ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của NANG GIẢ tụy ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM tụy cấp tại BÊNH BIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOEUNG SOPHANY ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG GIẢ TỤY Ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM TỤY CẤP TẠI BÊNH BIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOEUNG SOPHANY ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG GIẢ TỤY Ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM TỤY CẤP TẠI BÊNH BIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI – 2016 Chữ Viết Tắt VTC : Viêm tụy cấp NGT : Nang giả tụy XHTH : Xuất huyết tiêu hóa OMC : Ống mật chủ CECT : Chụp CT có thuốc cản quang (contrast-enhanced computed tomography) APFC : Ổ tụ dịch quanh tụy cấp tính (acute peripancreatic fluid collection) ERCP : Chụp mật tụy ngược dòng SCA : U nang dịch MCN : U nang nhầy MCAC : U nang tuyến nhầy ác tính MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy (NGT) tổn thương dạng nang hay gặp tuyến tụy biến chứng viêm tụy cấp (VTC), viêm tụy mạn, chấn thương tụy NGT Cannon cộng sử mô tả lần vào năm 1761[1] Từ việc nghiên cứu nguyên nhân, bệnh sinh, triệu chứng, chẩn đốn điều trị NGT ngày hồn thiện NGT ổ tụ dịch khu trú vùng quanh tụy, thành vách với thành nang lớp xơ hay tổ chức hạt mà khơng có tế bào biểu mơ, dịch NGT giấu Amylase enzyme tụy khác [2] Giai đoạn hình thành NGT >4 tuần từ bắt đầu có triệu chứng VTC thời gian 33% nang dự kiến tự khỏi Tuy nhiên trường hợp khơng có khả tự mất, gây triệu chứng đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao nghiêm trọng gây biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết ngồi nang vỡ nang…đe dọa tính mạng bệnh nhân [3],[4] Nguyên nhân NGT liên quan chặt chẽ với nguyên nhân VTC như: thứ phát sau viêm đường mật tụy, VTC rượu, phẫu thuật, chấn thương vô Đa số trường hợp vô người ta nghĩ có liên quan với rượu, nhiên khơng có chứng xác báo cáo [4] Ở Việt Nam, năm gần VTC có xu hướng gia tăng [5] gây biến chứng thành NGT thường gặp Một số NGT không gây triệu chứng lâm sàng trước có phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm (SA), siêu âm nội soi, chụp đường mật-tụy ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, việc chẩn đốn NGT gặp nhiều khó khan mà chủ dụa vào thăm khám lâm sàng với triệu chứng không đặc hiệu dấu hiệu cận lâm sàng mang tích chất gợi ý Do chẩn đốn khơng kịp thời, độ tin cậy khơng cao, nhiều trường hợp chẩn đốn sau phẫu thuạt khám nghiệm tử thi Hiện nay, có tiến kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh giúp cho việc chẩn đốn, theo dõi, đánh giá tiên triển, tiên lượng NGT, việc kết hợp với xét nghiệm dịch nang sinh thiết nang cho phép chẩn đoán phân biệt NGT với u tụy dạng nang khác Việc nằm đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm đặc điểm hình ảnh siêu âm CT NGT giúp chẩn đoán kịp thời, xác, đánh giá tính chất tính trạng NGT để lựa chọn thời điểm phương pháp điều trị thích hợp, từ làm giảm thiểu biến chứng NGT nâng cao hiệu điều trị NGT Vì lý đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng nang giả tụy bệnh nhân sau viêm tụy cấp BV Bạch Mai từ năm 2011-2017” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NGT sau VTC Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm NGT với tiền sử bệnh biến chứng NGT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUYẾN TỤY 1.1.1 Giải phẫu tụy 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi tụy Tụy tuyến có hình giống búa, màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần ngang qua thành bụng sau từ phần xuống tá tràng tới lách, sau dày Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước đốt sống thắt lưng I, II phần đốt sống thắt lưng III, chạy chếch lên sang trái, tới rốn lách có mặt lõm trước ôm lấy mặt sau dày, dẹt theo chiều trước-sau, có hai mặt (trước, sau) hai bờ (trên, dưới) Tụy chia làm