nghiên cứu tác dụng hạ nhãn áp của thuốc phối hợp cố định ganfort trong điều trị glôcôm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glơcơm nhóm bệnh mắt nguy hiểm cần chẩn đoán sớm, điều trị theo dõi chặt chẽ, hậu mù bệnh glôcôm phục hồi Tại Việt Nam theo số liệu thống kê năm 2007 bệnh glôcôm chiếm khoảng 6,5% nguyên nhân gây mù sau bệnh đục thể thủy tinh (66,1%)[1] Theo báo cáo tổ chức Y tế giới năm 2008 hội nghị phòng chống mù lòa Argentina nguyên nhân gây mù glôcôm chiếm 10% [2] Trên giới năm 2010 có khoảng 60,5 triệu người bị glơcơm, 47% Châu Á, chủ yếu glơcơm góc mở (74%) Theo thống kê có 4,5 triệu người mù mắt glơcơm góc mở, số tăng lên khoảng 5,9 triệu người vào năm 2020 [3] Cho đến nay, lựa chọn hàng đầu điều trị glơcơm góc mở sử dụng thuốc tra chỗ để điều chỉnh nhãn áp Thuốc định cho hầu hết giai đoạn bệnh Chừng nhãn áp điều chỉnh, chức thị giác, đĩa thị ổn định với thuốc tra chỗ cịn tiếp tục dùng thuốc Việc điều trị bắt đầu loại thuốc tra, nhãn áp chưa mức an tồn thay thuốc nhóm khác dùng phối hợp thêm với hai thuốc khác nhóm Điều trị laser phẫu thuật đặt dùng thuốc tra kết Trên thực tế lâm sàng có nhóm thuốc hạ nhãn áp sử dụng, tác dụng hạ nhãn áp loại thuốc khác phụ thuộc vào chế tác động Thầy thuốc dựa vào nhãn áp đích cần đạt cho BN mà lựa chọn loại thuốc khác nhau.Mỗi loại thuốc tra mắt tra từ đến nhiều lần ngày gây khó khăn việc tuân thủ chế độ điều trị Tuy nhiên nhiều BN điều trị lâu kéo dài phải sử dụng loại thuốc trở lên để đạt mức nhãn áp an toàn cho mắt điều làm gia tăng tỷ lệ thất bại khơng kiểm sốt bệnh Glơcơm bệnh lý mạn tính điều trị thuốc phải đặn, giờ, liên tục khơng ngắt qng, có phải điều trị suốt đời chế độ điều trị hợp lý thuận tiện quan trọng Trong năm gần nhiều nghiên cứu cố gắng phát triển thuốc dạng kết hợp loại thuốc chế phẩm Duotrav, Combigan, Cosopt, Xalatan, Ganfort làm tăng tác dụng điều trị, tăng tuân thủ điều trị BN Ganfort chế phẩm phối hợp cố định Timolol maleate 0,5%Bimatobrost 0,03% Allergan đời năm 2006 Một giọt thuốc Ganfort tra mắt tính liều tương đương Bimatobrost 0,03% tra l lần phối hợp Timolol maleate 0,5% tra lần ngày Một nghiên cứu 89 Bn tiến hành tháng năm 2010 (Rosetti) so sánh hiệu nhãn áp Ganfort thuốc phối hợp khác cho thấy mức nhãn áp ban ngày trì mức 14,78mmHg nửa số BN nhóm Ganfort hạ 40% nhãn áp so với nhãn áp ban đầu Một nghiên cứu khác tiến hành Feuerhake C Đức năm 2009 đánh giá hiệu hạ nhãn áp, dung nạp, độ an toàn Ganfort thấy tuần 12 sau điều trị 80% đạt mức nhãn áp mục tiêu nhỏ 18mmHg, 95% dung nạp tốt với thuốc [4] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng hạ nhãn áp Ganfort, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tác dụng hạ nhãn áp thuốc phối hợp cố định Ganfort điều trị Glôcôm” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu hạ nhãn áp thuốc Ganfort điều trị bệnh Glôcôm Nhận xét số tác dụng không mong muốn thuốc Ganfort CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan sản xuất, động học thủy dịch 1.1.1 Giải phẫu góc tiền phịng[2],[5],[6] Góc tiền phòng nơi nối tiếp giác - củng mạc phía trước, mống mắt thể mi phía sau, cho phần lớn thuỷ dịch lưu thơng khỏi nhãn cầu Góc tiền phịng bao gồm thành phần sau: - Vòng Schwalbe nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giác mạc củng mạc - Vùng bè củng giác mạc (Trabecular Meshwork) giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vịng Schwalbe phía trước tới cựa củng mạc phía sau