(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ MAI HOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ DẠNG BẨM SINH ĐƯỜNG THỞ VÀ PHỔI Ở TRẺ EM

NGUYỄN THỊ MAI HOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ DẠNG BẨM SINH ĐƯỜNG THỞ VÀ PHỔI Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đào Minh Tuấn

2 PGS.TS Mai Xuân Khẩn

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Mai Hoàn, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y

103, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của Thầy PGS.TS Đào Minh Tuấn; PGS.TS Mai XuânKhẩn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 8 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Mai Hoàn

Nguyễn Thị Mai Hoàn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về phát triển của hệ hô hấp 3

1.2 Sự phát triển từng cơ quan của hệ hô hấp 6

1.2.1 Phát triển của thanh quản 6

1.2.2 Phát triển của khí quản 7

1.2.3 Phát triển của phế quản phổi 9

1.3 Đặc điểm các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 11

1.3.1 Phân loại dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 11

1.3.2 Một số các đặc điểm dị dạng đường thở bẩm sinh 12

1.4 Các nghiên cứu về dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi trên thế giới 31

1.5 Các nghiên cứu trong nước 37

1.5.1 Các nghiên cứu về dị dạng đường thở bẩm sinh 38

1.5.2 Các nghiên cứu về dị dạng phổi bẩm sinh 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chung của đối tượng nghiên cứu 40

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dị dạng thanh quản bẩm sinh 41

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dị dạng khí-phế quản bẩm sinh 42

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dị dạng phổi bẩm sinh 43

2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 45

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.3 Quản lý và xử lý số liệu 64

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 64

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Đặc điểm các hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 66

3.1.1 Các hình thái dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 66

3.1.2 Các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 69

3.2 Vai trò của một số kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 91

3.2.1 Các kỹ thuật hình ảnh sử dụng trong chẩn đoán dị dạng đường thở 93 3.2.2 Các Kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán dị dạng phổi bẩm sinh 100 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 107

4.1 Đặc điểm các hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của các dị dạng bẩm ssinh đường thở và phổi 107

4.1.1 Các hình thái dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 107

4.1.2 Các biểu hiện lâm sàng 109

4.1.3 Xét nghiệm máu 121

4.2 Vai trò của một số kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em 122

4.2.1 Vai trò của XQ ngực thẳng trong chẩn đoán các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em 122

4.2.2 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong chẩn đoán các

dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em 1234.2.3 Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán các dị dạng bẩm

sinh đường thở và phổi 1264.2.4 Vai trò và kết quả của mô bệnh học trong chẩn đoán các dị

dạng phổi bẩm sinh 130KẾT LUẬN 134KIẾN NGHỊ 136DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

CTS : Congenital tracheal stenosis (Hẹp khí quản bẩm sinh)

DDNTBS : Dị dạng nang tuyến bẩm sinh

MRI : Magentic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

MSCT : Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

DANH MỤC BẢNG

1.1 Phân loại dị dạng đường thở và phổi bẩm sinh 11 1.2 Đặc điểm phân loại CPAM 34

3.1 Các hình thái dị dạng đường thở bẩm sinh của các đối tượng

nghiên cứu 67

3.2 Các hình thái dị dạng phổi bẩm sinh của các đối tượng nghiên cứu 68

3.3 Tỷ lệ các týp của CPAM được chẩn phát hiện trong nghiên cứu 68

3.4 Phân bố giới tính của hai nhóm dị dạng đường thở và phổi 69

3.5 Tuổi trung bình lúc nhập viện của các nhóm dị dạng 72

3.6 Phân bố tuổi của bệnh nhân theo nhóm dị dạng 72

3.7 Phân bố tuổi theo từng nhóm dị dạng 73

3.8 Đặc điểm thai sản của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 74

3.9 Tiền sử nuôi dưỡng, phát triển và bệnh tật của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 75

3.10 Tiền sử số lần viêm phổi theo nhóm tuổi của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 77

3.11 Chẩn đoán khi vào viện của các dị dạng bẩm sinh đường thở .79

3.12 Chẩn đoán khi vào viện của các dị dạng phổi bẩm sinh 79

3.13 Cân nặng (kg), tình trạng suy dinh dưỡng theo nhóm dị dạng .80

3.14 Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng với hai nhóm dị dạng .82

3.15 Mối liên quan giữa triệu chứng thở rít với dị dạng đường thở bẩm sinh 83

3.16 Mối liên quan giữa triệu chứng khàn tiếng với dị dạng thanh-khí quản bẩm sinh 84

3.17 Một số triệu chứng thực thể thường gặp khi nhập viện của

các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 85 3.18 Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với dị dạng bẩm

sinh đường thở và phổi 86 3.19 Một số triệu chứng lâm sàng của nhóm bất sản, thiểu sản phổi

88 3.20 Một số triệu chứng cận lâm sàng của bất sản, thiểu sản phổi 90 3.21 Tỷ lệ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong chẩn

đoán xác định các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 91 3.22 Kết quả hình ảnh trên phim Xquang của 2 nhóm dị dạng 92 3.23 Các hình thái hẹp khí quản được chẩn đoán qua nội soi 95 3.24 Các hình thái hẹp khí quản bẩm sinh chẩn đoán trên phim

chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 96 3.25 Phân bố vị trí của hẹp qua nội soi và týp Cantrell 97 3.26 Các dị dạng phổi bẩm sinh được chẩn đoán qua phim chụp cắt

lớp vi tính lồng ngực 100 3.27 Phân bố vị trí CPAM trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

102 3.28 Các hình thái dị dạng phổi được chẩn đoán xác định từ kết

quả mô bệnh học 103 3.29 So sánh kết quả chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

và kết quả mô bệnh học của các dị dạng phổi bẩm sinh 104 3.30 Kích thước các nang trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

theo týp mô bệnh học 105

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỷ lệ các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi của các đối tượng

