0
Tải bản đầy đủ (.doc) (44 trang)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Một phần của tài liệu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN (Trang 26 -44 )

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, có so sánh với nhóm chứng.

Số lượng bệnh nhân lấy liên tục trong thời gian nghiên cứu.

Các bệnh nhân chụp ĐMV

Tổn thương có ý nghĩa ĐMV ≥ 30mm < 30 mm Can thiệp ĐMV Can thiệp ĐMV Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng

Chiều dài đoạn tổn thương

Không Không Không Loại khỏi nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

* Bước 1chuẩn bị bệnh nhân

Các bệnh nhân chuẩn bị chụp ĐMV qua da đều được hỏi kỹ tiền sử lâm sàng, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết như: Glucose máu, ure, creatinin, men tim, lipid máu, điện giải đồ. Làm điện tim đồ, siêu âm tim. Chẩn đoán trước can thiệp.

Các bệnh nhân được đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm TIMI đối với cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chờnh lên (TIMI Score for Unstable Anginia and Non-ST elevation MI ):[18]

Cỏch tính điểm: trong 7 tiêu chuẩn sau, mỗi tiêu chuẩn nếu có cho 1 điểm: + Tuổi ≥ 65

+ Có ≥ 3 yếu tố trong các yếu tố nguy cơ bị bệnh mạch vành (tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá ).

+ Tiền sử bị hẹp đáng kể động mạch vành ( > 50% ) + Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày trở lại đây

+ Có ≥ 2 cơn đau thắt ngực nặng trong vòng 24h trước đó + Tăng các men tim trong huyết thanh (CK-MB, Troponin )

+ Biến đổi đoạn ST ( chênh lờn thoáng qua, chờnh lờn hay chênh xuống kéo dài ≥ 0,05mV )

Phân nhóm nguy cơ như sau:

Nhóm nguy thấp: điểm TIMI 0 - 2 điểm Nhóm nguy vừa: điểm TIMI 3 - 4 điểm Nhóm nguy cao: điểm TIMI 5 - 7 điểm

Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước và sau can thiệp tùy vào chuẩn đoán, theo phác đồ chung tại viện tim mạch.

* Bước 2 chụp và can thiệp ĐMV

Đánh giá tưới máu ĐMV theo phân độ TIMI ( Coronary Artery Perfusion-TIMI Grades) trước và ngay sau can thiệp.

+ Độ 0: Không có tưới máu

+ Độ 1: Có thấm thuốc cản quang song không rõ tưới máu + Độ 2: Tưới máu 1 phần

+ Độ 3: Tưới máu hoàn toàn

Đánh giá tổn thương ĐMV phân loại các type A, B, và C theo AHA/ACC 1988, theo bảng điểm SYNTAX…

Sau khi chụp và can thiệp ĐMV các bệnh nhân như tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu, và nhóm chứng, loại trừ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ.

* Bước 3 đỏnh giá bệnh nhân sau can thiệp

Đánh giá kết quả sau can thiệp, tình trạng tưới máu, tình trạng lâm sàng, một số thông số cận lâm sàng, các tai biến trong thời gian còn nằm viện.

* Bước 4 theo dõi bệnh nhân trong 3 tháng sau can thiệp

Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng tiếp tục được theo dõi trong thời gian nằm viện, và trong khoóng thời gian 3 tháng sau can thiệp. Đánh giá tình trạng lâm sàng, một số thông số cận lâm sàng, đánh giá mức độ tái hẹp ĐMV nếu có chụp mạch lại trong vòng 3 tháng. Theo dõi các biến cố tim mạch chính gồm: tử vong, tái nhồi máu cơ tim, phải can thiệp lại tổn thương (tái hẹp), phải nhập viện vì cơn đau thắt ngực, suy tim nặng, TBMN, chảy máu nặng phải truyền máu.

* Bước 5 thu thập và sử lí số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, sử lý số liệu trên máy vi tính, dùng phần mềm thống kê SPSS 16, dựng các thuật toán thích hợp.

2.2.4 Chụp ĐMV chọn lọc qua da, đánh giá thương tổn, và can thiệp

Người thực hiện thủ thuật: Cỏc bỏc sỹ nhóm can thiệp ĐMV của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam.

Phương tiện kỹ thuật: Máy chụp mạch và các thiết bị khác tại phòng can thiệp tim mạch viện tim mạch quốc gia Việt Nam.

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLS CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới

3.1.1.1 Đặc điểm về giới Số bệnh nhân nam (%) Số bệnh nhân nữ (%) 3.1.2.2 Đặc điểm về tuổi Tuổi trung bình: Tuổi thấp nhất Tuổi cao nhất Chia thành các nhóm tuổi: + Nhóm <40 tuổi + Nhóm 40-49 tuổi + Nhóm 50-59 tuổi + Nhóm 60-69 tuổi + Nhóm >70 tuổi

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu

Đặc điểm N1 N2 p

n % n %

Tiền sử đau ngực Tiền sử NMCT Tiền sử TBMN

Tiền sử can thiệp ĐMV RL cholesterol máu Tăng huyết áp Hút thuốc lá Tiểu đường NMCT ≤ 12 giờ Đau ngực điển hình HATT ≥ 140 mmHg HATT ≤ 90 mmHg Nhịp tim≥100 ck/ph Nhịp tim ≤ 60 ck/ph Bệnh lý khác

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.

