Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài

Các biến chứng thường gặp của điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già .... Trong hơn 60 năm qua, sự hiểu biết ngày càng sâu sắc hơn trong điều trị gãy vùng LMCXĐ, bên cạnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS Nguyễn Quang Long

2 TS Nguyễn Thế Luyến

Thành phố Hồ Chí Minh – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Quang Trí

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi 4

1.2 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi 16

1.3 Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương 23

1.4 Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi 27

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 42

2.3 Phương pháp nghiên cứu 46

2.4 Các biến số cần đánh giá 51

2.5 Quản lý và phân tích số liệu 54

2.6 Phương pháp khắc phục sai lệch 56

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 57

3.2 Các biến chứng thường gặp của gãy xương và quá trình điều trị 81

Chương 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 91

4.2 Các biến chứng thường gặp của điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già 111

KẾT LUẬN 118

KIẾN NGHỊ 120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MINH HỌA

PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ ĐO CÁC SỐ LIỆU ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI TẠI BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHỤ LỤC 5: HỢP ĐỒNG TÍNH TOÁN ĐỘ BỀN KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 Arbeitsgemein – schaft fur Osteosynthesefragen

2 American Society of Anaesthesiologists

3 Association for the study of Internal Fixation

8 Dynamic Internal Fixation

(Kết hợp xương bên trong nén ép động) DIF

9 Intramedullary hip screw

10 Jewet hip screw

15 Orthofix Pertrochanteric Fixator

(Khung cố định vùng mấu chuyển Orthofix) OPF

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

1 Bờ dưới cổ xương đùi, tiếp nối

vào mấu chuyển bé

Calcar

2 Chậm liền xương Delayed consolidation

4 Cố định ngoài mấu chuyển đùi Orthofix Pertrochanteric Fixator

5 Đinh nội tủy có vít nén ép Intramedullary Nail Hip Screw

6 Gãy mấu chuyển Trochantric fracture

7 Gãy vùng mấu chuyển Pertrochanteric fracture

8 Gãy liên mấu chuyển Intertrochanteric fracture

12 Nẹp vít đầu nén ép động DHS – Dynamic Hip Screw

13 Nhiễm trùng chân đinh Wire tract infection

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX

bên trong và bên ngoài của Milenkovic 37

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 57

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gãy xương 58

Bảng 3.3 Phân bố NB theo phân loại gãy Jensen 59

Bảng 3.4 Phân bố NB theo chỉ số Singh và giới 59

Bảng 3.5 Tỷ lệ NB có các bệnh lý kết hợp và có tổn thương kết hợp 60

Bảng 3.6 Tỷ lệ có bệnh kết hợp theo nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.7 Tình trạng đi lại của NB trước khi gãy xương 61

Bảng 3.8 Phân bố NB theo mức độ ASA và nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.9 Thời điểm phẫu thuật 62

Bảng 3.10 Kết quả nắn xương khi PT theo nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.11 Khoảng cách trung bình giữa đầu đinh và mặt sụn 64

Bảng 3.12 Trung bình góc cổ thân ở các thời điểm theo nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.13 Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu 65

Bảng 3.14 Kết quả về tập phục hồi tại giường tại các thời điểm nghiên cứu 66

Bảng 3.15 Kết quả về khả năng đi nạng trong thời gian mang khung 67

Bảng 3.16 Kết quả về khả năng chịu lực theo các thời điểm đánh giá 68

Bảng 3.17 Tỷ lệ có gấp gối và tầm hoạt động trung bình khớp gối ở các thời điểm theo nhóm nghiên cứu 69

Bảng 3.18 Liên quan giữa nguy cơ PT và thời gian lấy khung 70

Bảng 3.19 Thời gian liền xương trung bình của nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3.20 Thời gian lấy khung theo giới 71

Bảng 3.21 Thời gian lấy khung theo chỉ số Singh 72

Bảng 3.22 Thời gian lấy khung theo phân loại gãy Jensen 73

Bảng 3.23 Liên quan giữa các hình thức vận động và thời gian lấy khung 74

Bảng 3.24 Thời gian liền chân đinh sau khi lấy KCĐN 75

Bảng 3.25 Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm 76

Bảng 3.26 Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm theo yếu tố có bệnh lý kết hợp 77

Bảng 3.27 Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng .78

Bảng 3.28 Tỷ lệ PHCN sau 6 tháng và 12 tháng ở các NB có/không sử dụng dụng cụ hỗ trợ khi đi lại 79