nghiên cứu 66

3.2 Phân bố tỷ lệ CPAM týp II và phổi biệt lập 69

3.3 Phân bố giới trong nhóm các dị dạng bẩm sinh đường thở 70

3.4 Phân bố về giới trong nhóm các dị dạng phổi bẩm sinh 70

3.5 Phân bố giới tính của dị dạng bất sản, thiểu sản phổi 71

3.6 Biểu diễn tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu 71

3.7 Tiền sử số lần viêm phổi theo nhóm dị dạng 76

3.8 Thời điểm phát hiện dị tật của các týp CPAM 78

3.9 Tỷ lệ có sốt của các bệnh nhân nghiên cứu 81

3.10 Phân bố triệu chứng sốt ở hai nhóm dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi 81

3.11 Phân bố tỷ lệ có tăng bạch cầu ở hai nhóm dị dạng 89

3.12 Biểu diễn tình trạng thiếu máu trên 2 nhóm dị dạng 89

3.13 Số lượng nghi ngờ hẹp khí quản trên XQ ngực thẳng 93

3.14 Tỷ lệ phát hiện căn nguyên hẹp khí quản qua nội soi 94

3.15 Tỷ lệ chẩn đoán các dị dạng thanh quản qua kếtquả nội soi 99

3.16 Phân bố bên tổn thương của bất sản, thiểu sản phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 101

3.17 Biểu diễn đường kính trung bình của nang theo týp của các dị dạng đường thở và phổi bẩm sinh 106

3.18 Phân bố tỷ lệ kích thước nang so với 25mm 106

DANH MỤC HÌNH

1.1 Sơ đồ phát triển bào thai học của hệ hô hấp 4

1.2 Sơ đồ quá trình phát triển và các dị dạng của hệ hô hấp 5

1.3 Phân loại hẹp khí quản bẩm sinh theo Cantrell 20

1.4 Hình ảnh khí quản hóa phế quản 23

1.5 Phân loại týp của CPAM 27

1.6 Phân týp CPAM trên mô bệnh học 29

2.1 Nội soi phế quản chẩn đoán 58

2.2 Các týp hẹp khí quản 59

2.3 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học của CPAM týp 0 61

2.4 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học của CPAM týp I 61

2.5 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học của CPAM týp II 62

2.6 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học của CPAM týp III 63

2.7 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học của CPAM týp IV 63

3.1 Tỷ lệ phân bố vị trí đoạn hẹp của cantrell týp 3 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em là các dị dạng hiếm gặp,nhưng thường diễn biến bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao Dị dạng bẩm sinh

hệ hô hấp có tỷ lệ mắc khoảng 7,5-18,7% trong tất cả các dị tật bẩm sinh Tỷ

lệ này có thể khác nhau tùy từng loại dị dạng và tùy theo từng nước, khu vực.Các dị dạng bẩm sinh này có thể chỉ đơn độc hoặc phối hợp với các dị dạng cơquan khác, đặc biệt là dị dạng bộ máy tuần hoàn [ CITATION Lyn08 \l 1033 ]

Ở các nước phát triển, dị tật bẩm sinh là nguyên nhân tử vong của gần1/3 trẻ sơ sinh Hiện nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em do những bất thườngcủa hệ hô hấp chiếm vị trí thứ hai, chỉ sau bất thường của hệ tim mạch Tại

Mỹ, tỷ lệ tử vong do bất thường bẩm sinh hệ hô hấp là 0,25 trên 1000 trẻ [1]

Những dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi gây ảnh hưởng trực tiếpđến quá trình hô hấp, do bất thường cấu trúc giải phẫu trực tiếp hoặc gián gâyrối loạn thông khí, biến chứng nhiễm trùng dai dẳng, ảnh hưởng đến pháttriển thể chất của trẻ nhiều trường hợp biến chứng và tử vong nếu không đượcchẩn đoán và can thiệp kịp thời [2]

Trong nghiên cứu của Ruchonnet – Metrailler I., và cs, có 89 trẻ sơsinh được chẩn đoán dị dạng phổi bẩm sinh thì 12 trẻ cần phải hỗ trợ cung cấpoxy ngay sau đẻ, có 2 trường hợp tử vong trước khi được phẫu thuật [2]

Nguyên nhân của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi là do rối loạnquá trình phát triển của tổ chức đường thở và phổi ở thời kỳ vào thai Việc quản

lý, phát hiện sớm ngay từ thời kỳ bào thai các dị dạng này góp phần chủ độngtheo dõi và chỉ định can thiệp kịp thời, tránh được các biến chứng

Ở nước ta, nhiều chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn thường gặp là hen phếquản, viêm phổi tái nhiễm, điều trị nhiều kháng sinh sau đó mới phát hiện do

dị dạng bẩm sinh đường thở hoặc phổi

Chẩn đoán những dị dạng bẩm sinh hệ hô hấp thường đòi hỏi phải kết

hợp nhiều phương pháp chuyên sâu [2] Ngày nay, trên thế giới đã có cácphương pháp chẩn đoán hiện đại như: siêu âm đa chiều, sinh thiết, chụp mạchphổi, chụp CT, chụp cộng hưởng từ, soi phế quản v.v được áp dụng chẩnđoán ngay cả ở thời kỳ bào thai và sơ sinh.

Ở nước ta, trong các nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoà Bình [3], LýKiều Diễm và cs [4] đã đưa ra một số hình thái của dị dạng đường thở bẩmsinh, lứa tuổi phát hiện được, tỷ lệ chẩn đoán nhầm lúc vào viện Ảnh hưởngcủa các dị dạng đến quá trình phát triển thể chất của trẻ, tỷ lệ biến chứng và tửvong của các bệnh nhân dị dạng này, phần lớn do được phát hiện muộn

Cho đến nay, nghiên cứu các vấn đề về dị dạng bẩm sinh đường thở vàphổi ở trẻ em nước ta chưa nhiều, chưa đầy đủ Nhiều phương pháp chẩnđoán và can thiệp chưa được áp dụng tốt, nhằm hạn chế hậu quả của các dịdạng này khi phát hiện sớm là rất quan trọng Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2011-2016”, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình thái, lâm sàng, cận lâm sàng của các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em từ năm 2011 đến năm 2016, tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá vai trò của một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi ở trẻ em từ năm 2011 đến năm 2016, tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về phát triển của hệ hô hấp

Hệ thống hô hấp không thực hiện chức năng sinh lý của nó (trao đổikhí) đến trước khi sinh, mặc dù đường hô hấp, cơ hoành và phổi bắt đầu hìnhthành trong thời kỳ đầu phát triển của phôi thai và tiếp tục hoàn thiện thôngqua quá trình phát triển của thai nhi Đường hô hấp được chia thành hai phầnchính [5]

Đường hô hấp trên, bao gồm mũi, khoang mũi và hầu họng

Đường hô hấp dưới bao gồm thanh quản, khí quản, phế quản và phổi.Quá trình phát triển của phổi trải qua năm giai đoạn mô học khác nhau

Có hai loại tế bào hô hấp chính, tế bào phế nang loại 1 và 2, cả hai cùng phátsinh từ các tế bào gốc chính [6], [7]

Sinh non, các bệnh nhiễm trùng bào thai và trẻ sơ sinh có thể ảnhhưởng đến sự phát triển phổi [5], [8]

Sự phát triển bất thường của hệ hô hấp trong thời kỳ bào thai là nguyênnhân xuất hiện các dị tật bẩm sinh của hệ hô hấp [2]