* Đặc điểm về ĐTĐ (bảng 3.2).

Chúng tôi dựa vào dấu hiệu trực tiếp ST chờnh lờn ở các chuyển đạo để xác định vùng NMCT theo khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt nam.

Bảng 3.2. Đặc điểm về điện tâm đồ của hai nhóm nghiên cứu

Đặc điểm N1 N2 p n % n % Nhịp bình thường Nhịp nhanh xoang Nhịp chậm xoang Rung nhĩ Block nhĩ thất cấp 3 Block nhánh trái Block nhánh phải Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu thất Nhịp nhanh thất Rung thất

Biến đổi ST -T Sóng Q bệnh lý

* Đặc điểm Siêu âm Doppler tim.

Chúng tôi tiến hành thăm dò siờu õm-Doppler tim cho các bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái dựa vào phân số tống máu (EF) tính theo phương pháp Simpson trên mặt cắt 2 buồng tim.

Bảng 3.3 Đặc điểm Siêu âm Doppler tim của nhóm nghiên cứu

Thông số nghiên cứu N1 N2 p Nhĩ trái Vd (ml) Vs (ml) EF (%) EF Simpson (%) Rối loạn vận động vùng Huyết khối thất trái Hở hai lá

* Đặc điểm về kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm

Bảng 3.4. Đặc điểm về kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm

Thông số nghiên cứu N1 N2 p Glucose (mmol/l) Creatinin (µmol/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) CPK (UI/l-370C) đỉnh CK-MB (UI/l-370C) Troponin T Bạch cầu (G/l)

3.1.4 Đặc điểm kết quả chụp ĐMV Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí và số nhánh tổn thương Tổn thương N1 N2 p n % n % Thân chung LAD RCA LCx Nhánh khác Một thân Hai thân Ba thân Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ tổn thương Tổn thương N1 N2 p n % n % Hẹp không ý nghĩa Hẹp có ý nghĩa Tắc hoàn toàn Tuần hoàn bàng hệ Phân loại theo ACC/AHA 1998 Type A Type B Type C Điểm SYNTAX

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ. 3.2.1 Đặc điểm can thiệp ĐMV

Bảng 3.7 Đặc điểm thủ thuật can thiệp ĐMV

Can thiệp N1 N2 p

n % n %

Nong bóng đơn thuần Nong bóng phủ thuốc Số nhánh đặt stent Thân chung Một nhánh Hai nhánh ≥ Ba nhánh Số stent đặt Một stent Hai stent ≥ ba stent Loại stent Thường Phủ thuốc

Bảng 3.8 Đặc điểm mức độ thành công can thiệp ĐMV

Can thiệp N1 N2 p n % n % Thành công thủ thuật Kết quả dòng chảy TIMI 0-1 TIMI 2-3 TMP Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Hẹp tồn dư > 20%

Bảng 3.9 Đặc điểm tai biến trong can thiệp ĐMV Tai biến N1 N2 p n % n % Tử vong Liên quan thủ thuật Vỡ mạch Tách thành mạch Huyết khối Tắc đoạn xa Không có dòng chảy lại Khác Chảy máu XH não Dạ dày Đường vào Vị trí khác Tai biến khác Rối loạn nhịp nặng Suy tim cấp Suy thận do thuốc Khác

3.2.2 Đặc điểm ngay sau điều trị trong thời gian nằm viện

3.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng ngay sau can thiệp

Đặc điểm N1 N2 p n % n % Còn đau ngực Hết đau ngực HATT ≥ 140 mmHg HATT ≤ 90 mmHg Nhịp tim ≥100 ck/ph Nhịp tim ≤ 60 ck/ph 3.2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ngay sau điều trị

Đặc điểm N1 N2 p

n % n %

Không thay đổi ST -T Đoạn ST–T giảm chênh EF tăng ≥ 10%

Troponin T giảm Troponin T tăng Creatinin

3.2.2.3 Các biến cố lớn xảy ra trong thời gian nằm viện

Bảng 3.12 Các biến cố lớn xảy ra trong thời gian nằm viện

Các biến cố lớn

N1 N2 p

Tử vong Tái NMCT

Phải tái thông lại tổn thương Tai biến mạch não

Chảy máu cần truyền máu Suy tim nặng

3.2.3 Theo dõi các biến cố xảy ra trong thời gian 3 tháng

Bảng 3.13 Các biến cố xảy ra trong thời gian 3 tháng sau can thiệp

Các biến cố lớn

N1 N2 p

n % n %

Tử vong Tái NMCT

Phải tái thông lại tổn thương Phải nhập viện vì đau ngực Tai biến mạch não

Chảy máu cần truyền máu Suy tim nặng

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới. 4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới.

