nghiên cứu đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3d real time ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành NMCT là một cấp cứu nội khoa với nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao như sốc tim, rối loạn nhịp tim, suy tim.Ở các nước công nghiệp phát triển NMCT là một vấn đề sức khỏe quan trọng hàng đầu đối với cộng đồng. Tại Mỹ mỗi năm trung bình có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT với tỷ lệ tử vong lên đến 30%. Ở Pháp mỗi năm có khoảng 500000người bị NMCT và tỷ lệ tử vong cũng khoảng 30%. Tại Việt Nam, thời gian gần đây tỷ lệ bị NMCT cũng đang có chiều hướng gia tăng. Theo thông kê của Vụ kế hoạch –Bộ Y TẾ: trong năm 2000 NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong các bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch. Theo thông kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân nội trú bị NMCT năm 1991 là 3,0%, năm 1996 là 6,1% và năm 1999 là 9,5% Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh NMCT, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng và tử vong do NMCT vẫn còn khá cao. Trong NMCT, việc đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái luôn được quan tâm hàng đầu vì nó là các thông số quan trọng giúp tiên lượng bệnh và chỉ định điều trị. Có nhiều phương pháp để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái, trong đó chụp buồng thất trái cản quang và CMR được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, chụp buồng thất trái cản quang là phương pháp thăm dò chảy máu nên hiện nay ít được áp dụng khi chỉ để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái. 1 CMR có độ chính xác cao nhưng giá thành khá đắt và không phải trung tâm nào cũng trang bị được. Siêu âm tim TM và 2D là thăm dò không xâm lấn, khá đơn giản, rẻ tiền và có thể làm nhiều lần đã cho thấy là có độ chính xác cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, trong một số trường hợp NMCT có biến dạng thất trái và/ hoặc có RLVĐ vùng cơ tim thì siêu âm TM và 2D tỏ ra kém chính xác. Siêu âm 3D real time (RT3D) từ khi ra đời đã cho thấy độ chính xác cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái so với các phương pháp siêu âm khác. Theo Jenkins – 2004 khi đánh giá sự phù hợp của RT3D và 2D so với CMR cho thấy sự khác biệt với CMR là rất ít của RT3D so với 2D khi đánh giá thể tích và phân số tống máu thất trái.Trong nghiên cứu của Caiani -2005 và Jacobs -2006 cũng cho kết quả tương tự. Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3D real time ở những bệnh nhân bị bệnh nhồi máu cơ tim” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm 3D real time ở những bệnh nhân bị bệnh nhồi máu cơ tim. 2. So sánh các thông số thu được với siêu âm 2D và chụp MRI thất trái 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim: 1.1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim: 1.1.1.1. Trên thế giới: Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong do NMCT trung bình khoảng 2,5 triệu người / năm, trong đó Hoa Kỳ là một trong những nước có tỷ lệ NMCT cao nhất. Theo những thống kê gần đây ,trung bình mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT với tỷ lệ tử vong là 30% ,trong đó một nửa là chết trong những giờ đầu tiên.Ở Liên Xô cũ có khoảng 40 vạn người chết do NMCT hàng năm. Tỷ lệ bị NMCT có sự khác nhau ở Nam và nữ, theo TCYTTg thi tỷ lệ NMCT ở nam giới là 1,8% - 6,3% va ở nữ giớ là 0,4%- 1,7%. 1.1.1.2. Tại Việt Nam: Trong những năm trước đây ,NMCT tại Việt Nam còn hiếm gặp, trước những năm 1950 chỉ phát hiên được một trường hợp bi NMCT tại bệnh viện Bạch Mai, đến năm 1957 theo Đỗ Xuân Chương thi đã có 17 bệnh nhân bị suy tim do bệnh mạch vành được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Trong các thập niên sau đó,tỷ lệ NMCT đã gia tăng rõ rệt. Thống kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trong số những bệnh nhân năm điều tri nội trú: - Năm 1991 là 3,0% - Năm 1996 là 6,1% - Năm 1999 là 9,5% Theo Tổng hội Y Dược học Việt Nam năm 2001cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% trong đótử vong do NMCT là 1.02%. 3 Như vậy với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cua bệnh NMCT đòi hỏi cần được quan tâm nhiều hơn nữa 1.1.2. Giải phẫu chức năng hệ động mạch vành Tuần hoàn vành là tuần hoàn cấp máu nuôi dưỡng cơ tim. Có hai nhánh ĐMV chính là ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc đọng mạch chủ tương ứng với vị trí lá vành phải và lá vành trái của van động mạch chủ. - ĐMV trái có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó chia thành hai nhánh chính là động mạch liên thất trước và động mạch mũ. ĐMLTTr chạy dọc theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim,,các nhánh nhỏ của động mạch này nối với các nhánh của ĐMV phải ở rãnh liên thất sau. ĐMLTTr cấp máu cho VLT thành trước bên thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ của động mạch này còn cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái - Động mạch mũ chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thuc bằng nhánh rìa cấp máu nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau thất trái đồng thời cũng cấp máu nuôi dưỡng cho nhĩ trái 4 - Động mạch vành phải chia ra các nhánh cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên thất sau, thành sau dưới sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT: 1.1.3.1. Nguyên nhân: Phần lớn các NMCT là do xơ vữa ĐMV, ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm lỗ ĐMV do giang mai, thuyên tắc ĐMV trong bệnh hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiêm khuẩn, tách thành động mạch chủ lan đến ĐMV, hẹp van động mạch chủ, một ít trường hợp do chấn thương gây tổn thương ĐMV. Một tỷ lệ nhỏ của NMCT mà ĐMV không bị tổn thương thì cố thể là do co thắt kéo dài hoặc thuyên tắc tự ly giải (thường ở người trẻ nghiện thuốc lá hoặc mắc các bệnh về động máu). Giải phẫu bệnh các trường hợp tử vong do NMCT cho thấy có đến 95% các ca có huyết khối gây tắc ở ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu, 5 cục huyết khối thường ở trên nền một mảng xơ vữa, một số trường hợp thất có tách nội mạc ĐMV. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT: Dưới tác động của các yếu tố tại chỗ và toàn thân gây nên sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa từ đó khởi động quá trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV dẫn đến NMCT và gây nên một chuỗi các rối loạn: ● Rối loạn chuyển hóa: Các rối loạn chuyển hóa xảy ra ngay lập tức sau khi ĐMV bị tắc, sau đó là các rối loạn về huyết đọng, rối loạn về điện học, sau đó mới xuất hiên đau ngực và bất thường về cấu trúc tim ● Rối loạn vận động vùng: Các hiện tượng sinh học xảy ra sau khi ĐMV bị tắc nhanh chóng dẫn đến rối loạn vận động của vùng cơ tim bị nhồi máu. Có 4 hiện tượng về rối loạn co cơ có thể xảy ra: - Sự mất đồng bộ về thời gian co cơ. - Giảm vận động, giảm khả năng co ngắn cơ - Không vận động, cơ không còn khả năng co ngắn. - Vận động nghịch thường, cơ giãn ra trong thì tâm thu Rối loạn vận động phụ thuộc trực tiếp vào vị trí ĐMV bị tắc, giảm vận động cũng có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu cơ chế có thể là do thiếu máu cục bộ tương đối. Rối loạn vận động là dấu hiệu luôn xảy ra trước các dấu hiêu lâm sàng và điện tâm đồ . Đồng thời với những rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu là sự tăng vận động của vùng cơ tim lành do cơ chế bù bởi tăng hoạch động của hệ thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật Frank- Starling . ● Hiện tượng tái cấu trúc thất trái: 6 -Là sự biến đổi về hình dạng , kích thước và độ dày của vùng cơ tim bị nhồi máu cũng như vùng cơ tim lành. Thường có tăng đường kính thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương dẫn đến làm giảm phân số tống máu Trong đó có hiện tượng mỏng đi và giãn rộng của vùng cơ tim bị nhồi máu, sự kết hợp giữa giãn và phì đại của vùng cơ tim không nhồi máu. - Trong những giờ đầu sau nhồi máu, thể tích thất trái tăng nhẹ ở các NMCT thành trước và bình thường ở các NMCT thành sau. Như vậy ,diện nhồi máu càng rộng thì thất trái giãn càng sớm. Mức độ giãn thất trái phụ thuộc chặt chẽ kích thước ổ nhồi máu, mức độ thông của ĐMV thủ phạm, hoạt động của hệ Renin-Agiotensin ở vùng không nhồi máu, tắc các vi mạch trong NMCT cũng là yếu tố quan trọng quyêt định tái cấu trúc thất trái sớm sau nhồi máu - Hiện tượng giãn thất trái sẽ tăng dần theo thời gian kéo theo sự thay đổi về áp lực và thê tích thất trái cũng như phân số tống máu Chính quá trình tái cấu trúc này sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng thất trái và tiên lượng bệnh ● Chức năng tâm thu thất trái: Do thiếu máu cục bộ dẫn đến giảm trao đổi chất từ đó làm giảm chức năng bơm của thất trái: Cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp. Chức năng thất trái đo ở những giờ đầu là hậu quả của 3 yếu tố: Độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu, độ rộng của vùng “rìa”. Phần lớn các tử vong sau NMCT đều phụ thuộc trực tiếp vào phạm vi cơ tim bị thiếu máu và hoại tử. Có mối liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khó thở, tình trạng sốc. Chức năng thất trái là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng về chức năng cũng như thời gian sống của bệnh nhân. 7 Có mối tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu (EF). Các bệnh nhân có EF bình thường có tỷ lệ sống còn sau 3 năm cao hơn hẳn các trường hợp có EF thấp ≤ 20%. Với cùng một phân số tống máu, thể tích thất trai cuối tâm thu càng cao , tỷ lệ tử vong cang cao 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Theo TCYTTG năm 1971 NMCT được chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 triệu chứng sau: - Lâm sàng có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu NMCT - Thay đổi trên điện tâm đồ - Tăng các men tim đặc hiệu 1.1.4.1. Lâm sàng: ■ Trường hợp điển hình: - Cơn đau xuất hiện đột ngột, dữ dội, không liên quan đến gắng sức - Cảm giác đau như bóp nghẹt, tức nặng trước ngực, đau kéo dài trên 30 phút, dùng thuốc giãn ĐMV không đỡ - vị tri đau thường sau xương ức, co thể lan lên cằm hoặc lan lên vai trái, cánh tay trái ■ Trường hợp không điển hình: Vị trí đau có thể ở thượng vị kèm buồn nôn và nôn Ở những bệnh nhân đái tháo đường thì cảm giác đau thường không rõ ràng, có khi không có biểu hiện đau. 1.1.4.2. Thay đổi trên điện tâm đồ: Cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán NMCT mới và hiện đại nhưng điên tâm đồ vẫn là phương pháp rất có giá trị ,đơn giản, tiện lợi ■ Trường hợp hoại tử xuyên thành: 8 Điện tâm đồ khẳng định chẩn đoán bằng các đấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo đối diện với vùng nhồi máu với sóng Q sâu > 1/3 sóng R và rộng > 4% giây, ST chênh cao vòm, kèm theo các hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối bên Hiện tượng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc xảy ra rất sowmsvaf thoáng qua không phải lúc nào cũng ghi được,sóng T dương , cao, nhọn và đối xứng. Tiếp đến là tổn thương dưới thượng tâm mạc: ST chênh vòm lên trên, bao gồm cả sóng T tạo nên sóng vành Pardee. ■ Định khu vùng NMCT: Việc định khu vùng NMCTdựa trên các dấu hiệu trực tiếp, ST chênh lên. Các hình ảnh soi guwowngcos ở các chuyển đạo đối bên, ST chênh xuống soi gương với sóng vanh Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q. - Nhồi máu cơ tim vùng trước: Chỉ có vùng trước: V2, V3 Trước vách: V1,V2,V3 Mỏm: V3,V4 - Nhồi máu cơ tim vùng sau: V7,V8,V9 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1,V2 với sóng R lớn - Nhồi máu cơ tim vùng dưới: DII, DIII, aVF. - Nhồi máu cơ tim vùng bên: Vùng bên cao: DI, aVL Vùng bên thấp: V5,V6. - Nhồi máu cơ tim lan rộng: Trước rộng: V1 đến V6 và DI, aVL. Trước bên:. DII, DIII, aVF, V5, V6 9 Vách sâu: DII, DIII, aVF và V1, V2, V3 Vòng quanh: DII, DIII, aVF và V1 đến V6. - Nhồi máu cơ tim thất phải: ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Trong đó ST chênh lên trên 1mm ở V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao. 1.1.4.3. Tăng các men tim: a. Creatin phospho kinase (CK): Xuất hiện trong máu sau NMCT 4-8 giờ va cao nhát vào giờ thứ 24, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày. Có thể đạt đỉnh sớm hơn ở những bệnh nhân có can thiệp tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong ĐMV. Có 3 loại CK trong đó CK-MB đặc hiệu hơn cho cơ tim. Bình thường CK huyết thanh <200UI/l, CK- MB <2%. Trong NMCT CK-MB tăng > 6% tổng lượng CK. b. Các troponin: Có 3 loai troponin là troponin C, T và I, trong đó loại T và I đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT các men này tăng từ giờ thứ 3 và đạt đỉnh vào giờ thứ 24 và kéo dai 5- 10 ngày với troponin I và 10-14 ngày với troponin T, vì vậy nó còn có ý nghia chẩn đoán muộn. c. Lactat dehydrokinase (LDH): Là loại men tăng khá muộn, thường sau 24- 48 giờ mới bắt đầu tăng và đạt đỉnh sau 3- 6 ngày, trở về bình thường sau 8- 12 ngày nên có ý nghĩa chẩn đoán muộn. Có 5 loại LDH được đánh số từ 1-5, trong đó LDH1 tương đối đặc hiệu với tim và tăng nhanh. d. Transaminase (SGOT, SGPT): Men SGOT có giá trị hơn, thường tăng từ giờ 8- 12,cao nhất sau 18 – 36 giờ và trở về bình thường sau 3-4 ngày. 10 [...]