phần: - Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dầy 3cm - Cổ tụy: dài 2cm, cao 3cm, dầy 3cm, - Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dầy 3cm - Đuôi tụy: dài ngắn thất thường, phần di động 10 Hình 1.1 Giải phẫu tụy 1.1.1.2 Ống tiết tụy Thơng thường có hai ống tụy: ống tụy (ống Wirsung) chạy dọc theo chiều dài tụy đổ vào ống Vater đoạn II tá tràng với ống mật chủ (OMC) Ống tụy phụ (Santorini) tách từ ống tụy đổ vào tá tràng bóng Vater 2cm Vị trí ống tụy OMC đổ vào tá tràng có thay đổi Tỷ lệ trường hợp mà ống tụy OMC đổ chung vào bóng Vater thay đổi từ 74-89% tùy tác giả, số lại đổ riêng rẽ ngồi có bất thường khác 39 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng NGT Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng NGT Triệu chứng n Đau bụng Nôn, buồn nôn Chán ăn, chậm tiêu Sụt cân Bụng chướng sốt Vàng da Khối u vùng bụng Phản ứng thành bụng 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NGT 3.2.1 Xét nghiệm huyết học 3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 3.2.3 Xét nghiệm dịch NGT 3.2.3.1 Màu sắc dịch NGT Bảng 3.4: Màu sắc dịch nang % 40 Màu sắc dịch n % Dịch Nâu đen Đục mủ Dịch máu 3.2.3.2 Xét nghiệm sinh hóa dịch NGT - Amylase - CEA - CA 19-9 3.2.3.3 Xét nghiệm tế bào dịch NGT Bảng 3.5: Tế bào học dịch NGT Tế bào n % Có Khơng có Tổng 3.2.3.4 Xét nghiệm vi sinh dịch NGT Bảng 3.6: Xét nghiệm vi sinh dịch NGT Vi khuẩn Có n % 41 Khơng có Tổng 3.2.4 Chụp X quang bụng • Số bệnh nhân chụp X quang • Số bệnh nhân phát dấu hiệu bất thường vùng tụy vòm hồnh 3.2.5 Siêu âm ổ bụng • Vị trí nang • Số lượng nang • Kích thước nang • Bề dầy thành nang • Tính chất dịch nang: âm, tăng âm, hỗn âm • Phát hình ảnh sỏi mật, sỏi tụy 3.2.6 Chụp cắt lớp vi tính 3.2.6.1 Phân bố vị trí NGT Bảng 3.7: Vị trí NGT Vị trí Đầu tụy Thân tụy Đuôi tụy Đầu + thân tụy Thân + đuôi tụy n % 42 3.2.6.2 Phân bố số lượng NGT Bảng 3.8: Số lượng NGT Số lượng nang n % nang nang ≥ nang 3.2.6.3 Phân bố kích thước NGT • Kích thước nhỏ • Kích thước lớn • Kích thước trung bình 3.2.6.4 Tính chất NGT Bảng 3.9: Tính chất nang Tính chất nang n % Có vách Khơng có vách Đóng vơi Khơng đóng vơi 3.3 TÌM MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NGT VỚI TIỀN SỬ BỆNH VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NGT 3.3.1 Tìm mối liên quan số lượng nang với tiền sử bệnh Bảng 3.10: Mối liên quan số lượng nang với tiền sử bệnh 43 Số lượng nang Tiền sử bệnh nang n % nang n % ≥3 n % Nghiện rượu Sỏi mật Tăng triglyceride máu Khác Tổng 3.3.2 Mối liên quan kích thước NGT với biến chứng NGT Bảng 3.11: Mối liên quan kích thước NGT với biến chứng NGT Kích thước Biến chứng < cm n % 5-10 cm n % > 10 cm n % Nhiễm trùng Vỡ nang Chảy máu nang Tắc mật Cổ chướng Chèn ép tạng-mạch máu 3.3.2 Mối liên quan thời gian tồn NGT với biến chứng NGT Bảng 3.12: Thời gian tồn NGT với biến chứng NGT Thời gian Biến chứng Nhiễm trùng 4-6 tuần 6-12 tuần > 12 tuần n n n % % % 44 Vỡ nang Chảy máu nang Tắc mật Cổ chướng Chèn ép tạng-mạch máu 3.3.2 Mối liên quan vị trí NGT với biến chứng NGT Bảng 3.13: Vị trí NGT với biến chứng NGT Vị trí nang Biến chứng Nhiễm trùng Vỡ nang Chảy máu nang Tắc mật Cổ chướng Chèn ép tạng-mạch máu Đầu n thân % n Đuôi % n % 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO "Pancreatic Pseudocyst: Therapeutic Dilemma" (2012), International Journal of Inflammation, E L Bradley, 3rd (1993), "A clinically based classification system for acute pancreatitis Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992", Arch Surg, 128(5), 586-90 Gang Pan, Mei Hua Wan, Kun-Lin Xie et al (2015), "Classification and Management of Pancreatic Pseudocysts", Medicine, 94(24), e960 Samir Habashi Peter V Draganov (2009), "Pancreatic pseudocyst", World Journal of Gastroenterology : WJG, 15(1), 38-47 Nguyễn Quang Nghĩa (1995), "Viêm tụy cấp", Luận án PGS khoa học Y dược, Đại Học Y Hà Nội G H Sakorafas A G Tsiotou (2000), "Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts", J Clin Gastroenterol, 30(4), 343-56 D C Whitcomb (2006), "Clinical practice Acute pancreatitis", N Engl J Med, 354(20), 2142-50 G J Wang, C F Gao, D Wei et al (2009), "Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis", World J Gastroenterol, 15(12), 1427-30 E J Balthazar (2002), "Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation", Radiology, 223(3), 603-13 10 B R Foster, K K Jensen, G Bakis et al (2016), "Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay", Radiographics, 36(3), 675-87 11 J M Howard (1989), "Cystic neoplasms and true cysts of the pancreas", Surg Clin North Am, 69(3), 651-65 12 S Habashi P V Draganov (2009), "Pancreatic pseudocyst", World J Gastroenterol, 15(1), 38-47 13 R A Crass L W Way (1981), "Acute and chronic pancreatic pseudocysts are different", Am J Surg, 142(6), 660-3 14 E L Bradley, J L Clements, Jr A C Gonzalez (1979), "The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management", Am J Surg, 137(1), 135-41 15 M M Lerch, A Stier, U Wahnschaffe cộng (2009), "Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection?", Dtsch Arztebl Int, 106(38), 614-21 16 M O Kurrer, J L Ternberg, J C Langer (1996), "Congenital pancreatic pseudocyst: report of two cases", J Pediatr Surg, 31(11), 1581-3 17 A Blandino, E Scribano, G Aloisi et al (1996), "Subcapsular renal spread of a pancreatic pseudocyst", Abdom Imaging, 21(1), 73-4 18 C W Imrie, L J Buist and M G Shearer (1988), "Importance of cause in the outcome of pancreatic pseudocysts", Am J Surg, 156(3 Pt 1), 159-62 19 A Maringhini, G Uomo, R Patti et al (1999), "Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history", Dig Dis Sci, 44(8), 1669-73 20 V P O'Malley, J P Cannon, R G Postier (1985), "Pancreatic pseudocysts: cause, therapy, and results", Am J Surg, 150(6), 680-2 21 E L Bradley, J L Clements (1974), "Implications of diagnostic ultrasound in the surgical management of pancreatic pseudocysts", Am J Surg, 127(2), 163-73 22 A D'Egidio, M Schein (1991), "Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications", Br J Surg, 78(8), 981-4 23 R D Gaines (1975), "Current surgical management of chronic pancreatitis", J Natl Med Assoc, 67(1), 50-4 24 W H Nealon, M Bhutani, T S Riall et al (2009), "A unifying concept: pancreatic ductal anatomy both predicts and determines the major complications resulting from pancreatitis", J Am Coll Surg, 208(5), 790-9; discussion 799-801 25 G V Aranha, R A Prinz, A C Esguerra et al (1983), "The nature and course of cystic pancreatic lesions diagnosed by ultrasound", Arch Surg, 118(4), 486-8 26 C J Yeo, J A Bastidas, A Lynch-Nyhan et al (1990), "The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography", Surg Gynecol Obstet, 170(5), 411-7 27 Lê lộc, Pham Như Hiệp Hồ Hữu Thiện (2004), "Kết điều trị nang giả tụy", Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 8(3), 173-176 28 A A Aghdassi, J Mayerle, M Kraft et al (2006), "Pancreatic pseudocysts when and how to treat?", HPB (Oxford), 8(6), 432-41 29 H G Beger, B Rau, J Mayer et al (1997), "Natural course of acute pancreatitis", World J Surg, 21(2), 130-5 30 P Soliani, S Ziegler, C Franzini et al (2004), "The size of pancreatic pseudocyst does not influence the outcome of invasive treatments", Dig Liver Dis, 36(2), 135-40 31 C Ocampo, A Oria, H Zandalazini et al (2007), "Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis", J Gastrointest Surg, 11(3), 357-63 32 G Belli, G Romano, V D'Alessandro et al (1989), "Severe hemorrhage associated with pancreatic pseudocysts: report of two cases", Int J Pancreatol, 4(4), 455-60 33 J S Bender, M A Levison (1991), "Massive hemorrhage associated with pancreatic pseudocyst: successful treatment by pancreaticoduodenectomy", Am Surg, 57(10), 653-5 34 J S Bender, D L Bouwman, M A Levison et al (1995), "Pseudocysts and pseudoaneurysms: surgical strategy", Pancreas, 