Bảng 3.29 Mối liên quan phân loại gãy xương và kết quả PHCN 80

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nguy cơ PT và PHCN 81

Bảng 3.31 Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu 82

Bảng 3.32 Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu 83

Bảng 3.33 Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi 86

Bảng 3.34 Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 87

Bảng 3.35 Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 88

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh 89

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Phân loại gãy của Evans 7

Hình 1.2 Phân loại gãy của AO 9

Hình 1.3 Phân loại Jensen 10

Hình 1.4 Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt 13

Hình 1.5 Dụng cụ đinh vít nội tủy 14

Hình 1.6 Đinh nội tủy và vít đầu nén ép 15

Hình 1.7 Khớp nhân tạo sau gãy LMC 16

Hình 1.8 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi 16

Hình 1.9 Giải phẫu đầu trên xương đùi 17

Hình 1.10 Chỗ bám các cơ hông đùi 18

Hình 1.11 Góc thân – cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi 19

Hình 1.12 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi 20

Hình 1.13 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward 21

Hình 1.14 Gãy LMCXĐ lần 2 do không được điều trị bổ trợ chống loãng xương 25

Hình 1.15 Phân độ loãng xương theo Singh 27

Hình 2.1 Dụng cụ dùng để thu thập số liệu 43

Hình 2.2 Dụng cụ đặt CĐN VMCXĐ 43

Hình 2.3 KCĐN kim loại 44

Hình 2.4 KCĐN Composit 45

Hình 2.5 Tư thế NB khi PT 48

Hình 2.6 Xuyên kim định hướng vào cổ xương đùi 49

Hình 2.7 Khoan theo kim định hướng vào cổ xương đùi 49

Hình 2.8 Gá KCĐN vào 2 đinh cổ xương đùi 50

Hình 2.9 KCĐN được lắp ráp hoàn chỉnh 50

Hình 4.1 Biến chứng gãy đinh (bệnh án số 73) 101

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc

gia trên thế giới 23

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác – giới tính 25

Biểu đồ 3.1 Kết quả nắn xương theo phân loại Jensen 63

Biểu đồ 3.2 Phân bố NB có đau theo các mức độ sau PT 84

Biểu đồ 3.3 Phân bố NB theo mức độ đau khi nghỉ 84

Biểu đồ 3.4 Phân bố NB theo mức độ đau theo các mốc thời gian 85

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa thời gian trước PT trung bình và kết quả nắn xương theo nhóm nghiên cứu 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển Gãy LMCXĐ là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3 Đây là loại gãy ngoài bao khớp [68], [116]

Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy LMCXĐ Người già (TH trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các NB gãy LMCXĐ [53], [70], [71]

Gãy LMCXĐ có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250.000 TH; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71] Ở Pháp, 50.000 TH/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [115], [113], [116] Với sự già hóa dân số thì số người gãy đầu trên xương đùi được dự báo là khoảng 500.000 người mỗi năm vào năm 2040

Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v

Do đó, trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.)

đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao Theo một nghiên cứu trên thế giới của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10] Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50

NB gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ PHCN kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê – Hồi sức, công nghệ chế tạo các dụng cụ KHX, điều trị gãy LMCXĐ cho người già bằng phương pháp PT đã được thống nhất, hoặc PT KHX bên trong hoặc thay khớp Nhưng không phải TH nào cũng có thể PT KHX bên trong, đặc biệt với những NB cao tuổi vốn có sức đề kháng suy yếu, gãy xương gây đau đớn lại càng suy yếu hơn và là điều kiện thuận lợi làm bùng phát các bệnh lý nội khoa mãn tính, hoặc tại những cơ sở chưa có đủ điều kiện đảm bảo các PT lớn, thiếu dụng cụ, thiếu máu, v.v thì việc tìm kiếm một biện pháp cố định xương gãy ít can thiệp là cần thiết Vì vậy, tại các nước phát triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp [22], [23], [78], [81], [106] do phương pháp này có những ưu điểm như: can thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian PT nhanh, mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp NB đỡ đau và tập PHCN sớm tránh các biến chứng do nằm lâu

Hiện nay tại Việt Nam, các trung tâm y tế lớn có đủ điều kiện về con người và trang thiết bị, đa phần PT KHX bên trong điều trị gãy LMCXĐ,

áp dụng chung với người già đủ điều kiện PT Còn lại, đa số không can thiệp gì, và NB tự diễn biến đến những biến chứng do nằm lâu, không vận động và tử vong [10], [21] Vì vậy, lượng NB cao tuổi gãy LMC không được PT ở nước ta mặc dù chưa được thống kê cụ thể nhưng còn rất lớn, hơn nữa điều kiện kinh tế của đa số NB còn khó khăn, không đủ kinh phí cho việc điều trị PT KHX bên trong hay thay khớp Nên nhu cầu sử dụng hình thức CĐN trong điều trị gãy LMC người già còn nhiều Tuy nhiên trong nước hiện nay, việc ứng dụng chưa nhiều, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào có hệ thống về điều trị gãy LMCXĐ bằng KCĐN Do vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

người già bằng khung cố định ngoài”

Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở vùng gần và xa ổ gãy

2 Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMCXĐ người già

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về gãy LMCXĐ

Gãy LMCXĐ là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi [10], [53], [68] Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương Tuy nhiên

do vùng LMC là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc

cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương, nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ KHX

1.1.1 Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh

Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người già; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới Tỷ lệ nữ/nam theo các nghiên cứu từ 2:1 đến 8:1 [11]

Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi gãy xương thường di lệch nhiều

Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [11], [53] Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của NB Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp dưới 1%

Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người già đó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao

Về tổn thương giải phẫu bệnh: VMCXĐ là một khối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào các mức độ loãng xương Trong y

văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:

+ Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)

+ Gãy LMC (gãy đơn giản)

+ Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt)

Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa

ra áp dụng Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy của vùng mấu chuyển

1.1.3 Ảnh hưởng của gãy LMC tới sức khỏe NB và kinh tế xã hội

Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v dẫn đến tử vong Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng PHCN sau PT vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý suy thoái của hệ cơ – xương – khớp của người già

Ở Pháp [116], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương, trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy LMC Hậu quả của nó là:

+ 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương

+ 40% đi lại cần hỗ trợ

+ 25% chết trong vòng 1 năm

+ Chi phí điều trị 1 tỷ Euro

Ở Mỹ [71], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại lần hai; trong đó có khoảng 250.000 gãy LMC

+ 50% còn đi lại được

+ 3 – 10% chết tại bệnh viện

+ 14 – 36% chết sau 1 năm

+ Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết quả điều trị 50 NB gãy LMC và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu, 14% có loét điểm tỳ do nằm lâu Hiện chưa có những nghiên cứu thống

kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của gãy LMC đối với NB cũng như cho gia đình và xã hội [16], [71]

1.1.4 Phân loại gãy vùng mấu chuyển

Trong hơn 60 năm qua, sự hiểu biết ngày càng sâu sắc hơn trong điều trị gãy vùng LMCXĐ, bên cạnh đó không ít thất bại trong điều trị làm cho các tác giả nghiên cứu về dạng gãy xương này đặc biệt chú ý về hình thái giải phẫu và giải phẫu bệnh của vùng LMC, nhằm xác định hình thái gãy nào là vững, loại nào là không vững để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy LMCXĐ, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976); Briot (1980), v.v Tuy nhiên chưa có phân loại nào thật sự tối ưu cho việc mô tả mức độ gãy cũng như tiên lượng điều trị Một số phân loại thường được sử dụng hiện nay:

1.1.4.1 Phân loại của Evans (1949)

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã phân chia chủ yếu dựa vào khả năng nắn chỉnh ổ gãy nhằm chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy vững [49] (hình 1.1)

Hình 1.1 Phân loại gãy của Evans

“Nguồn: Evans E.M.,1949” [48]

- Loại I: Gãy LMC không di lệch, đường gãy đi qua hai mấu chuyển, nhưng hai đoạn gãy không di lệch

- Loại II: Gãy rời LMC, đường gãy đi qua hai mấu chuyển và có sự

di lệch giữa hai đoạn gãy

- Loại III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấu chuyển lớn

- Loại IV: Gãy LMC mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé

- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- Loại VI: Kiểu gãy có đường gãy đảo ngược

Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững Là bước tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng Hơn nữa, đối với loại gãy đường gãy đảo ngược, Evans không rõ ràng trong xếp loại, cũng không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này

1.1.4.2 Phân loại của AO/ASIF (1981 – 1987)

Muller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau – trong (vùng mấu chuyển bé) [82] (hình 1.2)

Các tác giả của AO đã mã hóa gãy LMCXĐ thành loại gãy A và chia thành 3 nhóm chính A1, A2, A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1; A1.2; A1.3, v.v

* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

+ A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

+ A1-2: Đường gãy đi qua hai mấu chuyển

+ A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành

3 mức

+ A2-1: Gãy có một mảnh rời

+ A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

+ A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch)

+ A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên)

+ A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)

+ A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

* Ý nghĩa lâm sàng:

+ A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh

+ A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3

+ A3: Là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép

Hình 1.2 Phân loại gãy của AO

“Nguồn: Muller M.E., 1990” [83]

1.1.4.3 Phân loại Jensen [59]

Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng nắn chỉnh ổ gãy và di lệch thứ phát sau KHX, Jensen đã đề nghị cách phân loại đơn giản hơn gồm 3 loại (hình 1.3)

- Loại I: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch (loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans

- Loại II: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans

- Loại III: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương ứng với loại gãy 4 phần của Evans

Hình 1.3 Phân loại Jensen

“Nguồn: Jensen J.S., 1980” [59]

Với phân loại này, Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải phẫu đối với loại Ib là rất tốt, loại II chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một bình diện là loại gãy không vững, đối với loại III thì rất khó nắn chỉnh trên

cả hai bình diện và rất không vững Với sự phân loại đơn giản, dễ ghi nhớ,

có khả năng tiên lượng kết quả nắn chỉnh và kết quả PT, phân loại của Jensen rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi ở đối tượng NB trên 60 tuổi, giúp ích trong việc điều trị và tiên lượng bệnh Vì vậy, chúng tôi đã chọn phân loại này trong nghiên cứu

1.1.5 Điều trị gãy LMC

Lịch sử điều trị gãy LMC đã có nhiều phương pháp từ bảo tồn đến

PT Ở từng thời kỳ đã có nhiều phương pháp tiến bộ cùng với các dụng cụ KHX Tuy nhiên chưa có phương pháp nào là có hiệu quả tuyệt đối, phương pháp điều trị cho từng đối tượng phụ thuộc rất nhiều vấn đề

1.1.5.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

- Phương pháp bó bột (bột ngực chậu bàn chân, bột chống xoay)

- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Boehler)

- Phương pháp không cố định (Shaftan)

Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất; có ít nhiều hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục Phương pháp này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện PT KHX hoặc tạm thời trong khi chuẩn bị PT

Phương pháp sử dụng dụng cụ CĐN, được coi là phương pháp điều trị bảo tồn có can thiệp (xuyên đinh qua da, dưới tê vùng hoặc gây tê tại chỗ), được chỉ định cho những TH quá già yếu, không còn khả năng đi lại

và không còn khả năng chịu đựng một PT lớn Trước đây, do chưa có kinh nghiệm trong điều trị nên nhiều tác giả nghiên cứu nhận được kết quả nghiên cứu với tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, xuyên thủng qua chỏm xương đùi vào ổ cối xương chậu, di lệch khép và cứng gối khá cao

[8], [20], [23]

1.1.5.2 Các phương pháp điều trị PT

Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên đa

số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị PT KHX bên trong vững chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Những biến chứng sau PT KHX bên trong là ít và nhẹ hơn những biến chứng mà các phương pháp điều trị bảo tồn để lại, điều trị PT đảm bảo cho NB tập PHCN sớm và giảm được những nguy cơ do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, thuyên tắc mạch và loét ở các điểm tì đè [40], [67]

PT với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt

Nẹp vít trượt được giới thiệu bởi các tác giả Schumpelick và Jantjen [96], Pugh [89] và Massie [75] vào những năm 1950, sau đó được chính thức sử dụng vào năm 1970 Nẹp vít trượt đã khắc phục được các nhược điểm của các loại đinh nẹp một khối điều trị gãy xương VMCXĐ (nhiều biến chứng, tăng tỷ lệ trồi đinh vào ổ khớp, không tạo được sự vững chắc sau khi KHX, v.v.) Nhờ ưu thế nén ép, hiện nay nhiều PT viên ủng hộ việc

sử dụng nẹp vít nén ép trượt [60], loại được sử dụng thông dụng là DHS (Dynamic Hip Screw) Ngoài những DHS truyền thống chỉ cung cấp sự nép

ép dọc theo cổ chỏm xương đùi, các loại DHS hiện nay còn có thêm sự nén

ép dọc theo thân xương đùi (dọc theo bản nẹp) Nhìn chung một DHS gồm

04 thành phần sau:

+ Vít đầu: hay còn gọi là vít trượt chỏm, có đường kính 14 mm, chiều dài phần răng nổi 25 mm, chiều dài toàn bộ vít thay đổi từ 65mm – 115mm

+ Nẹp trượt thân cổ: gồm có 02 phần kết hợp với nhau một góc dao động 1300, 1350, 1400, 1450 Phần nòng: có 02 độ dài 30 mm và 45 mm Vít đầu có thể trượt dễ dàng trong nòng này Mặt trong của nòng có gờ lồi dọc theo chiều dài tương ứng với rãnh lõm của vít đầu; Phần thân nẹp có nhiều

độ dài khác nhau được bắt cố định vào thân xương đùi bằng vít vỏ xương

+ Vít dùng để cố định nẹp vào thân xương đùi là loại vít vỏ xương đường kính 4,5 mm

+ Vít ép: Được đặt vào đuôi của vít đầu nhằm ép hai mặt gãy lại với nhau qua sự trượt ngược chiều giữa nòng và ốc trượt cổ chỏm Trong lòng của nòng có một gờ nổi khớp với rãnh của vít trượt giúp cho vít không thể xoay được (hình 1.4)

