đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốt dengue và sốt xuất huyết dengue tại khoa nội ii bệnh viện sanh pôn

Đặt vấn đề Sốt dengue và sốt xuất huyết dengue (SD/SXHD) xuất hiện ở Việt Nam từ những năm 1958. SD-SXHD đã là nguyên nhân của vụ dịch lớn tại Việt nam năm… SD/SXHD là một bệnh phổ biến gặp ở khắp mọi miền của Tổ quốc, xảy ra quanh năm đặc biệt là miền nam và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho trẻ em. Bệnh làm ảnh hưởng đến nền kinh tế và xã hội của đất nước. SD/SXHD là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch do virut dengue gây lên với biểu hiện lâm sàng có sốt đơn thuần đến xuất huyết có sốc hay không sốc có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời (1),2,3. Virut dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4, virut truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD rất phức tạp và đa dạng từ sốt đơn thuần đến SXHD không sốc hay có sốc tùy theo tuổi, tình trạng bệnh lý sẵn có, theo chủng loại virut. Diễn biến lâm sàng của SD/SXHD những năm gần đây ngày càng nặng trong khi đó người ta vẫn chưa tìm ra các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả như vắc xin dengue vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, việc phòng chống muỗi Aedes truyền virut dengue chưa có hiệu quả lâu dài. Các xét nghiệm để chẩn đoán sớm dengue như phân lập virut, huyết thanh chẩn đoán…. tuy có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn gặp khó khăn ở các tuyến dưới, nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện được. Điều trị SD/SXHD đã có phác đồ cụ thể song trong điều kiện nước ta vấn đề loại dịch truyền, lượng dịch, máu, khối tiểu cầu…vẫn còn hạn chế và không phải chỉ định nào cũng có ngay, mặt khác do tình trạng quá tải bệnh nhân trong các vụ dịch, bệnh 1 nhân được nhập viện sau 3-4 ngày sốt hay khi tiểu cầu bắt đầu giảm vì vậy cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và diễn biến của bệnh. Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong trong hội chứng sốc dengue phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm bệnh cũng nh tình trạng sốc giúp cho điều trị kịp thời tránh biến chứng phức tạp góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Các nghiên cứu về SD/SXHD của các tác giả miền nam nơi SD/SXHD diễn ra quanh năm và nặng cho thấy SD/SXHD chủ yếu gặp ở trẻ em, nhưng trong 2 năm gần đây các bệnh viện miền bắc phải tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân SD/SXHD gặp cả người lớn và trẻ em chủ yếu vào 4 thàng cuối năm với diễn biến rất phức tạp. Tại khoa nội II bệnh viện Xanh Pôn trong 2 năm qua có rất nhiều bệnh nhân SD/SXHD vào điều trị. Hiện nay các nghiên cứu về SD/SXHD ở miền bắc còn rất Ýt chủ yếu ở viện y học lâm sàng và các bệnh nhiệt đới quốc gia, tại bệnh viện Xanh Pôn chưa có nghiên cứu nào về SD/SXHD ở người lớn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD tại khoa nội II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. 2. Đánh giá về điều trị SD/SXHD tại khoa nội II. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương 1.1.1 Dịch tễ: Sốt dengue được biết cách đây 3 thế kỷ, ở các khu vực khí hậu nhiệt đới, á nhiệt đới và ôn đới. Năm 1635 dịch sốt dengue đầu tiên được ghi nhận ở Tây Ên độ thuộc Pháp, trước đó vào khoảng năm 992 sau công nguyên đã có 1 bệnh tương tự sốt dengue được ghi nhận ở Trung Quốc 6,11. Vụ dịch được khẳng định là SXHD ở Phi-lip-pin vào năm 1953-1954, từ đó nhiều vụ dịch xảy ra ở hầu hết các nước đông nam á với tỷ lệ tử vong cao bao gồm cả Ên độ, Thái Lan, Indonexia…và Việt Nam. Qua 20 năm tỷ lệ mắc và sự phân bố về mặt địa lý của SD/SXHD tăng lên rõ rệt và hiện nay ở các nước đông nam á năm nào cũng xảy ra dịch. 1.1.2 Tình hình SD/SXHD ở Việt Nam: Theo tác giả Lê Đăng Hà vụ dịch đầu tiên ở miền bắc vào năm 1958, tại miền nam Việt Nam vô dịch sốt xuất huyết đầu tiên được mô tả vào năm 1960, từ đó đến nay bệnh đã trở thành dich lưu hành địa phương trong cả nước. Trong những năm gần đây sự thay đổi môi trường sống, phát triển giao thông, giao lưu nhiều vùng nên ở nhiều nơi tần số mắc bệnh có chiều hướng tăng lên nhất là miền trung và miền nam nước ta. Bệnh SD/SXHD lưu hành rộng rãi vùng châu thổ sông hồng, sông cửu long và dọc theo bờ biển miền trung, bệnh không chỉ xuất hiện ở các đô thị mà có cả vùng nông thôn nơi có muỗi véc tơ truyền bệnh. Dịch SD/SXHD thông thường theo chu kỳ khoảng cách 3-5 năm lại xuất hiện. Miền bắc Việt Nam thuộc vùng khí hậu bán nhiệt đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11 hàng năm, những tháng khác 3 Ýt xảy ra có lẽ do điều kiện khí hậu lạnh, Ýt mưa, không phù hợp cho muỗi phát triển. Bệnh phát triển vào tháng 6 đến tháng 10. Tại miền nam Việt Nam bệnh xảy ra quanh năm với tần xuất mắc nhiều hơn từ thàng 4 đến tháng 11. Về tuổi mắc cũng có sự khác biệt liên quan giữa các vùng, theo báo cáo của Cục y tế dự phòng Bộ Y tế SD/SXHD bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao chủ yếu ở các tỉnh đồng bằng sông cửu long và các tỉnh miền trung với khoảng 28.000 cas SD/SXHD và có 28 trường hợp tử vong, typ gây bệnh có sự thay đổi chủ yếu D1. Theo Trần Văn Tiến [10] tình hình SD/SXHD tại Việt Nam trong những năm gần đây tại miền bắc, trung, tây nguyên và miền nam: Năm Số bệnh nhân Số tử vong 1992 51040 271 1993 77593 226 1994 44944 127 1995 80447 146 1996 74569 254 1997 107188 226 1998 234920 377 1999 35868 066 Từ năm 2000 đến năm 2004 số mắc trung bình mỗi năm là 108413 và số ca tử vong trung bình là 234. 1.1.3 Véc tơ truyền bệnh: Virut dengue truyền từ người này sang người khác do muỗi Aedes thuộc phân giống Stegomyia. Aedes aegyti là véc tơ gây dịch quan trọng nhất. 1.1.4 Vật chủ: Virut dengue gây nhiễm cho người và một số loài động vật linh trưởng. Con người là vật chủ chính của virut ở đô thị và cũng mang ý nghĩa dịch tễ 4 quan trọng. Ngoài ra các chủng virut dengue có thể phát triển tốt trong nuôi cấy mô của côn trùng và tế bào động vật có vú. 1.1.5 Virut gây bệnh. Các VR-D thuộc giống ……… 1.2. Đặc điểm sinh bệnh hoc. 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của SD/SXHD: Giả thuyết thứ nhất: Giả thuyết thứ hai Giả thuyết thứ ba 1.2.2 Sinh lý bệnh của SD/SXHD Có 2 thay đổi chính về mặt sinh lý bênh a/ Tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương làm giảm thể tích máu và gây sốc, b/ Rối loạn quá trình đông máu: Giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiểu xuất huyết 1.2.3 Giải phẫu bệnh lý: Khi mổ tử thi 1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD Nhiễm VR - D có thể gây ra 3 thể:  sốt đơn thuần  sốt xuất huyết dengue  sốt dengue. 