Sự phát triển của hệ hô hấp vào khoảng tuần thứ 4 của thời kỳ bào thai[9], [10] Ở vùng bụng của đoạn sau ruột trước, ngang mức với mặt phẳng điqua phía trên cung mang cuối cùng và ngay phía sau mầm của nắp thanh quản

và mỏm phễu, biểu mô nội bì dày lên, lồi ra phía trước và tạo thành một cái

rãnh gọi là rãnh thanh - khí quản hay cũng gọi là túi hô hấp nguyên thuỷ Rãnh này ngày càng sâu và uốn cong tạo thành một ống gọi là ống thanh - khí quản [11], [12] Sự khép kín của rãnh thành ống lan từ dưới lên trên

Hình 1.1 Sơ đồ phát triển bào thai học của hệ hô hấp

* Nguồn: theo Schoenwolf G.C và cs (2014) [12]

Đầu dưới của ống thanh - khí quản khép kín nhưng đầu trên thông vớikhoang họng và bờ của cái rãnh định ranh giới cho một lỗ thông dưới dạngmột cái khe Như vậy hai bờ của cái rãnh khi sát nhập với nhau, tạo thành một

vách ngăn ruột họng làm hai ống, ống ở phía lưng là thực quản, còn ống phía bụng là ống thanh-khí quản Giai đoạn này nếu vách ngăn khí thực quản

không hoàn chỉnh hoặc bất thường gây dị dạng rò khí - thực quản [13]

Đầu dưới của ống thanh-khí quản nảy ra hai cái nụ, tạo ra mầm củacác phế quản gốc và cũng là mầm của hai lá phổi tương lai Hai mầm ấytiến vào khoang màng phổi và được phủ bởi trung mô lá tạng phổi, Trung

mô ấy sẽ tạo ra các thành phần liên kết, sụn, cơ của các phế quản và thànhphần liên kết của các phế nang [14]

Vào khoảng ngày thứ 30 của thời kỳ bào thai những động mạch phổi xuấthiện Sau đó những tĩnh mạch phổi, rồi hệ thống mạch máu của hệ phế quảnhình thành Những tĩnh mạch phế quản sẽ dẫn máu về tâm nhĩ phải qua trunggian hệ thống tĩnh mạch chính và qua xoang tĩnh mạch Những tĩnh mạchnguyên phát ấy sẽ nối thông tĩnh mạch phế quản và tĩnh mạch phổi [7], [9].Các dị dạng bẩm sinh về hệ mạch máu của phổi và phế quản cũngthường xảy ra trong thời kỳ tháng thứ 2 và 3 của bào thai [12].

Cuối tháng thứ 3 về cơ bản cấu trúc của phổi và phế quản đã được hìnhthành Tuy nhiên sự phát triển và phân nhánh của cây phế quản vẫn còn tiếptục cho đến tận sau đẻ [14]

Hình 1.2 Sơ đồ quá trình phát triển và các dị dạng của hệ hô hấp

* Nguồn: theo Hill.M.A (2014) [14]

1.2 Sự phát triển từng cơ quan của hệ hô hấp

1.2.1 Phát triển của thanh quản

Sự phát triển của thanh quản được chia thành hai giai đoạn trước sinh

và sau sinh

Khi trẻ mới sinh, thanh quản nằm cao ở giữa đốt sống C1 và C4 Trong

2 năm đầu đời, thanh quản sẽ dần dần di chuyển xuống dưới [13]

Phát triển trước khi sinh có thể được chia thành các giai đoạn phôi thai(0-8 tuần), đặc trưng bởi sinh cơ quan, và các giai đoạn của thai nhi, đặc trưngbởi sự trưởng thành nội tạng

* Tạo cơ quan (Organogenesis)

Đoạn trên của ống thanh - khí quản sẽ tạo ra thanh quản Ở mỗi bênống xuất hiện một nụ phễu Hai nụ ấy tiến lại gần nhau và phát triển để tạo ranắp thanh quản từ cung họng thứ ba và tư, các sụn thanh quản từ cung họngthứ sáu Các mầm thanh quản xuất hiện ở khoảng ngày thứ 33 [13]

* Tạo mô (Organ maturation)

Thanh quản phát triển từ lớp lót nội bì và trung mô của các cung mangthứ tư và thứ sáu Ở khoảng ngày thứ 20, rãnh thanh khí quản xuất hiện, ngàythứ 22, rãnh này phân biệt thành khe thanh quản nguyên thủy và mầm hô hấp;

nụ phổi xuất hiện vào ngày 24 Rãnh thanh khí quản ngày càng lõm sâuxuống Đến ngày thứ 26, khí quản tách rời khỏi thực quản, ngăn cách bởi cácvách ngăn khí-thực quản Các đường hô hấp và tiêu hóa phát triển riêng rẽ từthời điểm này [13]

Ở khoảng ngày thứ 32, các tế bào biểu mô nội bì của thanh quản tăngsinh một cách nhanh chóng Sự bịt kín ấy kéo dài tới tháng thứ ba của đờisống trong bụng mẹ, sau đó sự thoái hóa của một số tế bào biểu mô lòng ốngmới thông [14]

- Phát triển của các sụn thanh quản

Trung mô của nụ phễu tạo ra sụn phễu và sụn sừng Trung mô nhữngnếp gấp nối các nụ phễu với nắp thanh quản (nếp phễu-nắp thanh quản) tạo rasụn chêm Sụn giáp được tạo ra từ trung mô của đầu các cung mang thứ tưđến thứ sáu hướng về phía bụng [15], [16]

- Phát triển của các cơ thanh quản

Các cơ thanh quản phát triển từ nguyên bào cơ của các cung mang thứ

tư và sáu, chúng chịu sự chi phối của dây thần kinh phế vị Dây thanh quảntrên phân bố cho cung thứ tư còn dây thần kinh quặt ngược thanh quản phân

bố cho cung thứ sáu [13], [17]

- Phát triển sau khi sinh

+ Thanh quản phát triển nhanh chóng trong 3 năm đầu tiên của cuộcsống [18], [19]

+ Đến tuần thứ 12 sự hình thành thanh quản và khí quản đã hoàn tất và

sự trưởng thành bắt đầu diễn ra [20]

+ Bắt đầu ở tháng thứ 18-24, thanh quản phát triển xuống phía dưới đểđạt được vị trí cuối cùng của nó ở đốt sống C4-C7 Sụn nhẫn tiếp tục pháttriển trong thập kỷ đầu tiên của cuộc sống, dần dần thay đổi từ một hình phễu

để một khoảng lớn rộng hơn [18], [19], [20]

1.2.2 Phát triển của khí quản

Phát triển của khí quản gồm 2 giai đoạn:

* Tạo cơ quan

- Khí quản phát triển trong tháng thứ hai, nó được lót bằng một tế bàobiểu mô bảo vệ (tế bào có chân)

- Sang tuần thứ chín các vòng sụn của khí quản và phế quản được hìnhthành Riêng cấu tạo tổ chức tuyến ở thành khí phế quản và sau này ở cả nhu

mô phổi được bắt đầu biệt hoá từ đầu tháng thứ ba Khởi nguồn của chúng làcác tế bào có xuất xứ từ trung mô [16], [18].