Hình 1.4 Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt

“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]

PT bằng đinh nội tủy

Về mặt lý thuyết, đặt đinh nội tủy là một PT ít xâm lấn, không mở ổ gãy hoặc mở với đường mổ nhỏ, thời gian PT và lượng máu mất ít hơn đặt dụng cụ nẹp vít nén ép Đinh trong lòng tủy chịu tác động của lực bẻ cong

ít hơn bản nẹp bên ngoài [40]

Loại đinh nội tủy đầu tiên đã được Ender giới thiệu vào đầu những năm 1970, bằng cách sử dụng nhiều đinh mềm dẻo, đặt từ đầu xa xương đùi để cố định gãy LMC mà không mở ổ gãy Ưu điểm là giảm tỷ lệ tử vong sau PT, hạn chế tổn thương phần mềm do không mở ổ gãy, giảm lượng máu mất và thời gian PT, chỉ định phù hợp cho người già Mặc dù những báo cáo đầu tiên có tỷ lệ thành công cao nhưng các nghiên cứu tiếp sau đó cho thấy tỷ lệ cao của biến dạng khép và đau gối khi KHX bằng đinh Ender vì xảy ra trôi đinh ở đầu xa, khi đó phải PT lại để lấy đinh và sửa chữa các biến dạng Biến chứng ngắn chi và xoay ngoài cũng gặp ở nhiều TH Đây là những tác động lớn đối với người già làm trầm trọng thêm những nguy cơ gây tử vong Vì vậy hầu hết những tác giả giới thiệu loại đinh này đã không còn sử dụng nó trong KHX VMCXĐ [37], [93]

Tuy nhiên, một vài PT viên vẫn tin rằng có thể chỉ định đinh Ender ở người già suy yếu, gãy LMC loại vững và chỉ chịu đựng được những can thiệp tối thiểu

Loại đinh nội tủy thứ hai được mô tả đầu tiên bởi Kuntscher và sau

đó là Harris với việc sử dụng đinh nội tủy hình chữ Y [55] Thiết kế của Harris nhằm hạn chế biến chứng khép và trôi đinh của đinh Ender nhưng không ngăn được biến chứng do sự KHX không vững chắc như khép góc

cổ thân, ngắn chi và di lệch xoay

Hình 1.5 Dụng cụ đinh vít nội tủy

“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]

Loại đinh thứ 3 (hình 1.5) là các loại đinh nội tủy vít đầu như đinh Gamma và các loại đinh vít nén ép nội tủy (Intramedullary hip screw nail - IHSN), chỉ định tốt trong TH gãy LMC kèm gãy dưới mấu chuyển hoặc đường gãy nghịch [21], [92]

Trong các loại đinh nội tủy hiện nay, đinh Gamma và đinh vít nén

ép nội tủy (IHSN) được sử dụng rộng rãi và hiệu quả Cấu trúc của IHSN

có những đặc điểm hơn hẳn đinh Gamma như: có độ cong 40 trong ngoài

để đi từ đỉnh mấu chuyển lớn vào lòng tủy xương đùi dễ dàng Độ ngả trước 100 của hướng vít khớp háng so với thân xương đùi, có ống qua vít giúp chống xoay đinh mà vít vẫn có tác dụng trượt nhằm nén ép ổ gãy Góc đinh vít có 02 góc độ là 1300 và 1350, chiều dài đinh có 03 kích thước là 34 cm – 38 cm – 42 cm Đường kính của đầu gần đinh là 17,5

mm và đầu xa là 10 mm, tạo nên độ vững chắc khi nằm trong lòng tủy đoạn gần của xương đùi (hình 1.6)

Hình 1.6 Đinh nội tủy và vít đầu nén ép

“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]

Mặc dù có những thuận lợi đã được đề cập, các loại đinh nội tủy vẫn

có không ít biến chứng như trôi vít, gục cổ xương đùi, vít trồi ra bờ trên cổ chỏm xương đùi và gãy xương muộn vùng vít khóa đầu xa Vì vậy loại dụng cụ này cũng như các loại dụng cụ khác, không chiếm ưu thế tuyệt đối trong điều trị gãy VMCXĐ, cần có những chỉ định phù hợp [29], [40]

PT thay khớp [40]

PT thay khớp toàn bộ hoặc thay chỏm xương đùi trong gãy LMCXĐ

đã được thực hiện và công bố, nhưng không có sự ủng hộ rộng rãi đối với phương pháp này trong những TH gãy mới