1.3.1. Sốt dengue a/ Nung bệnh: 5 Từ 3 đến 5 ngày. b/ Khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ huộc vào lứa tuổi, người lớn và trẻ lớn thường thấy sốt cao độ ngột, nhức đầu, nhức hố mắt, đau khắp người, cơ bắp, mệt mỏi và chán ăn. c/ Toàn phát: sốt cao 39 -40 độ 3 – 7 ngày kèm theo  Nhức hố mắt, xung huyết củng mạc mắt  Phát ban ngoài da dạng sởi  Sưng hạch bạch huyết  Đau cơ khớp, mệt mỏi, chán ăn  Đôi khi xuất huyết dưới da, niêm mạc  Xét nghiệm bạch cầu bình thường hay hơi hạ  Hematocrit bình thường  Số lượng tiểu cầu bình thường hay hơi giảm 1.3.2. Dengue xuất huyết a/ Dengue xuất huyết không sốc Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột 39 – 40 từ 2 đến 7 ngày, đôi khi đến 10 ngày kèm theo các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, đau thượng vị hay hạ sườn phải, đôi khi có triệu chứng nôn, gan to xung huyết da, phát ban. Hội chứng thần kinh:  Đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt  Không có biểu hiện màng não. Hội chứng xuất huyết: Thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh với  Dây thắt dương tính hay xuất huyết tự nhiên, xuất huyết nơi tiêm truyền, bầm tím nơi tiêm… 6  Niêm mạc: có thể xuất hiện chảy máu cam, chân răng, màng tiếp hợp, đái máu, hành kinh sớm, kéo dài, nhiều hơn bình thường, có thể xuất hiện nôn máu, ỉa máu đái mau…  Da: chấm, nốt xuất huyết tự nhiên có thể có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như da xung huyết, chi mát,mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn bình thường. Xét nghiệm:  Tiểu cầu giảm < 100 G/L  Bạch cầu bình thường hay hạ  Hematocrit tăng cao > 20 % so với bình thường b/ Dengue xuất huyết có sốc:  Khi chẩn đoán sốt xuất huyết dengue cần phải theo dõi sốc là biến chứng nặng dễ dẫn đến tử vong, cần theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp.  DÊu hiệu tiền sốc:  vật vã, lơ mơ, da ửng đỏ, chân tay lạnh.  Đau bông, số lượng nước tiểu Ýt.  Số lượng tiểu cầu giảm xuống nhanh.  Hematocrit tăng cao.  Sốc thực sự: o Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh. o Nhiệt độ hạ đột ngột, o da lạnh tím tái, o vật vã li bì, o đau bông, Sốc xuất hiện nhanh với: o Mạch nhanh nhá, khó bắt. 7 o Da lạnh nhớp mồ hôi, o HA hạ tối da< 90 mmHg hay HA kẹt tối đa và tối thiểu< 20 mmHg. Nếu không xử trí kịp sốc diễn biến nhanh với tụt HA, mạch nhanh nhanh nhỏ khó bắt, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái hôn mê. Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12- 24 giờ. Không xử trí nhanh chóng thì sốc sẽ dẫn đến toan chuyển hóa, nặng hơn có thể đông máu nội mạc rải rác gây xuất huyết trầm trong ở tiêu hóa và các cơ quan khác. 1.3.3 Phân độ nặng nhẹ của SD/SXHD Theo tổ chức y tế thế giới và Việt Nam chia làm 4 độ: Phân độ này chỉ tập trung đánh giá tổn thương thành mạch mà không có tổn thương các tạng khác.  Độ I: Sốt kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu như nhức đầu, đau người….dấu hiệu dây thắt dương tính  Độ II: như độ I kèm theo các dấu hiệu xuất huyết ngoài da, niêm mạc, phủ tạng  Độ III: Các dấu hiệu của độ 2 kèm theo các biểu hiện suy tuần hoàn, HA hạ hay kẹt< 20 mmHg, mạch nhanh yếu, da lạnh,vật vã kích thích.  Độ IV: Sốc sâu, mạch nhanh nhỏ, không bắt được, huyết áp không đo được. Gần đây TCYTTG chia SD/SXHD làm 2 loại:  Sốt dengue có thể có các dấu hiệu cảnh báo gồm: sốt dengue không có dấu hiệu cảnh báo và sốt dengue có các dấu hiệu cảnh báo. Các dấu hiệu cảnh báo: o Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau o Nôn kéo dài o Có biểu hiện lâm sàng ứ dịch o Xuất huyết niêm mạc o Mệt lả, bồn chồn 8 o Gan to > 2 cm o XN: Tăng Ht kèm tiểu cầu hạ Có thể nhiễm dengue: Sống hoặc đi du lịch đến vùng có dịch, sốt và có 2 trong số các triệu chứng sau: o Buồn nôn o Phát ban o đau mỏi người o Nghiệm pháp dây thắt dương tính o Hạ bạch cầu o Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào Xét nghiệm khẳng định nhiễm dengue: quan trọng khi có dấu hiệu thoát huyết tương. Dengue nặng gồm o Thoát huyết tương nặng dẫn tới sốc, ứ dịch,biểu hiện SHH o Xuất huyết nặng đánh giá bởi lâm sàng. o Suy các tạng: gan AST hoặc ALT >1000, RL ý thức…. 