ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trong đó sức khỏe sinh sản là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành y tế, vì phụ nữ có vai trò quan trọng đảm nhiệm thiên chức làm mẹ và sinh con. Sức khỏe sinh sản (SKSS) bao gồm nhiều nội dung và có nhiều yếu tố tác động đến SKSS, trong đó bệnh viêm nhiễm đường sinh dục (VNĐSD) và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) là một trong những nội dung của chăm sóc sức khoẻ sinh sản (CSSKSS). Công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, phòng chống các bệnh VNĐSD và các BLTQĐTD nói riêng là một trong những ưu tiên hàng đầu, trong chiến lược Quốc gia về chăm sóc khỏe nhân dân giai đoạn 2001 2010. Được Chính phủ ban hành tại Quyết định số 1362000QĐTTg ngày 28 tháng 11 năm 2000 4. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục nằm ngoài phúc mạc: âm hộ, âm đạo và cổ tử cung (không bao gồm tử cung, 2 phần phụ) 12. Ở nước ta hiện nay, việc phát hiện và điều trị bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) chủ yếu chỉ dành cho những người đến khám tại các cơ sở y tế, do có biểu hiện của bệnh và một số trường hợp được phát hiện ra, trong các đợt chiến dịch truyền thông lồng ghép với dịch vụ KHHGĐ. Nhưng thường là những trường hợp rất điển hình, vì các đợt chiến dịch làm với số lượng lớn, không có xét nghiệm đặc hiệu và có nhiều phụ nữ bị bệnh mà không đến khám. Như vậy sẽ bỏ sót những trường hợp viêm nhiễm mà không được chăm sóc trong cộng đồng. Trong vài năm trở lại đây, đã có một số các nghiên cứu về VNĐSD nhưng hầu hết là đánh giá trên những người tự đến cơ sở y tế khám. Năm 2002 theo báo cáo của Vụ sức khoẻ sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD ở phụ nữ của các địa phương trên toàn quốc rất khác nhau. Với tỷ lệ chung là 51,8% tổng số phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, cao nhất ở Tây Nguyên và vùng Đông Bắc 56,0 58,1%, vùng có tỷ lệ thấp nhất là Bắc Bộ chiếm 43,6%. Việc điều tra để phát hiện tỷ lệ VNĐSD ở cộng đồng nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ phụ nữ, nhất là hiện nay, khi mà chúng ta quan tâm đến mối quan hệ giữa môi trường sống và bệnh tật. Ngoài ra VNĐSDD có liên quan tới các lứa tuổi, kể cả chưa có chồng, chưa quan hệ tình dục; ở mỗi một giai đoạn của đời người phụ nữ, tính chất VNĐSD có những đặc điểm riêng như giai đoạn dậy thì, giai đoạn tiền mãn kinh, nó có liên quan đến một số bệnh đặc hiệu nào không và tỷ lệ là bao nhiêu thì chưa có tài liệu nào nói đến. Tại Hải Phòng theo thống kê của Trung tâm CSSKSS thành phố năm 2008, cho thấy: tỷ lệ VNĐSDD là 50 60% tổng số phụ nữ khám phụ khoa tại các chiến dịch. Tại quận Kiến An, qua các chiến dịch khám phụ khoa truyền thông lồng ghép năm 2008, thì tỷ lệ VNĐSDD là 61,3%. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu điều tra cộng đồng, để có cơ sở cho chương trình chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ ở Quận Kiến An, sát với thực tế địa phương. Qua đó, góp phần giúp các nhà quản lý sớm có các giải pháp hợp lý, trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ và cho từng nhóm tuổi tại địa phương. Mục tiêu nghiên cứu 1 Mô tả thực trạng bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường gặp của phụ nữ 18 52 tuổi tại quận Kiến An năm 2009. 2 Xác định một số yếu tố liên quan chính tới bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại địa phương trên.