Bè củng giác mạc tạo 10-15 sợi collagen đan chéo tạo thành hệ thống khe lỗ để thuỷ dịch thoát đến ống Schlemm Mỗi bao gồm lõi collagen bao bọc bên màng lớp tế bào nội mơ Đường kính lỗ vùng bè củng giác mạc thay đổi từ 5-50 microns Bè trước từ màng Descemet đến trước ống Schlemm, khơng có chức lọc khơng có sắc tố Bè sau bao phủ lên ống Schlemm giữ chức lọc thường xuyên đọng sắc tố - Ống Schlemm: Là ống nằm rãnh củng mạc có đường kính từ 190370 microns Ống Schlemm chạy hình vịng song song với chu vi vùng rìa Ống có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từ vùng bè củng giác mạc tới hệ thống mạch nằm củng mạc Lớp nội mô vùng bè củng giác mạc nối tiếp với lớp nội mô ống Schlemm Các tế bào lót mặt ống Schlemm nối với cầu nối chặt chẽ, tế bào trương to lên để tạo thành không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp lực thuỷ dịch qua vùng bè củng giác mạc Nối vùng bè ống Schlemm tổ chức lỏng lẻo hình lưới bao gồm collagen, số loại protein axit hyaluronic - Cựa củng mạc: Là chỗ nối tiếp củng mạc giác mạc Mép sau cựa củng mạc tạo thành chỗ bám thể mi - Dải thể mi hay vùng bè màng bồ đào(Uveal meshwork): Là phần thể mi sát với chân mống mắt nhìn thấy ta soi góc tiền phịng, viền khơng có màu xám thẫm Hình 1.1 Cấu tạo góc tiền phịng 1.1.2 Sự hình thành thủy dịch [2],[5],[6],[7],[8],[9] Thủy dịch chất lỏng có 98,75% nước, chất khác 1,25% Nghiên cứu thành phần thủy dịch thấy có mặt chất điện giải Na+, K+, Ca ++, glucose, protein, globulin, acid hyaluronic, histamine, creatin acid ascorbic với nồng độ cao Thủy dịch tiết liên tục từ tế bào lập phương tua thể mi, nhờ trình oxy hóa khử với chất xúc tác enzyme Anhydrase carbonic Lưu lượng thay đổi ngày đêm 2,5 – 1,5 mkl/phút , tổng lượng thủy dịch mắt 200 – 300mkl Mỗi lớp thể mi lớp biểu mơ kép mang nhiều mao mạch có lỗ thủng, bao gồm lớp biểu mơ sắc tố bên ngồi liên kết lớp biểu mô không sắc tố bên tạo nên hàng rào máu thủy dịch Và tế bào biểu mô không sắc tố chứa nhiều ty nạp thể vi nhung mao nơi sản xuất thủy dịch Sự sản xuất thủy dịch trình phức tạp thông qua ba chế: + Khuếch tán đơn thuần: chất vận chuyển bị động qua phần lipid màng tế bào tỷ lệ thuận với gradient áp lực qua màng + Siêu lọc: Sự di chuyển bị động nước chất hòa tan qua màng tế bào chênh lệch thủy tĩnh ion nhu mô thể mi thủy dịch + Vận chuyển tích cực: Cần tiêu thụ lượng để vận chuyển chủ động chất ngược chiều gradient nồng độ Phần lớn chế tiết thủy dịch theo chế Hình 1.2 Q trình vận chuyển tích cực ion qua biểu mô thể mi 1.1.3 Động học thủy dịch [2],[5],[6],[7],[8],[9] Thủy dịch yếu tố động, hình thành dẫn lưu liên tục nhằm đảm bảo hai chức : dinh dưỡng cho giác mạc, mô vùng bè, thể thủy tinh ; trì nhãn áp để ổn định chức quang học giữ nguyên hình dạng nhãn cầu Thời gian trung bình để tồn thủy dịch tiền phịng thay vào khoảng 90 - 100 phút Thủy dịch sau tiết từ nếp thể mi chứa hậu phịng lưu thơng qua lỗ đồng tử tiền phịng, đến góc tiền phịng thủy dịch thoát khỏi nhãn cầu đường: vùng bè giác củng mạc màng bồ đào củng mạc 1.1.3.1 Lưu thông qua vùng bè giác củng mạc Cơ chế hoạt động giống kiểu van chiều cho phép 80% thủy dịch thoát khỏi nhãn cầu đường Thủy dịch thấm qua vùng bè, ống Schlemm sau theo tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt hệ thống tuần hoàn chung Vùng bè (Trabeculum) gồm phần: bè giác củng mạc, bè màng bồ đào, bè sàng - Bè giác củng mạc : lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có nhiều lỗ thủng đường kính 2-12 micro m Mỗi bè gồm lõi chứa chất có nhiều chất glycoprotein, acid hyaluronic, sợi collagen sợi đàn hồi Thủy dịch - qua lỗ bè, qua khoang gian bè, vào lỗ bè khác Bè màng bồ đào : từ rìa giác mạc đến thể mi, gồm sợi mảnh hình vịng cung, chứa thớ đàn hồi, đường kính 5-12micro m, có từ 2-4 lớp, lớp cách 20 micro m, mắt lưới rộng 20-75 micro m nên thủy dịch qua dễ dàng - Bè sàng: sát với ống Schlemm, tạo 2-5 lớp tế bào tạo thành mạng lưới Ống Schlemm : - Ống Schlemm ống hình nhẫn, nằm máng củng mạc, ống chạy vòng - song song với vùng rìa, dài khoảng 40 mm, rộng khoảng 200 micro m Ống có cấu trúc mơ học mạch máu, thành thành cge phủ hàng tế bào nội mô liên tục, bao gồm ống ống thơng từ tiền phịng vào ống Schlemm ống ngồi ống thơng từ ống Schlemm vào tĩnh mạch thượng củng mạc Các tĩnh mạch nước nối thông với ống Schlemm trực tiếp gián tiếp qua đám rối củng mạc theo tĩnh mạch mắt đổ vào hệ tuần hồn chung 1.1.3.2 Lưu thơng qua màng bồ đào củng mạc Phần lại 20% ngồi theo đường màng bồ đào củng mạc Thủy dịch qua chân mống mắt thoát qua bè màng bồ đào,vào mơ kẽ bó thể mi tới khoang thượng hắc mạc thoát trực tiếp qua collagen củng mạc Lưu lượng thoát theo đường tăng lên dung thuốc liệt thể mi thuốc thuộc nhóm prostaglandin Hình 1.3 Các đường lưu thủy dịch 1.2 Glơcơm góc mở [2],[5],[10 ],[11],[12] 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng: Glơcơm góc mở ngun phát tình trạng bệnh lý thị thần kinh, tiến triển mạn tính, đặc trưng chết tế bào hạch võng mạc, biểu tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác, tổn thương thị trường điển hình thường liên quan đến tình trạng nhãn áp cao Glơcơm góc mở thường xuất âm thầm, tiến triển chậm, qua giai đoạn, nhiều trường hợp thị lực trung tâm bảo tồn giai đoạn muộn bệnh Bệnh hay gây tổn thương hai mắt có liên quan đến yếu tố gia đình Các triệu chứng biểu kín đáo, khơng rõ ràng Đa số bệnh nhân có cảm giác căng tức mắt nhìn mờ nhẹ thống qua làm việc mắt nhiều, căng thẳng thần kinh, lo lắng nhiều Có bệnh nhân nhìn có sương mỏng trước mắt vào buổi sáng Nhiều bệnh nhân khơng có dấu hiệu nào, phát cách tình cờ khám bệnh tiến triển 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh: Cho đến chế bệnh sinh Glơcơm góc mở nguyên phát chưa thực hiểu rõ ràng, song giải thích theo thuyết gây tổn hại thị thần kinh: Thuyết học Nhãn áp cao chênh lệch áp lực ép lên sàng làm nghẽn lưu thông sợi trục tế bào hạch, làm rối loạn chuyển hóa gây chết tế bào, đồng thời cản trở dòng máu đến võng mạc gây thiếu nuôi dưỡng cho tế bào Yếu tố gây tăng nhãn áp Glơcơm góc mở nguyên phát tăng trở lưu thủy dịch Sự xẹp tắc ống Schlemm + Vùng dẫn lưu thủy dịch tương ứng với vùng tắc khơng có khả thấm dịch Sự áp sát thành ống Schlemm làm thủy dịch kính chảy qua ống cách khó khăn, đồng thời vùng lỗ lớp màng thành ống giảm làm hạn chế lượng thủy dịch từ vùng bè vào lịng ống + Vùng bè vị trí tắc hạn chế luân chuyển thủy dịch + Thủy dịch cung cấp dinh dưỡng cho vùng bè nội mơ ống Schlemm nên vị trí tắc nghẽn có tình trạng thiếu ni dưỡng Các tế báo ống Schlemm bị ép nhãn áp cao gây tượng phù nề, tổn thương tế bào, cuối dẫn đến dính, tắc lan rộng vùng bè ống Schlemm - Hiện tượng thối hóa vùng bè giảm số lượng chất lượng + + + + + tế bào, điều gây nhiều hậu như: Thay đổi thành phần protein tế bào vùng tổng hợp Giảm khả bám giữ mạng lưới bè Thay đổi chất đặc tính sợi đàn hồi Giảm khả thực bào vùng bè Mất khả điều hịa khn ngoại bào