thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuôn mặt đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cá nhân ,những người có khuôn mặt hài hòa có xu hướng tự tin hơn những người có khuôn mặt không hài hòa .Răng là thành phần chính góp phần vào sự không hài của khuôn mặt đặc biệt là khoảng cách giữa các răng,răng chen chúc,răng xoay Với sự hiểu biết hiện nay về cơ sinh học trong chỉnh hình răng mặt , ứng dụng các thành tựu của các ngành khoa học vào việc tạo ra vật liệu và khí cụ chỉnh nha đã giải quyết phần lớn các vấn đề về răng và mặt trong khoảng 15-22 tháng và cải thiện tính thẩm mỹ của khuôn mặt. Cũng như mọi điều trị y khoa khác ,chỉnh hình răng mặt ngoài mục đích chính cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt đó là ,, : -Mất khoáng hoá men răng hay tổn thương đốm trắng -Phản ứng của mô nha chu :Viêm lợi và viêm nha chu -Sang chấn men răng: gãy vỡ men răng -Phản ứng tuỷ răng -Tiêu chân răng -Tái phát sau chỉnh hình răng mặt -Dị ứng với các thành phần của khí cụ chỉnh hình răng mặt -Phản ứng của khớp thái dương hàm. Mất khoáng men răng là một trong những nguy cơ phổ biến nhất trên bệnh nhân chỉnh nha đặc biệt trên nhóm bệnh nhân sử dụng khí cụ chỉnh nha cố định.Theo tác giả Leonard Gorelick và cộng sự,1982 trong một nghiên cho kết quả 49.6% bệnh nhân xuất hiện tổn thương đốm trắng sau quá trình điều trị chỉnh hình. Theo tác giả Sagarika và cộng sự 2012 Tỷ lệ hiện mắc của bệnh nhân chỉnh nha là 75,6% trong khi tỷ lệ của nhóm bệnh nhân trước khi điều trị là 15,6%. 2 Biểu hiện của nguy cơ này là những đốm màu trắng sữa xuất hiện trên bề mặt men răng có màu trắng trong làm cho bề mặt men răng không đồng nhất mất tính tự nhiên ,nếu không điều trị có thể dẫn tới sâu răng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng. Những tổn thương đốm trắng là do sự mất khoáng của men răng bởi axit hữu cơ là sản phẩm của vi khuẩn gây sâu răng . Các khí cụ chỉnh hình răng làm cho việc đánh răng , dùng chỉ nha khoa gặp khó khăn vì vậy số lượng mảng bám vi khuẩn và thức ăn dư tăng lên . Ở Việt Nam hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài .Qua điều tra sơ bộ tình trạng chỉnh nha ở khoa chỉnh nha viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội ,bộ môn chỉnh nha viện đào tạo răng hàm mặt ,khoa răng hàm mặt bệnh viện đại học y Hà Nội chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đang mang khí cụ chỉnh nha cố định cũng xuất hiện các tổn thương đốm trắng xung quanh khí cụ chỉnh nha.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt” với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học men răng 1.1.1. Giải phẫu răng Răng gồm 2 phần: thân răng và chân răng. Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được xê măng bao bọc.Đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) là một đường cong nằm giữa thân và chân răng còn gọi là đường nối men - xê măng. Vùng quanh răng gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng. Hình 1.1. Giải phẫu răng 1.1.2. Tổ chức học của men răng . Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%). Men răng dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng. Hình dáng và bề dày của men được xác định từ trước khi răng mọc ra, 4 trong đời sống, men răng không có sự bồi đắp thêm mà chỉ mòn dần theo tuổi nhưng có sự trao đổi về vật lý và hóa học với môi trường trong miệng. Về mặt hóa học, chất vô cơ chiếm 96%, chủ yếu là 3[(PO 4 ) 2 Ca 3 ] Ca(OH) 2 còn lại là các muối cacbonat của magiê và một lượng nhỏ clorua, fluorua và muối sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó chủ yếu là protit. Về mặt lý học, men răng trong, cứng, ròn và cản tia X với tỷ trọng từ 2,3- 3 so với ngà răng. Cấu trúc học của men răng: quan sát qua kính hiển vi thấy hai loại đường vân: - Đường Retzius: trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song với nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như với mặt ngoài của men thành một góc nhọn. - Đường trụ men: chạy suốt chiều dày men răng và hướng thẳng góc với đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 - 6µm, khi cắt ngang qua trụ men ta thấy tiết diện có các loại hình thể: vẩy cá 57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%, hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter-Schrenge. Cấu trúc siêu vi của men: thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men, có vùng hợp với trụ men góc 40 o , thành phần vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1µm rộng 0,04 - 0,1 µm, các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men là các giả tinh thể apatit (thay PO 4 bằng CaCO 3 , Mg CO 3 ). 5 1.2 Quá trình hủy khoáng và tái khoáng 1.2.1. Sự huỷ khoáng Các hydroxyapatite (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ) và Fluorapatite - thành phần chính của men, ngà - bị hoà tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn, pH tới hạn của hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5. 1.2.2. Sự tái khoáng Quá trình tái khoáng ngược với quá trình huỷ khoáng, xảy ra khi pH trung tính, có đủ ion Ca 2+ và PO4 3- trong môi trường. Nước bọt có vai trò cung cấp các ion Ca 2+ vàP0 4 3- để khoáng hoá. Huỷ khoáng và tái khoáng là 2 hiện tượng sinh lý luôn diễn ra bình thường trong tổ chức cứng của răng, nếu huỷ khoáng > tái khoáng thì sẽ sinh ra bệnh sâu răng,mà biểu hiện đầu tiên của sâu răng là tổn thương đốm trắng. 1.3. Khái niệm về chỉnh nha ,, Theo hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ ,chỉnh hình răng mặt được định nghĩa là một lĩnh vực khoa học liên quan đến sự theo dõi ,hướng dẫn và điều chỉnh sự phát triển và trưởng thành của các cấu trúc hàm -mặt ,bao gồm : Di chuyển răng ,điều chỉnh các sai lệch tương quan hay sai lệch hình thể của những cấu trúc liên quan thông qua mối tương quan giữa các răng và với xương mặt bằng việc áp dụng các lực cơ học đơn thuần hay phối hợp với việc kích thích hoặc tái định hướng lực chức năng trong phức hợp sọ mặt Nhiệm vụ chính của điều trị chỉnh hình gồm chẩn đoán ,phòng ngừa ,can thiệp và điều trị tất cả các dạng lệch lạc khớp cắn và những thay đổi liên quan đến các cấu trúc xung quanh ,thiết kế ,áp dụng và kiểm soát các khí cụ ,hướng dẫn bộ răng và cấu trúc nâng đỡ đạt được và duy trì tương quan tối ưu để đảm bảo cho sự hài hòa thẩm mỹ và chức năng giữa các cấu trúc sọ -mặt . 6 Do vậy chỉnh hình răng mặt được chia thành bốn loại như sau: +Chỉnh hình răng mặt phòng ngừa. +Chỉnh hình răng mặt can thiệp. +Chỉnh hình răng mặt hỗ trợ. +Chỉnh hình răng mặt toàn diện Nhu cầu chỉnh hình răng mặt khác nhau giữa các bệnh nhân ,một số bệnh nhân chỉnh nha vì lệch lạc khớp cắn ảnh hưởng tới chức năng ăn , còn lại phần lớn bệnh nhân đến chỉnh hình răng mặt vì lý do thẩm mỹ . 1.4. Khí cụ chỉnh hình răng mặt cố định , Khí cụ cố định là loại khí cụ gắn trực tiếp cố định lên răng gồm band, mắc cài,dây cung được phát minh năm 1915 bởi Edward H. Angle (1855- 1930 ) từ đó đến nay đã được cải tiến rất nhiều 1.4.1. Mắc cài: là vật gắn dính lên bề mặt răng Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, cánh mắc cài, rãnh mắc cài, đường trục dọc, điểm đánh dấu hướng về phía xa và phía lợi, móc dành cho các phụ kiện. (hình 1.21) Các chỉ số về góc chìa , góc nghiêng , góc xoay đã được chỉnh sẵn trên mắc cài. Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật của dây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi-lưỡi đối với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm. Tương quan của nền rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoay theo trục của răng. Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa 7 Có nhiều loại mắc cài: mắc cài 6 cánh, mắc cài 4 cánh. Mắc cài làm bằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ. Mắc cài gắn mặt ngoài, mắc cài gắn mặt lưỡi. Mắc cài tự buộc. Hình 1.2: Cấu tạo mắc cài • Khâu (Band ) Là phần gắn vào răng hàm ôm vòng quanh đường vòng lớn nhất của răng hàm.Thường gắn vào răng hàm lớn Hình 1.3: Cấu tạo khâu Thành phần: - Có ống chính để dây cung đi qua. - Có móc nằm về phía lợi và phía xa - Có thể có ống phụ để mang Headgear 8 • Dây cung: Dây cung được dùng trong chỉnh hình răng có thiết diện tròn, vuông hay hình chữ nhật. Hình 1.4: Dây cung môi có thiết diên tròn, vuông hay hình chữ nhật - Hình dạng dây cung : dây cung phải được lựa chọn phù hợp với cung hàm của bệnh nhân để đảm bảo tính ổn định kết quả điều trị. Trên thị trường có nhiều dạng dây cung uốn sẵn : + Hình thuôn (Tapered) + Hình oval (ovoid) + Hình vuông (square) - Vật liệu làm dây cung: + Steainles steel (SS) + Hợp kim niken- titanium (niti) + Hợp kim titan – molybden (TMA) Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độ dẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tùy giai đoạn điều trị - Kích thước dây cung: mỗi loại dây cung có nhiều kích thước khác nhau. Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn kích thước dây cung cho phù hợp: + Dây tròn 012 ; 014 ; 016; 018 ;020 + Dây vuông 16 ×16 + Dây chữ nhật 16×22, 17×25, 19×25 9 1.4.2.Vật liệu dán - Khâu được gắn với răng bằng cement GIC. - Mắc cài,ống răng 6,7 được dán với răng bằng composite lưỡng trùng hợp. 1.4.3. Kỹ thuật dán mắc cài Gắn trực tiếp trên răng qua các bước sau: -Tách khe răng ở vùng răng hàm lớn trong thời gian từ 5 đến 7 ngày nếu dùng ống thì không tách khe. Gắn mắc cài và khâu: + Gắn khâu (band) vào răng hàm lớn: Khâu được lựa chọn phù hợp với kích cỡ của từng răng và được gắn vào răng bằng xi măng Fuzi I. + Etching bề mặt men răng + Rửa sạch, thổi khô và chặn nước bọt + Bonding vào răng + Dán mắc cài trực tiếp lên răng bằng keo dán hóa trùng hợp hoặc quang trùng hợp +Lấy chất gắn thừa xung quanh mắc cài . + Chiếu đèn trong vòng 20 giây 1.5. Tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài 1.5.1. Định Nghĩa -Thuật ngữ "đốm trắng tổn thương" được xác định bởi Fejerskov và cộng sự “Tổn thương đốm trắng là dấu hiệu đầu tiên của sâu răng tương đương với tổn thương trên men răng mà có thể phát hiện bằng mắt thường” ,. 10 -Tổn thương đốm trắng cũng được định nghĩa là lớp dưới bề mặt men răng xốp do sự hủy khoáng mà biểu hiện là vùng trắng đục trên bề mặt men răng nhẵn Hình 1.5. Tổn thương đốm trắng - Tổn thương đốm trắng là giai đoạn đầu của bệnh sâu răng ,là sự hủy khoáng và hòa tan cấu trúc răng do giảm pH khu trú của mảng bám răng và hủy khoáng men răng .Các tổn thương này giới hạn ở men răng được đặc trưng bởi một bề mặt men răng còn nguyên vẹn ảo,nhưng lớp dưới bề mặt xốp ,trên lâm sàng có thể phát hiện được khi thổi khô bề mặt răng ,. 1.5.2. Cơ chế bệnh sinh tổn thương đốm trắng trong chỉnh nha - Khí cụ chỉnh nha được đặt vào trong khoang miệng sẽ tạo ra những vùng lắng đọng mới với sự hiện diện của thức ăn carbonhydrate và giảm sự thâm nhập của nước bọt vào vùng đó. Những vùng lắng đọng đó là nơi cư trú của vi khuẩn S. mutans và Lactobacilli .Người ta đã chứng minh được sự lắng đọng mảng bám trên bề mặt vật liệu dán bằng nhựa nhiều hơn trên bề mặt men răng .Thậm chí sự lắng đọng mảng bám nhiều hơn trên bờ lợi cạnh mắc cài. Những răng được buộc bằng ligature elastic có lượng vi khuẩn nhiều hơn so với những răng được buộc bằng dây steel ligature. - Một số nghiên cứu cho thấy ,khi nghỉ ngơi có sự tăng dòng chảy nước bọt ở một số bệnh nhân mang khí cụ chỉnh nha vì vậy có sự tái khoáng hóa men [...]... của các răng hàm dưới trước khi chỉnh hình và trong khi chỉnh hình 33 Bảng 3.5.Phân bố vị trí tổn thương trên bề mặt răng: 1/3 phía lợi 1/3 giữa 1/3 rìa cắn Tổn thương đốm trắng Tông số răng Tỷ lệ % 3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài Bảng 3.6 .Liên quan của thời gian chỉnh nha và tỷ lệ xuất hiện tổn thương đốm trắng Trước chỉnh nha Sau chỉnh nha 6 Sau chỉnh nha... biến số phụ thuộc +Mức độ tổn thương đốm trắng: Không có tổn thương đốm trắng Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răng Tổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu 26 +Vị trí tổn thương đốm trắng : Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng phía lợi Vị trí tổn thương ở 1/3 giữa thân răng Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng về... nhân trước điều trị chỉnh nha Biểu đồ Phân bố tổn thương đốm trắng ở các răng hàm trên trên bệnh nhân trong quá trình điều trị chỉnh nha Biểu đồ Phân bố tổn thương đốm trắng ở các răng hàm dưới trên bệnh nhân trong quá trình điều trị chỉnh nha Biểu đồ So sánh tần xuất tổn thương đốm trắng của các răng hàm trên trước khi chỉnh hình và trong khi chỉnh hình Biểu đồ So sánh tần xuất tổn thương đốm trắng của... có chất gắn dư xung quanh mắc cài xung quanh mắc cài Tổn thương đốm trắng % Tổn thương đốm trắng Bảng 3.10 Các loại mắc cài liên quan tới tỷ lệ WSL Kim loại Kim loại tự thường buộc Sứ thường Sứ tự buộc Tổn thương đốm trắng Tông số răng Tỷ lệ % Bảng 3.11 Chế độ ăn vặt liên quan tới tỷ lệ WSL Ăn nhiều Tổn thương đốm trắng Tông số răng Tỷ lệ % Ăn ít Có chải răng Không chải sau ăn răng sau ăn 32 Chương... Có gắn khí cụ chỉnh nha cố định +Tình trạng răng trước chỉnh hình: Đều; Lệch lạc,xoay,chen chúc +Nhổ răng : không nhổ răng; Có nhổ răng; Răng nhổ +Thời gian mang khí cụ : Trước khi chỉnh hình răng mặt; Mang khí cụ 6 tháng; Mang khí cụ 12 tháng +Loại mắc cài sử dụng: Mắc cài thường; Mắc cài tự buộc +Loại vật liệu làm mắc cài: Kim loại; Sứ;Nhựa +Loại khí cụ cho răng 6: bend; Ống +Loại khí cụ cho răng 7:... nha 12 tháng tháng %Tổn thương đốm trắng Bảng 3.7 Liên quan của số lần chải răng tói tỷ lệ xuất hiện tổn thương đốm trắng 1lần/ngày 2 lần/ngày >=3lần/ngày %Tổn thương đốm trắng Bảng 3.8 Liên quan tình trạng chen chúc răng trước chỉnh nha và tỷ lệ WSL Răng đều trước Răng chen chúc, chỉnh nha xoay trục Số bệnh nhân có tổn thương % Tỷ lệ Bảng 3.9 Liên quan của chất gắn dư xung quanh mắc cài tới tỷ lệ WSL... thấy tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài trong quá trình chỉnh nha 75% và 15% bị tổn thương đốm trắng trên bề mặt men răng phía má ,môi ở bệnh nhân trước khi gắn mắc cài chỉnh nha 1.5.4 Các yếu tố góp phần vào sự hình thành tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân mang khí cụ cố định 1.5.4.1.Vai trò của vi khuẩn - Marsh PD, Bradshaw năm 1995 thấy trên bệnh nhân mang khí cụ chỉnh nha cố... hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô 5 giây để quan sát những thay đổi trên bề mặt răng khô Trên mỗi răng các tổn thương đã được ghi như sau 0 Không có tổn thương đốm trắng 1 Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng 2 Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răng 3 Tổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu Ngoài ra ghi vị trí tổn thương trên bề mặt răng. .. đốm trắng xung quanh mắc cài 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương đốm trắng Bảng 3.4 Sự khác nhau giữa nam và nữ liên quan tới WSL Nhóm Nhóm 1(Trước chỉnh nha) Nhóm 2(Gắn mắc cài 6 tháng) Nhóm 3(Gắn mắc cài 12 tháng) Nam có WSL Nữ Có WSL Nhận xét: Biểu đồ: Phân bố tổn thương đốm trắng ở các răng hàm trên trên bệnh nhân trước điều trị chỉnh nha Biểu đồ.Phân bố tổn thương đốm trắng ở các răng hàm dưới... % % % Tổng N % Trung bình Độ lệch chuẩn . tài: Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm trắng quanh. thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. sau: +Chỉnh hình răng mặt phòng ngừa. +Chỉnh hình răng mặt can thiệp. +Chỉnh hình răng mặt hỗ trợ. +Chỉnh hình răng mặt toàn diện Nhu cầu chỉnh hình răng mặt khác nhau giữa các bệnh nhân ,một số bệnh