- Đầu tháng thứ tư những mầm của các tế bào tuyến đó phát sinh từbiểu mô phủ niêm mạc và xâm nhập vào trung mô Trong những tuần tiếptheo, những mầm này biệt hóa nhanh chóng để đạt tới cấu tạo đặc trưng chocác tuyến khí quản

- Vào cuối tháng thứ năm của thời kỳ bào thai, mọi thành phần cấu tạo

mô học chính đặc trưng cho người trưởng thành đều nhận thấy dễ dàng

- Sự phát triển của cây khí-phế quản và thực quản luôn cùng nhau Dovậy bất thường bẩm sinh bộ phận này luôn ảnh hưởng đến bộ phận kia

- Các sai lạc về phát triển của cây khí-phế quản thường không xảy ra saukhi thai đã được 14 tuần vì khi đó sự hình thành của nó đã hoàn thành đầy đủ [19]

* Tạo mô

- Đường hô hấp dưới được tách ra khỏi lá phổi nguyên thuỷ từ mặttrước của ống tiêu hoá vào khoảng tuần thứ tư của thời kỳ bào thai Sau mộtvài ngày các nụ biểu mô thanh khí phế quản và các túi hô hấp được cấu tạo vàphát triển

- Khoảng 24 ngày, các túi hô hấp được chia thành 2 nụ phổi, sau đó dichuyển xuống dưới vào ngày thứ 26 của cuộc sống phôi Giai đoạn này đánhdấu thời kỳ các "máy hô hấp" được hình thành [20],[21] Quá trình này diễn

ra ở khoảng tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai

* Hình thái cấu trúc của khí quản

- Khí quản không hoàn toàn hình trụ, dẹt phía sau Trong mặt cắtngang, nó là hình chữ D, với vòng chưa đầy đủ sụn về phía trước và hai bên,

và một bức tường màng thẳng phía sau Khí quản có khoảng 15-20 vòng sụncấu tạo nên thành trước và 2 bên

- Mặt sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn nhưng có cơ và sợiđàn hồi Đầu trên ngang với đốt sống cổ 1, còn chỗ phân chia ra hai phế quảngốc tương ứng với đốt sống lưng 5-6 tạo nên 1 gờ sắc cạnh gọi là carina.

- Khẩu kính của khí quản thay đổi theo sự phát triển của lứa tuổi Trẻ

sơ sinh khí quản có khẩu kính khoảng 3mm, nhưng đến người trưởng thànhkhí quản có đường kính khoảng 12-14mm

1.2.3 Phát triển của phế quản phổi

Sự phát triển của phổi có thể chia thành hai giai đoạn: giai đoạn tạo cơquan và giai đoạn tạo mô

* Tạo cơ quan:

Giai đoạn tạo cơ quan của phổi kéo dài tới cuối tháng thứ tư của đờisống trong bụng mẹ và được được đặc trưng bởi sự phát triển của cây phếquản như một tuyến kiểu ống-túi (do đó được gọi là thời kỳ giả tuyến) Sựbiệt hóa được đặc trưng bởi tế bào biểu mô Golgi, hạt RNA và những hạtglycogen phân tán còn các bào quan khác thì nghèo nàn

- Cấu trúc của cây phế quản

+ Ngay sau khi được hình thành, mỗi mầm của phế quản gốc phânnhánh mau chóng trong 1 tuần, vào khoảng giữa ngày 36 và ngày và ngày thứ

42 (giai đoạn phôi dài từ 6mm - 17mm)

+ Trong tuần thứ năm của thời kỳ phôi, phế quản gốc phải cho hai mầmbên tương ứng với hai phế quản thùy của phổi tương lai, trong khi đó ở bêntrái chỉ một mầm xuất hiện Mỗi mầm phế quản chính chia nhánh liên tiếp tạo

ra cây phế quản của phổi trưởng thành Bởi vậy từ tháng thứ hai của thời kỳ

phôi, đã xuất hiện ba thùy ở phổi phải và hai thùy ở phổi trái

+ Cuối tháng thứ hai của thời kỳ phôi, giai đoạn tạo cơ quan coi nhưkết thúc Tuy vậy sự phân nhánh của các phế quản vẫn còn tiếp tục

+ Các dị dạng phổi cũng thường xảy ra trong thời kỳ tháng thứ 3 củathời kỳ bào thai

+ Sau khi trẻ ra đời, phát triển cây phế quản và các phế nang vẫn tiếp tục.

- Sự biệt hóa của biểu mô phủ phế nang: Ngay sau khi được tạo ra,những phế nang biệt hóa, từ những mảng không đều, biểu mô phủ phế nangdần dẹt lại, có thể phân biêt hai loại tế bào

+ Những tế bào dẹt hay tế bào loại I không có vi nhung mao, khôngchứa chất vùi, chứa một ít ti thể và lưới nội bào

+ Những tế bào chế tiết hay tế bào loại II lớn, hình cầu, có nhiều vinhung mao ở mặt ngọn, bào tương chứa nhiều ti thể và một lưới nội bào cóhạt phát triển mạnh Những tế bào này tiết ra surfactant (chất hoạt diện, chấttrên mặt)

- Sự phát triển của hệ thống mạch hô hấp: Trong tháng thứ năm và sáu,

sự phân bố mạch tiến triển mạnh [13] Lúc này biểu mô phế nang đủ mỏng đểxảy ra sự trao đổi oxy và carbonic giữa máu lưu thông trong các mao mạchvới không khí chứa trong phế nang Vào tháng thứ bảy, khi đặc tính này đãđạt được, nó cho phép trẻ đẻ ra có thể sống được

1.3 Đặc điểm các dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi

1.3.1 Phân loại dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi

Các tác giả: Stocker J.T và cs (2001) [22], Berrocal T và cs (2004)[23],Edward Y và cs (2011) [24], Schoenwolf G.C và cs (2014) [12], JacobsL.N và cs (2013) [16], Cooper T và cs (2014) [19], đã phân chia các dị tậtcủa đường thở và phổi theo hình thái phát triển các dị tật bẩm sinh

Bảng 1.1 Phân loại dị dạng đường thở và phổi bẩm sinh

U máu hạ thanh môn

Dị dạng khí quản bẩm sinh

Bất sản, thiểu sản KQ

Rò khí – thực quảnHẹp khí quảnMềm khí quảnKhí quản hóa phế quảnTúi thừa khí quản

Dị dạng phế quản bẩm sinh

Thiểu sản phế quảnHẹp phế quảnNang phế quảnMềm sụn phế quảnGiãn phế quản

h Bất sản, thiểu sản phổi Thiểu sản phổiBất sản phổi

Nang phổi bẩm sinh

CPAM týp 0CPAM týp ICPAM týp IICPAM týp IIICPAM týp IVPhổi biệt lập Phổi biệt lậpKhí thũng thùy phổi bẩm sinh

Khí thũng thuỳ phổi bẩm sinh

* Nguồn: theo Berrocal T và cs (2004) [23].

1.3.2 Một số các đặc điểm dị dạng đường thở bẩm sinh

1.3.2.1 Dị dạng thanh quản bẩm sinh

* Mềm sụn thanh quản bẩm sinh (Lagyngomalacia)

Định nghĩa

Mềm sụn thanh quản bẩm sinh là một khiếm khuyết bẩm sinh hay gặpnhất ở vùng thanh môn và thanh quản, chiếm khoảng 60% đến 75% các bấtthường bẩm sinh của thanh quản [18], [25], [26]

Dịch tễ

- Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ

- Theo Fattah và cs (2011) [27]: tỷ lệ nam 57%, nữ 43%

- Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [14], [28].Đặc biệt trong nghiên cứu của Cooper và cs [19] thì tỷ lệ này còn lên tới 1,9:1giữa nam và nữ

- Các triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên 2-4 tuần sau đẻ [25], [29]

- Tuổi dao động từ 2-13 tháng, tuổi trung bình 6,3 tháng [27] Còn theonghiên cứu của Cooper thì độ tuổi dao động 0,2-90,0 tháng, trung bình là 14,5tháng [19]

- Dị tật bẩm sinh và rối loạn di truyền xảy kết hợp với mềm sụn thanhquản bẩm sinh có tỷ lệ ước tính 8-20% [30], [31]

Lâm sàng

- Thở rít: thở rít thì hít vào tăng lên khi trẻ nằm ngửa, khi ăn hoặc khikích thích thường xuất hiện ở hai tuần đầu tiên sau khi trẻ ra đời Cókhoảng 64% trẻ mềm sụn thanh quản có triệu chứng thở rít [19] TheoFattah và cs thở rít xuất hiện khoảng ngày thứ 5 đến tuần thứ 6 sau đẻ trung

bình 12 ngày, thở rít nặng liên quan đến khó khăn trong ăn uống và chậmlớn chiếm 19% [27].

- Thở khò khè: Dấu hiệu khò khè ngắt quãng khi hít vào

+ Tiếng khò khè lúc đầu dễ lầm tưởng là trẻ bị nghẹt mũi, tuy nhiên nókéo dài và không có chất nhầy trong mũi của trẻ Âm sắc của tiếng thở khò khècủa trẻ có thể cao giống như tiếng rít

+ Khò khè tăng khi đặt trẻ nằm ngửa, lúc trẻ bứt rứt quấy khóc, hoặckhi có viêm đường hô hấp trên kèm theo Nhiều trường hợp khò khè trong vàsau khi trẻ bú (khi đặt trẻ nằm ngửa, dưới tác dụng của trọng lực sẽ làm nắpthanh môn sa vào đường thở nhiều hơn và làm cho trẻ khò khè nhiều hơn)

- Trào ngược dạ dày thực quản: 65-100% trẻ mắc trào ngược sẽ có tràongược dạ dày-thực quản [32] Đó là vì mềm sụn làm tắc nghẽn tạo ra áp lực

âm ở trong lồng ngực khiến cho acid dạ dày trào ngược Các tế bào biểu mô ởthực quản vốn nhạy cảm với acid sẽ trở nên phù nề Các tế bào ở trên nắpthanh quản phù nề, tổn thương sẽ lại rơi xuống đường dẫn khí và làm nặngthêm tình trạng bít tắc Nó sẽ tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm nặng thêm tìnhtrạng bít tắc, trào ngược dạ dày thực quản và phù nề [30]

- Các triệu chứng khác có thể kèm theo như:

+ Chậm lên cân, bú khó, sặc sữa, tím tái co kéo cơ lồng ngực khi hítvào, ngừng thở khi ngủ Có đến 80,8% trẻ mềm sụn thanh quản có biểu hiệncủa nuốt khó [14]

+ Các triệu chứng có thể nặng dần lên cho đến 6 tháng tuổi, mặc dù vậytrẻ có thể cải thiện bất cứ lúc nào

Cận lâm sàng:

- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm chẩn đoán xác định trẻ có bịmềm sụn thanh quản hay không Do 15-60% trẻ mềm sụn có kết hợp đồng

thời với các bất thường khác ở đường thở, nội soi phế quản toàn bộ là cầnthiết ở những bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở vừa và nặng [28],[29].

- CT ngực: Đánh giá bất thường như mềm sụn khí quản, các vòng sụn.Nhiều trẻ bị mềm sụn thanh quản có thể có các nguyên nhân khác gây ra khòkhè Hình chụp XQ có thể kiểm soát các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây khòkhè ở đường hô hấp trên, khí quản, lồng ngực và phổi [30] [31]

- SA ngực bụng: đánh giá trào ngược dạ dầy thực quản (thường sửdụng trên lâm sàng) [32]

* Hẹp thanh quản bẩm sinh (Congenital subglottic stenosis)

Lâm sàng

- Phần lớn là triệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc thở rít.Triệu chứng thở rít có thể là hai thì hoặc chỉ có ở thì hít vào, nó có thể kết hợpvới ho khan Một số trẻ có tiền sử viêm thanh khí phế quản tái diễn [18]

- Các triệu chứng khác bao gồm thở nhanh, khó thở thanh quản, khàngiọng hoặc khóc khàn, mất tiếng, hoặc nuốt khó có thể được ghi nhận

- Viêm thanh quản tái phát hoặc dai dẳng cũng là một phát hiện điểnhình ở trẻ em bị hẹp thanh quản

Cận lâm sàng

- Nội soi thanh phế quản giúp chẩn đoán

+ Khi soi có thể nhìn thấy được vùng hạ thanh môn và từ đó có thể đođược kích thước của nó bằng chính ống soi Mức độ hẹp được xác định bằngcách so sánh kích với kích thước chuẩn theo tuổi, thường đường kính thanh

quản trẻ sơ sinh 4mm, được coi là hẹp thanh quản khi d <3,5mm (không cótiền sử đặt nội khí quản trước đó)

- CT ngực giúp đánh giá các dị dạng kèm theo

* Liệt dây thanh bẩm sinh (Congenital vocal cord paralysis)

Dịch tễ

- Liệt dây thanh âm là dị tật bẩm sinh hiếm gặp, nó xếp thứ 3, chỉchiếm 6% trong các bệnh lý dị dạng thanh quản, sau mềm sụn thanh quản vàhẹp thanh quản [36] Erickson B và cộng sự, ước tính tỷ lệ chỉ vào khoảng0,75 trên 1 triệu trẻ được sinh ra [37]

- Tuổi: trẻ thường biểu hiện trong 4-6 tuần sau đẻ [13], phần lớn trẻđược chẩn đoán trước 2 tuổi [37] Trong nghiên cứu của Cohen và cs trên 100trẻ liệt dây thanh âm thì có đến 58% biểu hiệu triệu chứng trong vòng 12 giờđầu sau đẻ [36] Nghiên cứu của Su W.F., và cs [33] cũng cho kết quả liệt dâythanh cũng được chẩn đoán chỉ vài tháng hoặc vài ngày sau đẻ

- Giới nữ gặp nhiều hơn nam [38]

- Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu của Jabbour J và cs (2014)

[39], cho thấy 77% những đứa trẻ có tật liệt dây thanh bẩm sinh có thở rít

- Trẻ sơ sinh có VCP biểu hiện thở rít hai thì xuất hiện lúc nghỉ ngơi vàtăng hơn khi vận động cùng với tím tái hoặc ngưng thở [35]

- Nhìn chung triệu chứng xuất hiện rất sớm [37], [40] trong nghiên cứucủa Miyamoto R.C., và cs (2005) [42], 81,2% trẻ xuất hiện triệu chứng (thởrít, khó thở) ngay trong ngày đầu sau đẻ.

- Các dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm khóc yếu, ho, nghẹn, nuốt khó

và khàn tiếng [18], [35]

Cận lâm sàng

- Thực hiện nội soi phế quản để xác định chẩn đoán và đánh giá các bấtthường khác Ở bệnh nhân liệt dây thanh, có thể tiến hành chụp CT và MRI sọnão để đánh giá các bất thường hệ thần kinh trung ương [35], [40]

- Nội soi thanh quản cho biết hoạt động đóng mở của dây thanh, pháthiện liệt một cách dễ dàng, liệt một bên hoặc hai bên, liệt cơ mở hay cơkhép [35]

- Khám nội soi đủ để xác định chẩn đoán liệt dây thanh Trong trườnghợp có suy hô hấp, thực hiện nội soi phế quản để loại trừ khả năng bất thườngđường hô hấp kết hợp [41]

- Điện cơ thanh quản (EMG) hiện đang được sử dụng trong việc đánhgiá và quản lý các rối loạn vận động dây thanh [35], [43]

* U máu hạ thanh môn (Subglottic Hemangioma)

cs (2011) [45], cho kết quả nghiên cứu tất cả các trẻ đều phải can thiệp đặtống hoặc mở khí quản

- Bệnh u máu hạ thanh môn có tỷ lệ gặp là 1,76/100.000 trẻ sinh ra.Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nam/ nữ 2/1 [46], [47], [48], [49], [50]

- U máu hạ thanh môn là những khối u mạch máu phổ biến nhất liênquan đến đường hô hấp và có thể kết hợp với các dị dạng: dị dạng động tĩnhmạch, dị tật tim, dị tật mắt và khiếm khuyết của xương ức [18], [46].

Do trẻ thường ho khan nên hay chẩn đoán nhầm với viêm thanh khí phế quản(bệnh lý thường gặp gây phù nề vùng hạ thanh môn) Đặc biệt kích thước củakhối u sẽ nhỏ đi khi được khí dung epinephrine, sử dụng corticoid đường híthay toàn thân nên càng dễ bỏ sót chẩn đoán Do thời gian điều trị của viêmthanh khí phế quản thường ngắn, không đủ để giảm kích thước khối u lâu dàinên trẻ thường tái diễn và dai dẳng tình trạng thở rít và khó thở Vì vậy viêmthanh khí phế quản tái diễn ở trẻ sơ sinh được coi như là "dấu hiệu cờ đỏ" của

u máu hạ thanh môn [46] Các triệu chứng thường xuất hiện trước 6 thángtuổi, trung bình là 3,6 tháng [50]

- Khi thăm khám thấy có đến 50% trường hợp có u máu khác kèm theo[47], Theo Sherrington C.A và cs (1997) [49] ước tính rằng có 65% bệnhnhân có u máu ở da

Cận lâm sàng

- Chụp XQ ngực-cổ có thể thấy hẹp không đối xứng vùng hạ thanh môn [51]

- Nội soi phế quản là cần thiết và bắt buộc để chẩn đoán và loại trừ bấtthường thanh quản khác Hình ảnh thu được là đám màu hồng-xanh, khôngcuống, mềm vùng thanh quản (sụn nhẫn) [51]

- Cũng có thể chụp CT cản quang để chẩn đoán, đặc biệt nó có thể giúp taphân biệt để phân biệt các bệnh lý khác ở vùng hạ thanh môn cũng như các khốichèn ép bên ngoài (ở vùng cổ và trung thất) [52].

- Tuổi: thường gặp tuổi sơ sinh và năm đầu tiên của cuộc sống [53]

Lâm sàng

- Hầu hết bệnh nhân rò khí thực quản bẩm sinh được chẩn đoán ngaysau sinh hoặc trong giai đoạn sơ sinh Trẻ ngay sau khi sinh ra xuất tiết đờmdãi ở mũi miệng, đồng thời có những đợt ho, tím tái và khó thở liên hồi Khicho trẻ ăn sẽ làm nặng thêm các triệu chứng, do thức ăn rơi vào đường thở,ngoài ra còn gây ra trào ngược

- Việc hít phải dịch dạ dày qua lỗ rò sẽ viêm phổi nặng, viêm phổi tái đitái lại và dễ tử vong

- Bụng chướng do không khí lọt vào dạ dày

- Các triệu chứng thường biểu hiện từ sau đẻ đến 12 ngày

- Tiền sử sản khoa thường liên quan đến đa ối trong tử cung do thai nhikhông có khả năng nuốt nước ối do hẹp thực quản [53]

- Trẻ đẻ non, cân nặng thấp, có kết hợp thêm các dị tật có tỷ lệ thươngtật và tử vong cao [54]

Cận lâm sàng

- Chụp phim XQ không thấy có bóng hơi dạ dày, thấy hình ảnh sonde

ăn cuộn lại ở túi thực quản và/hoặc thấy dạ dày giãn chứa khí

- Nội soi phế quản thấy lỗ rò phía sau bên khí quản, lỗ rò ở đoạn 1/3trên đến 1/3 giữa của khí quản, test xanhrmethylen (+) [54].