Đặt vấn đề Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trong đó sức khỏe sinh sản là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành y tế, vì phụ nữ có vai trò quan trọng đảm nhiệm thiên chức làm mẹ và sinh con. Sức khỏe sinh sản (SKSS) bao gồm nhiều nội dung và có nhiều yếu tố tác động đến SKSS, trong đó bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục (VNĐSD) và các bệnh lây truyền qua đờng tình dục (BLTQĐTD) là một trong những nội dung của chăm sóc sức khoẻ sinh sản (CSSKSS). Công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, phòng chống các bệnh VNĐSD và các BLTQĐTD nói riêng là một trong những u tiên hàng đầu, trong chiến lợc Quốc gia về chăm sóc khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010. Đợc Chính phủ ban hành tại Quyết định số 136/2000/QĐ-TTg ngày 28 tháng 11 năm 2000 [4]. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục nằm ngoài phúc mạc: âm hộ, âm đạo và cổ tử cung (không bao gồm tử cung, 2 phần phụ) [12]. ở nớc ta hiện nay, việc phát hiện và điều trị bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới (VNĐSDD) chủ yếu chỉ dành cho những ngời đến khám tại các cơ sở y tế, do có biểu hiện của bệnh và một số tr- ờng hợp đợc phát hiện ra, trong các đợt chiến dịch truyền thông lồng ghép với dịch vụ KHHGĐ. Nhng thờng là những trờng hợp rất điển hình, vì các đợt chiến dịch làm với số lợng lớn, không có xét nghiệm đặc hiệu và có nhiều phụ nữ bị bệnh mà không đến khám. Nh vậy sẽ bỏ sót những trờng hợp viêm nhiễm mà không đợc chăm sóc trong cộng đồng. Trong vài năm trở lại đây, đã có một số các nghiên cứu về VNĐSD nhng hầu hết là đánh giá trên những ngời tự đến cơ sở y tế khám. Năm 2002 theo báo cáo của Vụ sức khoẻ sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD ở phụ nữ của các địa phơng trên toàn quốc rất khác nhau. Với tỷ lệ chung là 51,8% tổng số phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, cao nhất ở Tây Nguyên và vùng Đông Bắc 56,0 - 58,1%, vùng có tỷ lệ thấp nhất là Bắc Bộ chiếm 43,6%. Việc điều tra để phát hiện tỷ lệ VNĐSD ở cộng đồng nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ phụ nữ, nhất là hiện nay, khi mà chúng ta quan tâm đến mối quan hệ giữa môi trờng sống và bệnh tật. Ngoài ra VNĐSDD có liên quan tới các lứa tuổi, kể cả cha có chồng, cha quan hệ tình dục; ở mỗi một giai đoạn của đời ngời phụ nữ, tính chất VNĐSD có những đặc điểm riêng nh giai đoạn dậy thì, giai đoạn tiền mãn kinh, nó có liên quan đến một số bệnh đặc hiệu nào không và tỷ lệ là bao nhiêu thì cha có tài liệu nào nói đến. Tại Hải Phòng theo thống kê của Trung tâm CSSKSS thành phố năm 2008, cho thấy: tỷ lệ VNĐSDD là 50 - 60% tổng số phụ nữ khám phụ khoa tại các chiến dịch. Tại quận Kiến An, qua các chiến dịch khám phụ khoa truyền thông lồng ghép năm 2008, thì tỷ lệ VNĐSDD là 61,3%. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu điều tra cộng đồng, để có cơ sở cho ch- ơng trình chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ ở Quận Kiến An, sát với thực tế địa phơng. Qua đó, góp phần giúp các nhà quản lý sớm có các giải pháp hợp lý, trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ và cho từng nhóm tuổi tại địa phơng. Mục tiêu nghiên cứu 1- Mô tả thực trạng bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng gặp của phụ nữ 18 - 52 tuổi tại quận Kiến An năm 2009. 2- Xác định một số yếu tố liên quan chính tới bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới tại địa phơng trên. Trên cơ sở kết quả thu đợc, đề xuất các giải pháp thích hợp để ngăn ngừa và giảm tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục của phụ nữ tại địa bàn, góp phần vào công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ. Chơng 1: Tổng quan 1.1. Đại cơng về giải phẫu bộ phận sinh dục nữ Bộ phận sinh dục nữ, bao gồm: Đờng sinh dục trên (đờng sinh dục cao) và đờng sinh dục dới (đờng sinh dục thấp). Đờng sinh dục trên bao gồm: Tử cung, vòi trứng và buồng trứng. Đờng sinh dục dới bao gồm: Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới là những bệnh lý viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục bao gồm viêm nhiễm ở: âm hộ, âm đạo và cổ tử cung [14]. 