nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con người không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội… và sức khỏe. Mô hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong. Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 10%, đến đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nước đang phát triển [18]. Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, với 16,8 triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, trong đó 7,9 triệu MNCT. Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ 1980 đến 1990 có 108 ca nhồi máu cơ tim. Trong 5 năm từ 1/1991 đến 10/1995 đó cú 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp. Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [5]. Trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với số lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn. Hiện nay đó cú nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da. Trong đó can thiệp động mạch vành qua da đang được coi là biện pháp hiệu quả hơn cả và đang được áp dụng rộng rãi. Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của thế hệ stent bọc thuốc đã đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh. Nhưng 1 các tổn thương phức tạp ĐMV vẫn đang còn nhiều thách thức trong can thiệp với nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng tái hẹp cao. Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài và đoạn tổn thương có đường kính nhỏ được coi như là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV và tỉ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch cao hơn [16]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn thương dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân có đoạn tổn thương động mạch vành dài ( ≥ 30mm)" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm). 2. Đánh giỏ kết quả sớm sau 3 tháng điều trị can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm). 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [18]. Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, 16,8 triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu người bị MNCT. Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9]. 1.1.2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ở Việt Nam Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm 1980 chỉ có khoóng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tớnh riờng số lượng bệnh nhân được tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp 1835 ca. Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [5]. 3 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4] Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ động mạch chủ lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch máu nhỏ hơn, chạy trên bề mặt của tim ( ở giữa xơ tim và ngoại tâm mạc ) cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang Valsalva đú cú vai trò như những bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định. Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái và động mạch vành phải. Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành 1.2.1 Động mạch vành trái Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trỏi, nó được chia thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn này được gọi là thân chung động mạch vành trái (left main). Trong hơn 30% các trường hợp có sự chia ba (thay vì chia hai), nhánh thứ ba này gọi là nhỏnh 4 phõn giỏc, tương đương với nhỏnh chộo đầu tiên của động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên . Hình 1.2. Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái. + Thân chung động mạch vành trái: là đoạn đầu của động mạch vành trái (tính từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ ) bình thường dài khoóng 10mm, đường kính khoóng 4,5 ± 0,5mm ở nam và 3,9 ± 0,4mm ở nữ. Căn cứ vào vị trí giải phẫu chia thân chung động mạch vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân và đoạn xa. Cũng có trường hợp không có thân chung ( động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát từ hai thân ở động mạch chủ ). + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rónh liờn thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhỏnh vỏch và nhỏnh chộo. Khoóng 37% các trường hợp có nhánh trung gian ( median ramus ) hay còn gọi là nhỏnh phõn giỏc và được coi như là nhỏnh chộo thứ nhất [15]. Những nhỏnh vỏch chạy xuyên vào vỏch liờn thất. Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành cỏc nhỏnh nhỏ. 5 Những nhỏnh chộo chạy ở thành trước bờn, cú từ một đến ba nhỏnh chộo. Trong 80% các trường hợp động mạch liên thất chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vành phải phát triển hơn. Động mạch liên thất trước cấp mỏu khoóng 45 - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim và vỏch liờn thất. + Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái phân chia 2 - 3 nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp mỏu khoóng 15 - 25% thất trái ( trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng cấp mỏu khoóng 40 - 50% thất trái ) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái. 1.2.2 Động mạch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho một nhánh vào nhĩ phải (động mạch nuụi nút xoang) và một nhánh thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rónh liờn thất sau rồi chia thành hai nhánh: động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái. + Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên đường ra thất phải. + Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vỏch liờn nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải. + Động mạch thất phải cấp máu cho phần trước thất phải. + Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vỏch liờn thất và cơ nhú sau giữa của van hai lá. 6 + Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái ). Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành phải. 1.2.3 Sự ưu năng của động mạch vành Động mạch vành phải ưu năng khi nó cho động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái, thấy trong 80 -90% trường hợp. Động mạch vành phải cân bằng khi nó cho duy nhất một nhánh động mạch liên thất sau như là một nhánh tận của nó. Động mạch vành trái ưu năng khi động mạch mũ cho cùng một lúc động mạch liên thất sau và cỏc nhỏnh hoành. 1.2.4 Cách gọi tên và chia đoạn động mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study ) [12]. Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. * Động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhỏnh vỏch đầu tiên. 7 + Đoạn giữa:từ nhỏnh vỏch đầu tiên cho tới nhỏnh chộo thứ hai. + Đoạn xa: từ sau nhỏnh chộo thứ hai. * Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ thứ nhất. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ thứ nhất. * Động mạch vành phải chia làm ba đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. 1.2.5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3]. Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Do thành thất trái dày hơn nên việc tưới máu cho tâm thất trái chỉ chủ yếu được thực hiện trong thỡ tõm trương, trong khi đó tâm thất phải mỏng hơn và áp lực cũng thấp hơn nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn ra đều đặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máu này cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành, vì vậy nếu một động mạch vành nào đó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị đình trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài thì sẽ gây hoại tử cơ tim. Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành khoóng 60 - 80 ml/phỳt/100gram cơ tim ( 250 ml/phỳt ), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ỏi khớ, nờn khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành. 8 1.3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Bệnh tim thiếu máu cục bộ được chia làm ba nhóm: đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn đoán xác định dựa vào tính chất cơn đau ngực, thay đổi trên điện tâm đồ và biến đổi men tim trong huyết thanh. Ngoài ra còn cần có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: siờu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim… Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định có tổn thương mạch vành, nhưng đây là một thủ thuật xâm nhập nên chỉ dùng khi có ý định can thiệp cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc bị cơn đau thắt ngực có nguy cơ cao. Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” bao gồm: NMCT cấp có ST chờnh lên ( hoặc cú súng Q ), NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ. Trong đó, NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ được xếp vào cùng một bệnh cảnh gọi là “bệnh mạch vành không ổn định” và có cách xử trí như nhau. Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành và có cách xử trí khác. 1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [6] 1.3.1.1 Lâm sàng: Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV cần dựa trên các yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố • Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; o Tính chất: người bệnh thường mô tả cảm giác đau như co thắt lại, bóp ngẹt ngực như bị ngiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè năng 9 trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn, vã mồ hôi… o Thời gian kéo dài thường vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút, giảm, • Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, gặp lạnh, sau ăn no, sau giao hợp… • Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành ( nitroglycerin ) Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 trong 3 yếu tố trên. Không phải đau thắt ngực chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào kể trên. Khám lâm sàng ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc ảnh hưởng đến tim. Trong cơn đau thắt ngực có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng T3 hoặc T4, có ran ở phổi, tiếng thổi tâm thu thoáng qua (tất cả các thay đổi này là do rối loạn chức năng thất thoáng qua)… Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau thắt ngực khác như: hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn… 1.3.1.