* Hẹp khí quản bẩm sinh (Congenital tracheal stenosis)

- Hẹp khí quản bẩm sinh (CTS) là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp đặctrưng bởi sự thắt lại của khí quản [55]

- Nhờ tiến bộ trong kĩ thuật và máy móc, tỷ lệ sống sau khi được điềutrị tăng lên nhanh chóng, đạt từ 78% đến 92% [58]

Lâm sàng

- Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vàomức độ hẹp của khí quản và các bất thường liên quan Người ta thấy rằngmức độ hẹp có ảnh hưởng lớn hơn so với chiều dài của đoạn hẹp [59]

- Triệu chứng thường gặp là tiếng khò khè, thở rít hai thì trong nhữngtuần đầu sau đẻ [3]

- Triệu chứng chỉ xuất hiện khi hẹp đến 50%, nếu hẹp 75% thì trẻ sẽxuất hiện khó thở khi nghỉ ngơi [55], [60]

- Các dị tật tim mạch kết hợp thường gặp là sling động mạch phổi, cònống động mạch, thông liên nhĩ liên thất, thông sàn nhĩ thất v.v [61]

Cận lâm sàng

- Nội soi ống mềm cho phép không cần gây mê hay phải thực hiện ởphòng phẫu thuật Nội soi ống cứng là sự lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán, nógiúp ta đo được chính xác chiều dài của đoạn hẹp cũng như vẫn tiếp tục giúpbệnh nhân thông khí trong trường hợp lên cơn khó thở Không chỉ giúp chẩnđoán mà sử dụng ống cứng còn giúp hỗ trợ trong việc điều trị [61].

- Năm 1964, Cantrell J.R và Guild H.G (1964) [62] đã phân loại hẹpkhí quản thành 3 dạng như sau:

(1) Thiểu sản toàn bộ: toàn bộ khí quản bị hẹp về khẩu kính (trong cáccase lâm sàng nghiên cứu cho thấy kích thước khí quản dao động từ 1mm đến3mm) Dường như chỉ có thiểu sản của khí quản, phế quản chính và cácnhánh của cây khí phế quản đều bình thường

(2) Hẹp hình phễu: đoạn khí quản ngay dưới sụn nhẫn có đường kínhbình thường nhưng sau đó nó bắt đầu hẹp dần cho đến tận chỗ chia đôi Đoạnhẹp nhất có đường kính khoảng 1mm và ở ngay trên chỗ chia đôi

(3) Hẹp đoạn: chỉ có một phần của khí quản bị hẹp, nó khiến cho khíquản có hình "đồng hồ cát", đây là dạng hay gặp nhất

Hình 1.3 Phân loại hẹp khí quản bẩm sinh theo Cantrell

* Nguồn: theo Cantrell J.R và cs (1964) [62].

Tuy nhiên, gần đây có phát hiện thấy một loại hình mới của hẹp khí

quản: hẹp khí quản hình xoắn ốc (hình mở nút chai) Năm 2009, Bryant R và(2009) [63] đã đưa ra một trường hợp lâm sàng hẹp khí quản nhưng lại cóhình xoắn ốc, khác hẳn với 3 kiểu hình mà Cantrell J.R, và cs [62], đưa ra.Sau đó Antón-Pacheco R.L., và cs (2011) [64] cũng đưa ra một trường hợplâm sàng có kiểu hình tương tự, bệnh nhân có tình trạng khó thở và thở ríttheo tư thế (chỉ xuất hiện khi đầu quay phải)

Chụp CT lồng ngực để có được độ phân giải cao hình ảnh 3 chiều được sửdụng rộng rãi để xác định đường thở và các bất thường giải phẫu liên quan Tuynhiên, phương pháp này đánh giá thấp mức độ và chiều dài của đoạn hẹp, do đóchỉ được sử dụng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán [61] [62], [63]

* Mềm sụn khí phế quản bẩm sinh (Congenital bronchomalacia)

tracheomalacia Mềm sụn khí quản bẩm sinh được đặc trưng bởi sự không ổn địnhcủa sụn khí quản, thành sau khí quản (phần màng) rộng, thành trước khíquản (phần sụn thu hẹp lại, gây bẹp khí quản khi trẻ hít vào, ho, khóc hoặckhi bú [65]

- Mềm sụn khí quản ảnh hưởng đến khẩu kính 1/3 chiều dài khí quản,

có thể liên quan đến các dị tật khác: tim mạch, chậm phát triển, rò khí quản

Dịch tễ

- Mềm sụn khí quản có thể kết hợp với những bất thường vòng mạch,

KQ vừa dễ bị biến dạng do mềm vòng sụn, vừa bị chèn ép bởi mạch máu bấtthường, hay gặp ĐMP bất thường bên trái hoặc quai ĐMC đôi [66]

- Khò khè thường xuyên tăng khi gắng sức

* Khí quản hóa phế quản (Tracheal bronchus)

Khí quản hóa phế quản được mô tả lần đầu tiên bởi Sandifort vào năm

1785 do một nhánh phế quản phụ xuất phát từ thành bên phải của khí quản,cách carrina < 2 cm

Dịch tễ

Bệnh có tần suất khoảng 1% (0,1% đến 2%) toàn bộ dân số Trong báocáo của Doolittle, trong 12 năm hành nghề ông chỉ gặp có 3 ca khí quản phếquản (tương đương 0,5%) [69]

Lâm sàng

- Bệnh thường không biểu hiện triệu chứng tuy nhiên có thể hay gặpviêm phổi tập trung tái diễn thùy trên phổi phải, ngoài ra các dấu hiệu ho, thởrít, khó thở, ho máu có thể xảy ra Các triệu chứng lâm sàng thường hay xảy

ra hơn nếu khí quản phế quản xảy ra ở bên trái

- Giãn phế quản, khí phế thũng thùy đỉnh phổi và dị tật nang phổi có

thể cùng tồn tại

Cận lâm sàng

- Khí quản phế quản có thể nhìn thấy được trên phim XQ

- Siêu âm: có thể thấy 1 nhánh phế quản phụ thùy trên phải có kèm nhu

Hình 1.4 Hình ảnh khí quản hóa phế quản

* Nguồn: theo Srivastava A và cs (2010) [70].