1.3.4 Xét nghiệm: a/ Xét nghiệm cơ bản:  Hồng cầu tăng trong giai đoạn đầu của SXHD  Tiểu cầu giảm < 100 G/L  Thể tích hồng cầu tăng trên 20% (bình thường 0,38 –o,48%) nên so sánh với Ht lúc bình thường của bệnh nhân nếu không có trị số bình thường thì so với Ht của bệnh nhân lúc mới vào viện. Ht tăng biểu hiện tình trạng cô đặc máu chứng tỏ thoát huyết tương gặp ở hầu hết các trường hợp, hậm chí ở cả những trường hợp không có sốc. Đây là dấu hiệu có giá trị dự báo sốc vì nó xuất hiện trước khi có sự thay đổi về 9 mạch và huyết áp nhưng nó có thể bị ảnh hưởng do quá trình bù dịch và xuất huyết nặng.  Số lượng bạch cầu có thể bình thường hay hơi hạ, tăng bạch cầu lymphocyte không điển hình là những dấu hiệu thường gặp b/ Xét nghiệm khác  Tăng AST và ALT huyết tương  Toan chuyển hóa nếu sốc kéo dài  Rối loạn yếu tố đông máu  Giảm protein, natri máu c/ Xét nghiệm chẩn đoán xác định: Phân lập vi rót: Có thể phân lập vi rut từ các mẫu máu lấy từ những ngày đầu tiên của bệnh. Các mẫu gồm huyết thanh, huyết tương lấy trong giai đoạn cấp. Các mẫu này phải được bảo quản trong 48 giờ ở nhiệt độ +4 đến + 8 độ, nếu bảo quản lâu hơn phải tách huyết thanh và làm đông lạnh ở nhiệt độ -70 độ và duy trì ở nhiệt độ đó để khối huyết thanh không bị đông.Phân lập virut xác định được chính xác typ virut dengue gây bệnh dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng. RT-PCR: xác định typ virut dengue trong máu trong 3 ngày đầu của bệnh, những ngày sau có thể âm tính. Test nhanh phát hiện kháng nguyên virut dengue trong máu bệnh nhân, dựa vào nguyên lý phát hiện kháng nguyên trên vỏ của virut trong 3 ngày đầu của bệnh, có tác dụng định hướng chẩn đoán sớm. Độ nhạy và độ đặc hiệu còn kém. Huyết thanh học chẩn đoán: Cã 5 XN huyết thanh cơ bản được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán nhiễm virut dengue: 10 [...]... lệ xuất hiện mức độ và diễn biến của các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng, xét nghiệm và điều trị 26  So sánh giưa 2 nhóm sốt dengue và sốt xuất huyết dengue Chương 3 Dự kiến kết quả 3.1 Tình hình bệnh nhân SD và SXH.D tại khoa nội II Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân SD và SXH.D tại khoa nội II Năm Tổng sè BN SD- SXH.D % 2008 2009 Tổng Nhận xét: 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nam Nu Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh. .. gây xuất huyết - Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp 1.3.5.3 Chỉ định: Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết: - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 1.3.5.4 Các bước tiến hành: 13 a Chuẩn bị: - Phương tiện dụng cụ: + Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích... Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn  Chụp phổi  Siêu âm phát hiện kích thước gan, thoát dịch các màng Phân loại SD/SXHD: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam và WTO:  Độ I và II sốt xuất huyết dengue không sốc  Độ III và IV sốt xuất huyết dengue có sốc  SD d/ Chỉ số điều trị:  Các dịch truyền tĩnh mạch theo ngày:  dd Nacl 0,9%  dd ringerlactat  dd cao phân tử  máu và chế... tại khoa huyết học và khoa sinh hóa bệnh viện Xanh Pôn  AST, ALT  CRP  Ure, creatinin  CPK  Albumin  Điện giải đồ 24  Nước tiểu  Đông máu cơ bản 25 Huyết thanh chẩn đoán:  Dùng kỹ thuật MAC-ELISA để phát hiện kháng thể IgM kháng VR.D trong huyết thanh bệnh nhân vào ngày thứ 5 của bệnh  Lấy 3 ml máu không chống đông, làm tại khoa vi sinh bệnh viện Xanh pôn Kết quả cho 2 loại dương tính và. .. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SD/SXHD điều trị nội trú tại khoa néi II BV Xanh pôn từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2009 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: a/ lâm sàng: Có biểu hiện lâm sàng của SD/SXHD nh  Sốt cao cấp tính 2-7 ngày  Đau cơ, khớp, da và củng mạc mắt xung huyết  Biểu hiện xuất huyết: dấu hiệu dây thắt (+), chấm xuất huyết dưới... tin số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu trong bệnh án mẫu a/ Hành chính:  Tuổi, giới  Địa dư  Bệnh mãn tính  Nhập viện ngày thứ mấy của bệnh  Số ngày nằm viện  Tháng nhập viện  Điều trị trước khi vào viện b/ Các yếu tố lâm sàng đánh giá:  Sốt, nhiệt độ, thời gian sốt: o 7 ngày  Biểu hiện xuất huyết ở các mức độ: chia 3 mức độ o Không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có... bè ca nhập viện trong năm Nhận xét: 3.7 Thời gian từ khi sốt đến khi nhập viện: Bảng 3.4 Thời gian từ khi sốt đến khi nhập viện Loại N1 N2 N3 N4 N5 ≥6 Tổng 29 SD SXHD Tổng Ẋ±SD(%) Ghi chó: N: ngày Nhận xét: 3.8 Số ngày sốt: 35 30 25 20 SD 15 SXHD 10 5 0 7 30 3.9 Phân độ lâm sàng Bảng 3.5 Phân độ lâm sàng Độ Sốt xuất huyết dengue Độ I và II Độ III và IV P Nam... chứng lâm sàng: Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng SD (n=) N1 % SXHD (n=) N2 % p Đau đầu Đau mỏi người Đau sau hố mắt Đau cơ Đau khớp Xung huyết da Ban Chấm xuất huyết Gan to Hạch Ghi chó: N1 sè BN có triệu chứng ở nhóm SD N2 sè BN có triệu chứng ở nhóm SXHD Nhận xét: 3.11 Xuất huyết Bảng 3.7 Biểu hiện xuất huyết Triệu chứng Độ I và II (n=) Độ III và IV (n=) N1 % N2 % p 31 Chấm xuất huyết Nốt xuất. .. 1.3.7.2 Sốt xuất huyết dengue a/ Giai đoạn sốt: • Giống như bệnh nhân SD • Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện được những dấu hiệu đầu tiên của sốc Tình trạng nguy kịch dễ xẩy ra vào giai đoạn chuyển từ sốt sang hạ nhiệt độ • Phải theo dõi tiểu cầu và hematocrit thường xuyên để biết mức độ thoát huyết tương và lượng dịch phải truyền Hiện tượng cô đặc máu xuất hiện trước khi có biến đổi về mạch và huyết. .. nghiệm pháp dây thắt khi: + Bệnh nhân đã có biểu hiện xuất huyết dưới da + Bệnh nhân đang truyền dịch tại tay định làm nghiệm pháp + Bệnh nhân đang sốc 14 - Chó ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban: + Chấm xuất huyết Ên kính hoặc căng da không mất + Hồng ban mất khi Ên kính hoặc căng da 1.3.6 Tiêu chuẩ n chấ n đ oán SD/SXHD: Dùa theo tiêu chuẩn của WTO a/ Sốt dengue  Sốt 2-7 ngày  Đau cơ, nhức . tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SD/SXHD tại khoa nội II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. 2. Đánh giá về điều trị SD/SXHD tại khoa nội II. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương 1.1.1 Dịch tễ: Sốt. thuần  sốt xuất huyết dengue  sốt dengue. 1.3.1. Sốt dengue a/ Nung bệnh: 5 Từ 3 đến 5 ngày. b/ Khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ huộc vào lứa tuổi, người lớn và trẻ lớn thường thấy sốt. mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết: - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 1.3.5.4 Các bước tiến hành: 12 a. Chuẩn bị: - Phương tiện dụng cụ: + Huyết áp kế với