Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm

Ở Việt Nam, máng nhai đãđược sử dụng trong điều trị rối loạn thái dương hàm, tuy nhiên việc chỉ định,cách chế tạo, quy trình điều trị thiếu thống nhất giữa các nha sỹ và hiệu quảđiều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder) hay còn gọi làhội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứng Costen làmột nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơ nhai và cáccấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há ngậm miệng vàtiếng kêu khớp thái dương hàm [1] Rối loạn thái dương hàm ngày càng trởthành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Trong mộthai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy rối loạn thái dương hàm(RLTDH) chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng Theo tác giả Keith, Scrivani(2008) tỷ lệ RLTDH vào khoảng 10 - 25% dân số, trong đó ở Mỹ có tới 22%dân số có ít nhất một trong những triệu chứng của rối loạn thái dương hàm[2] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020công nhân dệt Phong Phú cho thấy số người có biểu hiện RLTDH lên tới60,5% [3]

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm rất phong phú, thay đổi

ở từng bệnh nhân Cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, đặc biệtphương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm đa dạng, thiếu thống nhất giữacác bác sỹ lâm sàng Trong các phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm,máng nhai (Occlusal splint) là phương pháp được nhiều nha sĩ áp dụng Mángnhai ổn định (Stabilization Splint) ra đời năm 1966 là loại máng nhai đã được

sử dụng phổ biến nhất trên thế giới [1] Khi bệnh nhân đeo máng, lồi cầuđược đặt ở vị trí ổn định nhất và tạo khớp cắn tối ưu cho bệnh nhân[1] Mángnhai ổn định có ưu điểm là hiệu quả cao, chi phí thấp và là phương pháp điềutrị bảo tồn, không có biến chứng Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của máng nhai

ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm vẫn là một vấn đề đang gây

tranh cãi Một số nghiên cứu đưa ra kết luận 80% bệnh nhân có hiệu quả thực

sự khi điều trị bằng máng nhai [4] Một số nghiên cứu khác lại khẳng định:máng nhai chỉ có tác dụng như một giả dược [5] Ở Việt Nam, máng nhai đãđược sử dụng trong điều trị rối loạn thái dương hàm, tuy nhiên việc chỉ định,cách chế tạo, quy trình điều trị thiếu thống nhất giữa các nha sỹ và hiệu quảđiều trị của máng nhai chưa được đánh giá chính xác Vì vậy, chúng tôi đãthực hiện đề tài với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân rối loạn thái dương hàm được điều trị bằng máng nhai ổn định.

2 Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu-sinh lý hệ thống nhai

Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức

ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con ngườitrong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằnglời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên,cộng đồng xã hội [5]

Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng bao gồm: răng vànha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ liên hệ đến vận động củaxương hàm dưới (cơ hàm), hệ thống môi-má-lưỡi, hệ thống tuyến nước bọt,các cơ cấu cơ - thần kinh và mạch máu nuôi dưỡng, chi phối và duy trì chứcnăng của các cơ quan trên [5]

1.1.1 Thành phần xương của hệ thống nhai

Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới

 Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não Sọ mặt với 13 xương (trừxương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đến chứcnăng hệ thống nhai

 Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống, mang vàvận động cung răng dưới Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗ bám của các

cơ hàm

Hình thể của xương hàm dưới cùng những chỗ uốn theo chiều ngang(của cành ngang ) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chức

năng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đicủa thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương

hàm dưới có một độ đàn hồi đo được [6]

1.1.2 Thành phần cơ của hệ thống nhai

Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới vàgóp phần vào vận động của hàm dưới Các động tác chức năng của hàm dướithường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn giản được

tổ hợp lại

 Các cơ nâng hàm bao gồm:

Hai cơ cắn

Hai cơ chân bướm trong

Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này

 Các cơ hạ hàm bao gồm:

Hai cơ chân bướm ngoài

Hai cơ nhị thân

Các cơ trên móng khác [5]

1.1.3 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trongnhững khớp động phức tạp nhất của cơ thể Đây là khớp lưỡng lồi cầu, đượctạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa

là đĩa khớp

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm

1.1.3.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xươnghàm dưới Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ15-20 mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm Đầu ngoài và đầu trong củalồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Đường nối hai cực lồicầu kéo dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm,tạo thành một góc khoảng 145-160 o Đường nối hai cực của lồi cầu nhưvừa mô tả cũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trongtương ứng của các răng sau

Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹtheo chiều ngoài trong Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờhoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong.Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của diện khớp

thường có gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm caonhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặtsau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc.

Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một

mô sợi không có mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycandạng sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan) Đó là khớpđộng duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bởi sụn trong.Như vậy, khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượngtĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi vềlực như trong hoạt động nhai

Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi,trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạngkhớp cắn [5], [6]

1.1.3.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xươngthái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má.Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõmkhớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp [5]

Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau Cácdiện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại Khoảngcách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớnhơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kếtquanh đĩa [5]

1.1.3.3 Đĩa khớp

Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi

về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầykhoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất

kỳ pha nào của vận động

 Đặc điểm hình thể và cấu tạo

Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt Nửa sau của đĩa dày hơnnửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợpvới khoảng cách giữa hai diện khớp Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sauđược gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian Mặttrên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thểcủa diện khớp ở sọ Mặt dưới của đĩa lõm Phần dày nhất của đĩa khớp làphần sau, ứng với hõm khớp Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trênhoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keosăn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụnchêm”, tên này ngày nay không còn dùng) [1]

 Đặc điểm chức năng

Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa làkhông có sự can thiệp trực tiếp của các cơ Do các mặt trơn và có tính đànhồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhấtkhi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi

Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩakhớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [1][5]

Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàumạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương Mô này (môsau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩatrên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đitheo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầutrong các vận động của hàm dưới.

1.1.3.4 Bao khớp

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu,giống như một cổ tay áo Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diệnkhớp ở sọ gồm: phía trước : bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp,phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm – trai Bámtận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu

Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩakhớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớptrên (đĩa khớp-xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp- lồi cầu) Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) [1]

1.1.3.5 Mô hoạt dịch

Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong baokhớp Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa Ởđây, mô hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếpgấp nhỏ giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi

cầu và đĩa khớp dịch chuyển Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu vàđĩa khớp luôn có sự hiện diện của dịch khớp [1][2].

1.1.3.6 Dịch khớp

Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các maomạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạtdịch Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vậnchuyển thụ động Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm:

- Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnhvượt quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phíacác bề mặt tiếp xúc của khớp Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction)

- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi làprotein bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng(boundary lubrication) [5]

1.1.3.7 Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi làdây chằng khớp thái dương hàm Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang.Trong pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạttiên căng vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới mộtmức nào đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa,lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêngsau của lồi khớp Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động

há – lui sau của hàm dưới Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ởphía sau khi hàm dưới tiếp tục há [2], [5].

1.2 Sinh lý quá trình há – ngậm miệng

1.2.1 Sinh lý của động tác há miệng

Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơchân bướm ngoài (tịnh tiến) Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chuncủa khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng

Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển độngxoay mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến Sự xoay mở của lồi cầu luônlàm cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn Đĩakhớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước

Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trướcdưới của bao khớp Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển

ra trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm Đây là sự giớihạn được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài Trong động tác mởhàm, mô sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạomột áp lực âm tính trong lòng nó [7]

Hình 1.2 Các pha của quá trình há miệng

- Pha mở đầu: Lồi cầu chuyển động xoay là chủ yếu, chỉ có sự tịnh tiếnrất ít Vì lồi cầu chuyển động xoay nên đĩa khớp sẽ tiếp xúc với phần phía saucủa lồi cầu Chỉ có một phần của cơ chân bướm ngoài là hoạt động Các sợichun dịch chuyển rất ít từ vị trí cân bằng

- Pha trung gian: Trong pha này lồi cầu thực hiện chuyển động ngangthực sự Đĩa khớp di chuyển ra phía trước so với hõm khớp, nhưng lại ở phía

sau so với lồi cầu Sự căng tăng đều đều ở phần trên của mô sau đĩa khớp vàphần dưới trước của bao khớp Phần dưới của mô sau đĩa khớp cũng giãn ratheo cùng một xu hướng như vậy Các đám rối tĩnh mạch giãn ra, tạo ra áp lực

âm và sẽ được đổ đầy bởi máu

- Pha kết thúc: Trong pha này, lồi cầu sẽ đạt tới vị trí tối đa của chuyểnđộng xoay và chuyển động tịnh tiến Các yếu tố của chuyển động tịnh tiếnlàm cho đĩa khớp chuyển động tịnh tiến ra phía trước, trong khi các yếu tốchuyển động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu Tầng sau của môsau đĩa khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó.Khoảng sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum Tầng dướicủa mô sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7]

1.2.2 Sinh lý quá trình ngậm miệng

Quá trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơchân bướm trong và đầu trên của cơ chân bướm ngoài Phần dưới của cơ chânbướm ngoài không hoạt động trong quá trình đóng miệng Cơ thái dương và

cơ cắn cho một số sợi đến phần trước của bao khớp Các sợi này sẽ duy trìmột sức căng cơ bản lên các receptor nằm trên bao khớp để các receptor nàythực hiện chức năng Trong quá trình ngậm miệng, đĩa khớp thực hiện một dichuyển ra phía trước so với lồi cầu Lồi cầu được kéo ra phía sau bởi các cơ,những cấu trúc khác hướng dẫn đĩa khớp ở vị trí phía sau và ngăn chặn sự dichuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng Tầng trên chun giãn của

mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trongpha đầu của quy trình đóng miệng Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa

khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồicầu Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩakhớp ở trên lồi cầu[1][7].

Hình 1.3 Sinh lý quá trình ngậm miệng

- Pha khởi đầu: đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự dichuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ Đĩa khớpchỉ có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau Trong pha khởi đầu đĩa khớp

được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp Một vị trí sinh lýtác động lực lên mô sau đĩa khớp.

- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm

ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp Sự căng của tầng trên môsau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía sau.Một áp lực không sinh lý tăng lên ở genu vasculosum để cho ảnh hưởng kiểu giaocảm hay hormone sẽ sử dụng một lực hướng ra phía trước lên đĩa khớp Nó có thểdẫn tới sự căng lên ở tầng dưới và phần phẳng của đĩa khớp…

- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạngthái thư giãn Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn

sự thay đổi vị trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa Sựdịch chuyển ra phía trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quácăng ở tầng dưới [7]

1.3 Nguyên nhân, dịch tễ học

1.3.1 Nguyên nhân của rối loạn thái dương hàm

Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 bệnhnhân có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt Ông quansát thấy những bệnh nhân này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặtdưới Những triệu chứng của bệnh nhân dường như biến mất khi nha sĩ làmhàm giả để thay thế các răng mất [8] Từ đó, một nhóm các triệu chứng kểtrên được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớpcắn của bệnh nhân Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý

học thần kinh cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhấtrằng rối loạn thái dương hàm là bệnh lý đa nguyên nhân Hầu hết các trườnghợp rối loạn thái dương hàm đều rất khó xác định chính xác nguyên nhân, cácyếu tố nguy cơ của rối loạn thái dương hàm có thể là:

 Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp TMD là15-30 tuổi [1][2][5]

 Yếu tố gen: Gen Catechol O- methyltransferase (COMT gene) cóthể liên quan có thể liên quan đến quá trình và đáp ứng đau ở bệnhnhân TMD [9]

 Giới: Các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng tần số xuất hiện,mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ caohơn so với nam giới [2]

 Khớp cắn: Các rối loạn khớp cắn như sai khớp cắn theo Angle, cắnchéo, cắn hở, cản trở khớp cắn, chen chúc, lệch đường giữa và thiếurăng được các định là yếu tố khởi phát của TMD [1]

 Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp,rối loạn sau chỉnh nha [2] [5]

 Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Kavuncu đã nghiên cứu nhữngbệnh nhân bị hội chứng lỏng khớp cục bộ và toàn thân thì tỷ lệTMD cao hơn so với người bình thường [4]

 Thói quen cận chức năng như nghiến răng [2]

 Stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác [7]

1.3.2 Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm

Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) ngày càng trở thành một vấn đềđược chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới

Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDHchiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng

 Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của Công

ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện RLTDH chiếm tỉ lệ rấtcao: 60,5% Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp chiếm39,1%, đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [3]

1.4 Phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm

1.4.1 Phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm

1.4.1.1 Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán

 Nhóm I: Rối loạn cơ

Ia: Đau cơ vùng mặt

Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng

 Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp

IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục

IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mởmiệng

IIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng

 Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp

III a: Đau khớp

IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm

IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm

Dworkin và Le Resche đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tháidương hàm hay còn gọi là tiêu chuẩn RDC/TMD [7]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo RDC/TMD

I Rối loạn cơ

I.a Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai

- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất có một điểm cùng bên với bên than phiền

bị đau

I.b.Đau cơ mặt với há

miệng hạn chế: Đau cơ +

hạn chế vận động hàm dưới

- Đau cơ mặt

- Há miệng không trợ giúp và không đau < 40mm và sự căng cơ thụ động ≥ 50mm

II Sai vị trí đĩa khớp

II.a Sai vị trí đĩa khớp

hồi phục: tiếng clicking có

II.b Sai vị trí đĩa khớp

không hồi phục với hạn

chế há miệng: giới hạn há

miệng không có tiếng click

- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn

- Không có tiếng click của TMJ

- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm

và khi duỗi cơ thụ động ≤4mm

- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi mở miệng

II.c Sai vị trí đĩa khớp

không phục hồi mà không

có giới hạn há miệng: tiền

sử hạn chế há miệng

- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn

- Tiếng lạo xạo khớp TMJ

- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm

và duỗi cơ thụ động >4mm

- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm

- Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá

III Bệnh lý của khớp thông thường khác

- Đau như trường hợp Arthralgia

- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuển động nào của hàm dưới hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trên phim X-quang

III.c Thoái hóa khớp

Không đau và có tiếng lép

bép

- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặc bằng chứng thay đổi khớp trên phim X-quang

- Không có dấu hiệu đau khớp

1.4.1.2 Phân loại của Viện Rối loạn vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AACD) năm 2008

 Tăng di động khớp

 Hạn chế di động khớp

 Nhiễm trùng khớp

 Khối u ở khớp

 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai

 Đau cân cơ

 Đau cơ tại chỗ

 Viêm cơ

 Co thắt cơ

 Sẹo xơ cơ

 Khối u ở cơ

1.4.2 Khái quát về các phương pháp điểu trị rối loạn thái dương hàm

Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị rốiloạn thái dương hàm Các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trịphục hồi và điều trị không phục hồi

1.4.2.1 Điều trị không can thiệp thực thể

 Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không cósteroid

 Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…

 Giãn cơ – An thần

 Tâm lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận độnghàm dưới…

 Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị rối loạn tháidương hàm, mặc dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâmsàng để điều trị nghiến răng [8].

Nghiên cứu của các tác giả Abjean, Korbendau năm 1977 và Ash.M,Ramfjord năm 1982 và Michael Ditolla (2002) khẳng định việc sử dụngmáng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các yêucầu điều trị [2] Theo nghiên cứu của Michael Ditolla (2002) máng nhai có tácdụng duy trì ổn định của răng, phân bố hợp lý lực nhai trên toàn bộ cung răng

và trung hòa những hậu quả của cản trở khớp cắn Máng nhai cho phép đạtđược sự giãn toàn bộ các cơ nhai trong khi đảm bảo các động tác há ngậm, ratrước và sang bên hài hòa

Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng TheoNadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng

cố định

+ Máng tự do: cho phép các răng được chuyển động tự do trên bề mặtnhai của máng Khi điều này xảy ra, phản xạ thần kinh cơ kiểm soát sự đónghàm ở cắn khít trung tâm bị mất, vì vậy những máng này còn được gọi là

“Máng xóa phản xạ cơ” Những máng tiêu biểu cho loại này là: Lucia jig,anterior jig và máng ổn định (stabilization splints)

 + Máng cố định: không cho phép hàm dưới chuyển động tự dotrên bề mặt nhai của máng Mục đích chính của máng cố định là

đặt lại vị trí đúng của đĩa khớp so với lồi cầu Điển hình của loạimáng này máng đặt hàm dưới ra trước

1.4.2.2 Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:

Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúckhớp thái dương hàm, bao gồm:

- Mài điều chỉnh khớp cắn: khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hàihòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sựtiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,

dễ dàng hơn

- Nhổ răng, phục hình, nắn chỉnh, phẫu thuật: những điều trị can thiệpnày rất ít được sử dụng hiện nay vì khả năng tiên lượng kết quả sau khi điềutrị là rất thấp

1.4.3 Lịch sử nghiên cứu về máng nhai ổn định

.Theo nghiên cứu của Ekberg (2002) và Ohnuki (2006) máng ổn địnhhay máng Michigan là được sử dụng phổ biến nhất cho điều trị TMD Máng

ổn định (stabilization splint) hay còn gọi là máng Michigan được Ramford vàAsh lần đầu tiên giới thiệu vào năm 1966 [8]

Hình 1.4 Máng nhai Michigan (máng ổn định)

Máng ổn định thường được làm cho hàm trên và cung cấp khớp cắn tối

ưu cho bệnh nhân Khi đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí cơ xương ổn địnhnhất, ở vị trí này các rang tiếp xúc đồng thời và ngang bằng nhau Hướngdẫn răng nanh tạo ra sự tách khớp ở các răng sau trong chuyển động lệch tâmcủa xương hàm dưới Mục đích điều trị của máng nhai ổn định là loại trừ cácyếu tố gây sự bất ổn định giữa khớp cắn và vị trí của lồi cầu

 Chỉ định:

 Điều trị rối loạn thái dương hàm và các thói quen cận chức năng Theonghiên cứu của Ohnuki (2006) máng Michigan có kết quả tốt cho nhữngtrường hợp RLTDH thuộc nhóm I và nhóm IIa của phân loại RDC/TMD

Máng có tác dụng giảm các biểu hiện của rối loạn thái dương hàm, nhưlàm tăng biên độ há ngậm miệng, giảm tiếng kêu khớp và giảm đau.

 Điều trị bệnh lý nha chu, răng lung lay, mòn răng và chấn thương răngtái diễn

 Đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân trong trường hợp tăng kích thước dọc

 Cấu tạo của máng nhai ổn định:

 Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn bộcung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng

 Máng có thể chế tạo cho hàm trên hoặc hàm dưới, nhưng thường làm chohàm trên vì máng đeo ở hàm trên ổn định hơn và lưu giữ tốt hơn

 Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn

 Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răng phía sautách khớp trong chuyển động lệch tâm

 Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến là chuyểntương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng

 Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải mái chobệnh nhân Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ lúc ăn cơm

 Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở vịtrí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm

 Tạo được hướng dẫn răng nanh

 Không có hướng dẫn răng cửa

 Ổn định cắn khớp

 Đeo máng liên tục trong ngày

 Kích thước dọc phụ thuộc khoảng nghỉ sinh lý, đường cong Spee, thường

là 1mm [5]

 Vật liệu làm máng nhai thường là nhựa Acrylic trong suốt [2]

 Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định bằng điện cơ đồ: Quran vàLyon (1999), Klasser và cs (2006) và Saleh (2012) sử dụng điện cơ đồ(EMG) đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định Quran đã đưa ra côngthức tính mối tương quan giữa điện cơ đồ hoạt động của cơ thái dương và

cơ cắn, được gọi là chỉ số EMG hoạt động (EMG activity Index – EAI):

EAI = EMGcơ cắn−EMG cơ thái dương EMG cơ cắn+ EMG cơ thái dương x 100%

Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng có sự tăng EAI và đó là nguyên nhânlàm giảm triệu chứng khi bệnh nhân TMD được đeo máng nhai[9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng hàmmặt Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/5/2012 đến 30/8/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán có rối loạn thái dương hàm nhóm I

và nhóm IIa theo tiêu chuẩn RCD/TMD

Rối loạn cơ

I.a Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai

- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ítnhất có một điểm cùng bên với bên than phiền

bị đau

I.b.Đau cơ mặt với há

miệng hạn chế: Đau cơ +

hồi phục: tiếng clicking có

thể lặp lại

Không đau ở khớpTiếng kêu khớp click có thể lặp lại khi há vàđóng miệng

- Tuổi từ 15- 60.

- Không phân biệt giới tính.

- Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không được

kiểm soát

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp

tính, nhiễm trùng, khiếm khuyết do quá trình phát triển và khối u

- Không nằm trong độ tuổi nghiên cứu.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp lâm sàng trước sau Bệnh nhân rốiloạn thái dương hàm được điều trị bằng máng nhai ổn định (Michigan splint)

và được theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau điều trị

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu thuận tiện: Nghiên cứu được thực hiện trên 22 bệnh nhân Là tất cảnhững bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn thái dương hàm nhóm I và nhómIIa theo tiêu chuẩn RDC/TMD tại Khoa Răng hàm mặt –Bệnh viện Đại học Y

và từ ngày 1/5/2012 đến ngày 30/8/2013 đáp ứng đủ các yêu cầu nêu trongphần đối tượng nghiên cứu

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.3.1 Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm

sàng của bệnh nhân trước và sau điều trị.

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin Đánh giá mức độđau của bệnh nhân theo thang điểm VAS Thang điểm dài 10 cm từ mức độkhông đau đến đau không chịu được

Không đau Đau không chịu được

- Sử dụng dụng cụ khám để đánh giá biên độ há miệng, điểm đau cơ,tiếng kêu khớp khi vận động hàm, đường há ngậm miệng, điểm cản trở khớpcắn, bao gồm: Bộ khám nha khoa, thước đo chiều dài, giấy cắn

- Bệnh nhân được chụp phim Panorama để loại trừ tổn thương bệnh lýcủa xương hàm dưới

- Bệnh nhân được đo điện cơ đồ (Electromyography) trước khi đeománg và sau khi đeo 1 tháng Sử dụng máy đo điện cơ bề mặt K6 – I, với hiệuđiện thế 500 µV và tốc độ ghi 1cm s-1 Điện cực được đặt lên bề mặt cơ cắn và

cơ thái dương hai bên

+ Đối với cơ cắn, điện cực được đặt ở điểm giữa của khối cơ khi cắnchặt răng ở tư thế khớp cắn trung tâm

+ Đối với cơ thái dương, điện cực được đặt vuông góc với mặt phẳngngang trên cung gò má 1,5 cm và ngay sau mỏm trán của xương gò má(Landupho, 2004)

Trong quá trình đo, bệnh nhân ngồi thoải mái và mặt phẳng Frankfortsong song với sàn nhà Bệnh nhân được hướng dẫn cắn chặt tối đa ở khớp cắntrung tâm với sự tiếp xúc tự nhiên của 2 hàm răng (trước khi đeo máng) vàvới máng ổn định (sau đeo máng 1 tháng) Sau mỗi lần đo, bệnh nhân đượcnghỉ 10s, sau đó được đo khi cắn chặt tối đa với bông gòn để loại trừ sai số

Chỉ số điện cơ đồ hoạt động (EAI) được tính theo công thức của Quran:

EAI = EMGcơ cắn−EMG cơ thái dương EMG cơ cắn+ EMG cơ thái dương x 100%

Hình 2.1 Bệnh nhân được đo điện cơ đồ EMG

2.3.3.2 Các bước tiến hành điều trị và theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân được điều trị bằng máng nhai, quy trình làm máng nhai ổnđịnh (Michigan splint) như sau:

- Lấy mẫu và lên giá khớp ở tương quan trung tâm Trong nghiên cứunày, chúng tôi sử dụng giá khớp Hanau-Whipmix để chế tạo máng nhai Giákhớp Hanau là một loại giá khớp bán thích ứng, thuộc loại Arcon.

Hình 2.2 Giá khớp Hanau-Whipmix

- Sử dụng cung mặt để chuyển tương quan của hàm trên với nền sọ vào

giá khớp

Hình 2.3 Dùng cung mặt chuyển hàm trên vào giá khớp

Xác định tương quan tâm bằng phương pháp Dawson 2 tay:

+ Bệnh nhân nằm trên ghế, tựa lưng và tựa đầu song song với sàn nhà.+ Yêu cầu bệnh nhân há tối đa trong 30 giây để tạo sự thư giãn cơ

+ Bác sỹ ngồi chếch phía sau bệnh nhân ở vị trí 10-11 giờ, đầu bệnhnhân được gìm giữ giữa khung sườn và cánh tay để không di động khi hàmdưới của họ đang được hướng dẫn thực hiện vận động bản lề

+ Bác sĩ đặt hai ngón cái ở vùng cằm, bốn ngón còn lại đặt ở bờ dướixương hàm dưới

+ Bệnh nhân được yêu cầu há nhẹ và bác sĩ hướng dẫn một cách nhẹnhàng hàm dưới bệnh nhân thực hiện vận động bản lề đến vị trí tiếp xúc đầutiên ở tương quan tâm

+ Khi đạt được tiếp xúc đầu tiên, yêu cầu bệnh nhân ghi nhớ các răngtham gia tiếp xúc

Ghi dấu tương quan trung tâm và chuyển hàm dưới vào giá khớp:

+ Hướng dẫn bệnh nhân về tương quan tâm, khóa hàm dưới ở tươngquan tâm bằng nút Composite ở răng cửa

+ Dùng Silicon nặng ghi tương quan hai hàm ở tương quan tâm

+ Chuyển hàm dưới vào giá khớp ở vị trí tương quan trung tâm nhờ vàonút chặn Composite và hai dấu Silicon.

Hình 2.4 Ghi tương quan 2 hàm bằng nút chặn Composite và khóa Silicon

Hình 2.5 Chuyển hàm dưới vào giá khớp ở tương quan tâm

Chế tạo máng nhai ổn định ở xưởng răng

+ Phác họa đường viền của máng: vẽ bút chì đường viền của máng trênmẫu hàm, bờ của máng không được bắt chéo các gờ niêm mạc khẩu cái Ởmặt ngoài, giới hạn của máng ở phần ba cắn các răng trước và trên đường nốicác điểm lồi múi ngoài các răng cối

Hình 2.6 Phác họa đường viền của máng

+ Tạo mô hình sáp: máng có độ dày khoảng 1mm và phẳng ở mặt nhai

Hình 2.7 Tạo máng sáp theo đúng đường viền

+ Tạo hướng dẫn răng nanh theo các chuyển động của hàm dưới: dùngsáp ghi lại tương quan giữa các mẫu hàm trung tâm để xác định vị trí củahướng dẫn răng nanh, đồng thời ghi lại vận động sang bên và ra trước trên lásáp đó Để thực hiện được hướng dẫn răng nanh , đặt một miếng sáp inlay vàovùng tương ứng trên mô hình sáp

Sáp cần phải được làm sao cho vận động sang bên và ra trước được hướng dẫn bởi nhô hướng dẫn răng nanh, để không có tiếp xúc răng sau trong các vận động bên không làm việc

Hình 2.8 Xác định hướng dẫn răng nanh cho máng nhai.

+ Vào múp, ép nhựa nấu Acrylic trong suốt, đánh bóng và hoàn thiện

 Lắp, điều chỉnh máng nhai và theo dõi người bệnh sau 1 tuần, 1tháng, 2 tháng và 3 tháng

Hình 2.9 Lắp và kiểm tra máng nhai cho bệnh nhân

2.3.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng:

Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng

Kết quả Tiêu chí

Khả năng thích nghi

máng nhai của bệnh nhân

Thoải mái Khó chịu nhưng vẫn

tiếp tục đeo máng

Không thể đeođược máng

Điện cơ đồ(chỉ số EAI) Tăng Không thay đổi Giảm

- Đánh giá kết quả sau 3 tháng

Kết quả

Tiêu chí

Triệu chứng cơ năng Không còn Giảm hơn Không giảmTriệu chứng thực thể Biên độ há

miệng trở vềbình thường là >

40mm , khôngcòn tiếng kêukhớp

Biên độ hángậm miệng cótăng nhưng chưa

ngưỡng bìnhthường

Biên độ hángậm miệngkhông tănghoặc giảm đi.Còn tiếng kêukhớp

2.3.3.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 16.0

- Dùng test 2 để so sánh các tỷ lệ, hoặc test Fisher exact trong trường

hợp tần số lý thuyết <5

- Dùng paired-sample t-test để so sánh chỉ số VAS,EAI, biên độ há ngậm

miệng, số điểm đau cơ trước và sau điều trị

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.3.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số.

* Sai số

- Sai số ngẫu nhiên

- Sai số hệ thống: Sai số do chẩn đoán