Đối với những NB lớn tuổi có loãng xương nặng và gãy phức tạp, việc thực hiện kỹ thuật KHX khó khăn, tiên lượng tỷ lệ thất bại dụng cụ lớn thì có thể chỉ định thay khớp ngay từ đầu Tuy nhiên, việc thực hiện một PT lớn sẽ không phù hợp trên cơ thể người già, do không có nhu cầu vận động, lao động với cường độ cao và có cuộc sống giới hạn Kỹ thuật này thật sự hữu ích cho những NB không liền xương hoặc sau khi PT KHX thất bại, thậm chí có trường hợp xảy ra hoại tử chỏm xương đùi Khi thực hiện thay khớp cho những TH này, cần sử dụng loại khớp có bộ phận calcar, vì đa số những NB này không còn calcar và thậm chí là mấu chuyển nhỏ (hình 1.7)

Hình 1.7 Khớp nhân tạo sau gãy LMC

“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]

Phương pháp nắn kín và CĐN

Song song với các phương pháp PT KHX bên trong, phương pháp nắn kín và KHX bằng khung cố định bên ngoài cũng được ứng dụng điều trị cho những NB có chỉ định Phương pháp này được phổ biến ở châu Âu

và các nước đang phát triển [43], [61], [78], [102], [105], [106] Ưu điểm của phương pháp này là một PT can thiệp tối thiểu, không mở ổ gãy, mất máu không đáng kể, giữ ổ gãy đủ vững dù gãy xương ở mức độ nào, giúp giảm đau và vận động sớm cho NB lớn tuổi, tránh các biến chứng do bất động lâu ngày

1.2 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ

1.2.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi

Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng (Hình 1.8):

1) Chỏm xương đùi

2) Cổ xương đùi

3) Vùng mấu chuyển

4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.8 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi

“Nguồn: Scheerlinck T., 2008” [40]

Chỏm xương đùi:

Có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch

ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn (Hình 1.9)

Hình 1.9 Giải phẫu đầu trên xương đùi

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [15]

Cổ xương đùi:

Là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước ra sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong được bao khớp che phủ

+ Bờ trên ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới dài, nằm chéo

+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên

+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

 Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển

bé (đường liên mấu) nơi bám của bao khớp

 Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớp không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy

có thể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau

Khối mấu chuyển:

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp giáp với phần thân xương đùi được giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé

Hình 1.10 Chỗ bám các cơ hông đùi

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [15]

+ Bờ trên có một diện để cơ bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám

Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có

cơ vuông đùi bám

* Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi,

có cơ thắt lưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp tạo nên diện bám của cơ lược, còn hai đường khác chạy hướng lên trên đi ra cổ xương đùi

Ý nghĩa lâm sàng:

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và ngắn chi

1.2.2 Góc giải phẫu đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng khi PT KHX:

+ Góc thân – cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc này thay đổi theo lứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 1250 – 1300 (Hình 1.11)

Hình 1.11 Góc thân – cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi

“Nguồn: Đỗ Xuân Hợp, 1978” [4]

+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 150 – 200 gọi là góc ngã trước của cổ xương đùi [4], [15] Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành khảo sát trên xương khô để xác định lại các chỉ số đầu trên xương đùi ở người Việt Nam (phụ lục 4)

Động mạch dây

chằng tròn

Động mạch mũ đùi sâu

Động mạch nuôi xương

1.2.3 Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch

mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm (hình 1.12):

+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người già thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi [4], [15]

Hình 1.12 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [15]

Ý nghĩa lâm sàng:

VMCXĐ có hệ thống mạch máu nuôi xương dồi dào và phong phú,

vì vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả

Động mạch mũ đùi trong

Động mạch mũ đùi ngoài

1.2.4 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.13):

+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này

đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏm theo hình quạt

+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): chạy

từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm phía trong

+ Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ

+ Bè xương nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn

+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu chuyển lớn

Hình 1.13 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là

"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu lực không đan qua, đây là điểm yếu của cổ xương đùi ở mọi lứa tuổi

do cấu trúc giải phẫu

Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của chỏm [116]

Ở người già các bè xương thưa và mất dần đi nên xương ở vùng mấu chuyển trở nên yếu giòn và dễ gãy; dù chỉ với một chấn thương nhẹ như trượt té đập mông xuống nền cứng [113], [114]

1.2.5 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt Biên độ vận động khớp háng như sau:

+ Gấp/Duỗi: 1200/00/200

+ Dạng/Khép: 600/00/500

+ Xoay trong/Xoay ngoài: 300/00/400

Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng Người ta tính được rằng, bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang Năm 1977 Pauwels [112], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu

cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết này đòi hỏi các loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liền xương Trong thực tế đặt vít vào cổ

chỏm với góc ≥ 1500 hầu như không thể được, nên các dụng cụ KHX hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350, v.v để PT viên lựa chọn cho từng NB cụ thể [12]

