nghiên cứu điều trị phẫu thuật một số loại u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô thường gặp tại bệnh viện bạch mai từ tháng 42007 – 52012

Các ung thư có nguồn gốc không từ biểu mô dạ dày UDDKBM là cácloại u như: U cơ trơn, u tế bào Shwann ác tính,u lympho ác tính khôngHodgkin dạ dày, u mô đệm dạ dày GIST GastroIntestinal S

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN HỒNG SƠN

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ PHÉU THUËT MéT Sè LO¹I U D¹ DµY

Cã NGUåN GèC KH¤NG Tõ BIÓU M¤ TH¦êNG GÆP

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ th¸ng 4/2007 – 5/2012

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN HỒNG SƠN

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ PHÉU THUËT MéT Sè LO¹I U D¹ DµY

Cã NGUåN GèC KH¤NG Tõ BIÓU M¤ TH¦êNG GÆP

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ th¸ng 4/2007 – 5/2012

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

L I C M N ỜI CẢM ƠN ẢM ƠN ƠNTôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:

Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng đầu tiên bước vào nghề.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

PGS TS Trần Hiếu Học – người anh đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và thực hiện nghiên cứu này Các thầy là những tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo suốt đời.

Con xin cảm ơn cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, giáo dục

và hy sinh cả đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp.

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa Ngoại, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng thư viện – Trường Đại học Y Hà Nội đã dành cho tôi những sụ giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn

Xin tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Tuyên Quang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập.

Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp, tập thể bác sỹ nội trú Cảm ơn những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất của cuộc đời.

Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2012

Hồng Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2012

Hồng Sơn

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

9 Sarcome cơ trơn (leiomyosarcome) U cơ trơn ác tính

12 U dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô UDDKBM

13 U mô đện dạ dày ruột

(GastroIntestinal Stromal Tumor)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày thường rất hay gặp trong các loại ung thư đường tiêu hóa

ở Việt Nam Ở các nước như Nhật Bản, Chi Lê và một số nước Trung Âu có tỷ

lệ mắc ung thư dạ dày cao hơn nhiều so với các nước Tây Âu và Bắc Mỹ [13]

U dạ dày bao gồm u xuất phát từ biểu mô và các loại u có nguồn gốckhông từ biểu mô, Khi nói tới ung thư dạ dày, thường nghĩ đến ung thư biểu

mô tuyến vì nó chiếm tới 95% các ung thư dạ dày

Các ung thư có nguồn gốc không từ biểu mô dạ dày (UDDKBM) là cácloại u như: U cơ trơn, u tế bào Shwann ác tính,u lympho ác tính khôngHodgkin dạ dày, u mô đệm dạ dày GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor), U

mỡ, U máu…và một số loại u hiếm gập như: U hắc tố, u cuộn mạch, u hạt, uKaposi…

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu, bài báo viết về các u dạdày có nguồn gốc không từ biểu mô, tuy nhiên, việc đề cập đến chẩn đoán,điều trị, chưa mang lại cho người thầy thuốc lâm sàng một khái niệm tổngquát và phổ biến về các loại u này

Tại Việt Nam, UDDKBM cũng đã được đề cập đến trong một số nghiêncứu, tác giả Trịnh Hồng Sơn (1998), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và giảiphẫu bệnh, các phương pháp điều trị ung thư dạ dày không thuộc ung thư biểu

mô tuyến”, Y học thực hành, Nguyễn Ngọc Hùng (2002), “Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật u dạ dày có nguồn gốckhông từ biểu mô tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1995 – 2002)” ngoại khoa,luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú [4], tác giả Phạm Gia Anh,”Đặc điểm giả phẫubệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu môtại bệnh viện việt đức”, ngoại khoa, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (2008),gần đây nhất có tác giả Bùi Trung Nghĩa (2011), “ Đánh giá đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) tạibệnh viện Việt Đức, và một số công trình nghiêng cứu khác

Mặc dù bệnh hiếm gặp nhưng tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng nhiều, Hơnnữa, một số trường hợp cấp cứu do những biến chứng của bệnh đòi hỏi cácphẫu thuật viên phải nắm vững vấn đề để chẩn đoán, chỉ định và có thái độ xửtrí phù hợp với mỗi thể giải phẫu bệnh của UDDKBM

Các nghiên cứu cũng đã đề cập đến một loại u riêng lẻ và một số ítnghiên cứu tập hợp được các loại UDDKBM

Xuất phát từ tình hình trên, với mong muốn đóng góp thêm vào tìm hiểusâu hơn về các u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô để có chẩn đoánđúng các thể bệnh khác nhau và từ đó có thái độ xử trí đúng đắn góp phần làmtăng hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân bị các thể bệnh này từ đó chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các UDDKBM

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các UDDKBM tại Bệnh viện Bạch Mai từ 4/2007 đến 5/2012.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giải phẫu và cấu trúc của dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tátràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở vùng trên rốn và sau cùng sườn trái Dạdày rất co giãn, có thể tích tới 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hìnhdáng nhất định, ở xác người phẫu tích, dạ dày thường giống cái tù và, ở ngườisống nó giống hình chữ “J”

1.1 Hình thể và cấu trúc của dạ dày

+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

+ Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trướcmôn vị

1.1.2 Cấu trúc của dạ dày: gồm 5 lớp

* Lớp thanh mạc:

Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạcnối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong vị lớn, chúng liêntục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách

* Tấm dưới thanh mạc:

Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớpthanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ vị trí ở gần hai bờ cong vị dễ bóctách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh

* Lớp cơ:

Kể từ ngoài vào trong gồm có:

- Tầng dọc: Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dàynhất dọc theo bờ cong vị nhỏ

- Tầng vòng: Bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơthắt môn vị rất chắc

- Lớp cơ chéo: Nằm trong cùng ở bờ cong nhỏ chạy vòng quanh đáy vị

và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn Nửa bên phải của bờ cong lớn vàmột phần lớn của vùng môn vị không có thớ chéo

Nguồn từ Internet:

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-stomach

* Cơ niêm:

Có hai lá cơ: Lá trong vòng, lá ngoài dọc Ngoài ra còn có những bó cơmỏng từ lá trong tiến lên, chen giữa những đám tuyến, đến bám vào mang đáy

của biểu mô trên mặt, kéo biểu mô ấy xuống, tạo thành những rãnh nhỏ ở trên

bề mặt niêm mạc Ranh giới của những vùng dạ dày được hình thành bởinhững bó cơ trơn ấy

* Niêm mạc:

Niêm mạc dạ dày là một niêm mạc tuyến, khi dạ dày trống rỗng niêmmạc có những nếp nhăn phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờcong vị nhỏ, các nếp trông đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị.Khi dạ dày căng dãn các nếp niêm mạc đó mất đi

Mặt trong của niêm mạc lổn nhổn vì nổi lên nhiều núm con, mỗi númgọi là một vùng dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm Trên mặt núm

có nhiều hố dạ dày ngăn cách nhau bởi các nếp mao vị

Lớp biểu mô bề mặt: Lõm xuống lớp đệm tạo cho những tuyến dạ dàynhững ống bài xuất rộng, đó là những hố dạ dày Hố là ống tiết của 3 đến 5tuyến dạ dày Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị mỗi 24 giờ Dịch vịgồm cả hai chất axit và kiềm Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm Lớp đệm: Là lớp mô liên kết khá dày, bao gồm các thành phần xơ, mạchmáu, thần kinh và những lympho bào đứng rải rác hoặc tụ thành điểm bạchhuyết Các UDDKBM có thể phát sinh từ tất cả các thành phần trên

1.2 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Ngay sau khi xuất phát động mạchchia thành ba ngành là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch ganchung, các mạch máu này tạo thành các vòng mạch bờ cong lớn và bờ congnhỏ cấp máu cho dạ dày, ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn phát sinh từđộng mạch lách, các nhánh thực quản, động mạch đáy vị sau, các nhánh từđộng mạch hoành dưới trái Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ đổvào tĩnh mạch cửa Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn: tĩnh mạch vịmạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái

đổ vào tĩnh mạch lách

1.3 Thần kinh của dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ đốigiao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

Atlat giải phẫu người

1.3.1 Sự phân phối của thần kinh X ở dạ dày:

Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong nhỏ chia nhiều nhánhcho mặt trước (nhánh vị trước) và mặt sau dạ dày (nhánh vị sau) Ngoài ra:

- Thân thần kinh X trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạcnối nhỏ đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị xuống điều hòa hoạt độngvùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

- Thân thần kinh X sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vịtrái đến đám rối tạng

Kích thích các dây thần kinh X thường làm tăng hoạt động tự co bóp của dạdày và cũng làm cho sự bài tiết của các tuyến dạ dày tăng lên nhiều, nên có phẫuthuật cắt dây thần kinh X trong việc điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng

Có những dạng hiếm gặp là thần kinh X trước có dạng đám rối ở mặttrước thực quản Đôi khi thần kinh X trước hoặc sau khiếm khuyết (rất nhỏ)

và khi đó thần kinh X sau hoặc trước phát triển lớn và cho nhánh đến phầnkhiếm khuyết để thay thế

1.3.2 Phân phối của các sợi thần kinh giao cảm ở dạ dày:

Các sợi giao cảm xuất phát từ đoạn tủy ngực 6- 10, qua các hạch thầnkinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản

Còn các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dâythần kinh lang thang

1.3.3 Phân bố thần kinh trong thành dạ dày:

Các nhánh thần kinh theo các mạch máu đến, tiến vào thành dạ dày vàtạo ra trong đó hai đám rối giống như ở ruột non: một đám rối chui vào giữahai lớp cơ của tầng cơ, gọi là đám Auerbach, và một đám trong tầng dướiniêm mạc, gọi là đám rối Messner

Đám rối Auerbach được tạo thành bởi hai lưới sợi không myelin Lướithứ nhất có những lỗ rộng và những đám tế bào hạch nằm ở mắt lưới Lướithứ hai, nhỏ sợi hơn, phát sinh từ lưới thứ nhất và nằm tromg những lỗ củalưới thứ nhất Từ lưới thứ hai nảy ra những sợi vận động, phân phối chonhững sợi cơ của hai lớp cơ và những dây thần kinh tiến lên tầng dưới niêmmạc để bắt liên lạc với đám rối Messner

Đám rối Messner có những lỗ lưới nhỏ hơn của đám rối Auerbach, ởnhững mắt lưới cũng có những đám tế bào hạch Đám rối Messner sinh ranhững sợi vận động cho cơ niêm và những sợi cho các tuyến

1.4 Hạch bạch huyết dạ dày Bao gồm:

Atlat giải phẫu người

- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả

bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày

- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn

bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới của bờ cong nhỏ

- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm đầu

trên bờ cong lớn

2 Phân loại mô bệnh học các loại u dạ dày:

Cũng giống như nhiều loại ung thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư

dạ dày là một vấn đề phức tạp Nhiều hệ thống phân loại ung thư biểu mô đãđược đề nghị và đến nay vẫn còn tồn tại nhiều cách phân loại Sự phức tạpcủa vấn đề không chỉ với các ung thư biểu mô mà cả với các ung thư của môđệm và các u lympho [49], [51] Đã có những thay đổi về quan niệm và phânloại các u này Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 [66], u dạdày được chia thành 3 nhóm lớn là các u có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày

(UBMDD), các u không có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày (UKBMDD) và cácung thư thứ phát

Các UBMDD bao gồm:

- Tân sản nội biểu mô - u tuyến

- Ung thư biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến

- Týp ruột

- Týp làn toả

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Sacôm cơ trơn

- U GIST dạ dày ruột

+ Lành tính + Có khả năng ác tính + Ác tính

U tế bào Schwann ác

B)Mô liên kết không

biệt hoá hay GIST, có

khả năng ác tính cao

U tế bào hình thoi

U tế bào hình tròn (dạng biểu mô)

U hỗn hợp tế bào

U tế bào hạt ái toan

U thần kinh (névrome)

Như vậy, có thể nói UDDKBM bao gồm các u lympho, u của mô chứcliên kết biệt hoá (cơ trơn, thần kinh, mạch máu, mỡ, xơ ) và u của mô liênkết không biệt hoá (GIST)

* Phân loại TNM

T-Primary Tumour-Khối u nguyên phát

Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ

T1: Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc

T2: Xâm lấn lớp cơ hoặc thanh mạc

T3: Xâm lấn qua lớp thanh mạc

T4: Xâm lấn qua thanh mạc và các tạng xung quanh

N – Regional Lymph nodes – Hạch vùng

N0: Không có hạchN1: Có từ 1 đến 6 hạchN2: có từ 7 đến 15 hạchN3: có từ trên 15 hạch

M – Distant Metastasis – Di căn xa

M0: Không có di căn xaM1: Có di căn xa

* Phân loại giai đoạn bệnh – Stage Grouping:

Giai đoạn 0: Tis N0 M0Giai đoạn 1A: T1 N0 M0Giai đoạn 1B: T1 N1 M0Giai đoạn II: T1 N2 M0

T2 N1 M0 T3 N0 M0Giai đoạn IIIA: T2 N2 M0

T3 N1 M0 T4 N0 M0Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0Giai đoạn IV: T4 N1, N2, N3 M0

T1,T2,T3 N3 M0 Any T Any N M1

3 Chẩn đoán và điều trị các UDDKBM trên thế giới

3.1 U lympho nguyên phát không Hodgkin dạ dày

3.1.1 Dịch tễ học

U lympho không Hodgkin dạ dày được coi là nguyên phát khi tổnthương khu trú dưới niêm mạc dạ dày là chính và hệ thống hạch ngoại vi cũngnhư số lượng bạch cầu trong máu bình thường [108] U lympho ác tính dạdày, cũng như toàn bộ u lympho tiên phát của ống tiêu hoá, xuất phát từ môlympho liên kết ngoài hạch nên cũng có chung một số đặc điểm giải phẫubệnh và phân loại giai đoạn bệnh [67]

U lympho của đường tiêu hoá chiếm 12,5% toàn bộ u lympho khôngHogdkin và là nơi gặp nhiều nhất của các u lympho ngoài hạch (50%) [115]

Ở các nước phương Tây, u lympho nguyên phát không hodgkin đường tiêuhoá gặp nhiều nhất ở dạ dày, sau đó đến ruột non (30%), trực tràng, đại tràng(20%) và cuối cùng là thực quản, u lympho nhiều nơi trên đường tiêu hoáchiếm tỷ lệ 10 đến 20% [105], [114]

Bệnh sinh của u lympho dạ dày ruột vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng,song nhiều yếu tố thuận lợi đã được nêu ra như quá sản nang lympho có thểbiến chứng thành u lympho, suy giảm miễn dịch, sau điều trị tia xạ, hoá chất,thuốc ức chế miễn dịch [67], [85] Gần đây, người ta đã chứng minh đượcvài trò của Helicobacter pylori với u lympho dạ dày, từ đó việc dùng khángsinh chống H pylori trong điều trị u lympho dạ dày đã được áp dụng có hiệuquả [112]

3.1.2 Phân loại mô bệnh học của u lympho dạ dày:

Việc phân loại các u lympho ác tính thường rất phức tạp và khác biệt tùytác giả [121]

Rappaport (1956 và 1966): xác định tế bào lympho biệt hoá cao, tế bàolympho kém biệt hoá, hỗn hợp lympho bào - mô bào và không biệt hoá(không xếp theo dòng tế bào B-T)

Lenert (1975 – 1978), Kiel (1974), Luckes và Collins (1974): dựa trêncác hiểu biết về tế bào trung tâm nang, những kỹ thuật miễn dịch để đánh dấu

và phân biệt các loại lympho bào

Công thức thực hành (1982) (Working Formulàtion: là công thức traođổi thông tin, để chuyển dịch các dạng u từ hệ thống phân loại này tươngđương với hệ thống phân loại khác), có giá trị tiên lượng bệnh Phân loại nàydựa vào cấu trúc tế bào, nhất là hình thái nhân tế bào nhưng không xếp loạitheo dòng tế bào lympho T,B

Phân loại Real (1994): rất chi tiết, dựa vào hình thái học, miễn dịch, ditruyền tế bào và sinh học phân tử để xác định týp của u

Các phân loại trên đối với u lympho hạch cũng có thể áp dụng cho ulympho của ống tiêu hoá, tuy nhiên mô lympho của dạ dày ruột là mô khônggiống với mô lympho hạch, lách (về lâm sàng, giải phẫu bệnh, tiến triển) màthuộc nhóm mô lympho tại niêm mạc (Mucosa Associated Lymphoide Tissu,viết tắt là MALT) [87] Các lympho không Hodgkin đường tiêu hoá đều phátsinh từ MALT bình thường có ở ruột hoặc mắc phải trong quá trình viêm mãn

do nhiễm H.pylori ở dạ dày, các u này có nguồn gốc từ tế bào B hay T, trong

đó u lympho B chiếm đại đa số (90%), u lympho T hiếm hơn (10%) [109],xuất phát từ quan niệm đó, Issacson (1988) đã đưa ra phân loại riêng cho các

u lympho tiên phát đường tiêu hoá [97], [98]

Kiểu hình B

1- U lympho B của MALT độ ác tính thấp

2- U lympho của MALT độ ác tính cao

3- IPSID (Immuno Prolierative Small Intestine Disease) hay u lymphovùng Địa trung hải.

4- U lympho ác tính tâm bào (bệnh polýp lympho: polypose lymphomateuse) 5- U lympho týp dạng Burkitt

6- Các týp lympho khác độ ác tính thấp hoặc cao tương ứng với các ulympho ngoại vi cùng loại

Kiểu hình T

1- U lympho T kèm bệnh lý ruột

2- U lympho T không kèm theo bệnh lý ruột

Năm 2001, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bảng phân loại mới cho cáckhối u của tổ chức tạo máu và lympho, đó cũng là bảng phân loại đầu tiên cótính thống nhất quốc tế và ưu điểm là đã chú trọng đến những vị trí u lymphongoài hạch, đặc biệt là đường tiêu hoá Phân loại này dựa vào nguồn gốc tếbào, hình thái, tính chất hoá mô miễn dịch và những dữ liệu lâm sàng cũngnhư sinh học phân tử làm cơ sở, cho phép người thầy thuốc hiểu rõ hơn nguồngốc và các thể giải phẫu bệnh khác nhau của u lympho dạ dày ruột qua đó ứngdụng vào điều trị và tiên lượng bệnh [115]

Các U lympho tế bào B:

- U lympho B vùng rìa của MALT (Lymphomes B de là zone marginale

du MALT), tương ứng với "U lympho týp MALT độ ác tính thấp"(Lymphomes de type MALT de faible malignité) theo phân loại của Issacson

- U lympho B làn toả tế bào lớn (Lymphomes diffus a grandes cellules

B), tương ứng với "U lympho độ ác tính cao" (Lymphomes de hautemalignité) trong phân loại của Issacson

- U các tế bào vùng vỏ bao (Lymphomes B des cellules du manteau),

tương ứng với bệnh polyp u lympho (Polypose lymphomateuse) trong phânloại của Issacsson

- U lympho nang (Lymphome folliculàire), tương ứng với U lympho

hạch tế bào nhỏ

- U lympho Burkitt

Các u lympho T

- U lympho T týp ruột (Lymphomes T de type intestinal), tương ứng với

"U lympho kèm theo bệnh lý ruột" (Lymphomes associés a une entéropathie)

- Các u lympho T khác

Phân loại trên dựa trên quá trình biệt hoá của tế bào B mà mỗi giai đoạnsinh ra một loại u lympho: tế bào B "non" ở ngoài nang lympho (A), đi vàonang lympho, qua vùng vỏ bao (B), rồi tới vùng trung tâm mầm của nanglympho, chuyển dạng thành nguyên tâm bào và tâm bào (C), rời khỏi nanglympho, tiếp tục di chuyển đến vùng rìa (là vùng ngoài vỏ bao), nơi các tế bào

này "chín" thành tế bào lympho B nhớ và dưỡng bao (D) U lympho B lan toả

tế bào lớn có thể sinh ra từ các giai đoạn A, C, D; u lympho vùng rìa của MALT phát sinh từ giai đoạn D; u lympho vùng vỏ bao phát sinh ở giai đoạn

A, B; u lympho nang, u lympho Burkitt từ giai đoạn C Ngoài ra tế bào B có

thể biệt hoá trực tiếp thành dưỡng bào mà không qua nang lympho và từ đây

cũng có thể phát sinh u lympho B làn toả tế bào lớn [121]

3.1.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch của các u lympho dạ dày Đại đa số các u lympho dạ dày thuộc loại u lympho vùng rìa của MALT (có độ ác tính thấp) và u lympho B làn toả tế bào lớn (độ ác tính cao), các loại

khác hầu như không gặp [72], [79]

U lympho vùng rìa của MALT [74], [77], [88]

Chiếm phần lớn các khối u lympho tiêu hoá, chủ yếu gặp ở dạ dày, rấthiếm gặp ở ruột non, trước đây thường được gọi là "u lympho týp MALT",lần đầu tiên được mô tả bởi Issacsson Đây là u có độ ác tính thấp, tiến triển

âm thầm, thường khu trú và có thể chuyển dạng thành u lympho độ ác tínhcao khi xuất hiện một số lượng nhất định tế bào lớn

Vi thể: có sự thâm nhiễm mang đệm bởi những tế bào lympho cỡ nhỏ, dễ

nhận biết sự quá sản nang lympho với sự tăng kích thước của các trung tâmmầm hoặc khó hơn khi cấu trúc nang bị phá huỷ bởi các tế bào ác tính Niêmmạc chứa một quần thể dày đặc các tế bào lympho cỡ nhỏ và cỡ trung bình,những tế bào đặc trưng nhất là tế bào giống tâm bào (centrocyteưlike) Nhữngdưỡng bào phản ứng thường xuất hiện ở vùng bề mặt mang đệm

Đặc tính của u lympho loại này là luôn có sự tổn thương lympho biểu

mô được định nghĩa là sự thâm nhiễm và phá huỷ biểu mô của các tuyến bởicác tế bào giống tâm bào kèm theo những bất thường của một biểu mô bịthoái hoá, ưa axít và phần nào bị huỷ hoại

Các nguyên bào như nguyên tâm bào hoặc nguyên bào miễn dịch thường

ít xuất hiện

Nghiên cứu hoá mô miễn dịch cho thấy kiểu hình B của các tế bào u(CD20, CD79)

Các u lympho tế bào lớn (u lympho B tế bào lớn làn toả) [83], [93]

Đại thể có dạng loét hoặc đôi khi dạng u gây tắc ruột Khối u được tạothành bởi những tế bào kích thước lớn, loại nguyên tâm bào hoặc nguyên bàomiễn dịch với nhiều hình ảnh phân bào Đặc điểm HMMD giống như ulympho týp MALT tế bào nhỏ Có hai loại u lympho tế bào lớn khác nhau:Một loại do sự chuyển dạng của u lympho vùng rìa của MALT được nghĩ đếnkhi có một số lượng nhất định các tế bào lympho kích thước nhỏ và có tổnthương lympho biểu mô đặc trưng, loại còn lại là u lympho tế bào lớn

"nguyên phát" và được xếp vào loại u lympho lan toả tế bào lớn B Sự phânbiệt 2 dạng này dường như không có ý nghĩa trong tiên lượng

Đôi khi ranh giới giữa u tế bào lớn và nhỏ rất khó phân định, khó có thểđưa ra một quy ước cụ thể về số lượng và sự phân bố các tế bào lớn cần và đủ

- Giai đoạn II E: đã di căn hạch vùng, không di căn hạch ngoài ổ bụng

- Giai đoạn II 1 E: di căn hạch cạnh u

- Giai đoạn II 2 E: di căn hạch vùng không cạnh khối u

- Giai đoạn III 3 E: di căn hạch vùng, cơ hoành

- Giai đoạn IV E: di căn một hoặc nhiều tạng, có hoặc không di căn hạch 3.1.5 Chẩn đoán

Về triệu chứng lâm sàng của u lympho dạ dày thường không khác so vớiung thư biểu mô [50]

Việc chẩn đoán có khó khăn do u phát triển trong một thời gian dài ởdưới niêm mạc và cách xa hai lỗ tâm vị và môn vị [91]

Điều này lý giải sự tiến triển âm thầm, kéo dài của khối u, dẫn đến việcchẩn đoán rất muộn sau nhiều năm [46], [120]

Mặc dù có khó khăn, nhưng vẫn có thể hướng tới chẩn đoán u lympho áctính dạ dày trong một nửa số trường hợp, nhờ một số dấu hiệu gợi ý mà từ

đó cần yêu cầu nội soi sinh thiết sâu tới lớp dưới niêm mạc [26] Các dấuhiệu đó gồm:

- U dạ dày ở người trẻ, dưới 30 tuổi

- Toàn trạng chung vẫn còn ổn định, không tương xứng với tiến triển đãlâu của bệnh (thời gian có triệu chứng, sờ thấy khối u, tổn thương trên x

quang làn toả ) Dấu hiệu này tương đối đặc trưng cho u lympho ác tính dạdày [92]

- X quang: ngoài việc có tổn thương tá tràng kèm theo, không có hìnhảnh nào đặc trưng Tuy nhiên, mỗi hình ảnh tổn thương có thể cho thấy một

số tính chất gợi ý: loét rộng, nông, đều, nhiều nơi hoặc những hình ảnh phìđại các nếp niêm mạc rõ nét, đều, khu trú nhưng vẫn giữ được hướng bìnhthường của nếp niêm mạc, hoặc trên một dạ dày có khối u mà thành dạ dàytrông vẫn đều, rõ, dung tích dạ dày vẫn bình thường Như vậy, nếu phân tích

kỹ thì hình ảnh X quang cũng có thể cho phép hướng tới chẩn đoán [35]

- Nội soi: hình ảnh đặc hiệu hơn với một hay nhiều hình loét, các nếpniêm mạc dày lên, đôi khi chỉ có những vết chợt hoặc đơn giản là một vùngniêm mạc có màu đỏ hơn bình thường

Đôi khi, chẩn đoán u lympho ác tính chỉ được nghĩ tới trong mổ, trướcmột khối u xâm lấn tá tràng, u nhiều nơi của dạ dày (20 đến 25 % số trườnghợp theo một số tác giả) hoặc trước một khối u tiến triển nhưng việc cắt bỏ lạitương đối dễ dàng [96]

3.1.6 Điều trị

U lympho vùng rìa của MALT:

Trong 80% các trường hợp đã khẳng định được mối liên quan giữa ulympho vùng rìa của MALT với nhiễm H.pylori mạn tính, do đó chỉ địnhđược đưa ra đầu tiên là điều trị diệt trừ H.pylori, nhất là với giai đoạn IE vì80% u lympho dạ dày ở giai đoạn I E, H.pylori (+) có thể thoái triển sau diệttrừ H.pylori, trong khi ở giai đoạn II E tổn thương không thoái triển [74] Khảnăng thoái triển tổn thương càng lớn khi tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc,thậm chí dưới niêm mạc theo siêu âm nội soi Trên giải phẫu bệnh, có thểthấy sự thoái triển của tổn thương từ tháng thứ 6 đến 18 sau điều trị Trongtrường hợp xét nghiệm mô học không tiến triển sau một thời gian theo dõi đủ

dài (18 tháng) hoặc tổn thương loét vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn ởnhững lần soi kiểm tra đầu tiên, cần chọn một giải pháp điều trị khác [72],cũng như trong trường hợp u lympho dạ dày mà H.pylori (-), có thể lựa chọnphương thức điều trị tại chỗ (điều trị tia xạ hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày[87], [100], hoặc hoá trị liệu Tuy nhiên, cho đến nay, chưa đủ cơ sở để ápdụng rộng rãi điều trị hoá chất với u lympho độ ác tính thấp, nhất là ở dạ dày[84], [118]

Dù u lympho độ ác thấp ở vị trí nào, khi đã có di căn tủy, phổi, hạch,hoặc một tổ chức khác ngoài MALT, giải pháp duy nhất là hoá trị liệu Chưa

có đủ cơ sở để khẳng định ưu thế của đa hoá trị liệu (kiểu CHOP) so với đơnhoá trị liệu đường uống (ức chế phân bào) [33], [63], [76]

U lympho lan toả tế bào B kích thước lớn - độ ác cao:

Hoá trị liệu là phương pháp được lựa chọn vì loại u này đặc biệt nhạycảm với hoá chất [95] Trong một số trường hợp, u rải rác hoặc lan tràn rộngtại chỗ -vùng, phẫu thuật không được xét đến mà cần điều trị hoá chất ngay,sau đó nếu còn sót tổn thương thì có thể cắt sau hoặc điều trị tia xạ [113].Ngược lại, đôi khi điều trị ngoại là bắt buộc khi u biến chứng thủng, chảymáu hoặc bít tắc (10%) [64], [73]

3.2 U cơ trơn ( leiomyome, leiomyosarcome ):

Đường tiêu hoá là nơi có nhiều cơ trơn nhất trong cơ thể, vì thế sarcome

cơ trơn hay gặp nhất Hai vị trí thường gặp nhất là dạ dày và hỗng tràng, còn ởthực quản, đại trực tràng và tá tràng thì hiếm gặp hơn rất nhiều [75] U cơ trơn ở

dạ dày chiếm khoảng 50% toàn bộ u cơ trơn đường tiêu hoá, trong đó 75% là ulành tính, trái lại, ở ruột non thường là ác tính [39] U cơ trơn ác tính ở dạ dàychỉ chiếm khoảng 0,25% các khối u ác tính của dạ dày [30]

3.2.1 Đại thể

Khối u tròn, chắc, vỏ có khi không rõ, cắt ngang hồng nhạt hoặc hoại tửchảy máu, có thể loét vào lòng dạ dày hoặc sùi ra ngoài thanh mạc, thâmnhiễm xung quanh (lách, tụy ) Khối u phát triển từ lớp cơ, có khi từ cơ niêmcủa thành dạ dày, khi phát triển vào lòng dạ dày có thể loét ở chóp, u có thểđạt thể tích rất lớn khi phát triển về phía thanh mạc, nên bệnh nhân có thể tự

sờ thấy u bụng, gây nhầm lẫn trong chẩn đoán, có khi mổ ra mới xác địnhđược là u dạ dày [65]

3.2.2 Vi thể

Là khối u được cấu tạo bởi những tế bào cơ trơn hình thoi, nhân bầu dục,xẫm màu, to nhỏ không đều, đôi khi có hình nhân quái, nhân chia, bào tươnghẹp, toan tính nhẹ, những tế bào này hợp thành bó chạy theo nhiều hướng,xen kẽ giữa các bó là mô liên kết mỏng và mao mạch, có hoại tử ở trung tâm,thưòng gặp gián phân trên vi trường [44]

Theo Joel Horowitz [117] độ ác tính của u cơ trơn được phân chia dựavào độ biệt hóa tế bào, mật độ tế bào, độ giảm biệt hóa, số gián phân trên 10

vi trường có độ phóng đại 400 lần (Broder 's grades):

cm đường kính thì cần phải được xử trí và theo dõi như một u cơ trơn ác tính,ngay cả khi khối u đó không có biểu hiện ác tính

Theo một số tác giả, đôi khi khó phân biệt giữa u cơ trơn ác tính hay ubiểu mô ít biệt hoá, có khi phải hội chẩn nhiều lần

Mức độ ác tính của tế bào, kích thước và giai đoạn của khối u là nhữngyếu tố chính để tiên lượng bệnh [52]

3.2.3 Chẩn đoán

Hoàn cảnh phát hiện bệnh rất đa dạng, thường bệnh nhân đến khám vìxuất huyết tiêu hoá (do tính chất u giàu mạch máu nên dễ chảy máu), đau trênrốn và u bụng U thường tiến triển không triệu chứng nhiều năm, có khi chỉ đượctình cờ phát hiện khi nội soi, chụp dạ dày hoặc khi phẫu thuật [27], [119]

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào sự phát triển của khối u so vớithành dạ dày:

- Các u phát triển nội thành thường không có triệu chứng

- Các u phát triển ngoài lòng dạ dày thường sờ thấy khối u bụng hoặcmột khối u nang trong bệnh cảnh chảy máu

- Các u phát triển vào trong lòng dạ dày thường có biểu hiện xuất huyết

mà chủ yếu là chảy máu âm thầm gây nên hội chứng thiếu máu mãn tính Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp CLVT không cho hình ảnh đặc hiệu Nội soi sinh thiết có thể cho kết quả niêm mạc bình thường đối với thểphát triển nội thành hoặc ngoài lòng dạ dày, hoặc khi sinh thiết quá nông [36].Siêu âm nội soi, theo một số tác giả có thể cho phép phân biệt u nộithành hay chèn ép từ bên ngoài và đánh giá xâm lấn tại chỗ Phương pháp nàycũng cho phép dự đoán bản chất mô học của khối u trong 75% trường hợp vàđánh giá khả năng ác tính [78]

3.2.4 Điều trị

Cho tới nay, điều trị các khối u này cơ bản vẫn là cắt bỏ, với những ulành tính, có thể khoét u hoặc cắt dạ dày không điển hình phụ thuộc vào kíchthước khối u [53]

Khi nghi ngờ u có dấu hiệu thoái hoá ác tính, thái độ điều trị giống nhưtrong ung thư dạ dày Tuy nhiên việc cắt bỏ rộng rãi và nạo vét hạch là khôngcần thiết vì u ít di căn theo đường bạch huyết Gan là nơi di căn thường gặp,

di căn phúc mạc hay gặp nhất, di căn hạch đặc biệt ít gặp, không gặp trườnghợp nào trong nghiên cứu của S Loze và cs [103]

Hiệu quả của các phương pháp điều trị hỗ trợ vẫn chưa được khẳng định

do thiếu các nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

Thời gian sống sau mổ liên quan đến kích thước, mức độ lan rộng củakhối u, giai đoạn ác tính và chất lượng phẫu thuật cắt bỏ được triệt để haykhông Trong đó, giai đoạn ác tính là tiêu chuẩn quan trọng nhất Tuy nhiên,ranh giới giữa lành tính và ác tính nhiều khi rất khó xác định, có khi tiến triểnbệnh theo thời gian mâu thuẫn với chẩn đoán lành tính ban đầu, do đó nhữngbệnh nhân được chẩn đoán là u cơ trơn lành tính cần được theo dõi một thờigian dài sau mổ Theo Loze, thời gian sống sau mổ trung bình là 25 tháng với

u cơ trơn độ ác tính cao và 98 tháng với u độ ác tính thấp [30], [37], [38]

3.3 U tế bào Schwann (U tế bào vỏ dây thần kinh, Schwannome, Shwannosarcome, neurinome, neurilemmome)

U tế bào Schwann là khối u phát triển từ những tế bào Schwann bao bọccác sợi trục của những neuron ngoại vi Tại đường tiêu hoá, vị trí thường thấy

là ở dạ dày, theo Scott Melvin và cs [58] u tế bào Schwann dạ dày chiếm0,2% tất cả các u dạ dày và 4% u lành tính của dạ dày Sau đó là ruột non, u tếbào Schwann chiếm 12% đến 13% các khối u ruột non, trong đó chiếm 50% uhỗng tràng Các nơi khác trên đường tiêu hoá: đại tràng, trực tràng u tế bàoShwann đặc biệt hiếm gặp U tế bào Schwann thường là lành tính nhưng cónguy cơ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ u và có nguy cơ thoái hoá ác tính [81]

3.3.1 Đại thể

U tế bào Schwann phát sinh từ các đám rối thần kinh của thành dạ dày,

là một khối u đặc, thường có vỏ bọc rõ U có thể ở bất kỳ vị trí nào của dạ dàynhưng hay thấy ở phình vị và thân vị

Khối u xuất phát từ dưới niêm mạc, có thể khu trú ở dưới niêm mạc, pháttriển vào lòng dạ dày, có cuống hoặc không có cuống, hoặc khu trú ở nộithành, đẩy lồi thành dạ dày lên, hoặc khu trú ở dưới thanh mạc, phát triển raphía ngoài lòng dạ dày Khi u phát triển lớn, có thể hoại tử trung tâm tạo nêndạng nang hoặc túi thừa giả, theo một số tác giả, đây là một dấu hiệu ác tínhcủa u tế bào Schwann [110]

3.3.2 Vi thể và hoá mô miễn dịch

U tế bào Schwann được tạo bởi các tế bào hình thoi, nhân bầu dục, baotương sáng màu, xếp thành hình bó (cấu trúc Antony A), hoặc hình lưới (cấutrúc Antony B) Chính vì cấu trúc vi thể như vậy nên rất dễ nhầm lẫn vớisarcome cơ trơn, sarcome xơ, trong trường hợp này phản ứng hoá mô miễndịch đóng vài trò quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa u tế bào Schwann và

u cơ trơn lành tính và cả giữa u tế bào Schwann ác tính và u cơ trơn ác tính.Việc chẩn đoán phân biệt này là rất cần thiết vì u cơ trơn ít có nguy cơ thoáihoá ác tính [106]

Các huyết thanh miễn dịch được sử dụng trong phản ứng hoá mô miễndịch là anti ư protein S 100, GFAP cho u tế bào Schwann và anti ư desmine,SMA cho u cơ trơn

Protein S 100 là một protein của tế bào thần kinh trung ương và ngoại vi.Protein S 100 (+) đối với tất cả các u tế bào Schwann lành tính và 50%- 90%

u tế bào Schwann ác tính [106]

Cần nghĩ đến u tế bào Schwann ác tính khi vi thể có tăng sinh mạnh các

tế bào không điển hình, sắp xếp hỗn loạn, phân bao nhiều Đôi khi, tính chất

ác tính khó khẳng định vì các tế bào ác tính không nhiều Trong một sốtrường hợp, chỉ có quá trình tiến triển sau điều trị mới thể hiện sự ác tính củakhối u [25]

3.3.3 Chẩn đoán

U tế bào Schwann dạ dày, cũng như u cơ trơn, tiến triển âm thầm khôngtriệu chứng và chỉ được phát hiện khi đi tìm nguyên nhân của tình trạng rốiloạn tiêu hoá, tức nặng trên rốn, đau như bệnh loét, sờ thấy u bụng, hoặc khi

đã có biến chứng chảy máu thể hiện bằng bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá Đôikhi, u có thể gây ra một hội chứng tắc nghẽn do chèn ép vào các tạng lân cận

Vị trí u gần hai lỗ môn vị và tâm vị gây nên những triệu chứng hẹp môn vịhoặc khó nuốt Có trường hợp u tế bào Schwann ở hang vị gây lồng dạ dày tátràng đã dược mô tả trong y văn Trường hợp u phát triển vào ổ bụng, kíchthước lớn thường dễ gây nhầm lẫn với các loại u hoặc nang của cơ quan lâncận (tụy, lách ) [111] Do lâm sàng không đặc hiệu như vậy nên chẩn đoáncần dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh

Chụp dạ dày có thuốc cản quang không giúp ích cho chẩn đoán nếu ukhông phát triển vào lòng dạ dày Nội soi có thể thấy khối u thường có màutrắng ngà hoặc đỏ hồng với nhiều thuỳ, chân rộng không có cuống, phát triểnvào lòng dạ dày Dạng có cuống hiếm gặp Các u này ở dưới niêm mạc, đượcbao phủ bởi một lớp niêm mạc trơn nhẵn, chóp khối u thường hoại tử do thiếumáu tại chỗ Những đặc điểm trên giải thích dấu hiệu lâm sàng khêu gợi vàthường gặp nhất là xuất huyết tiêu hoá [123] Tuy nhiên, nội soi ít giá trị khi ukhông đè đẩy niêm mạc hoặc khi niêm mạc không loét Ngược lại, siêu âm,nhất là chụp cắt lớp vi tính có thể cho phép xác định được u có nguồn gốc từ

dạ dày qua sự liên tục của tổ chức u với thành dạ dày, hình ảnh trên chụpCLVT cũng có thể cho phép nghĩ tới u tế bào Schwann [111]

Việc chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý, đặc biệt là

kỹ thuật đánh dấu hoá mô miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt với các thể giảiphẫu bệnh khác của UDDKBM

Đối với u tế bào Schwann phát triển vào khoang phúc mạc có thể chọc hút tếbào dưới sự hướng dẫn của siêu âm để làm xét nghiệm tế bào học [112]

3.3.4 Điều trị:

Điều trị u tế bào Schwann chủ yếu là phẫu thuật

Mức độ cắt bỏ phụ thuộc vào vị trí, kích thước và liên quan (dính, thâmnhiễm) với tổ chức xung quanh của khối u [122]

- Khi u tế bào Schwann được xác định chắc chắn đã thoái hoá ác tính,thái độ phẫu thuật giống như trong ung thư dạ dày: hoặc cắt toàn bộ dạ dày,hoặc cắt 3/4 dạ dày nếu khối u ở hang vị mà vị trí này tương đối hiếm gặp với

u tế bào Schwann dạ dày

- Nếu u tế bào Schwann rất lớn thường cắt dạ dày toàn bộ bởi khối uthường ở thân vị hoặc cực trên dạ dày

- Nếu u kích thước nhỏ hoặc trung bình, có ranh giới, vỏ bọc rõ ràng: cóthể cắt dạ dày không điển hình với khoảng cách an toàn là 2cm trừ khi nghingờ khả năng thoái hóa ác tính

- Nếu u kích thước trung bình, chân rộng, ranh giới không rõ thì vài tròcủa sinh thiết tức thì rất quan trọng Thái độ cắt bỏ hạn chế sẽ dẫn tới nguy cơcan thiệp lại trong một thời gian ngắn, nếu phát hiện ra dấu hiệu thoái hóa,một số tác giả chủ trương cắt bỏ rộng rãi ngay [115]

- Nếu trong bệnh cảnh của của bệnh Von Recklinghaussen: chỉ can thiệpphẫu thuật khi có biến chứng Giống như các sacôm mô liên kết khác của dạdày, lợi ích của việc nạo vét hạch cùng với phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn đangđược nghiên cứu [40], [106]

Vai trò của điều trị hóa chất hỗ trợ vẫn chưa được chứng minh

Tiên lượng bệnh phụ thuộc sự tái phát hay thoái hóa ác tính của khối u

Sự khó khăn trong việc khẳng định tính chất lành - ác của khối u đặt ra vấn đề cảtrong điều trị và tiên lượng, do đó cần có kế hoạch kiểm tra định kỳ sau điều trịphẫu thuật nhằm kiểm soát và xử trí kịp thời với những trường hợp tái phát và thoái

hóa ác tính Tỷ lệ này theo Sordillo và cs là 47% và 23% đối với những bệnh nhân

u tế bào Schawnn dạ dày kèm theo bệnh Von Recklinghausen [31]

3.4 U xơ thần kinh (neurofibrome)

Hiếm gặp hơn các u thần kinh, khi điển hình giống với u xơ thần kinh ở

da, có sự tăng sinh của các tế bào hình thoi hoặc hình sao ngắn, phân bố đềutrên một dải sợi keo mảnh, đôi khi thanh bó Ranh giới u không rõ ràng,thường xen kẽ vào các cấu trúc liên kết bình thường lân cận [122]

3.5 U mô đệm dạ dày ruột (GIST)

3.5.1 Khái niệm và thuật ngữ

Các u mô liên kết của dạ dày, hoặc là những u có hướng biệt hoá rõ ràng(có đặc tính cơ, thần kinh ), hoặc một số không nhỏ các trường hợp là những

u không rõ hướng biệt hoá (vừa có đặc tính cơ, vừa có đặc tính thần kinh hoặckhông có một hướng biệt hoá đặc hiệu nào cả) và được gọi là GIST tiêu hoá[61]

Trong 1 thời gian dài trước đây, GIST bị nhầm lẫn với các u có nguồngốc cơ trơn và được xếp vào nhóm các sacôm cơ trơn Trong những năm 60,Martin và Stout cho rằng một số u mô liên kết với những tế bào tròn có thể cónguồn gốc từ cơ trơn và gọi đó là u dạng cơ (myéloide) (Martin 1960) hoặc unguyên bao cơ trơn (leiomyoblàstome)(Stout 1962) [48], [99] , sau đó cácnghiên cứu siêu cấu trúc, HMMD với các kháng thể đặc hiệu đã được ứngdụng để chứng minh nhận định này Song toàn bộ các nghiên cứu đó đềukhông thể khẳng định được nguồn gốc cơ của GIST, (nghiên cứu siêu cấu trúccho thấy dấu vết cơ rất mờ nhạt và không đầy đủ), thêm nữa, lại phát hiệnthấy có dấu hiệu biệt hoá theo hướng thần kinh (tuy cũng không hoàn chỉnh),

có khi đặc tính cơ và thần kinh cùng tồn tại trong một khối u hoặc có khi u lạikhông có dấu hiệu biệt hoá đặc hiệu nào cả Mazur, Clàrk (1983) đã dùngthuật ngữ GIST (theo các tác giả, stroma là từ chỉ một loại mô liên kết khôngbiệt hoá nào đó mà u phát triển từ mô này sẽ biệt hoá theo hướng này hoặc

hướng khác) để gọi những khối u kiểu này (không biệt hoá không thể xếploại) [69]

Gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có nhiều điểm tương đồng vềHMMD và siêu cấu trúc giữa các tế bào cấu tạo nên GIST và các tế bào kẽ củaCajal (CD34+, CD117+, Desmine, đột biến gen c kit) Các tế bào kẽ củaCajal, còn gọi là các tế bào dẫn truyền vận động (pace maker) tồn tại dướinhiều dạng suốt dọc ống tiêu hoá, có vài trò trong việc điều hoà vận động củaống tiêu hoá Đặc tính của những tế bào này là vừa cơ, vừa thần kinh, khi pháttriển thành khối u có thể thể hiện hoặc tính cơ, hoặc tính thần kinh, hoặc cảhai hoặc không thể hiện tính nào Điều này đã giải thích được những khúcmắc trong nghiên cứu siêu cấu trúc của GIST Tất cả các tế bào Cajal đều cógen c-kit, gen này mã hoá một thụ thể tyrosin kynase (protein c-kit hay CD117) mà gắn vào đó là yếu tố tăng trưởng SCF (Stem Cell Factor) Gen c-kitđóng vài trò trong sự phát triển của các tế bào sinh sản, tế bào sắc tố, hồngcầu, dưỡng bào và tế bào kẽ Cajal Những đột biến hoạt hoá gen c-kit đã đượcghi nhận trong các trường hợp GIST và khả năng gây ung thư của những độtbiến này cũng đã được chứng minh trên thực nghiệm [24], [43], [47], [54],[55], [59], [62]

3.5.2 Đại thể

Kích thước GIST rất thay đổi từ vài mm, có khi đến trên 40 cm đườngkính Phần lớn các GIST khu trú trong chiều dày của ống tiêu hoá và có xuhướng phát triển vào khoang bụng, hiếm khi thành khối dạng polyp tronglòng ống tiêu hoá, có khối u vừa phát triển ra ngoài vừa vào trong lòng ốngtiêu hoá có dạng "đồng hồ cát" GIST thường có ranh giới rõ, không có vỏ bọc,

bề mặt trơn nhẵn, có chỗ gồ lên Trên lát cắt, tổ chức u giống như mô não vớinhiều mạch máu khắp khối u Với những u lớn, thường có loét niêm mạc, táitạo chảy máu, hoại tử hoặc tái tạo nang [28]

3.5.3 Vi thể và hoá mô miễn dịch

Các tế bào tạo nên GIST có hình thái đa dạng Nhìn chung, đó là những tếbào hình thoi, tròn hoặc đa giác, sắp xếp theo hình bó, hình hàng dậu, hìnhdòng xoáy, có khi lan toả hoặc thành thuỳ hoặc đảo như cấu trúc nội tiết Đặc điểm HMMD là dương tính với CD 117 (c-kit) và CD 34, trong đó quantrọng nhất là CD 117, không cho phản ứng với desmin và protein S100 [29]

3.5.4 Sinh học phân tử tế bào

Ngoài đột biến c-kit thường có, khác với những khối u liên kết khác, các

GIST có những đặc điểm riêng, đặc biệt là bất thường nhiễm sắc thể 1p, 14 và

22

3.5.5 Hoàn cảnh phát hiện

Lâm sàng thường không đặc hiệu

Khoảng 30% các GIST không có triệu chứng được phát hiện tình cờ quacác thăm dò hình ảnh vì những lý do khác [34] Dù dưới siêu âm, nội soi,chụp cắt lớp vi tính hay MRI, một GIST thường thể hiện dưới dạng là mộtkhối tròn của thành ống tiêu hoá, dưới niêm mạc, phát triển ra ngoài lòng ống.Siêu âm nội soi cho phép phân biệt GIST hay u bên ngoài chèn ép, GIST thểhiện là khối u tròn hay bầu dục, ít nhiều giảm âm, cư trú ở lớp thứ 4 (cơ) haylớp thứ 3 (dưới niêm mạc) Việc đánh giá kích thước u, đường viền quanh u,thâm nhiễm mô mỡ và hoại tử trung tâm có thể giúp tiên lượng bệnh Trongcác GIST ác tính, 15 -20% đã có di căn khi phát hiện bệnh [105]

3.5.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán GIST được gợi ý qua xét nghiệm vi thể, khi thấy những tế bàohình thoi hay tròn nhưng không giống cơ cũng không giống thần kinh, khi đó,cần làm HMMD để loại trừ u cơ trơn và u thần kinh [29] và xác định GIST.Nội soi sinh thiết cho kết quả âm tính trong 1/2 số trường hợp Khi có loét,cần sinh thiết sâu ở đáy ổ loét sau khi đã gạt bỏ tổ chức hoại tử ở trên

3.5.7 Tiêu chuẩn ác tính

Ngoại trừ trường hợp có xâm lấn tại chỗ, vùng hoặc có di căn thì khó xácđịnh tính chất lành hay ác của GIST Những tiêu chuẩn hiện đại (đánh dấutăng sinh bằng HMMD, nghiên cứu ADN ) vẫn chưa thay thế được nhữngtiêu chuẩn về chỉ số gián phân và kích thước khối u (tuỳ theo vị trí, ví dụ, ở dạdày, chỉ số gián phân lớn hơn 5 gián phân/ 50 vi trường có độ phóng đại lớntrên một u lớn hơn 5cm cho phép nghĩ đến u ác, nhưng ở ruột non và đại trangthì u có thể nhỏ hơn) [52]

Do việc khó xếp loại GIST lành và ác về mặt mô học, và cũng do cónhững u lành về mô học nhưng lại tái phát hoặc có di căn, dù rất hiếm, một sốtác giả đã nói đến GIST nguy cơ thấp và GIST nguy cơ cao [23]

Kích thước Chỉ số phân bao

(trên 50 vi trường độ phóng đại lớn)

>5Bất kỳ

>10

3.5.8 Các yếu tố tiên lượng một u ác

Những GIST có kích thước trên 10 cm và/ hoặc chỉ số gián phân rất cao(trên 10 gián phân/10 vi trường độ phóng đại lớn) được coi là có độ ác tínhcao nhất U ít ác tính hơn khi được hoặc có thể cắt bỏ hoàn toàn, hình ảnh môhọc ác tính thấp, thời gian cho đến khi tái phát dài (trên 2 năm) và tái phátgiới hạn ở phúc mạc hoặc gan, nhất là khi có thể cắt bỏ được hoàn toàn táiphát đó [23], [52]

3.5.9 Điều trị

Điều trị cơ bản đối với GIST là phẫu thuật cắt bỏ tới mô lành, không nênchỉ lấy u đơn thuần vì dễ tái phát Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi và nạo véthạch rộng không cần thiết đối với những u khu trú ở thành ống tiêu hoá.Một số u nhỏ có thể lấy qua nội soi hoặc mổ nội soi Khi GIST đã xâm lấntạng lân cận thì phẫu thuật dù rộng rãi cũng không hạn chế được tiến triểnxấu [104]

GIST độ ác cao ít nhạy cảm với xạ trị và hoá trị nên chỉ định điều trị vẫnchưa thống nhất Với phương pháp điều trị mới nhằm vào hoạt tính tyrosinkinase của c-kit (vì phần lớn các GIST đều có đột biến gen cưkit), một trongnhững chất ức chế protein tyrosine kinase, STI 5H, ức chế đặc hiệu loạikinase này, đã được sử dụng trong một thử nghiệm lâm sàng của Tổ chứcnghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu và cho kết quả ban đầu đáng khích lệ.Điều này có thể sẽ dẫn tới việc thay đổi phác đồ điều trị GIST hiện nay khi kếtquả của các nghiên cứu trên được khẳng định [22], [41], [57], [94]

3.6 U xơ (fibrome)

Hiếm gặp, chiếm gần 5% các u lành dạ dày Kích thước thay đổi (từ vàigram đến vài kilogram) Thường ở hang vị, mật độ chắc, vi thể có tăng sinhnguyên bào xơ Thoái hoá ác tính (fibrosarcome) là trường hợp ngoại lệ [122]

3.7 U mỡ (lipome)

Là những u có nguồn gốc từ mô mỡ, chiếm 0,5 -6,7% các u lành dạ dày,

ở dạ dày ít gặp hơn 4- 10 lần so với phần còn lại của ống tiêu hoá, thườngthấy ở người béo phì 90% phát triển vào lòng dạ dày, kích thước thườngkhông vượt quá 1 cm nhưng có khi có kích thước lớn U mềm, vàng nhạt,thường đơn độc, được phủ bởi niêm mạc bình thường, đôi khi loét Vi thể

có tăng sinh tế bào mỡ biệt hoá U mỡ ác tính (liposarcome) rất hiếm gặp[70], [89]

3.8 Các u mạch

Phát sinh từ mạch máu hoặc mạch bạch huyết, ở dạ dày rất hiếm gặp, chỉchiếm khoảng 2% các u lành dạ dày Các u này có thể là u mao mạch, u tế bàongoại mạc mạch máu, u cuộn mạch hay u mạch bạch huyết [122]

4 Tình hình nghiên cứu UDDKBM ở Việt nam

Một số các nghiên cứu về UDDKBM nói riêng và của đường tiêu hoánói chung cũng đã được đề cập và công bố trong một số nghiên cứu

- Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi, Phạm Kim Bình trong nghiêncứu giải phẫu bệnh 422 trường hợp ung thư dạ dày trong 5 năm (1976 -1980)thấy có 4% ung thư không biểu mô trong đó 9 trường hợp u lympho ác tính và

6 trường hợp u thần kinh ác tính [1]

- Đoan Hữu Nghị, Phạm Hoang Anh qua nghiên cứu ung thư dạ dày trênngười ở Hà Nội từ 1988 đến 1992 tổng kết được 1068 bệnh nhân, trong đó 1trường hợp sarcom và 3 trường hợp u tế bào Schwann ác tính, tuy nhiên cáctác giả lại loại khỏi nghiên cứu tất cả những u dạ dày mà bản chất u không rõràng, nhiều khả năng có không ít u stroma trong số đó, cần có hoá mô miễndịch để xác định Nghiên cứu này mới chỉ dừng ở mức độ thống kê chứ chưa

đề cập đến loại u này [10]

- Đỗ Đức Vân trong nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tạibệnh viện Việt -Đức (1970 -1992), nhận xét qua 1908 người được điều trịphẫu thuật có 14 trường hợp u lympho ác và 8 trường hợp u thần kinh ác [20]

- Lê Đình Roanh và cộng sự trong nghiên cứu về phân loại mô bệnh họcung thư dạ dày trên 452 trường hợp cho thấy u mô đệm dạ dày và u lympho

ác tính chiếm tỷ lệ thấp như nhau (1,55%) Tác giả đã sử dụng hoá mô miễndịch để chẩn đoán với những trường hợp khó và đã phát hiện được 1 trườnghợp có đột biến cưkit [12]

- Trịnh Hồng Sơn tổng kết 23 trường hợp ung thư dạ dày không biểu môtrên tổng số 537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư tại bệnh viện Việt -Đức(1993 -1997) Tác giả nhận thấy đa số các trường hợp vào viện vì đau bụng, 1trường hợp thủng u và 2 trường hợp xuất huyết tiêu hoá, 12 trường hợp có ubụng, 7 trường hợp có tổn thương vùng tâm phình vị Phương pháp điều trịchủ yếu vẫn là cắt đoạn dạ dày bán phần hoặc toàn bộ, không có trường hợpnào được điều trị hoá chất hoặc tia xạ [16]

- Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫuthuật các UDDKBM tại bệnh viện Việt Đức từ 1995 đến 2002 có 62 trườnghợp trong đó u lympho (33,87%), sau đó là u thần kinh (30,65%), u cơ trơn(20,97%), u stroma (9,68%), các triệu chứng lâm sàng đối với u lành tính nổibật là xuất huyết tiêu hóa (88,89%), trong nhóm u lympho thì đau là triệuchứng gần như hằng định là 100% sau đó đến sút cân 71%, sờ thấy u 47,6%,xuất huyết tiêu hóa 33,33%, điều trị cơ bản vẫn là cắt u và cắt dạ dày

- Phạm Gia Anh nghiên cứu các u có nguồn gốc không từ biểu mô củađường tiêu hóa được mổ tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 5 năm có 150trường hợp trong đó u lympho ác tính gặp nhiều nhất (44%), tiếp theo là GIST(12%), u cơ trơn ác tính gặp 11,3% và u thần kinh ác tính gặp 8,7%, u mỡ áctính gặp 2,7%, u carcinoid (2%), u hạt (1,3%), u cơ vân (0,7%) và các u hắc tố0,7% và cơ quan gặp cao nhất là dạ dày chiêm tới 33%, điều trị chủ yếu làphẫu thuật cắt dạ dày, có 14 ca cắt u hình chêm va khâu lại tạng tổn thương

- Gần đây nhất có nghiên cứu của Bùi Trung Nghĩa về đặc điểm lâmsàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) tại bệnh việnViệt Đức trong 5 năm có 84 trường hợp trong đó vị trí tổn thương thường gặpnhất vẫn là dạ dày chiếm tới 39,3%, triệu chứng thương gặp nhất là đau bụng(78,6%), kém ăn, gầy sút cân chiếm 44%, sờ thấy u 41,7%, xuất huyết tiêu hóa là29,8% và phẫu thuật chủ yếu là cắt đoạn dạ dày hay cắt đoạn ruột

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai

từ 4/2007 đến 5/2012, chẩn đoán sau mổ với kết quả GPB là các UDDKBM

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Không giới hạn tuổi, giới tính

- Được chẩn đoán là u dạ dày dựa vào

+ Lâm sàng: đau bụng trên rốn, xuất huyết tiêu hóa, sờ thấy u…… + Cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, siêu âm nội soi, CLVT………

- Được điều trị phẫu thuật

- Có kết quả giải phẫu bệnh là một trong các loại u DDKBM: u lympho,

u cơ, u thần kinh, u không rõ hướng biệt hoá, u xơ, u mỡ, u mạch máu

- Có hồ sơ bệnh án được ghin nhận đầy đủ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày

- U thứ phát ở dạ dày hoặc u các tạng khác xâm lấn vào dạ dày

- Không được làm giải phẫu bệnh sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tra cứu sổ phẫu thuật của khoa ngoại để tìm ra những trường hợp mổ u

dạ dày

- Tra cứu kết quả giải phẫu bệnh để tìm ra các thể GPB thuộc UDDKBM

- Thu thập hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

- Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu

- Liên hệ với bệnh nhân qua thư, điện thoại hoặc mời bệnh nhân đếnkhám trực tiếp

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các đặc điểm chung trong nhóm nghiên cứu

Chia tuổi theo các nhóm, tìm lứa tuổi hay mắc UDDKBM (nói chung vàtừng thể giải phẫu bệnh)

2.4.2 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và các thể giải phẫu bệnh

- Ghi nhận tất cả các triệu chứng của UDDKBM, trong trường hợp trongbệnh án không ghi triệu chứng đó thì coi là không có

- Xác định sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa các thể giải phẫu bệnh

- Đối chiếu giữa các triệu chứng lâm sàng với các thể giải phẫu bệnh, tìm

ra đặc điểm riêng của từng loại

- Xem xét các triệu chứng lâm sàng của nhóm chẩn đoán được trước mổ là

u của dạ dày và nhóm có những chẩn đoán khác, phân tích nguyên nhân

- Tìm hiểu liên quan giữa thời gian biểu hiện bệnh (là thời gian từ khi cótriệu chứng đến khi phát hiện bệnh) và các thể giải phẫu bệnh, nhận xét quyluật nếu có

2.4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng của UDDKBM

Chủ yếu tìm hiểu về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và sinh thiếtqua nội soi vì những xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán xác định trước mổ

- Ghi nhận các thăm dò đã làm (chụp dạ dày, nội soi, siêu âm, chụpCLVT, siêu âm nội soi )