thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt

Cũng như mọi điều trị y khoa khác ,chỉnh hình răng mặt ngoài mụcđích chính cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnhhình răng mặt đó là ,, : -Mất khoáng hoá men răn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuôn mặt đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cá nhân ,nhữngngười có khuôn mặt hài hòa có xu hướng tự tin hơn những người có khuôn mặtkhông hài hòa Răng là thành phần chính góp phần vào sự không hài của khuônmặt đặc biệt là khoảng cách giữa các răng,răng chen chúc,răng xoay

Với sự hiểu biết hiện nay về cơ sinh học trong chỉnh hình răng mặt ,ứng dụng các thành tựu của các ngành khoa học vào việc tạo ra vật liệu và khí

cụ chỉnh nha đã giải quyết phần lớn các vấn đề về răng và mặt trong khoảng15-22 tháng và cải thiện tính thẩm mỹ của khuôn mặt

Cũng như mọi điều trị y khoa khác ,chỉnh hình răng mặt ngoài mụcđích chính cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnhhình răng mặt đó là ,, :

-Mất khoáng hoá men răng hay tổn thương đốm trắng

-Phản ứng của mô nha chu :Viêm lợi và viêm nha chu

-Sang chấn men răng: gãy vỡ men răng

-Phản ứng tuỷ răng

-Tiêu chân răng

-Tái phát sau chỉnh hình răng mặt

-Dị ứng với các thành phần của khí cụ chỉnh hình răng mặt

-Phản ứng của khớp thái dương hàm

Mất khoáng men răng là một trong những nguy cơ phổ biến nhất trênbệnh nhân chỉnh nha đặc biệt trên nhóm bệnh nhân sử dụng khí cụ chỉnh nha

cố định.Theo tác giả Leonard Gorelick và cộng sự,1982 trong một nghiêncho kết quả 49.6% bệnh nhân xuất hiện tổn thương đốm trắng sau quá trìnhđiều trị chỉnh hình Theo tác giả Sagarika và cộng sự 2012 Tỷ lệ hiện mắc củabệnh nhân chỉnh nha là 75,6% trong khi tỷ lệ của nhóm bệnh nhân trước khiđiều trị là 15,6%

Biểu hiện của nguy cơ này là những đốm màu trắng sữa xuất hiện trên

bề mặt men răng có màu trắng trong làm cho bề mặt men răng không đồngnhất mất tính tự nhiên ,nếu không điều trị có thể dẫn tới sâu răng và ảnhhưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng

Những tổn thương đốm trắng là do sự mất khoáng của men răng bởi axit hữu cơ là sản phẩm của vi khuẩn gây sâu răng Các khí cụ chỉnh hình răng làm cho việc đánh răng , dùng chỉ nha khoa gặp khó khăn vì vậy số lượng mảng bám vi khuẩn và thức ăn dư tăng lên

Ở Việt Nam hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề tổnthương đốm trắng xung quanh mắc cài Qua điều tra sơ bộ tình trạng chỉnhnha ở khoa chỉnh nha viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội ,bộ môn chỉnhnha viện đào tạo răng hàm mặt ,khoa răng hàm mặt bệnh viện đại học y HàNội chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đang mang khí cụ chỉnh nha cố địnhcũng xuất hiện các tổn thương đốm trắng xung quanh khí cụ chỉnh nha.Chính vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên

quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt” với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn.

khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học men răng

1.1.1 Giải phẫu răng

Răng gồm 2 phần: thân răng và chân răng Thân răng được bao bọc bởimen răng, chân răng được xê măng bao bọc.Đường cổ răng (cổ răng giảiphẫu) là một đường cong nằm giữa thân và chân răng còn gọi là đường nốimen - xê măng Vùng quanh răng gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng vàxương ổ răng

Hình 1.1 Giải phẫu răng

1.1.2 Tổ chức học của men răng

Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là môcứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%) Men răng dàymỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng

cổ răng Hình dáng và bề dày của men được xác định từ trước khi răng mọc ra,

trong đời sống, men răng không có sự bồi đắp thêm mà chỉ mòn dần theo tuổinhưng có sự trao đổi về vật lý và hóa học với môi trường trong miệng

Về mặt hóa học, chất vô cơ chiếm 96%, chủ yếu là 3[(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 còn lại là các muối cacbonat của magiê và một lượng nhỏ clorua,fluorua và muối sunfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếm khoảng1% trong đó chủ yếu là protit

Về mặt lý học, men răng trong, cứng, ròn và cản tia X với tỷ trọng từ2,3- 3 so với ngà răng

Cấu trúc học của men răng: quan sát qua kính hiển vi thấy hai loạiđường vân:

- Đường Retzius: trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song songvới nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đườngranh giới men ngà ở phía trong Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đườngRetzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như với mặt ngoài của menthành một góc nhọn

- Đường trụ men: chạy suốt chiều dày men răng và hướng thẳng gócvới đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổihướng đi của trụ men Trụ men có đường kính từ 3 - 6µm, khi cắt ngangqua trụ men ta thấy tiết diện có các loại hình thể: vẩy cá 57%, lăng trụ30%, không rõ ràng 10%, hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen

1.2 Quá trình hủy khoáng và tái khoáng

1.2.1 Sự huỷ khoáng

Các hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2) và Fluorapatite - thành phầnchính của men, ngà - bị hoà tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn, pH tới hạncủa hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5

1.2.2 Sự tái khoáng

Quá trình tái khoáng ngược với quá trình huỷ khoáng, xảy ra khi pHtrung tính, có đủ ion Ca2+ và PO43- trong môi trường Nước bọt có vai tròcung cấp các ion Ca2+ vàP043- để khoáng hoá

Huỷ khoáng và tái khoáng là 2 hiện tượng sinh lý luôn diễn ra bìnhthường trong tổ chức cứng của răng, nếu huỷ khoáng > tái khoáng thì sẽ sinh

ra bệnh sâu răng,mà biểu hiện đầu tiên của sâu răng là tổn thương đốm trắng

1.3 Khái niệm về chỉnh nha ,,

Theo hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ ,chỉnh hình răng mặt được định nghĩa

là một lĩnh vực khoa học liên quan đến sự theo dõi ,hướng dẫn và điều chỉnh

sự phát triển và trưởng thành của các cấu trúc hàm -mặt ,bao gồm : Di chuyểnrăng ,điều chỉnh các sai lệch tương quan hay sai lệch hình thể của những cấutrúc liên quan thông qua mối tương quan giữa các răng và với xương mặtbằng việc áp dụng các lực cơ học đơn thuần hay phối hợp với việc kích thíchhoặc tái định hướng lực chức năng trong phức hợp sọ mặt

Nhiệm vụ chính của điều trị chỉnh hình gồm chẩn đoán ,phòng ngừa,can thiệp và điều trị tất cả các dạng lệch lạc khớp cắn và những thay đổi liênquan đến các cấu trúc xung quanh ,thiết kế ,áp dụng và kiểm soát các khí cụ,hướng dẫn bộ răng và cấu trúc nâng đỡ đạt được và duy trì tương quan tối ưu

để đảm bảo cho sự hài hòa thẩm mỹ và chức năng giữa các cấu trúc sọ -mặt

Do vậy chỉnh hình răng mặt được chia thành bốn loại như sau:

1.4 Khí cụ chỉnh hình răng mặt cố định ,

Khí cụ cố định là loại khí cụ gắn trực tiếp cố định lên răng gồm band,mắc cài,dây cung được phát minh năm 1915 bởi Edward H Angle (1855-

1930 ) từ đó đến nay đã được cải tiến rất nhiều

1.4.1 Mắc cài: là vật gắn dính lên bề mặt răng

Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, cánh mắc cài, rãnh mắc cài, đường trụcdọc, điểm đánh dấu hướng về phía xa và phía lợi, móc dành cho các phụ kiện.(hình 1.21)

Các chỉ số về góc chìa , góc nghiêng , góc xoay đã được chỉnh sẵn trênmắc cài

Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật củadây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi-lưỡi đốivới răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm Tương quan của nềnrãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoaytheo trục của răng

Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật

sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa

Có nhiều loại mắc cài: mắc cài 6 cánh, mắc cài 4 cánh Mắc cài làmbằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ Mắc cài gắn mặt ngoài, mắc cài gắnmặt lưỡi Mắc cài tự buộc.

Hình 1.2: Cấu tạo mắc cài

- Có ống chính để dây cung đi qua

- Có móc nằm về phía lợi và phía xa

- Có thể có ống phụ để mang Headgear

• Dây cung:

Dây cung được dùng trong chỉnh hình răng có thiết diện tròn, vuônghay hình chữ nhật

Hình 1.4: Dây cung môi có thiết diên tròn, vuông hay hình chữ nhật

- Hình dạng dây cung : dây cung phải được lựa chọn phù hợp với cunghàm của bệnh nhân để đảm bảo tính ổn định kết quả điều trị Trên thị trường

có nhiều dạng dây cung uốn sẵn :

+ Hợp kim niken- titanium (niti)

+ Hợp kim titan – molybden (TMA)

Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độdẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tùy giai đoạn điều trị

- Kích thước dây cung: mỗi loại dây cung có nhiều kích thướckhác nhau Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn kích thước dây cungcho phù hợp:

+ Dây tròn 012 ; 014 ; 016; 018 ;020

+ Dây vuông 16 ×16

+ Dây chữ nhật 16×22, 17×25, 19×25

1.4.2.Vật liệu dán

- Khâu được gắn với răng bằng cement GIC

- Mắc cài,ống răng 6,7 được dán với răng bằng composite lưỡng trùng hợp

1.4.3 Kỹ thuật dán mắc cài

Gắn trực tiếp trên răng qua các bước sau:

-Tách khe răng ở vùng răng hàm lớn trong thời gian từ 5 đến 7 ngày nếudùng ống thì không tách khe

Gắn mắc cài và khâu:

+ Gắn khâu (band) vào răng hàm lớn: Khâu được lựa chọn phù hợp vớikích cỡ của từng răng và được gắn vào răng bằng xi măng Fuzi I

+ Etching bề mặt men răng

+ Rửa sạch, thổi khô và chặn nước bọt

+ Bonding vào răng

+ Dán mắc cài trực tiếp lên răng bằng keo dán hóa trùng hợp hoặc quangtrùng hợp

+Lấy chất gắn thừa xung quanh mắc cài

+ Chiếu đèn trong vòng 20 giây

1.5 Tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài

1.5.1 Định Nghĩa

-Thuật ngữ "đốm trắng tổn thương" được xác định bởi Fejerskov và cộng

sự “Tổn thương đốm trắng là dấu hiệu đầu tiên của sâu răng tương đương với tổnthương trên men răng mà có thể phát hiện bằng mắt thường” ,

-Tổn thương đốm trắng cũng được định nghĩa là lớp dưới bề mặt menrăng xốp do sự hủy khoáng mà biểu hiện là vùng trắng đục trên bề mặt menrăng nhẵn

Hình 1.5 Tổn thương đốm trắng

- Tổn thương đốm trắng là giai đoạn đầu của bệnh sâu răng ,là sự hủykhoáng và hòa tan cấu trúc răng do giảm pH khu trú của mảng bám răng vàhủy khoáng men răng Các tổn thương này giới hạn ở men răng được đặctrưng bởi một bề mặt men răng còn nguyên vẹn ảo,nhưng lớp dưới bề mặt xốp,trên lâm sàng có thể phát hiện được khi thổi khô bề mặt răng ,

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh tổn thương đốm trắng trong chỉnh nha

- Khí cụ chỉnh nha được đặt vào trong khoang miệng sẽ tạo ra nhữngvùng lắng đọng mới với sự hiện diện của thức ăn carbonhydrate và giảm sựthâm nhập của nước bọt vào vùng đó Những vùng lắng đọng đó là nơi cư trúcủa vi khuẩn S mutans và Lactobacilli Người ta đã chứng minh được sựlắng đọng mảng bám trên bề mặt vật liệu dán bằng nhựa nhiều hơn trên bềmặt men răng Thậm chí sự lắng đọng mảng bám nhiều hơn trên bờ lợi cạnhmắc cài Những răng được buộc bằng ligature elastic có lượng vi khuẩn nhiềuhơn so với những răng được buộc bằng dây steel ligature

- Một số nghiên cứu cho thấy ,khi nghỉ ngơi có sự tăng dòng chảy nước bọt

ở một số bệnh nhân mang khí cụ chỉnh nha vì vậy có sự tái khoáng hóa men

răng ,điều này có thể lý giải tại sao những bệnh nhân này có ít tổn thương đốmtrắng xung quanh mắc cài mặc dù sự tích tụ mảng bám ở mức độ vừa phải

-Vì vậy khi bắt đầu điều trị bệnh nhân chỉnh nha cố định cần đánh giá

sự nhạy cảm của bệnh nhân với sự mất khoáng hóa men răng Nhiều tác giả

đề nghị kiểm tra một loạt các yếu tố để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị mấtkhoáng hóa Những yếu tố được đánh giá bao gồm:tốc độ dòng chảy nướcbọt, tiền sử sâu men răng, tỷ lệ sâu răng trong năm trước, chỉ số mảng bám,kiểm tra sâu răng đang hoạt động, kiểu ăn uống ,nơi cư trú , có sử dụng mộtphần hoặc không sử dụng fluoride trong cộng đồng

1.5.4 Các yếu tố góp phần vào sự hình thành tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân mang khí cụ cố định

1.5.4.1.Vai trò của vi khuẩn

- Marsh PD, Bradshaw năm 1995 thấy trên bệnh nhân mang khí cụchỉnh nha cố định có sự gia tăng mảng bám vi khuẩn gần khí cụ

- Lundstrom 1987 và Scheie năm 1984 kết luận thấy có sự gia tăng sốlượng vi khuẩn Streptococcus mutans ,Lactobacillus tại vị trí mảng bám mớixuất hiện xung quanh vùng tiếp xúc của khí cụ chỉnh nha với bề mặt men răng

- Vi khuẩn Streptococcus mutans và Lactobacillus có khả năng thựchiện quá trình chuyển hóa đường trong môi trường pH thấp, trong khi các vi

sinh vật khác không hoạt động trong môi trương pH thấp Streptococcusmutans ,Lactobacillus có khả năng sản xuất ra axit trong môi trường acid, lànguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của sâu răng.

ra khỏi mô răng Nó có thể ức chế sự khoáng hoá để hình thành cao răng từcác ion calci và phosphate quá bão hoà trong nước bọt

- Cung cấp các kháng thể IgG, IgM đề kháng vi khuẩn

-Trên bệnh nhân mang khí cụ cố định số lượng mảng bám gần khí cụtăng lên Mảng bám vi khuẩn làm chậm quá trình tiếp xúc của nước bọt với bềmặt răng làm bề mặt răng tiếp xúc với pH thấp (dưới mảng bám vi khuẩn )lâu hơn dẫn tới mất khoáng hóa men răng

-Các bờ,góc của mắc cài,bend,chất gắn dư là những nơi dễ lắng đọng cácmảnh vụn thức ăn mà dòng chảy nước bọt khó làm sạch

1.5.4.3 Vệ sinh răng miệng và chế độ ăn

- Các khí cụ chỉnh nha cố định như band, mắc cài,dây cung ,chun tại

chỗ làm cho việc làm sạch răng khó khăn ,và những khí cụ này cũng làmhạn chế sự hoạt động tự làm sạch của môi,má,lưỡi Do đó tăng sự tích lũy cácmảnh vụn thức ăn đặc biệt là các vi khuẩn lên men đã được tìm thấy trên bệnhnhân đang chỉnh nha ,

- Sự liên quan trực tiếp giữa chế độ ăn đường và tỷ lệ bệnh sâu răngphụ thuộc vào cách thức và tần suất ăn đường hơn là tổng lượng đường tiêuthụ của mỗi cá thể Nguy cơ sâu răng sẽ cao hơn ở những cá thể ăn đườnggiữa các bữa ăn, cung cấp carbonhydrate dự trữ cho sự chuyển hoá của vikhuẩn trên mảng bám (thói quen ăn vặt) và ở những cá thể hay ăn các loạiđường dính trên bề mặt rang

1.5.4.4.Bổ sung fluoride trong khi điều trị chỉnh hình răng :

- Florua giúp tăng cường tái khoáng hóa men răng ,tác dụng củafluoride tại chỗ là hình thành calcium fluoride (CaF2) Vì vậy nếu trong quátrình chỉnh nha không bổ xung thì mất khoáng hóa men răng sẽ tăng lên

-Geiger và cs 1988, , Benson và cs 2005 cho thấy có hiệu quả giảm tỷ

lệ tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh nha khi sử dụng thêm các liệupháp fluoride ngoài chải răng thông thường với kem chải răng có fluoride

1.5.5.Các phương pháp phát hiện và đánh giá tổn thương đốm trắng

1.5.5.1 Phương pháp trực quan

-Được giới thiệu bởi Gorelick và cộng sự năm 1982 và đã trở thành mộtphương pháp tiêu chuẩn đánh giá trực quan Trong phương pháp trực quanbác sỹ sử dụng mắt của mình là công cụ chẩn đoán chính Sự mất khoáng hóađược phát hiện và đánh giá sự đổi màu trên bề mặt răng (trắng, nâu), nhữngthay đổi cấu trúc bề mặt men răng (mịn hoặc thô) và phản xạ ánh sáng (sángbóng hay không).Quan sát những thay đổi trên bề mặt phía môi ,má của răng

ở tình trạng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô

5 giây để quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô các tổnthương đã được ghi như sau:

sau thổi khô chỉ giới hạn ở 1/2 ngoài lớp men Đốm trắng không cần thổi khôgiới hạn 1/2 trong men hoặc 1/3 ngoài ngà Vỡ men, chưa thấy ngà giới hạn ở1/3 giữa ngà Bóng mờ ánh lên men giới hạn ở 1/3 giữa ngà Sâu răng lanrộng giới hạn ở 1/3 trong ngà

-Nhược điểm của phương pháp định tính này là ít nhạy cảm với nhữngthay đổi nhỏ và vừa của tổn thương đốm trắng do đó khó có thể sử dụngtrong nghiên cứu so sánh, đặc biệt là trong nghiên cứu theo dõi dọc

1.5.5.2 Phương pháp phát hiện qua ảnh:

-Chụp ảnh ở các tư thế khác nhau sau đó quan sát trực tiếp hoặc đưavào phần mềm để tính diện tích tổn thương đốm trắng

-Chụp ảnh là phương pháp thường xuyên được sử dụng trong thực hànhlâm sàng và có nhiều ưu điểm trong việc đánh giá đổi màu men răng của cácnghiên cứu dịch tễ và trong mô tả tổn thương đốm trắng sau khi điều trị chỉnhhình răng

370 nm, nằm trong vùng xanh dương của quang phổ Sau đó, tổng hợp huỳnhquang tự động của men răng người được tìm ra nhờ cách lọc ra ánh sáng kíchthích sử dụng bộ lọc dải thông ở chiều dài bước sóng >540 nm bằng một máyquay nhỏ ngoài miệng; máy cho một hình ảnh, được kết hợp chỉ từ các kênhmàu xanh lá cây và đỏ, màu chiếm ưu thế là màu xanh lá cây Sự khử khoáng

ở men răng dẫn đến sự giảm bớt của huỳnh quang tự động

-Ứng dụng :

• Phát hiện sớm tổn thương sâu răng ở mặt nhai, mặt ngoài, mặttrong của răng, xác định kích thước tổn thương (độ sâu, rộng).

• Đánh giá được sự thay đổi mức độ mất khoáng, tiến triển hay táikhoáng của tổn thương, do đó được dùng để kiểm soát sự phụchồi của tổn thương trong điều trị dự phòng

• Phát hiện và định lượng được mảng bám răng, cao răng

• Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá tổn thương mặt bên

 Laser huỳnh quang (DIAGNOdent )

-DIAGNOdent và dựa trên nguyên tắc quang phổ của men răng mất

khoáng hóa tạo ra ánh sáng huỳnh quang màu đỏ khác biệt đáng kể với quangphổ tạo ra từ từ men răng tốt

- Giá trị được chẩn đoán là có tổn thương sâu răng khi con số hiển thịtrên màn hình từ 14 (14 < DD > 25: sâu men; 25 < DD > 35: sâu men hoặcsâu ngà; DD > 35: sâu ngà) Người ta cho rằng các sản phẩm chuyển hoá của

vi khuẩn là tác nhân gây phát huỳnh quang

- Thiết bị laser huỳnh quang có thể phát hiện được mức độ hoạt độngcủa tổn thương sâu răng với độ chính xác trên 90% nhưng không xác địnhđược độ rộng, sâu của tổn thương Kết quả cũng có thể bi ảnh hưởnh; bởi một

số yếu tố như mức độ huỷ khoáag của tổn thương, mảng bám răng và các chấtkhác còn dính trên bề mặt hố rãnh

1.5.5.4 Phương pháp không quang học:

Men răng mất khoáng có thể tán xạ ánh sáng ,người ta dùng nguồnánh sáng trắng có công suất 100w chiếu vào bề mặt men ráng ,phần ánh sáng

bị tán xạ có thể đo được bằng quang kế ,dụng cụ quang học phát hiện sâurăng (OCM)

1.5.5.5 Phương pháp giải phẫu bệnh :cắt lát soi trên kính hiển vi lập thể:

-Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương đốm trắng cả về địnhtính và định lượng , nhưng phương pháp này đòi hỏi phải nhổ răng, vì thế chỉ

phù hợp trong các nghiên cứu thực nghiệm mà không thể sử dụng trong phầnlớn các nghiên cứu

1.5.6.Các biện pháp dự phòng tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh nha

1.5.6.1 Kiểm soát mảng bám bằng cơ học

-Forsberg 1992 Kiểm soát mảng bám bằng chải răng đúng rất quantrọng đối với bệnh nhân chỉnh nha Sử dụng lực ấn của bàn chải kết hợp vớixịt nước khi chải răng sẽ giảm mảng bám vi khuẩn hơn so với chải răng vàsúc miệng thông thường Sử dụng chỉ tơ nha khoa để làm sạch vùng tiếp xúcgiữa các răng

-Havey và Powell năm 1981 qua nghiên cứu thấy rằng đánh răng kỹlưỡng với kem chải răng có fluoride phương pháp dễ thực hiện để kiểm soátmảng bám trên bệnh nhân chỉnh nha

1.5.6.2 Tăng cường sự tái khoáng hóa bằng cách sử dụng Fluoride tại chỗ:

*Kem chải răng có fluoride:

Todd, Staley, Kanellis, Donly, Wefel năm 1999 cho thấy rằng mặc dùcác nha sỹ thường khuyên bệnh nhân chỉnh nha chải răng hàng ngày với kemchải răng có fluoride nhưng vẫn không ngăn được tổn thương đốm trắng xungquanh mắc cài

*Fluoride súc miệng:

Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Benson BJ năm 1990 nhận thấysúc miệng hàng ngày với dung dịch fluoride (NaF0,05% hoặc 0,2%),súcmiệng tuần một lần với dung dịch phosphate fluoride1,2% cho thấy làm giảm25% tỷ lệ tổn thương đốm trắng trong suốt quá trình mang khí cụ chỉnh nha

cố định

Boyd năm 1993 báo cáo rằng sau 2 tuần xúc miệng hàng ngày với NaFthì lượng fluoride trong nước bọt tăng lên

*Gel fluoride:

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ZnF2 dạng gel giảm tỷ lệ tổnthương đốm trắng ,năm 1993 tác giả Boyd thử nghiệm nhóm chỉ chải răng vớikem chải răng có fluoride nồng độ 1100 ppm và nhóm thứ 2 chải răng kết hợpxúc miệng dung dịch NaF 0.05%, và nhóm 3 chải răng kết hợp sử dụng gelZnF2 thấy nhóm 2 và 3 chống được mất khoáng hóa trên men răng cao hơnnhóm 1

* Varnish fluoride:

- Trong nghiên cứu dọc sau 3 năm theo dõi Azarpazhooh năm 2008 kếtluận sử dụng fluoride vanish 6 tháng 1 lần là tốt nhất và đạt hiệu quả caochóm nhóm nguy cơ cao bị mất khoáng hóa

-Demito và cộng sự năm 2011 cho thấy nếu không dùng fluoridevanish thì có sự tăng mất khoáng hóa 32% so với nhóm sử dụng 2 lần 1 nămgiảm 30-50% WSL

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa chỉnh nha viện rămg hàm mặt quốc gia Hà Nội ,Khoarăng hàm mặt bệnh viện Đại Học Y Hà Nội,Trung tâm kỹ thuật cao- Viện đàotạo răng hàm mặt

-Thời gian: Từ 6-2014 đến 9-2014

2.2.Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã được gắn mắc cài trên răng vĩnh viễn và bệnh nhân đếnkhám chỉnh hình răng mặt

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

-Bệnh nhân đến khám chỉnh nha có hàm răng vĩnh viễn

-Bệnh nhân có hàm răng vĩnh đã mang khí cụ chỉnh nha được 6 tháng -Bệnh nhân có hàm răng vĩnh đã mang khí cụ chỉnh nha được 12 tháng.-Bệnh nhân không sử dụng phương pháp dự phòng tổn thương đốmtrắng ngoài chải răng với kem chải răng có fluoride hàm lượng 1.500 ppm

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân đã được điều trị chỉnh hình trước đó

-Bệnh nhân có sử dụng biện pháp dự phòng tổn thương đốm trắng như:Súc miệng với dung dịch fluoride,gel fluoride

- Bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh khe hở môi –vòm miệng,u,nang xươnghàm,chậm phát triển trí tuệ, bệnh tự kỷ,trầm cảm

- Bệnh nhân không hợp tác khám

- Mắc cài gắn trên răng sữa

- Mắc cài gắn trên răng giả

2.3 Phương pháp nghiên cứu

-Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Thiết kế nghiên cứu

+α: Là mức ý nghĩa thống kê, chúng tôi chọn α =0,05;

+ Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được α/2) = (1.96)²

chọn.Z²(1-Sau khi tính toán chúng tôi được n = 113 bệnh nhân.Lấy thêm 37 bệnhnhân (32%) phòng trường hợp sai lệch vậy tổng số n=150 bệnh nhân

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn mẫu thuận tiện gồm 03 nhóm :

Nhóm 1:Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là nhữngbệnh nhân trước khi mang khí cụ chỉnh hình răng mặt

Nhóm 2: Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là nhữngbệnh nhân mang mắc cài chỉnh nha được 6 tháng (± 3 tuần)

Nhóm 3:Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là nhữngbệnh nhân mang mắc cài chỉnh nha được 12 tháng (± 3 tuần)

2.4.3 Các biến số nghiên cứu

+Nhổ răng : không nhổ răng; Có nhổ răng; Răng nhổ

+Thời gian mang khí cụ : Trước khi chỉnh hình răng mặt; Mang khí cụ 6tháng; Mang khí cụ 12 tháng

+Loại mắc cài sử dụng: Mắc cài thường; Mắc cài tự buộc

+Loại vật liệu làm mắc cài: Kim loại; Sứ;Nhựa

+Loại khí cụ cho răng 6: bend; Ống

+Loại khí cụ cho răng 7: bend; Ống

+Số lần chải răng : Không chải; Chải 1 lần; Chải 2 lần; Chải >=3 lần+ Sử dụng bàn chải kẽ răng: Không dùng; có dùng

+ Sử dụng chỉ tơ nha khoa làm sạch kẽ răng: không sử dụng; Có sử dụng+Sử dụng biện pháp phòng tổn thương đốm trắng khác:không; có

+ Mức độ ăn vặt: không ăn; Thỉnh thoảng; thường xuyên

+Vệ sinh răng miệng sau ăn vặt: Không chải răng; Chải răng sau ăn vặt+ Chất gắn dư xung quanh mắc cài: Không có chất gắn dư; có chất gắn dư

2.4.3.2 Các biến số phụ thuộc

+Mức độ tổn thương đốm trắng:

Không có tổn thương đốm trắng

Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng

Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răngTổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu

+Vị trí tổn thương đốm trắng :

Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng phía lợi

Vị trí tổn thương ở 1/3 giữa thân răng

Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng về phía rìa cắn hoặc mặt nhai

2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Tra cứu bệnh án: Lấy đầy đủ các thông tin sau (Dùng cho bệnh nhân

đang điều trị chỉnh nha)

1.Thẩm mỹ:Răng lệch lạc, xoay,chen chúc,nhô hàm ,lùi hàm

2.Chức năng: Đau khớp thái dương hàm,khó ăn nhai

+Loại mắc cài sử dụng:1:Mắc cài thường ;2:Mắc cài tự buộc

+Vật liệu mắc cài:1:Kim loại ; 2:Sứ; 3:Nhựa

+Răng 6: 1:bend; 2:Ống

+Răng 7: 1:bend; 2:Ống

- Phỏng vấn: Tiến hành hỏi, ghi đầy đủ theo bộ câu hỏi đã được chuẩn bị

sẵn về các đặc trưng cá nhân:Tuổi ,giới,lý do đi chỉnh hình,số lần chải răng trongngày , có dùng bàn chải kẽ hay không,có dùng thêm nước xúc miệng không,phiếu thu thập thông tin (phụ lục kèm theo)

*Phần dành cho bệnh nhân trước khi gắn khí cụ chỉnh nha

1.Thẩm mỹ:Răng lệch lạc, xoay,chen chúc,nhô hàm ,lùi hàm

2.Chức năng: Đau khớp thái dương hàm,khó ăn nhai

3.Lý do khác :

*Phần chung:Dùng cho cả 3 nhóm

+Số lần chải răng với kem chải răng trong ngày:0:Không chải ;1:Chải 1lần; 2:Chải 2 lần ;3:Chải >=3 lần

+ Sử dụng bàn chải kẽ răng :0 :Không dùng;1:Có dùng

+ Sử dụng chỉ tơ nha khoa làm sạch kẽ răng :0:không sử dụng;1:Có sử dụng

+Sử dụng biện pháp phòng tổn thương đốm trắng khác :0:không;1:có + Ăn vặt ngoài bữa ăn chính: 0:không ăn ;1:Thỉnh thoảng;2:Thường xuyên+Vệ sinh răng miệng sau ăn vặt:0:Không chải răng;1: Chải răng sau ăn vặt

- Khám lâm sàng:

+ Dụng cụ:

* Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp

* Dụng cụ để khử khuẩn: Cồn, bông, dung dịch khử trùng dụng cụ…

* Phiếu khám răng bệnh nhân (phụ lục kèm theo)

+ Biện pháp vô khuẩn:

Trang phục bảo vệ: Áo Bluse, mũ, khẩu trang, găng khám vô khuẩn.Từng loại dụng cụ được tiệt trùng và bảo quản trong hộp kim loại

*Tổn thương đốm trắng:

Khám từ răng 1 đến răng 6 trên mỗi cung hàm, phát hiện tổn thươngđốm trắng bằng phương pháp trực quan Quan sát những thay đổi trên bề mặtphía môi ,má của răng ở tình trạng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thìdùng tay xịt hơi thổi khô 5 giây để quan sát những thay đổi trên bề mặt răngkhô Trên mỗi răng các tổn thương đã được ghi như sau

0 Không có tổn thương đốm trắng

1 Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng

2 Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răng

3 Tổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu

Ngoài ra ghi vị trí tổn thương trên bề mặt răng như sau :

1.Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng phía lợi