệch sát về một phía, làm cho tế bào giống hình chiếc nhẫn Các tế bào nhẫn ung thư to nhỏ không đều, nằm rải rác, lan toả, thành từng đám hoặc nằm lẫn trong những bể chất nhầy lớn

- UTBM tế bào nhỏ: mô ung thư cấu trúc gồm những tế bào có kích thước nhỏ, bào tương hẹp, sắp xếp lộn xộn, lan toả hoặc thành từng đám to nhỏ; nhân tế bào ưa kiềm, có kích thước to nhỏ không đều, rải rác có hình nhân chia Các tế bào

u có thể hình thoi (spindle cell), hình đa diện (polygonal cell) hoặc tương tự như tế bào lympho (lympho-like cell) UTBM tế bào nhỏ thường có độ ác tính cao, tiến triển nhanh và di căn sớm nên BN thường có tiên lượng xấu

- UTBM tế bào vảy (dạng biểu bì): là một u biểu mô ác tính gồm những đám

tế bào hình đa diện, to nhỏ không đều nhau; bào tương khá rộng và hơi ưa kiềm;