1.1.1 Tử cung Tử cung hình nón cụt, phía trên rộng và dẹt, phía dới hẹp và tròn Gồm có ba phần: Thân, eo và cổ tử cung (CTC). 2 - Thân tử cung hình thang rộng ở trên có 2 sừng hai bên và là chỗ để ống dẫn trứng (vòi trứng) chạy vào, kích thớc: dài 4 cm, rộng 4,5 cm. Bình thờng thân tử cung tạo với cổ tử cung một góc 120 độ và với âm đạo một góc 90 độ [6]. - Eo tử cung: là chỗ thắt, nối giữa cổ tử cung và thân tử cung, dài 0,5 cm. Vào những tháng cuối của thời kỳ thai nghén và khi chuyển dạ đẻ, eo tử cung dãn dài ra và trở thành đoạn dới của tử cung. - CTC: dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm. Khi cha có thai, cổ tử cung nhỏ, tròn đều, mật độ chắc, khi sinh đẻ nhiều cổ tử cung thờng to, rụt ngắn lại. Cổ tử cung có 2 lỗ: lỗ trong thông với buồng tử cung; lỗ ngoài thông với âm đạo. Nếu cha sinh đẻ, lỗ ngoài hình tròn, nếu đã sinh đẻ thì lỗ ngoài hình bè ngang hay hình mõm cá mè. Mặt ngoài cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bào lát tầng không sừng hóa, ống cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bào trụ tiết nhày [7]. Hớng của tử cung có thể gấp ra trớc hoặc ngả ra sau, lệch sang trái hay sang phải. Tử cung đợc giữ tại chỗ bởi sự bám của âm đạo vào cổ tử cung và các dây chằng, nh: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng 1.1.2 ống dẫn trứng (vòi trứng) Có hai ống dẫn trứng ở hai bên tử cung, là ống dẫn noãn từ buồng trứng vào tử cung, một đầu thông vào ổ bụng, một đầu thông với tử cung. Mỗi ống dẫn trứng dài 10-12 cm, lỗ thông vào buồng tử cung rộng khoảng 3 mm, lỗ mở thông vào ổ bụng rộng khoảng 7- 8 mm [7]. Thông thờng trứng đợc thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, sau đó di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ và phát triển. ống dẫn trứng gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa vòi. Cấu tạo vòi trứng có 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp liên kết trong có mạch máu và thần kinh, lớp cơ (cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong), lớp niêm mạc. 1.1.3 Buồng trứng Có hai buồng trứng ở hai bên, nằm sát vào thành chậu hông, phía sau dây chằng rộng. Buồng trứng hình hạnh nhân, hơi dẹt, có hai mặt: trong và ngoài, có hai đầu: trên và dới. Kích thớc buồng trứng: dài 3,5 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm, mầu hồng, khi có kinh nguyệt màu đỏ tím. Buồng trứng là một tạng vừa chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, trớc tuổi dậy thì thì buồng 3 trứng nhẵn đều, khi dậy thì, buồng trứng xù xì do làm sẹo sau phóng noãn hàng tháng theo chu kỳ kinh nguyệt [7]. 1.1.4 Âm hộ (AH) Gồm tất cả những phần bên ngoài nhìn thấy đợc từ xơng mu đến tầng sinh môn. Bao gồm: Đồi vệ nữ, môi lớn, môi bé, lỗ niệu đạo, vùng tiền đình, màng trinh, âm vật, các tuyến chế tiết nhày giữ cho âm hộ luôn ẩm ớt: Tuyến Bartholin, tuyến Skenn. Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong và âm hộ đợc chi phối bởi dây thần kinh thẹn trong [7]. 1.1.5 Âm đạo (AĐ) Là một cái ống cơ trơn nối từ âm hộ tới cổ tử cung. Âm đạo nằm phía sau bàng quang, niệu đạo, nắm trớc trực tràng và tử cung (TC), gập góc với tử cung 90 0 . Âm đạo bám vào cổ tử cung tạo lên các túi cùng. ở phía sau âm đạo ngăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau là túi cùng Douglas, là điểm thấp nhất trong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong phụ khoa và ngoại khoa [7]. Âm đạo bình thờng là một ống dẹt, thành trớc và sau áp vào nhau. Niêm mạc âm đạo có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng của nội tiết tố nữ và đợc làm ẩm do có dịch tiết từ cổ tử cung và buồng tử cung. Thành âm đạo có hai lớp cơ trơn: Thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu. Các thớ cơ của âm đạo liên tiếp với cơ ở cổ tử cung. Âm đạo nhận máu từ động mạch tử cung, động mạch bàng quang dới, động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹn trong. Bình thờng âm đạo không có đầu nhánh thần kinh chi phối. 1.2. Đặc điểm sinh lý âm đạo, cổ tử cung 1.2.1 Dịch âm đạo 1.2.1.1 Thành phần của dịch âm đạo Bình thờng dịch tiết âm đạo có màu trắng trong, hơi quánh, gồm những thành phần khác nhau: chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skène, tuyến cổ tử cung và các chất tiết từ niêm mạc tử cung, vòi trứng, dịch thấm âm đạo, các tế bào bong của niêm mạc âm đạo và một số loại vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Lactobacilli. Dịch tiết sinh lý không gây các triệu chứng ngứa, có mùi hôi và đau khi giao hợp [6], [15]. 4 Xét nghiệm dịch âm đạo có một vài bạch cầu đa nhân, một hệ vi khuẩn đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlein (trực khuẩn lactobacili) đơn thuần hay phối hợp với các vi khuẩn khác. Trong những ngày hành kinh, dịch âm đạo có thêm các thành phần của máu kinh nguyệt nh: Hồng cầu, các tế bào niêm mạc âm đạo. Khi âm đạo bị viêm nhiễm thì dịch âm đạo tiết nhiều hơn bình thờng, có màu, có mùi đặc biệt gây khó chịu gọi là khí h. Trong dịch âm đạo có thể có: nấm, Trichomonas, Gardnerella, các loại trực khuẩn Gram (+), Gram (-) hoặc nhiều vi khuẩn tìm thấy kết hợp với có nhiều bạch cầu đa nhân [11]. 1.2.1.2 Tính chất của dịch âm đạo Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục, bình thờng pH dịch cổ tử cung mang tính kiềm nhẹ và thay đổi từ 7- 7,5. pH dịch âm đạo có tính acid từ 3,5- 4,5. Môi trờng acid tự nhiên này có liên quan mật thiết tới trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo. pH âm đạo còn phụ thuộc nhiều vào lợng Estrogen của buồng trứng tiết ra. Sự có mặt của trực khuẩn Doderlein, lợng Estrogen hợp lý, các tế bào âm đạo, mặt ngoài cổ tử cung tạo khả năng bảo vệ âm đạo và cổ tử cung không bị các tác nhân gây bệnh tấn công [9]. Bình thờng, niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC gồm hai lớp: Biểu mô phủ và lớp đệm. Biểu mô phủ là biểu mô lát tầng không sừng hóa. Lớp tế bào này chứa nhiều Glycogen lên khi bôi lugol vào âm đạo ta thấy có màu nâu sẫm do iod tác dụng lên Glycogen, nếu thiếu Glycogen, niêm mạc âm đạo chỉ nhuộm màu vàng nhạt của Lugol. Niêm mạc âm đạo có nhiều Glycogen hay không là tùy thuộc vào nồng độ Estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ. Thời kỳ sơ sinh, biểu mô âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung dầy, nhiều lớp, mọng nớc, giầu Glycogen do đợc hởng Estrogen từ ngời mẹ. Sau đó lợng Glycogen giảm dần, đến cuối tháng biểu mô âm đạo chỉ còn 1-2 lớp tế bào mầm và mất dần Glycogen. Đến thời kỳ dậy thì, lợng Glycogen tăng dần làm biểu mô âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung của phụ nữ ở thời kỳ hoạt động tình dục bao gồm 5 lớp tế bào [7]. 1.2.1.3 Hệ vi sinh vật của âm đạo ở phụ nữ không viêm nhiễm đờng sinh dục thì hệ vi khuẩn thờng có từ 5 đến 10 loài tồn tại ở trạng thái cân bằng động, nhng trực khuẩn gram (+) Lactobacilli chiếm u thế từ 50 88%. Khi sự cân bằng trên bị phá vỡ sẽ dẫn 5 đến tình trạng viêm âm đạo, dịch âm đạo có nhiều tế bào bạch cầu, các vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh. Có thể do các vi sinh vật sống cộng sinh bình thờng trong âm đạo phát triển mạnh đủ để trở thành gây bệnh và các vi sinh vật không thuộc hệ sinh vật bình thờng lây từ bên ngoài do quan hệ tình dục. 1.3. Đặc điểm của viêm nhiễm đờng sinh dục dới Nhiễm khuẩn đờng sinh dục gồm: (1) Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục; (2) các bệnh nhiễm khuẩn do sự phát triển quá mức của vi sinh vật thờng sống trong AĐ; (3) và nhiễm khuẩn do thủ thuật Y tế không đảm bảo vô khuẩn nh: nạo, hút thai, đỡ đẻ không an toàn [7]. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới (VNĐSDD) là một trong những bệnh phụ khoa thờng gặp, một số tài liệu trong nớc cho rằng 80 - 88,9% phụ nữ mắc bệnh phụ khoa là viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục [6], [15]. Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS), Dơng Thị Cơng, Phan Thị Kim Anh và cộng sự năm 1995 đã xác định đợc trên 50% phụ nữ đi khám có viêm đờng sinh dục [10]. Điều tra ở cộng đồng thì tỷ lệ này theo Vơng Tiến Hòa và cộng sự khám phụ khoa cho phụ nữ tuổi sinh đẻ đã xác định tỷ lệ VNĐSDD tại Thanh Trì - Hà Nội là 35%, tại Kim Bảng - Hà Nam là 46,7% [23], [22], của Đào Thị Thu Hiền (63,8%) tại 4 xã tỉnh Quảng Trị [25], Của Phan Thị Thu Nga (83,1%) tại bệnh viện phụ sản Trung ơng [35], của Nguyễn Hữu Cốc (64,4%) tại Kim Bảng tỉnh Hà Nam [17], của Phạm Văn Quý và cộng sự tại nông trờng Đồng Giao tỉnh Ninh Bình là 24,2% [41]. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới có thể tiến triển cấp tính hoặc có thể tiến triển mạn tính dờng nh không có biểu hiện gì ngoài triệu chứng ra khí h. Sự thiếu hụt kiến thức về nguyên nhân, cách thức lây truyền và các biện pháp để phòng bệnh, thiếu hụt sự chăm sóc của y tế, cũng nh nạn mại dâm phát triển cũng là yếu tố quan trọng để làm tăng tỷ lệ bệnh. Vì tính chất đặc biệt của các bệnh VNĐSDD ở phụ nữ, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới một số các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục th- ờng gặp gồm: viêm âm hộ, viêm âm đạo do nấm, Trichomonas, do tạp khuẩn còn các bệnh lây qua đờng tình dục nh: Chlamydia, lậu, giang mai, viêm gan B, HIV chúng tôi không đề cập tới trong nghiên cứu này. 1.4. Các đờng lây truyền bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới 1.4.1 Viêm nhiễm đờng sinh dục nội sinh (do nguyên nhân tại chỗ) 6 Phần lớn VNĐSDD là nhiễm trùng nội sinh. Nhiễm khuẩn nội sinh là do sự phát triến quá mức của các vi sinh vật bình thờng có mặt trong đờng sinh dục. Viêm âm đạo do nấm Candida và vi khuẩn là loại hình nhiễm trùng nội sinh hay gặp nhất ở Việt Nam. Tỷ lệ nhiễm khuẩn nội sinh thay đổi theo nhóm quần thể khác nhau và liên quan đến một số điều kiện nhất định. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm và vi khuẩn ở mức trung bình trong những quần thể thông thờng, nhng lại tăng cao trong các quần thể đặc biệt nh: đối tợng đặt vòng, phụ nữ có thai, dao động từ 8,7% đến 17,4% [5], [8]. Tỷ lệ nhiễm nấm từ 11- 12% ở phụ nữ tới khám tại bệnh viện tuyến quận huyện. Tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn từ 28,8%- 30,4% trong quần thể bình thờng và cao trong những phụ nữ hành nghề mại dâm (65%) [32], [56]. 1.4.2 Viêm nhiễm đờng sinh dục ngoại sinh (nguyên nhân từ bên ngoài) Nhiễm khuẩn đờng sinh dục ngoại sinh là các nhiễm khuẩn từ ngoài vào thông thờng lây truyền các đờng sau đây [2]: - Lây qua quan hệ tình dục: Do giao hợp mà bệnh đợc truyền từ nữ sang nam hoặc ngợc lại, nam sang nam (đồng tính luyến ái) nếu một trong hai ngời bị bệnh. Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục ở Việt Nam thờng do trùng roi, lậu cầu, giang mai, Chlamidia, HIV. - Lây qua tiếp xúc: Nh quần áo lót, nớc sinh hoạt, thói quen thiếu vệ sinh của phụ nữ. Cách lây này ít gặp hơn thờng do Nấm, Trichomonas, vi khuẩn - Lây qua dụng cụ y tế: Do cán bộ y tế gây nên, thông qua các dụng cụ thăm khám, chữa bệnh không đảm bảo vô khuẩn nh : khăn trải bàn, gạc, mỏ vịt, găng tay trong khi làm thủ thuật nh đặt vòng, nạo hút thai, đỡ đẻ Mặc dù đặt vòng và nạo phá thai rất phổ biến ở Việt Nam, tỷ lệ nạo phá thai ở Việt Nam không ngừng tăng lên trong những năm gần đây. Trong khi thực hiện thủ thuật này, nếu không đảm bảo vô khuẩn sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Theo nghiên cứu của Đào Thị Thu Hiền về tình hình VNĐSDD tại 4 xã miền núi tỉnh Quảng Trị năm 2004, thì đối tợng nạo, hút thai có tỷ lệ mắc bệnh (72,41%) cao hơn gấp 3 lần so với nhóm không có tiền sử nạo, hút và sẩy thai (27,59%) [25]. 