Đây là nghiên cứu quan sát, mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc, theo mẫu bệnh án thống nhất, có phân tích hai kỹ thuật xuyên đinh khác nhau.
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích. Nhà nghiên cứu chủ động chọn vào nghiên cứu các đối tượng theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Với cỡ mẫu: 2 2 2 / 1 (1 ) d p
Với: 0,05 (xác suất sai lầm loại 1)
2 /
1
=1,96 (trị số từ phân phối chuẩn) d = 0,07 (độ chính xác)
p = 0,95 (tỷ lệ kết quả mong muốn theo y văn)
N = 37,24
Số mẫu cần để đạt độ chính xác 0,07 thì cỡ mẫu khảo sát phải 38 người.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu
2.3.2.1. Quần thể đích
Các đối tượng được chỉ định cho phương pháp CĐN là những người già bị gãy LMCXĐ, có kèm theo những bệnh lý mạn tính khác như tim mạch, hô hấp, nội tiết, ung thư, v.v. Hoặc trong những điều kiện không thể thực hiện PT mở đặt dụng cụ KHX bên trong.
2.3.2.2. Quần thể chọn mẫu
Nhóm thứ nhất là những NB gãy LMCXĐ nhập viện ngẫu nhiên vào Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 6 năm 2006, các NB này chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu sử dụng KCĐN dạng Hoffmann (do Công ty Hào Nam sản xuất) có cấu trúc nhóm đinh xuyên vào thân xương đùi nằm cách xa ổ gãy (xuyên vào khối cơ rộng ngoài đùi) gọi chung là Nhóm xa ổ gãy.
Nhóm thứ hai là các NB nhập viện ngẫu nhiên vào Bệnh viện Quân Dân Miền Đông, Bệnh viện Cấp Cứu Sài Gòn và Bệnh viện 7B Quân Khu 7 từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2012, các NB này được chọn vào nhóm sử dụng KCĐN dạng Orthofix được sản xuất bởi Trung tâm vật liệu mới – Bộ Khoa học và Công nghệ Việt Nam. Cấu trúc của dạng khung này cho phép xuyên nhóm đinh thân gần sát với ổ gãy LMC, tránh việc xuyên đinh vào khối cơ rộng làm ảnh hưởng đến cơ năng khớp gối trong quá trình mang khung, gọi chung là Nhóm đinh gần ổ gãy. Các NB này
đáp ứng những tiêu chí chọn mẫu, NB cũng như người thân đồng ý với phương pháp điều trị của nghiên cứu.
Trong giai đoạn nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tất cả những TH gãy LMCXĐ nhập viện, theo dõi diễn biến về khám lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá tổng trạng và xếp loại nguy cơ của PT theo tiêu chuẩn của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ.
Những NB trên 60 tuổi có nguy cơ PT từ mức I đến mức IV, được tư vấn các phương pháp điều trị gãy LMCXĐ cũng như ưu khuyết điểm của từng phương pháp để NB lựa chọn và đồng ý. Chúng tôi thống nhất chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.3.3. Phương pháp tiến hành thu thập thông tin
Tất cả thông tin về hành chính, bệnh sử, tiền căn, quá trình điều trị và theo dõi được ghi vào mẫu bệnh án thiết kế sẵn cho nghiên cứu. Đặc biệt số điện thoại và địa chỉ của NB được lưu lại, vì vậy liên lạc giữa chúng tôi
và NB được duy trì thường xuyên, NB được thông báo tái khám đúng hẹn. Đối với những TH không thể trở lại tái khám, chúng tôi đến khám và đánh giá tình trạng NB tại tư gia.
Chúng tôi theo dõi NB trong 1 năm, trong 3 tháng đầu trừ một TH tử vong sau 2 tuần và 2 TH NB 95 tuổi không hợp tác tập PHCN, gia đình không đưa đến bệnh viện tái khám mà chăm sóc và tự lấy khung tại nhà sau 2 tháng, còn lại tất cả NB tái khám đầy đủ cho đến khi lấy KCĐN. Ở 2 đợt tái khám 6 tháng và 1 năm chúng tôi có 22 NB không đến tái khám tại bệnh viện và được chúng tôi đến tái khám tại nhà, vì vậy chúng tôi đánh giá được hầu hết NB trong lô nghiên cứu.
2.3.4. Phương pháp tiến hành
Tư thế NB:
NB nằm ngửa trên bàn PT gãy xương, chân bệnh được kéo trong tư thế xoay trong và dang nhẹ. Chân lành dang tối đa tạo khoảng trống cho máy C-Arm hoạt động. Phần thân và khung chậu được cố định vững chắc vào thân bàn nhằm làm điểm tựa cho sự kéo xương, nắn chỉnh ổ gãy (hình 2.5).
Hình 2.5. Tư thế NB khi PT
Kỹ thuật:
- Nắn chỉnh: Sau khi đã đặt NB trong tư thế chắc chắn như trên, tiến hành kéo chân gãy bằng tay cho căng tối đa, cố định lại ở vị trí này, C-Arm kiểm tra ở hai tư thế, thông thường đạt được sự nắn chỉnh như ý, nếu còn chỉ là di lệch dọc trục, khi đó sử dụng hệ thống căng ép của bàn xương để nắn chỉnh.
Hình 2.6. Xuyên kim định hướng vào cổ xương đùi
- Xuyên kim định hướng: Dựa trên sự xác định tương đối các mốc giải phẫu theo đường gai mấu Schmoeker, đường Peter, điểm giữa cung bẹn, hướng của cổ xương đùi so với trục thân xương và dưới sự kiểm tra của màn hình tăng sáng (C-Arm), dựa vào dụng cụ định hướng xuyên 2 kim Kirschner 2.0 vào cổ xương đùi, một dọc theo và cách bờ trên của cổ khoảng 2,5 mm (đinh 1), đinh còn lại xuyên dọc theo calca và cách bờ dưới của cổ 2,5 mm (đinh 2) (hình 2.6).
- Xuyên hai đinh vào cổ xương đùi: Trên cơ sở hai kim định hướng, rạch lỗ da tại chân kim khoảng 1cm, dùng kìm bóc tách theo kim Kirschner vào đến xương sao cho từ lỗ da đến vị trí xương là một đường thẳng trực tiếp. Tiếp theo dùng mũi khoan nòng khoan theo kim vào cổ xương đùi, lần lượt thay từng kim định hướng bằng đinh Schanz, đinh cách mặt sụn chỏm xương đùi khoảng 10 mm (hình 2.7).
Hình 2.7. Khoan theo kim định hướng vào cổ xương đùi
- Gắn toàn bộ hệ thống liên kết bên ngoài vào 2 đinh cổ chỉ trừ bảng kẹp sau của hai đinh thân xương đùi (hình 2.8).
Hình 2.8. Gá KCĐN vào 2 đinh cổ xương đùi
- Xuyên hai đinh vào thân xương đùi: Dựa trên những rãnh có sẵn ở bản kẹp trước, dùng kim Kirschner 2.0 xuyên qua da để xác định lỗ rạch da trực tiếp vào lỗ khoan xương, bóc tách qua mạc cân đùi, khoan bằng mũi khoan 3.5 có ống bảo vệ mô mềm. Sau đó xuyên 2 đinh vào thân xương đùi (sự khác nhau của hai loại khung là đối với khung kim loại hai đinh thân xuyên vào thân xương đùi vùng 1/3 giữa, xa ổ gãy. Còn khung composit có cấu trúc khối nên hai đinh thân được xuyên vào ngay dưới ổ gãy). Lắp bản kẹp sau và siết chặt toàn bộ ốc của khung, cố định chắc chắn KCĐN (hình 2.9).
- Tháo bỏ sự kéo xương, thực hiện các cử động của khớp háng và khớp gối, quan sát tình trạng da tại các chân đinh, nếu có căng da, cần mở rộng lỗ da theo hình dấu hỏi và khâu da khi cần thiết. Băng khô các chân đinh.
Hậu phẫu
- Ngay sau khi hết thuốc tê, NB đã có thể tự ngồi dậy và xoay trở, một số trường hợp có thể cần sự hổ trợ.
- Một ngày sau PT, tập gồng cơ và cử động các khớp của chi bị bệnh, vận động các chi lành, tập nâng thân người khỏi mặt giường, tự vận động tại giường và ngồi xe lăn.
- Thay băng chân đinh mỗi ngày hoặc 2 ngày một lần tùy theo tình trạng vết thương có dịch thấm băng hay không, chỉ lau khô bằng cồn sát trùng hoặc Betadine và băng kín chân đinh.
- NB có thể xuất viện sau 2 ngày, NB và người nhà sẽ được hướng dẫn cách thay băng và chăm sóc chân đinh. Tái khám khi có bất thường hoặc hàng tháng cho đến khi lấy KCĐN. Sau đó tái khám ở 2 thời điểm 6 tháng và 1 năm.
- Tập đi nạng hoặc khung tập đi chống nhẹ chân đau trong tháng đầu nếu tình trạng NB cho phép.
- Tháng thứ 2 trở đi cho NB đi nạng hoặc khung tập đi chống chịu lực 1 phần chân đau cho đến khi lấy khung. Sau khi lấy khung, NB vẫn đi nạng, gậy hoặc khung với sự chịu lực hoàn toàn trên 2 chân cho đến khi vững vàng và tự bỏ dụng cụ hổ trợ.