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ trong cơn đau: bình thường trong 50% các trường hợp. Các bất thường xảy ra ở 50% các trường hợp khác bao gồm: các biến đổi ST- T, đoạn ST chênh xuống, sóng T õm, súng Q bệnh lý của nhồi máu cơ tim cũ… Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp khác cũng có biến đổi ST, T tương tự như trong dầy thất trái, rối loạn điện giải, tổn thương thần kinh… Nếu điện tâm đồ khi nghỉ không rõ cho chẩn đoán thì có thể dùng phương pháp ghi điện tâm đồ gắng sức giúp chẩn đoán có hay không có bệnh mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu là từ 57 đến 90%. 10 [...]... đỏnh giá bệnh nhân sau can thiệp Đánh giá kết quả sau can thiệp, tình trạng tưới máu, tình trạng lâm sàng, một số thông số cận lâm sàng, các tai biến trong thời gian còn nằm viện * Bước 4 theo dõi bệnh nhân trong 3 tháng sau can thiệp Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng tiếp tục được theo dõi trong thời gian nằm viện, và trong khoóng thời gian 3 tháng sau can thiệp Đánh giá tình trạng lâm sàng,. .. nghiên cứu Sơ đồ lựa chọn bệnh nhân 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, có so sánh với nhóm chứng Số lượng bệnh nhân lấy liên tục trong thời gian nghiên cứu 27 2.2.3 Các bước tiến hành * Bước 1chuẩn bị bệnh nhân Các bệnh nhân chuẩn bị chụp ĐMV qua da đều được hỏi kỹ tiền sử lâm sàng, khám lâm sàng theo mẫu bệnh. .. qua da, đánh giá thương tổn, và can thiệp Người thực hiện thủ thuật: Cỏc bỏc sỹ nhóm can thiệp ĐMV của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam Phương tiện kỹ thuật: Máy chụp mạch và các thiết bị khác tại phòng can thiệp tim mạch viện tim mạch quốc gia Việt Nam 30 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLS CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 3.1.1.1 Đặc điểm về giới Số bệnh. .. cứu các bệnh nhân không điều trị can thiệp qua ra sau khi chụp ĐMV 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam Thời gian từ ngày 1 tháng 9 năm 2010 đến ngày 31 tháng 8 năm 2011 26 Các bệnh nhân chụp ĐMV Tổn thương có ý nghĩa ĐMV Không có Loại khỏi nghiên cứu Chiều dài đoạn tổn thương < 30 mm ≥ 30mm Can thiệp ĐMV Không Loại khỏi nghiên cứu Không có Can thiệp. .. trước và ngay sau can thiệp + Độ 0: Không có tưới máu + Độ 1: Có thấm thuốc cản quang song không rõ tưới máu + Độ 2: Tưới máu 1 phần + Độ 3: Tưới máu hoàn toàn Đánh giá tổn thương ĐMV phân loại các type A, B, và C theo AHA/ACC 1988, theo bảng điểm SYNTAX… Sau khi chụp và can thiệp ĐMV các bệnh nhân như tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu, và nhóm chứng, loại trừ các bệnh nhân. .. Biến đổi đoạn ST ( chênh lờn thoáng qua, chờnh lờn hay chênh xuống kéo dài ≥ 0,05mV ) Phân nhóm nguy cơ như sau: Nhóm nguy thấp: điểm TIMI 0 - 2 điểm Nhóm nguy vừa: điểm TIMI 3 - 4 điểm Nhóm nguy cao: điểm TIMI 5 - 7 điểm Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước và sau can thiệp tùy vào chuẩn đoán, theo phác đồ chung tại viện tim mạch 28 * Bước 2 chụp và can thiệp ĐMV Đánh giá tưới máu ĐMV theo... động mạch vành qua da đã mở ra một ngành mới trong tim mạch là tim mạch học can thiệp Nong động mạch vành, tiếp theo là đặt stent (một giá đỡ bằng kim loại) động mạch vành, và hiện nay là stent có bọc thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý động mạch vành + Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua da theo đường động mạch quay, hoặc động mạch đựi lờn quai động mạch chủ sau đó vào động... vị trí và số nhánh tổn thương N1 Tổn thương Thân chung n N2 % n p % LAD RCA LCx Nhánh khác Một thân Hai thân Ba thân Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ tổn thương N1 Tổn thương Hẹp không ý nghĩa Hẹp có ý nghĩa Tắc hoàn toàn Tuần hoàn bàng hệ Phân loại theo ACC/AHA 1998 Type A Type B Type C Điểm SYNTAX n N2 % n p % 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Đặc điểm can thiệp ĐMV Bảng 3.7 Đặc điểm thủ... về giới Số bệnh nhân nam (%) Số bệnh nhân nữ (%) 3.1.2.2 Đặc điểm về tuổi Tuổi trung bình: Tuổi thấp nhất Tuổi cao nhất Chia thành các nhóm tuổi: + Nhóm 70 tuổi 31 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm N1 n Tiền sử đau ngực Tiền sử NMCT Tiền sử TBMN Tiền sử can thiệp ĐMV RL cholesterol... được can thiệp ĐMV qua da Đoạn hẹp có thể nằm trên bất cứ nhánh nào, có một hay nhiều đoạn dài, có bao gồm chỗ chia nhánh hay không Biện pháp can thiệp qua da gồm nong búng cú hoặc không đặt Stent 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, ung thư giai đoạn cuối hoặc các bệnh nhân đang mắc các bệnh nội khoa trầm trọng khác Loại trừ ra khỏi nghiên cứu . [16]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn thương dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp. bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da. Trong đó can. điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân có đoạn tổn thương động mạch vành dài ( ≥ 30mm)" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn