Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài (tt)

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - Hồi sức, Công nghệ chế tạo các dụng cụ kết hợp xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người già bằng phương pháp phẫu thuật đã được thống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS Nguyễn Quang Long

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Khoa học Tổng hợp Tp Hồ Chí Minh

3 Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

1 Lê Quang Trí & CS (2013), “Nghiên cứu ứng dụng bất động ngoài tự chế điều trị gãy liên mấu chuyển người cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, số đặc biệt tháng 10, tr 319 – 324

2 Lê Quang Trí (2008), “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi bằng khung cố định ngoài dưới màn tăng sáng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ngoại chuyên ngành, tập 12, 4, tr 1 – 9

3 Lê Quang Trí (2010), “Điều trị gãy liên mấu chuyển người già bằng khung cố định ngoài composit”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, tập 374, 2, tr 326 – 331

4 Lê Quang Trí (2012), “Một số đặc điểm giải phẫu học đầu trên xương đùi ở người Việt Nam”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng

108, Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, tập 7, 5, tr 48 – 55

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề

Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới

Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu, mặc dù thường gặp nhiều biến chứng

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - Hồi sức, Công nghệ chế tạo các dụng cụ kết hợp xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người già bằng phương pháp phẫu thuật đã được thống nhất Nhưng không phải trường hợp nào cũng có thể phẫu thuật kết hợp xương bên trong, ngay tại các nước phát triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp,

do phương pháp này có những ưu điểm như: can thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian phẫu thuật nhanh, mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp người bệnh đỡ đau

và tập PHCN sớm tránh các biến chứng do nằm lâu

Hiện nay tại Việt Nam, các trung tâm y tế lớn có đủ điều kiện về con người và trang thiết bị, đa phần phẫu thuật KHX bên trong điều trị gãy LMC xương đùi, áp dụng chung với người già đủ điều kiện phẫu thuật Còn lại, đa số không can thiệp gì, và người bệnh tự diễn biến đến những biến chứng do nằm lâu, không vận động và tử vong

Vì vậy, lượng bệnh nhân lớn tuổi gãy LMC không được phẫu thuật ở nước ta mặc dù chưa được thống kê cụ thể nhưng còn rất lớn, hơn nữa điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân còn khó khăn, không đủ kinh phí cho việc điều trị phẫu thuật KHX bên trong hay thay khớp Nên nhu cầu sử dụng hình thức CĐN trong điều trị gãy LMC người già còn nhiều Tuy nhiên trong nước hiện nay, việc ứng dụng chưa nhiều, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào có hệ thống về điều trị gãy

LMCXĐ bằng KCĐN Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố

định ngoài”

Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy

2 Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMCXĐ người già

Tính cấp thiết của đề tài

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn đánh giá hiệu quả của phương pháp cố định ngoài (CĐN) trong điều trị gãy LMC xương đùi người già, đối tượng mà không phải lúc nào cũng tiến hành được những phẫu thuật lớn, nhưng nếu không can thiệp sẽ dẫn đến tàn tật và tử vong do những biến chứng toàn thân

Những đóng góp mới của luận án

- Khẳng định phương pháp cố định ngoài hoàn toàn có thể điều trị tốt cho những trường hợp gãy LMC xương đùi người già, và có

ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật kết hợp xương (KHX) bên trong Vì đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật nhanh, mất máu không đáng kể, bệnh nhân đỡ đau và tập phục hồi sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu đặc biệt trên người già có thoái hóa đa cơ quan

- Với những ưu điểm của kỹ thuật xuyên đinh vào thân xương đùi ở vùng gần ổ gãy (ngay dưới mấu chuyển), chúng ta cần chọn những dạng khung CĐN có kết cấu đạt được kỹ thuật xuyên đinh gần ổ gãy

- Mô tả được các biến chứng thường gặp khi tiến hành phương pháp CĐN điều trị loại gãy này là:

Bố cục của luận án

Luận án có 120 trang, gồm: Đặt vấn đề 3 trang; tổng quan 38 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; kết quả nghiên cứu 34 trang; bàn luận 27 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị

1 trang Có 37 bảng, 7 biểu đồ, 25 hình Có 116 tài liệu tham khảo gồm 21 tiếng Việt, 89 tiếng Anh và 6 tiếng Pháp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về gãy LMC xương đùi

1.1.1 Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh: Gãy

LMC xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp với hệ thống mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương

1.1.2 Cơ chế chấn thương: Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra

do chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn nhà Đó là hậu quả của bệnh loãng xương

1.1.3 Ảnh hưởng của gãy LMC tới sức khỏe NB và kinh tế xã hội: Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến

chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v dẫn đến tử vong Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng PHCN sau PT vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ – xương – khớp của người già

1.1.4 Phân loại gãy vùng mấu chuyển

Với sự phân loại đơn giản và khả năng tiên lượng kết quả nắn chỉnh, phân loại của Jensen rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, giúp ích trong việc điều trị và tiên lượng bệnh Vì vậy, chúng tôi

đã chọn phân loại này trong nghiên cứu

- Loại 1: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch (loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans

- Loại 2: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans

- Loại 3: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương ứng với loại gãy 4 phần của Evans

1.1.5 Điều trị gãy liên mấu chuyển

1.1.5.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)

- Phương Pháp kéo liên tục (Steimann, Boehler)

- Phương Pháp không cố định (Shaftan)

Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất ; có

ít nhiều hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục

1.1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên ngày nay đa số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị phẫu thuật KHX bên trong vững chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Phẫu thuật với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt

Phẫu thuật bằng dụng cụ nội tủy

Phương pháp nắn kín và cố định ngoài

Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, được coi là phương pháp điều trị bảo tồn có can thiệp (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được chỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫu thuật

1.4 Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi

Bao gồm những biến chứng sớm và muộn, biến chứng sớm là sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ Những biến chứng muộn là:

1.4.1 Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật

 Còn di lệch các đoạn gãy

 Tổn thương mạch máu vùng chậu do xuyên kim định hướng

 Vị trí vít đầu trong chỏm xương đùi không chính xác

 Xoay chỏm xương đùi trong quá trình xuyên vít đầu

 Chiều dài vít đầu không phù hợp

1.4.2 Những biến chứng trong giai đoạn liền vết mổ

Những rối loạn trong giai đoạn liền vết mổ bao gồm tiết dịch, tụ máu, nhiễm trùng nông và nhiễm trùng sâu, được ghi nhận từ 1% đến 16% các trường hợp

1.4.3 Những biến chứng trong quá trình liền xương

 Thất bại cơ học của sự kết hợp xương bên trong

Thường gặp di lệch khép góc cổ thân, bật vít khỏi cổ chỏm Tại vị trí xương gãy thường xảy ra gãy dụng cụ do mỏi và cong đinh, có thể gặp lỏng và tuột vít, gãy vít hoặc có thể gãy xương nơi đặt vít

 Di lệch cổ chỏm và đoạn gãy thân xương đùi di lệch vào trong

Di lệch này gây nên ngắn chi, mất mối tương quan giữa tâm chỏm và đỉnh mấu chuyển lớn, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp háng

 Hoại tử cổ xương đùi

Ngoài ra, các biến chứng xảy ra trong quá trình liền xương còn phải

kể đến: chậm liền xương, khớp giả và can lệch

1.4.4 Những biến chứng phát sinh hoặc tồn tại từ thời điểm phẫu thuật hoặc trong quá trình liền xương

 Ngắn chi

 Gãy thân xương đùi sau phẫu thuật

 Gãy dưới chỏm của cổ xương đùi

 Đau vùng đùi và đau khi dạng đùi

 Tổn thương mạch máu

 Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài

Năm 1957, Irvin H Scott, một Bác sỹ người Mỹ đã thông báo

112 trường hợp được kết hợp xương bên ngoài Tác giả kết luận rằng: “Cố định bên ngoài là phương pháp điều trị thích hợp cho gãy LMC xương đùi, kết quả đạt được đầy hứa hẹn so với các phương pháp khác

Tiếp sau Scott, người có công lớn để duy trì và phát triển phương pháp này là hai cha con nhà Alcivar Giai đoạn đầu họ đã sử dụng KCĐN Roger Anderson điều trị cho 950 trường hợp gãy LMC Năm

2001, tác giả đã ứng dụng khung Orthofix điều trị cho 78 trường hợp, kết luận rằng phương pháp cố định ngoài nhiều ưu điểm hơn điều trị bảo tồn và là lựa chọn khi chống chỉ định với các phương pháp phẫu thuật khác

Nhiều tác giả khác cũng nghiên cứu phương pháp này và có kết luận tương tự

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Ghi nhận tình hình ứng dụng phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMC tại nước ta, có những báo cáo đáng chú ý sau đây:

- Từ năm 1997 đến 10/2003 Nguyễn Văn Tín và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng cọc ép răng ngược chiều (CERNC) điều trị cho 27 bệnh nhân gãy nền cổ và vùng LMC xương đùi, nhưng chưa có tổng kết

- Năm 1998 đến tháng 10/2003 Vũ Hữu Dũng và cộng sự đã ứng dụng CERNC điều trị gãy LMC xương đùi cho 29 bệnh nhân cao tuổi, theo dõi trong 1 năm được 18 trường hợp với kết quả như sau: Tốt: 83,3%; Khá: 16,7%; Kém: 0%

- Lê Quang Trí và cộng sự (2003) đã ứng dụng khung cố định ngoài tự chế điều trị cho 40 bệnh nhân có độ tuổi từ 60 trở lên, kết quả như sau: Liền xương: 31 bệnh nhân; Tử vong: 01 bệnh nhân do bệnh lý nhồi máu cơ tim; Đánh giá theo mức độ phục hồi chức năng: Tốt: 35,5% - Trung bình: 48,5% - Xấu: 16%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương vùng liên mấu chuyển, lần lượt được chọn vào mẫu:

- Nhóm 1: 55 bệnh nhân thu nhận tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2005 đến tháng 6/2006

- Nhóm 2: 54 bệnh nhân thu nhận tại 03 bệnh viện là Bệnh viện Quân Dân Miền Đông, Bệnh viện cấp cứu Sài Gòn, Bệnh viện 7B trong thời gian từ 10/2007 đến tháng 10/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi

- Các bệnh nhân gãy LMC xương đùi do chấn thương từ độ Ib đến độ III theo phân loại của Jensen

- Tình trạng vận động trước khi gãy xương là bệnh nhân vẫn còn đi

lại được

- Còn hợp tác tốt với công tác điều trị về mặt ý thức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chuyển nặng qua mức độ nguy cơ (ASA) V và VI trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật

- Bệnh nhân và thân nhân không đồng ý với phương pháp điều trị 2.2 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu

- Mẫu bệnh án có sẵn dùng để ghi nhận toàn bộ các thông tin, kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân

nghiên cứu

- Các loại trang thiết bị như: dụng cụ đo chiều dài và góc; bộ

dụng cụ CĐN và các trợ cụ giúp cho việc đặt CĐN

2.2.1 Dụng cụ đo chiều dài và đo góc

Bộ thước đo góc tiêu chuẩn (Goniometer Standard) của hãng TIGER sản xuất tại Nhật Bản

2.2.2 Dụng cụ thực hiện kỹ thuật

Khung CĐN và các trợ cụ giúp cho việc đặt CĐN bao gồm: 1 Khung CĐN Composit; 2 Dụng cụ định hướng 2 Kim vào cổ chỏm;

3 Hướng dẫn khoan; 4 Đinh Schanz cổ chỏm kích thước 6,5 mm x

20 cm; 5 Đinh thân xương đùi 5,0 mm x 15cm; 6 Khoan nòng 5,0

mm và kim định hướng; 7 Khoan vỏ xương 4,0 mm; 8 Khoan tay;

9 Khoan máy

2.2.2.1 Khung kim loại dùng cho các bệnh nhân bắt đinh xa ổ gãy

Là loại khung được chế tạo từ thép không rỉ 36-L, do nhóm nghiên cứu tự thiết kế và Công ty Hào Nam sản xuất và Bộ Y tế cho

phép lưu hành

2.2.2.2 Khung Composit dùng cho các bệnh nhân bắt đinh gần ổ gãy

Chúng tôi đã kết hợp với Trung tâm vật liệu mới Hà Nội thiết

kế và sản xuất KCĐN bằng vật liệu Composit dùng để điều trị gãy VLMCXĐ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quan sát, mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc, theo mẫu bệnh án thống nhất, có phân tích hai kỹ thuật xuyên đinh khác nhau

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích Nhà nghiên cứu chủ định chọn vào nghiên cứu các đối tượng theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Với cỡ mẫu:

2

22/

Số mẫu cần để đạt độ chính xác 0,07 thì cỡ mẫu khảo sát phải

cụ KHX bên trong

2.3.2.2 Quần thể chọn mẫu

Nhóm thứ nhất là những bệnh nhân gãy LMC xương đùi nhập viện ngẫu nhiên vào Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố

Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 6 năm 2006, các bệnh

nhân này chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu sử dụng khung CĐN

dạng Hoffmann (do Công ty Hào Nam sản xuất) có cấu trúc nhóm

đinh xuyên vào thân xương đùi nằm cách xa ổ gãy (xuyên vào khối

cơ rộng ngoài đùi) gọi chung là Nhóm đinh xa ổ gãy

Nhóm thứ hai đưa vào nhóm sử dụng khung CĐN dạng

Orthofix được sản xuất bởi Trung tâm vật liệu mới – Bộ Khoa học

và Công nghệ Việt Nam Cấu trúc của dạng khung này cho phép xuyên nhóm đinh thân gần sát với ổ gãy LMC, tránh việc xuyên đinh vào khối cơ rộng làm ảnh hưởng đến cơ năng khớp gối trong quá

trình mang khung, gọi chung là Nhóm đinh gần ổ gãy

2.3.3 Phương pháp tiến hành thu thập thông tin

Tất cả thông tin về hành chính, bệnh sử, tiền căn, quá trình điều trị và theo dõi được ghi vào mẫu bệnh án thiết kế sẵn cho nghiên cứu Ghi nhận thông tin trong quá trình phẫu thuật và hậu phẫu Theo dõi bệnh nhân trong 1 năm, tái khám ở các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, thời điểm lấy khung, 6 tháng và 1 năm

2.4 Các biến số cần đánh giá

- Thời điểm phẫu thuật

- Đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA)

- Phân loại gãy xương theo Jensen

- Thời gian mổ

- Kết quả nắn chỉnh ổ gãy và di lệch thứ phát sau KHX theo Jensen

- Kết quả nắn chỉnh trên hình ảnh C- arm và X quang ngay sau

mổ theo Baumgaertner chia ra làm 3 mức độ: tốt, chấp nhận và xấu

- Góc cổ thân xương đùi

- Đau: dựa vào thang điểm VAS (visual analogue scale), NRS (numeric rating scale) và vẻ mặt

- Đau khi vận động PHCN: ghi nhận có hay không đau khi vận động

- Các biến dạng: Ngắn chi; Xoay ngoài hoặc xoay trong; Dang hoặc khép; Mức độ gập gối và gập háng; Khả năng vận động tại giường

2.5 Quản lý và phân tích số liệu

Tất cả các thông tin ghi nhận trên bệnh nhân được nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê STATA 12.0 Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp

2.6 Phương pháp khắc phục sai lệch

2.6.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Tập huấn một cách hệ thống những người tham gia nghiên cứu

2.6.2 Kiểm soát sai lệch thông tin

Tất cả các thông tin từ bệnh nhân được tác giả ghi nhận và kiểm chứng qua hồ sơ và hình ảnh