1.5. Triệu chứng lâm sàng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới * Theo Dơng Thị Cơng, các bệnh VNĐSDD về lâm sàng đợc biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: ra khí h, đau bụng và ra máu bất thờng. Trong đó 7 triệu chứng khí h là phổ biến nhất. Tính chất, màu sắc của khí h phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, song có 3 loại khí h [13], [6]. - Khí h trong: Trong và dính nh lòng trắng trứng, xét nghiệm không thấy vi khuẩn và bạch cầu, chỉ thấy trực khuẩn Doderlein và tế bào biểu mô tuyến. Dịch đợc tạo do sự tăng tiết của tế bào, thờng do tổn thơng niêm mạc tử cung, cổ tử cung gây ra nh: u xơ tử cung, polip cổ tử cung hoặc lộ tuyến cổ tử cung [6], [7], [10]. - Khí h đặc trắng: Là loại khí h đặc, màu trắng, kết dính lại nh bột đọng lại ở túi cùng âm đạo, dạng nh váng sữa xét nghiệm thờng thấy nấm Candida [10], [13]. - Loại khí h xanh, vàng, có bọt: Là khí h loãng đục, có màu vàng hoặc xanh, hoặc có bọt, mùi hôi, phủ khắp cổ tử cung, xét nghiệm thờng là tạp khuẩn gây bệnh hoặc trùng roi âm đạo [6], [7], [13]. Triệu chứng thứ hai là đau bụng, triệu chứng này không điển hình và lẫn với các loại đau bụng khác nh viêm đờng tiết niệu, viêm đờng tiêu hoá. Triệu chứng thứ ba là ra máu bất thờng hay gặp trong kinh nguyệt kéo dài, có khi chấn thơng sau giao hợp hoặc thăm khám phụ khoa, hay gặp trong một số viêm nhiễm cấp tính đờng sinh dục dới và trong lộ tuyến cổ tử cung [6], [7], [13]. * Các đờng lây truyền. - Lây qua quan hệ tình dục, một số bệnh đợc truyền theo đờng này với các tác nhân nh nấm, Chlamydia do giao hợp mà bệnh có thể truyền từ nam sang nữ, nữ sang nữ, nam sang nam (đồng tính luyến ái) nếu một trong hai ng- ời bị bệnh [2]. 1.6. Các hình thái viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng gặp [6], [7], [13] 1.6.1 Viêm âm hộ: Thờng hay kèm với viêm âm đạo * Viêm âm hộ cấp: - Thờng gặp ở phụ nữ trẻ, do thiếu vệ sinh âm hộ hàng ngày - Nguyên nhân: là do vi khuẩn từ đờng tiêu hóa, tiết niệu lan sang nh: E.Coli, liên cầu, tụ cầu hoặc lây qua đờng tình dục từ bạn tình bị bệnh nh: lậu cầu, Mycoplasma, Chlamydia [7], [10]. - Triệu chứng: + Ngứa, đau vùng âm hộ, ra khí h, có thể đái buốt 8 + Khám thực thể: Âm hộ sng đỏ, đặc biệt vùng tiền đình, quanh lỗ niệu đạo tấy đỏ, chạm vào đau. Tuyến Bartholin có thể viêm sng, nóng, đỏ, đau, bóp vào miệng tuyến có thể có mủ chảy ra. * Viêm âm hộ mãn tính: - Thờng gặp ở phụ nữ có tuổi. - Triệu chứng: Ngứa, ra khí h, có những vết xớc do gãi, da và niêm mạc âm hộ dày lên, có thể có mụn nớc nhỏ ở chân lông. Tuyến Bartholin có khi viêm mãn hoặc nang hóa: tuyến rắn, đau ít, nắn có ít mủ chảy ra. 1.6.2 Viêm âm đạo và cổ tử cung Viêm âm đạo và cổ tử cung thờng phối hợp nhau. Nguyên nhân là do nấm, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vagilalis, Chlamydia trachomatis, liên cầu, tụ cầu, E. Coli, Trên lâm sàng thờng gặp hình thái sau: * Viêm do nấm Candida Albicans: Viêm âm đạo do nấm là bệnh hay gặp ở mọi lứa tuổi, chủng tộc, quốc gia, gặp nhiều nhất ở phụ nữ tại vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới [58]. Bình thờng có trong hốc miệng, ruột khi sức đề kháng giảm (đái tháo đờng, nhiễm HIV, thay đổi nội tiết) thì phát triển mạnh hơn. Biểu hiện lâm sàng: âm đạo và cổ tử cung đỏ xẫm, ngứa rát, ra khí h trắng, đặc nh bột, có khi nh vảy nhỏ. Nhuộm soi khí h thấy sợi nấm, bào tử nấm nh hạt thóc. Test Sniff âm tính. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm soi tơi, nhuộm Gram và nuôi cấy tìm nấm Candida. Theo Phan Thị Kim Anh (1994) tỷ lệ viêm âm đạo do nấm 52,45% [1], của Dơng Thị Cơng và cộng sự (1995) là 23,3% [11]. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, ngời ta thấy rằng có tới 75% phụ nữ ít nhất một lần trong đời bị nhiễm nấm Candida, khoảng 40 - 45% bị từ hai lần trở lên và có sự kết hợp nấm âm hộ với nấm âm đạo [53]. * Viêm do ký sinh trùng Trichomonas vaginanis: Là sinh vật đơn bào, sống ký sinh, dạng hoạt động là di chuyển bằng roi, nó làm thay đổi môi trờng PH âm đạo tạo điều kiện cho vi khuẩn khác phát triển. Đờng xâm nhập trực tiếp qua giao hợp, gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, nớc vệ sinh, dụng cụ sản khoa. Triệu chứng của viêm nhiễm ký sinh trùng roi âm đạo là: Khí h xanh, lẫn bọt, nhiều có mùi hôi và ngứa do nhiễm trùng thêm loại vi khuẩn khác, khám thấy âm đạo và cổ tử cung đỏ ta bôi Lugol 3% hình ảnh chấm trắng trên màu nâu (chứng nghiệm Shiller), chẩn đoán xác định bằng phơng pháp soi tơi, nhuộm Gram hoặc nuôi cấy tìm thấy Trichomonas [12]. Viêm âm đạo do 9 Trichomonas gặp ở mọi nớc, chủng tộc và lứa tuổi. Theo Dơng Thị Cơng và cộng sự (1995) điều tra ở Viện BVBMTSS cho biết tỷ lệ này là 1,25% [11]. Phan Thị Kim Anh (1994) cũng tại Viện BVBMTSS có từ 3,3% đến 5,8% bệnh nhân đến khám phụ khoa bị nhiễm Trichomonas [1]. * Viêm âm đạo do vi khuẩn: Hay gặp ở phụ nữ mãn kinh, đã bị cắt 2 buồng trứng do lớp biểu mô lát tầng không có Glycogen, pH âm đạo trở lên kiềm tính, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển. - Trực khuẩn gram (-) Gardnerella là nguyên nhân hay gặp trong viêm âm đạo. Triệu chứng: âm đạo, cổ tử cung không viêm đỏ, khí h vàng nh mủ, hoặc xám nh kem bám vào thành âm đạo. Chẩn đoán dựa xét nghiệm test Sniff d- ơng tính (do Gardnerella phát triển sản xuất ra enzym phân huỷ protein thành các acid amin nh: putrescine, cadaverine Trong môi trờng kiềm các acid amin biến đổi bay hơi và tạo mùi cá ơn [66]), soi dịch âm đạo thấy trên 10 vi khuẩn/ vi trờng cùng tế bào viêm hoặc nhuộm soi thấy lợng vi khuẩn tập trung dày đặc cùng nhiều tế bào viêm. Theo Trần Phơng Mai và cộng sự tỷ lệ viêm âm đạo do loại này là 8,8% [12]. - Ngoài ra còn các vi khuẩn khác nh: Chlamydia trachomatis, tụ cầu, liên cầu, E. Coli, lậu cầu 1.6.3 Viêm cổ tử cung [29] Cần phân biệt viêm loét cổ tử cung và lộ tuyến cổ tử cung - Viêm loét cổ tử cung : viêm cổ tử cung do mầm bệnh phối hợp (vi khuẩn, nấm) cổ tử cung có diện loét, vùng xù xì, màu đỏ, dễ chảy máu khi chạm vào, nghiệm pháp với Nitrat bạc 3% bờ và đáy có vết loét màu trắng. - Lộ tuyến CTC : là tổn thơng lành tính do tế bào biểu mô lát tầng bị mất và biểu mô tuyến trong ống cổ tử cung lộ ra ngoài, khám thấy : cổ tử cung xù xì, có khí h đục, bôi dung dịch acid acetic 3% nhìn rõ tuyến hình chùm nho (chứng nghiệm Hinselmann), bôi dung dịch Lugol 3% không bắt màu. - Các hình ảnh tái tạo của lộ tuyến : thông thờng, biểu mô lát tầng bao giờ cũng tìm cách diệt biểu mô tuyến để phục hồi lại vùng biểu mô tuyến xâm lấn. Sự phục hồi đó gọi là sự tái tạo của biểu mô lát tầng. Sự tái tạo thờng bắt đầu từ chu vi vùng lộ tuyến bò dần về phía lỗ cổ tử cung, có khi từ lỗ cổ tử cung bò dần ra ngoài. 10 [...]... vấn Điều tra phỏng vấn Quan sát trực tiếp kết hợp kết quả khám lâm sàng 21 52 tuổi tại Quận Kiến An năm 2009 - Tỷ lệ viêm nhiễm và các hình thái tổn thơng ở âm đạo - Tỷ lệ viêm nhiễm và các hình thái tổn thơng ở cổ tử cung Tỷ lệ các loại vi sinh vật gây bệnh Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan chính tới bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới tại địa phơng trên Viêm cấp/ mãn ở âm đạo, khí h âm đạo:... giữa hai nhóm phụ nữ 30 tuổi và < 30 tuổi có sự khác nhau và tuổi của phụ nữ có liên quan tới tỷ lệ mắc bệnh [45] Theo Vơng tiến Hoà khi nghiên cứu trên 739 phụ nữ có chồng lứa tuổi sinh đẻ tại Thanh Trì Hà Nội năm 1994-1995 đã nhận xét rằng: những phụ nữ làm ruộng có tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn các nghề khác, còn trình độ học vấn, tuổi của phụ nữ không có liên quan đến tỷ... đủ các nguyên nhân gây bệnh [45] * Đi khám phụ khoa định kỳ của phụ nữ Theo Trơng Thị Vân cho biết: nhóm phụ nữ không đi khám phụ khoa định kỳ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 1,71 lần so với nhóm phụ nữ đi khám định kỳ Và đi khám phụ khoa định kỳ có liên quan với tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh sản [45] * Thói quen vệ sinh sinh dục của phụ nữ Thói quen vệ sinh phụ nữ cũng ảnh hởng đến bệnh viêm nhiễm đờng sinh. .. sau 3- 5 năm, vì các di chứng bất thờng đôi khi có thể dẫn tới ung th: vết trắng, vùng loét (các tổn thơng nghi ngờ cổ tử cung) 1.7 Một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới 1.7.1 Liên quan giữa tuổi, nghề nghiệp và trình độ học vấn với bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới Viêm nhiễm đờng sinh dục dới gặp ở mọi lứa tuổi (em gái, vị thành niên, phụ nữ mãn kinh) Theo Watts DH thì tuổi càng... [21], [22] 1.7.2 Liên quan giữa hiểu biết và thói quen vệ sinh sinh dục của phụ nữ với bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới * Hiểu biết về bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới 12 Hầu hết các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới đều chữa khỏi và phòng tránh đợc, sự hiểu biết của ngời phụ nữ là một yếu tố quan trọng Sự thiếu hụt thông tin về t vấn sức khoẻ cũng nh thiếu hụt kiến thức về nguyên nhân, cách thức lây... đề phụ nữ không dùng nớc máy để tắm rửa hàng ngày bị viêm nhiễm AĐ cao gấp 7,49 lần những phụ nữ dùng nớc máy [24] 1.8 Một số kết quả nghiên cứu bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới trên thế giới và ở Việt Nam Viêm nhiễm đờng sinh dục dới có nhiều hình thái lâm sàng và do nhiều hoạt tác nhân gây bệnh gây ra với tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ đặc biệt là phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ Qua tham khảo các y văn trong và. .. 2 và 5% số họ trở thành mãn tính [50] Theo Mbizvo EM, tỷ lệ nhiễm Trichomonas khi nghiên cứu 393 phụ nữ từ 15-49 tuổi ở Zimbabue năm 2000 là 15,4% [62] Theo Cu-Uvin và Hogan, tỷ lệ viêm do Gardnerella trên 851 phụ nữ nhiễm HIV là 35% [52] , trên phụ nữ có thai ở Mỹ là 32% và ở Anh là 12,1% [66] 15 1.8.2 Nghiên cứu ở Việt Nam Mô hình bệnh tật ở Việt Nam là mô hình bệnh tật tại những nớc nghèo Bệnh nhiễm. .. bệnh, cách phòng bệnh là những yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh [60] Theo Phạm Văn Hiển, Nguyễn Duy Hng và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ biết về các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới rất thấp, chiếm 55,1% khi nghiên cứu trên 1999 phụ nữ tại 5 tỉnh Lâm Đồng, Đồng Tháp, Nam Định, Thái Nguyên, Hải Phòng Trong số những ngời biết các triệu chứng của bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới, tỷ lệ phụ nữ. .. toàn cùng với các hộ gia đình sử dụng hố xí không hợp vệ sinh, vì vậy mô hình bệnh tật ở đây rất đặc trng; tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng và nhiễm khuẩn đờng sinh dục ở phụ nữ tăng cao [3], [30] Theo Nguyễn Duy Hng và cộng sự, khi nghiên cứu tại 5 tỉnh Việt Nam đều thấy rằng: ở những phụ nữ dùng nớc sông và hồ để tắm, có tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn phụ nữ dùng nớc giếng... nghiên cứu trên 1991 phụ nữ có chồng ở lứa tuổi sinh đẻ ở 5 tỉnh Đồng Tháp, Nam Định, Lâm Đồng, Thái Nguyên và Hải Phòng tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới là 55,1% [20] Theo Nguyễn Hữu Cốc nghiên cứu tại 4 xã Kim Bảng - Hà Nam năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới là 62,5% [17] Theo Vũ Bá Thắng năm 2001, tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới của chị em 19-49 tuổi có chồng tại xã Trung Nghĩa