Dịch tễ

Tỷ lệ của hẹp phế quản không rõ Từ năm 1980 đến 2008 tại Bệnh viện

đa khoa Quân đội Giải phóng Nhân dân Trung Quốc ghi nhận 12 trường hợpbệnh nhân có teo phế quản [71]

Lâm sàng

Khoảng một nửa bệnh nhân là có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứngthường gặp là khó thở, ho đờm, ho máu, viêm đường hô hấp, viêm phổi, trànkhí màng phổi [71], [72], [73], [74]

1.3.2.4 Dị dạng phổi bẩm sinh

* Bất sản, thiểu sản phổi (Pulmonary agenesis and hypoplasia)

- Bất sản phổi là bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, đặc trưng bởi việc mấthoàn toàn nhu mô phổi, phế quản và mạch máu phổi Thực tế thì còn có mộtkhái niệm nữa là phổi ngừng phát triển (Pulmonary Aplasia), nó khác bất sản

ở chỗ vẫn còn sự hiện diện của phế quản gốc hoặc carina

- Thiểu sản phổi là tình trạng giảm số lượng của phế nang và số cấp

đường thở Nó thường là thứ phát sau một rối loạn, bệnh lý khác trong tử cung.Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc thời điểm xảy ra rối loạn liên quan đến trướchoặc sau giai đoạn giả mạc (6-16) tuần tuổi thai Có khoảng 50-85% các dị tậtbẩm sinh liên quan như dị tật tim, đường tiêu hóa sinh dục và xương [75].

Dịch tễ

Bất sản phổi có tỷ lệ khoảng 1 trên 10.000 đến 15.000 trẻ sinh ra.Thường là bất sản một bên do nếu là cả 2 bên thì trẻ thường tử vong ngay khiđược sinh ra Tỷ lệ bên trái và phải là như nhau, nữ/nam = 1,3:1 [1]

Nguyên nhân

Thiểu sản phổi thường có kết hợp với thiểu ối, có vài trường hợp là đa

ối, tuy nhiên liệu đây có phải là nguyên nhân hay không và cơ chế như thếnào thì hiện vẫn chưa rõ Giả thiết đươc đưa ra là trong thiểu ối, tử cung co lạigây tăng áp lực lên lồng ngực, còn trong đa ối thì do phổi hấp thụ một lượngđáng kế nước ối nên gây thiểu sản [75] Ngoài ra cũng có giả thuyết cho rằngthiểu sản là do cơ chế thần kinh gây ra [76]

Lâm sàng

Bất sản phổi có triệu chứng lâm sàng đa dạng phụ thuộc từng bệnhnhân Có trường hợp có biểu hiện khó thở ngay sau đẻ, có trường hợp không

có triệu chứng cho tới tận khi trưởng thành, chỉ phát hiện qua thăm khám tình

cờ [77] Chỉ có khoảng 33% thiểu sản phổi 1 bên được chẩn đoán Thường thì

có kết hợp với các biến chứng chèn ép, hẹp và/hoặc mềm khí phế quản

Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng: Với bất sản phổi thấy hình ảnh xẹp phổi, đè đẩy trungthất, tăng thông khí của phổi còn lại [77] Có thể thấy không có gốc phế quảnhoặc carina

- Trong thiểu sản phổi một bên ta thấy lồng ngực không cân xứng và có

đè đẩy trung thất về bên thiểu sản

- CT lồng ngực: có giá trị chẩn đoán trong bất sản phổi [77]

- Siêu âm tim và chụp mạch thấy mất một bên động mạch phổi, ngoài

ra cũng cần thiết để phát hiện các dị tật tim mạch phối hợp [75]

* Congenital pulmonary airway malformation – CPAM.

- Dị dạng đường thở và phổi bẩm sinh (Congenital pulmonary airwaymalformation-CPAM), trước đây gọi là "Dị dạng nang tuyến bẩm sinh"(Congenital Cystic Adenomatoid Malformation-CCAM) [78], là một bệnh dobất thường ở phổi có tính chất tiến triển, được đặc trưng bởi tình trạng xen lẫn

mô phổi thừa hoặc phát triển bất thường với mô bình thường [29], [78]

- Bệnh được miêu tả lần được bởi Ch’in và Tang năm 1949 [79]

Dịch tễ

- CPAM là một bệnh hiếm gặp, con số thống kê thường gặp của bệnh là1/25.000-35.000 trường hợp mang thai [80] Tuy nhiên với sự tiến bộ củacông nghệ chẩn đoán trước sinh, người ta cho thấy con số thực tế này còn lớnhơn rất nhiều Con số gần đây cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên từ 1/27.400 trẻsinh ra lên 1/7.200 trẻ [81] Mặc dù vậy cũng có một số lượng chỉ phát hiệnđược qua giám định pháp y

- Bệnh thường gặp ở nam hơn là nữ [77]

Nguyên nhân và Mô bệnh học

- CPAM là kết quả của sự phát triển phế quản bất thường với sự tăngsinh của các đơn vị hô hấp cuối cùng giống như tuyến (adenomatoid) màkhông hình thành phế nang thích hợp

Về mặt mô học, chúng được đặc trưng bởi sự tăng sinh adenomatoidcủa các cấu trúc giống như phế quản và các vi nang hoặc vi mô được lót bởibiểu mô cột hoặc hình khối và không có sụn và tuyến phế quản

Những tổn thương này không giống như u nang phế quản, cũng có thể

có một kết nối với cây khí quản Chúng là kết quả do sự phân nhánh bấtthường ở phổi Các týpe CPAM khác nhau được bắt nguồn từ sự phát triểncủa của cây khí phế quản và phổi ở các giai đoạn khác nhau

Khi còn được biết đến với cái tên là dị dạng nang tuyến bẩm sinh

-CCAM, Stocker J.T (1977) phân chia thành 3 týp như sau:

+ Týp I có đặc điểm các nang lớn một hay nhiều nang, týp này hay gặpchiếm khoảng 50%, và có tiên lượng tốt

+ Týp II đặc điểm là các nang nhỏ, nhiều nang, đường kính các nangdưới 1cm Týp này chiếm khoảng 40% các trường hợp tiên lượng không tốt

+ Týp III có đặc điểm là mô phổi kết đặc lại thành một khối chắc khôngchứa không khí Týp này có tiên lượng xấu

- Tổn thương dạng nang hay gặp nhất, đôi khi là một khoang với cácvách ngăn hoặc do nhiều khoang nhỏ tạo nên Dạng đặc, dạng hỗn dịch (đặc

và nang) ít gặp

- Tuy nhiên người ta lại thấy rằng có một số trường hợp không phải lànang và cũng chỉ có một loại týp là u nên vào năm 2002 Stocker J.T [83] đãchia lại thành 5 týp CPAM như sau:

Hình 1.5 Phân loại týp của CPAM

* Nguồn: theo Stocker J.T và cs.(2002)[83].

 Týp 0: nang khí phế quản