1.3 Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương

1.3.1 Tuổi

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ [53], [113] Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người già được tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi) Các nghiên cứu về sinh

lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên [25], [113], có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền

và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện KHX (Biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc

gia trên thế giới

“Nguồn: Bejui J.B., 1994” [113]

Bán đảo Scandinavie

Mỹ Trung Quốc

Bỉ Pháp

1.3.2 Các bệnh nội khoa mạn tính

Ở người già sự suy thoái các cơ quan dẫn đến xuất hiện các bệnh lý nội khoa mạn tính với một tỷ lệ rất cao, đặc biệt xã hội càng phát triển thì

tỷ lệ các bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp, nội tiết, rối loạn chuyển hóa,

loãng xương, v.v ngày càng tăng

Khi xuất hiện các bệnh lý nội khoa, nó luôn là một thách thức đối với

NB gãy xương VMCXĐ, đồng thời cũng gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong quá trình điều trị; phải thật sự chu đáo từ việc đánh giá tình trạng NB để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc NB trước và sau PT, cũng như tiên lượng khả năng phục hồi Để tiên lượng khả năng PT ở NB có nhiều nguy cơ, Hiệp hội gây mê Hoa kỳ (American Society of Anaesthesiologists) [3], [95] chia nguy cơ trong PT thành 6 mức độ:

+ ASA I: NB khoẻ mạnh, không bệnh kèm theo

+ ASA II: NB mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể

+ ASA III: NB mắc một bệnh nặng, ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể

+ ASA IV: NB mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng, gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể

+ ASA V: NB đang hấp hối, có thể tử vong trong 24 giờ, dù có PT hay không PT

+ ASA VI: chết não, có thể lấy cơ quan để ghép

1.3.3 Bệnh loãng xương

Ở người già đặc biệt phụ nữ, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ gãy xương, trong đó gãy vùng đầu trên xương đùi chiếm đa số, theo thống kê có 95% số gãy LMC là những NB trên 70 tuổi với lực chấn thương không mạnh Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMC thường do một chấn thương rất nặng [24], [70], [71], [113], [116]

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác – giới tính

Hình 1.14 Gãy LMCXĐ lần 2 do không được điều trị bổ trợ chống loãng xương

Nữ Nam

* Phân độ loãng xương:

Năm 1970, dựa vào sự tiêu hủy dần của các bè xương thấy được trên phim X quang tiêu chuẩn, Singh chia chất lượng xương thành 6 độ (Hình

1.15) trong đó độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng

- Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn thấy rõ trên phim X quang, các

bè xương nén ép và căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng

- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ

rõ tam giác Ward, các bè xương nén ép phụ không rõ

- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward

mở rộng ra ngoài

- Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương

- Độ 2: Trên X quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất

cả đều mất gần như hoàn toàn

- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìn thấy trên X quang

Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những TH loãng xương rất nặng, mất gần hoàn toàn các bè xương, chất lượng xương rất yếu và không còn khả năng để đặt dụng cụ KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận động [99] Độ 3 mới xác định có loãng xương, còn

độ 4 và 5 nhằm tiên lượng nguy cơ loãng xương

Độ VI Độ V Độ IV

Hình 1.15 Phân độ loãng xương theo Singh

“Nguồn: Singh M., 1970” [99]

1.4 Biến chứng của gãy xương VMCXĐ

Cũng như các loại gãy xương khác, gãy LMCXĐ có thể xảy ra tất cả các biến chứng do gãy xương gây ra bao gồm những biến chứng sớm và muộn, đặc biệt 02 biến chứng sớm là sốc chấn thương và tắc mạch máu do

mỡ Tuy nhiên, đa số gãy LMC thường gặp ở người già với cơ chế chấn thương đơn giản, năng lượng gây gãy xương thấp nên các biến chứng sớm

ít được đề cập đến trong nhiều y văn viết về gãy xương vùng này Hầu hết các biến chứng của gãy xương vùng LMC được mô tả là những biến chứng xảy ra trong quá trình thực hành điều trị gãy xương và liền xương

1.4.1 Sốc chấn thương

Là biến chứng thường gặp nhất do gãy xương gây đau và mất máu, xảy ra ngay sau khi gãy xương nếu không được bất động xương gãy tốt trong quá trình di chuyển NB và di chuyển thô bạo Triệu chứng lâm sàng rất dễ phát hiện bao gồm mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹp, chỉ số sốc lớn hơn một

Đây là biến chứng rất dễ xảy ra với bất kỳ loại gãy xương nào, đặc biệt đối với các xương lớn, nên cần phải được dự phòng tốt ngay khi có gãy

xương Các phương pháp dự phòng bao gồm cố định tạm thời chu đáo, có điều kiện nên sử dụng giảm đau toàn thân và tại chỗ sớm, di chuyển NB nhẹ nhàng Cần phát hiện và điều trị kịp thời khi có biến chứng sốc chấn thương xảy ra bao gồm giảm đau, bù dịch và máu mất, thở oxy và bất động tốt xương gãy [8]

1.4.2 Những biến chứng trong quá trình PT

1.4.2.1 Còn di lệch các đoạn gãy

Trong hầu hết các TH gãy LMC được nắn chỉnh không quá khó khăn, ngoại trừ một số hình thái gãy có cựa dài ở bờ trong đoạn gãy gần được mô tả bởi Moehring và cộng sự [79] Những di lệch không được nắn chỉnh hoàn toàn thường xảy ra là di lệch chồng ngắn, di lệch gập góc tạo nên góc cổ thân nhỏ hơn 1200, di lệch xoay ngoài Tỷ lệ những biến chứng này được ghi nhận từ 1,3% đến 2,5%, và nếu biến chứng này xảy ra kéo theo nhiều biến chứng khác từ việc sai vị trí của vít đầu đến các thất bại về

cơ học của toàn bộ dụng cụ KHX [31]

1.4.2.2 Tổn thương mạch máu vùng chậu do xuyên kim định hướng

Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng đã được công bố trong quá trình KHX bằng dụng cụ DHS và đinh Gamma [66] Khi xuyên kim Kirschner định hướng vào cổ chỏm xương đùi đã xuyên qua ổ cối vào vùng chậu gây tổn thương mạch máu Để tránh biến chứng này PT viên cần kiểm tra thường xuyên bằng máy C-Arm nhằm kiểm soát được vị trí của kim định hướng và vít đầu khi được xuyên vào cổ chỏm xương đùi

1.4.2.3 Vị trí vít đầu trong chỏm xương đùi không chính xác

Vị trí vít trong cổ chỏm xương đùi của các loại dụng cụ KHX vùng mấu chuyển là một trong những nhân tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự vững chắc của KHX bên trong Một sự sai lệch vị trí dù nhỏ có thể dẫn đến thất bại, đặc biệt trên những NB loãng xương Xuyên sai vị trí vít vào chỏm xương đùi thường do sự nắn chỉnh xương gãy không hoàn toàn, chủ yếu

trên bình diện bên Vít nằm trong phần trước ngoài của chỏm làm gia tăng

sự bật vít ra ngoài

Đối với những dụng cụ có một vít đầu, nên xuyên vít vào trung tâm

cổ chỏm cả trên hai bình diện thẳng và nghiêng Đỉnh của vít được đặt sâu vào lớp xương dưới sụn cách đường khớp 5mm, nhưng tránh việc đâm thủng trung tâm của chỏm xương đùi Baumgartner đã xác định được khoảng cách từ đỉnh của vít đầu đến đỉnh của lớp xương dưới sụn tại tâm chỏm ở cả hai bình diện, tổng hai chiều dài này trong khoảng 20 mm là chấp nhận được [32]

1.4.2.4 Xoay chỏm xương đùi trong quá trình xuyên vít đầu

Biến chứng này xảy ra khi chỏm xương đùi quá cứng gặp ở người trẻ hoặc khi kim định hướng lệch tâm làm cho chỏm xương đùi xoay trong quá trình khoan tạo đường hầm Việc xoay chỏm có thể làm tổn thương mạch máu nuôi chỏm dẫn đến hoại tử chỏm vô trùng về sau [28]

1.4.2.5 Chiều dài vít đầu không phù hợp

Chiều dài vít đầu phải phù hợp với chiều dài cổ chỏm, quá ngắn hay quá dài đều ảnh hưởng đến độ vững chắc của ổ gãy Đối với vít đầu của đinh nội tủy, nếu ngắn sẽ không qua được vỏ xương ngoài làm nghẽn sự trượt và nén ép của vít, nếu quá dài có nguy cơ đâm thủng da sau khi vết thương đã liền Tương tự, đối với dụng cụ DHS, nếu vít đầu quá ngắn không nằm trọn trong lòng ống của bản nẹp sẽ làm gia tăng ma sát, làm nghẽn sự trượt và nén ép, hoặc vít có thể trượt vào bên trong cổ chỏm ra khỏi lòng ống của nẹp làm thất bại hoàn toàn sự KHX [46]

Ngoài những biến chứng và tai biến nêu trên trong quá trình PT, việc đóng đinh nội tủy có vít đầu hoặc đinh Gamma có thể gặp những vấn đề khó khăn từ lòng tủy của xương đùi, những vấn đề của vít chốt đầu xa và những vấn đề do bộ dụng cụ hổ trợ định vị gây ra [52], [65]