4.1.2 Mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, tuổi, giới, THA,đái tháo đường… đái tháo đường…

4.1.2 Tình trạng lâm sàng, CLS khi nhập viện

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV QUA DA Ở NHÓMNGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU

4.2.1 Tỉ lệ mắc của nhóm nghiên cứu

4.2.2 Tỉ lệ chỉ định điều trị can thiệp qua da nhóm nghiên cứu4.2.3 Kết quả sau can thiệp trong thời gian nằm viện 4.2.3 Kết quả sau can thiệp trong thời gian nằm viện

Tỉ lệ thành công sau thủ thuật

Tỉ lệ gặp tai biến trong và sau thủ thuật

4.2.4 Kết quả sau can thiệp trong thời gian theo dõi nghiên cứu

Tỉ lệ không gặp các biến cố tim mạch chính Tỉ lệ gặp các biến cố tim mạch chính

Tiếng việt

1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh (2011), “Bệnh tim mạch”, Các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng, tr 07; 22.

2. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2006), Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 87-152.

3. Lê Thu Liên (1998), “Tuần hoàn vành”, chuyên đề sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, tr 75-86.

4. Nguyễn Quang Tuấn (2005),”Nghiờn cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học Hà Nội.

5. Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Văn Đức Hạnh, Nguyễn Lân Việt (2011), “Nghiờn cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viên tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003- 2007”, Tạp chí Y học lâm sàng (số chuyên đề tim mạch 2011), Tr 04-06. 6. Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y

học, tr 39- 50.

7. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Bệnh mạch vành” Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất bản đại học huế, tr 148-158.

Tiếng anh

8. Altman EM, Eugence B (2005), “Acute Myocardial Infarction”, Heart Disease, 1114-1214.

Ediction), 101.

10. Anthony N.DeMaria, MD, et al (2011), “Highlights of the Year in JACC 2010” JACC, Vol.57,No.4, 2011: 486.

11. Ever D Grech (2004), ABC of Interventional Cardiology, BMJ Publishing Group.

12. Myer WO et al (1999), “CASS – Coronary Artery Surgery Study registry”, J Am Coll Cardiol, Vol 2; 33 (2), 488-498.

13. Saucedo JF, Kennard ED, Popma JJ et al. Importance of lesion length on new device angioplasty of native coronary arteries. NACI Investigators. New Approaches to Coronary Interventions. Cathet Cardiovasc Interv 2000; 50: 19–25.

14. Seung-Jung Park, MD, PhD (2007), “How to Optimize Long lesion Interventionwith DES”.

15. Thach Nguyen et al (2001), “ Angiographic Views for Coronary Intervention”, Practical Handbook of Advanced Interventional Cardiology,

Futura Publishing Company, Inc, Armond, New York, 31-35.

16. Thach Nguyen, Cayi Lu, Shiwen Wang (2003), “Complex Lesions”,

Practical Handbook of Advanced Interventional Cardiology (Second edition,181-186.

17. The SIRIUS Trial: Presented by M. Leon at the TransCatheter Therapeutics meeting, Washington DC, 2002.

ĐẶT VẤN ĐỀ...1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM...3

1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới...3

1.1.2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ở Việt Nam...3

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4]...4

1.2.1 Động mạch vành trái...4

1.2.2 Động mạch vành phải...6

1.2.3 Sự ưu năng của động mạch vành...7

1.2.5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3]...8

1.3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ...9

1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [6]...9

1.3.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định [6]...11

1.3.3 Nhồi máu cơ tim cấp [6], [2, [8]...12

1.4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH...17

1.4.1 Lịch sử và nguyên lý...17

1.4.2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch...17

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu...19

1.5 SƠ BỘ VỀ TỔN THƯƠNG DÀI...22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...25

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu...25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...26

2.2.3 Các bước tiến hành...27

+ Nhóm 40-49 tuổi...30 + Nhóm 50-59 tuổi...30 + Nhóm 60-69 tuổi...30 + Nhóm >70 tuổi...30 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng...31 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...32 3.1.4 Đặc điểm kết quả chụp ĐMV...35 35 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ...36

3.2.1 Đặc điểm can thiệp ĐMV...36

TMP - TIMI Myocardial Perfusion...36

Bảng 3.9 Đặc điểm tai biến trong can thiệp ĐMV...37

3.2.2 Đặc điểm ngay sau điều trị trong thời gian nằm viện...38

3.2.3 Theo dõi các biến cố xảy ra trong thời gian 3 tháng...39

DỰ KIẾN BÀN LUẬN...40

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...40

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới...40

4.1.2 Mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, tuổi, giới, THA, đái tháo đường…...40

4.1.2 Tình trạng lâm sàng, CLS khi nhập viện...40

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV QUA DA Ở NHÓM NGHIÊN CỨU...40

4.2.1 Tỉ lệ mắc của nhóm nghiên cứu...40

4.2.2 Tỉ lệ chỉ định điều trị can thiệp qua da nhóm nghiên cứu...40

4.2.3 Kết quả sau can thiệp trong thời gian nằm viện...40

4.2.4 Kết quả sau can thiệp trong thời gian theo dõi nghiên cứu...40

Một phần của tài liệu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN (Trang 26 -44 )

×