... lâm sàng khi nhập viện: .32 4.2 Các thông số về kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 3D real time: 32 4.2.1 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên 2D: 32 4.2.2 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 3D real time (có đối chiếu với các nghiên cứu trước đây) 32 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trên siêu âm 3D real time. .. và giới: 4.1.2 Về yếu tố nguy cơ tim mạch: 4.1.3 Về vị trí NMCT: 4.1.4 Về phân độ suy tim theo Killip: 4.1.5 Về đặc điểm lâm sàng khi nhập viện: 4.2 Các thông số về kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 3D real time: 4.2.1 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên 2D: Phù hợp với một số nghiên cứu trước đây 4.2.2 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 3D real time. .. LUẬN Từ kết quả thu được trong nghiên cứu trên, chúng tôi dự kiến đưa ra một số kết luận sau: 1 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân NMCT có sự biến đổi trên siêu âm tim 3D real time được đánh giá một cách toàn diện hơn 2 So với siêu âm tim 2D thì siêu âm tim 3D real time ưu việt hơn và có mối tương quan chặt với CMR trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái 34 DỰ KIẾN... đối chiếu với các nghiên cứu trước đây) 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trên siêu âm 3D real time 4.3 Vai trò của siêu âm 3D real time trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT có đối chiếu với kết quả CMR: 4.2.1 Các thông số về kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên 3D real time so với CMR 4.3.2 Các thông số về RLVĐ vùng trên 3D real time so với CMR 33... pháp tiến hành siêu âm 3D real time: Tiến hành khảo sát trên các mặt cắt cạnh ức và từ mỏm tim để đánh giá rối loạn vận động vùng, kích thước và chức năng tâm thu thất trái - Đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái: Được thực hiện khi đặt đầu dò tại mỏm tim: Vẽ đường viền nội mạc tại thời điểm cuối tâm trương (lúc hình tim to nhất) và tại thời điểm cuối tâm thu (lúc hình tim bé nhất) sau... đến kết quả trên siêu âm 3D real time .32 4.3 Vai trò của siêu âm 3D real time trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT có đối chiếu với kết quả CMR: 32 4.2.1 Các thông số về kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên 3D real time so với CMR 32 4.3.2 Các thông số về RLVĐ vùng trên 3D real time so với CMR 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .33 DỰ... trị các bệnh tim mạch nói chung và đặc biệt là trong bệnh NMCT Có nhiều kiểu siêu âm được ứng dụng để đo kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT 1.2.5.1 Siêu âm kiểu TM (time motion mode): Đánh giá được các đường kính của thất trái, nhĩ trái và động mạch chủ, từ đó có thể đo và tính được: - Biên độ vận động cũng như độ dày của VLT và TSTT ở thời điểm cuối tâm thu và cuối tâm trương.Từ... NGHỊ Qua những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau: Ở những bệnh nhân NMCT nên làm thêm siêu âm tim 4D để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái một cách toàn diện hơn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim: 3 1.1.1 Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim: .3 1.1.2 Giải phẫu chức năng hệ động... 3D real time CMR CSVĐV Số vùng RLVĐ Nhận xét: Bảng 3.15 So sánh kích thước và chức năng tâm thu thất trái trên 3D real time và CMR: 31 Các chỉ số Trên 4D Trên CMR Vd Vs EF Nhận xét: Bảng 3.16 Kết quả về RLVĐ vùng trên 3D real time và 2D: Vùng cơ tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Điểm VĐV trên 2D Điểm VĐV trên 3D real time 32 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ... chuẩn trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và từng vùng Kết quả chụp buồng thất trái thường được sử dụng để đánh giá các phương pháp chẩn đoán mới như siêu âm tim ,thăm dò phóng xạ…Các nghiên cứu đánh giá chức năng tim và tiến triển của nó với điều trị cũng thường sử dụng phương pháp này Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò chảy máu, nhiều nguy cơ cũng như biến chứng và giá thành lại . Nghiên cứu đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3D real time ở những bệnh nhân bị bệnh nhồi máu cơ tim với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kích thước và chức năng. pháp đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT 1.2.1. Chụp buồng thất trái cản quang: Được coi là phương pháp chuẩn trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và. kiểu siêu âm được ứng dụng để đo kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT. 1.2.5.1. Siêu âm kiểu TM (time motion mode): Đánh giá được các đường kính của thất trái, nhĩ trái và