vùng bè Tất biến đổi dẫn đến lắng đọng chất ngoại bào có nguồn gốc vỏ sợi đàn hồi lớp bè cạnh ống gây tượng tắc nghẽn làm cản trở lưu thông thủy dịch Ngồi ra, thay đổi chất đặc tính sợi đàn hồi làm giảm khả mở rộng khe lỗ vùng bè dày lên bè làm hẹp khoảng gian bè làm tăng trở lưu thủy dịch Thuyết tuần hoàn Sự thiếu dinh dưỡng giảm lưu lượng tuần hoàn nguyên nhân gây tổn thương thị thần kinh Những rối loạn vận mạch gây thiếu máu đầu dây thần kinh thị giác võng mạc làm chuyển hóa tế bào hạch bị rối loạn dẫn đến tập trung glutanmat (chất dẫn truyền thần kinh) bên tế bào Glutamat gắn với receptor tiếp nhận chúng 10 màng tế bào làm mở kênh calci khiến cho ion calci ạt vào tế bào gây kích hoạt enzym phụ thuộc Ca ++ dẫn đến hình thành lượng lớn gốc tự oxy gây hoại tử tế bào ngộ độc hóa gen mã hóa chương trình gây chết tế bào, kết làm chết tế bào hạch 1.2.3 Các phương pháp điều trị Glôcôm góc mở Cho đến nay, lựa chọn hàng đầu điều trị glơcơm góc mở sử dụng thuốc tra chỗ Thuốc định cho hầu hết giai đoạn bệnh Chừng nhãn áp điều chỉnh, chức thị giác, đĩa thị ổn định với thuốc tra chỗ tiếp tục dùng thuốc Việc điều trị laser phẫu thuật đặt dùng thuốc khơng có kết bệnh nhân khơng có điều kiện dùng thuốc (do hồn cảnh kinh tế, khơng theo dõi được, tác dụng phụ thuốc…) 1.2.3.1 Điều trị laser: Các phương pháp điều trị glơcơm góc mở laser bao gồm: - Tạo hình vùng bè (trabeculoplasty): Tạo hình bè chọn lọc (selective laser trabeculoplasty) Điều trị laser cho tỷ lệ thành công ban đầu cao (70-80%) với mức độ giảm nhãn áp từ 30-40% Tuy nhiên, điều chỉnh nhãn áp tăng dần lên theo thời gian (5-10% năm) Sự thành công phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, người trẻ kết thường 1.2.3.2 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật điều trị glơcơm góc mở định sau điều trị thuốc laser mà nhãn áp khơng đạt nhãn áp đích khơng ổn định, chức thị giác tiếp tục giảm Một số trường hợp can thiệp sớm bệnh nhân khơng có điều kiện dùng thuốc laser - Phẫu thuật cắt củng mạc sâu phẫu thuật lựa chọn tính an tồn hiệu 36 Bảng 3.18: Mức độ hạ NA sau điều trị tuần NA (mmHg) Mắt ≤ 20 20-30 >30 Tổng Chưa dùng thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã phẫu thuật Tổng Bảng 3.19: Mức độ hạ NA sau điều trị tháng NA (mmHg) Mắt Chưa dùng thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã phẫu thuật Tổng ≤ 20 20-30 >30 Tổng 37 Bảng 3.20: Mức độ hạ NA sau điều trị tháng NA (mmHg) ≤ 20 20-30 >30 Tổng Mắt Chưa dùng thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã phẫu thuật Tổng Bảng 3.21: Mức độ hạ NA sau điều trị tháng NA (mmHg) Mắt Chưa dùng thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã phẫu thuật Tổng ≤ 20 20-30 >30 Tổng 38 Bảng 3.22: Mối liên quan mức độ hạ nhãn áp thời gian điều trị NA (mmHg) TGĐT ≤ 20 20-30 >30 < tháng 3-6 tháng 6tháng -1 năm 1-2 năm > năm Tổng 3.2.3 Kết thị lực 3.2.4 Kết thị trường Bảng 3.23: Biến đổi thị trường sau điều trị Thị trường Tốt Không đổi Xấu Tổng Số mắt Tỷ lệ(%) Tổng 39 3.2.5 Biến đổi đĩa thị sau điều trị Bảng 3.24: Biến đổi đĩa thị sau điều trị lâm sàng Đĩa thị Số mắt Tỷ lệ(%) Tốt Không đổi Xấu Tổng 3.2.6 Kết tổn thương lớp sợi thần kinh Bảng 3.25: Biến đổi lớp sợi thần kinh sau điều trị Lớp sợi thần kinh Không đổi Xấu Tổng Số mắt Tỷ lệ(%) 40 3.3 Nhận xét số tác dụng không mong muốn Bảng 3.26: Một số tác dụng mắt không mong muốn Tác dụng phụ Đỏ Chưa dùng thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã ĐT loại thuốc Đã phẫu thuật Tổng Lông mi Tủa mặt mắt PP điều trị trước NC Sạm da dài sau GM 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Mức độ hạ nhãn áp thuốc - Tác dụng phụ thuốc DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn, Nguyễn Chí Dũng (2009), “Cơng tác phịng chống mù lồ Việt Nam năm 2008-2009, hướng tới mục tiêu toàn cầu thị giác 2020”, Kỷ yếu tóm tắt- hội nghị nhãn khoa toàn quốc 2009, Đà Nẵng, trang2 Đỗ Như Hơn (2012) Nhãn khoa, Nhà xuất Y học, Hà nội Philippe Denis, David Covert, and Anthony Realini (2007), Travoprost in the managerment of open-angle glaucoma and ocular hypertension, Clin Ophthalmol; 1(1): 11-24 Feuerhake C, Buchholz P, Kimmich F (2009) Efficacy, tolerability and safety of the fixed combination of bimatoprost 0,03% and timolol 0,5% in a broad patient population : multicenter, open-label observational study Curr Med Res Opin Apr 25(4) Trần Thị Nguyệt Thanh CS (2010) Glaucoma guideline Hội nhãn khoa Việt Nam Neil T Choplin, Diane C Lundy (2007) Atlas of Glaucoma Exeter Premedia Services Pvt Ltd, Chennai, Indian Bùi Vân Anh (1998) Nghiên cứu sử dụng áp 5Fluorouracil lên nắp củng mạc phẫu thuật lỗ dị điều trị Glơcơm người trẻ Glôcôm tái phát Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên (2004) Góp phần nghiên cứu hiệu điều trị Glơcơm góc mở băng thuốc Travavan Luận văn tốt nghiệp bác sĩ bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Vũ Anh Tuấn (2009) Nghiên cứu ứng dụng phương pháp quang đông thể mi laser diode 810nm điều trị số hình thái Glơcơm 10 phức tạp Luận án tiến sỹ y học Trường đại học Y Hà Nội Paul N Schacknow, John R Samples (2010) The Glaucoma Book, New York Dordrecht Heidelberg London 11 Peter A Netland (2008) Glaucoma Medical Therapy Oxford 12 University Press Adam T Gerstenblith, Michael P Rabinonltz (2012) The Wills Eye Manual, Lippincott Williams and wilkins, Philadenlphia PA 19103 USA, LWW.com 13 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHÙNG THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG HẠ NHÃN ÁP CỦA THUỐC PHỐI HỢP CỐ ĐỊNH GANFORT TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHÙNG THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG HẠ NHÃN ÁP CỦA THUỐC PHỐI HỢP CỐ ĐỊNH GANFORT TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS: VŨ THỊ THÁI HÀ NỘI - 2014 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CM : Củng mạc ĐNT : Đếm ngón tay ĐT : Điều trị GGM : Glơcơm góc mở MBĐ : Màng bồ đào MĐHNA : Mức độ hạ nhãn áp NA : Nhãn áp OH : Tăng nhãn áp(ocular hypertension) PG : Prostaglandin POAG : Glơcơm góc mở (primary open angle glaucoma) PT : Phẫu thuật TD : Thủy dịch TDP : Tác dụng phụ TL : Thị lực TLTT : Thị lực tháng thứ TLtT : Thị lực tuần thứ TP : Tiền phòng MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... hạ nhãn áp Ganfort, tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu tác dụng hạ nhãn áp thuốc phối hợp cố định Ganfort điều trị Glôcôm? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu hạ nhãn áp thuốc Ganfort điều trị bệnh Glôcôm. .. ======= PHÙNG THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG HẠ NHÃN ÁP CỦA THUỐC PHỐI HỢP CỐ ĐỊNH GANFORT TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN... ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHÙNG THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG HẠ NHÃN ÁP CỦA THUỐC PHỐI HỢP CỐ ĐỊNH GANFORT TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