10(2), 143-7 35 R Neff (2001), "Pancreatic pseudocysts and fluid collections: percutaneous approaches", Surg Clin North Am, 81(2), 399-403, xii 36 A D'Egidio, M Schein (1992), "Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: a prospective study", World J Surg, 16(1), 141-5; discussion 145-6 37 M Fuchs, F M Reimann, C Gaebel et al (2000), "Treatment of infected pancreatic pseudocysts by endoscopic ultrasonography-guided cystogastrostomy", Endoscopy, 32(8), 654-7 38 Y Okabe, O Tsuruta, Y Wada et al (2006), "Endoscopic ultrasonography-guided cystogastrostomy for large pancreatic pseudocyst with obstructive jaundice a case report", Kurume Med J, 53(3-4), 89-94 39 S S Sharma, N Bhargawa, A Govil (2002), "Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up", Endoscopy, 34(3), 203-7 40 M F Catalano, J E Geenen, M J Schmalz et al (1995), "Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis", Gastrointest Endosc, 42(3), 214-8 41 A Guitron-Cantu, R Adalid-Martinez, J A Gutierrez-Bermudez (2005), "[Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts]", Rev Gastroenterol Mex, 70(3), 240-6 42 P A Grace, R C Williamson (1993), "Modern management of pancreatic pseudocysts", Br J Surg, 80(5), 573-81 43 Văn Tần Hồ Khánh Đức (2004), "Đặc điểm kết điều trị nang giả tụy Bệnh viện Bình Dân (1995-2004)", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(3), 167-172 44 Nguyễn Cường Thịnh (2004), "Nang giả tụy: Nguyên nhân, điều trị kết quả", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(3), 163-166 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH - Họ tên:……………………………… Tuổi:……… Nam/nữ - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày, thứ bệnh: - Chẩn đoán: - Điều trị tuyến dưới: - Ngày viện: (chuyển khoa, tuyến dưới) - Ngày tử vong: - Tổng số ngày điều trị: II TIỀN SỬ BỆNH -Viêm tụy cấp: Có  Khơng  - Nghiện rượu: Có  Không  - Sỏi mật:  Không  Không  Có - Tăng triglyceride: Có  - Khác: …… -Thời gian sau viêm tụy (Ngày)……… III LÂM SÀNG * Cơ nặng: - Đau bụng Có  Khơng  - Buồn nơn, nơn Có  Khơng  - Chán ăn, chậm tiêu Có  Khơng  - Sụt cân Có  Khơng  Vị trí: …… - Sốt: Có  Khơng  * Thực thể - Vàng da: Có  Khơng  - Bụng chướng Có  Khơng  - Phản ứng thành bụng Có  Khơng  - Cảm ứng phúc mạc Có  Khơng  - Khối u vùng bụng: Vị trí Kích thước Mật độ Tiến triển u * Toàn thân - Mạch - Nhiệt độ - HA - Da - Nước tiểu - Ý thức IV CẬN LÂM SÀNG X quang ổ bụng không chuẩn bị: Siêu âm ổ bụng: Mơ tả hình ảnh NGT: Vị trí Lần Lần Lần Số lượng Kích Vỏ thước nang Dịch nang Tổn thương phợp Kết luận Hình ảnh NGT chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Vị trí Số lượng Kích thước Vỏ nang Dịch nang Tổn thương phối hợp Lần Lần Lần Điểm Bathazar: … Huyết học+ sinh hóa Thời gian nhập viện HC (T/l) Hb (g/l) Hematocrit BC (G/l) TC (G/l) GOT/GPT GGT (U/L) Glucose (mmol/l) Lipase (U/L) Amylase (U/L) Albumin (g/l) LDH (U/L) Bilirubin TP (µmol/l) Bilirubin TT (µmol/l) Triglyceride (mmol/l) Pro-calcitonin (ng/l) Canxi (mmol/l) 4.Khí máu động mạch Lúc vào viện Ra viện Kết luận - pH: … PaO2: … PaCO2: … HCO3-: … Lactate: … Xét nghiệm dịch nang - Màu sắc dịch: …… - Sinh hóa: Amylase …… U/L CEA: …… U/L CA19-9: …….U/L - Tế bào học: Vi sinh Bệnh thể Kết Cấy máu Cấy dịch nang giả tụy Biến chứng NGT: Khơng  Có  …………………… KS nhạy cảm ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOEUNG SOPHANY ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG GIẢ TỤY Ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM TỤY CẤP TẠI BÊNH BIỆN BẠCH MAI Chuyên... tụy bệnh nhân sau viêm tụy cấp BV Bạch Mai từ năm 2011-2017” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NGT sau VTC Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm NGT với tiền sử bệnh biến chứng... Nguyên nhân thường gặp sau viêm tụy cấp 8-16,5% [15] hay viêm tụy mạn 20-40%[12], chấn thương tụy 20% Bên cạnh có nguyên nhân khác gặp NGT sau mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy