tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên nghành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.07.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh- 2013 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS, TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP 2. PGS, TS PHẠM ĐĂNG DIỆU Phản biện 1: PGS, TS ĐẶNG NGỌC HÙNG BV Tim Đông Đô Hà Nội Phản biện 2: PGS, TS TRẦN NGỌC LƯƠNG BV Nội tiết trung ương Phản biện 3: PGS, TS NGUYỄN THY KHUÊ Hội Nội tiết Việt Nam Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 08 giờ 15, ngày 06 tháng 03 năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ người dân trong cộng đồng mang một nhân giáp từ 4% - 7%,và bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.Tại Việt Nam, theo Đặng Trần Duệ tỷ lệ có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7 % còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu). Đa số bệnh nhân đến khám bệnh TG có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa. Trong phẫu thuậtTG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN, đặc biệt là nữ có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu” của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. PT nội soi TG được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner. PT này, bên cạnh ưu điểm chung của PTNS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất… Một trong những điểm mấu chốt trong PTNS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách dễ dàng. Trong PT NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khí bướu lớn.Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang PT, phải chủ động tạo ra một khoang. Có hai phương pháp tạo ra khoang PT, đó là bơm khí CO 2 và sử dụng khung nâng da. Ở Việt Nam PT nội soi TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo, mới chỉ có một số cơ sở thực hiện PT này như bệnh viện Nội Tiết Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV ĐHYD TP HCM, BV Bình Dân…Tuy nhiên do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các PTNS khác như bộ PTNS của ngoại tổng quát, ngoại lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae (bệnh viện Nhân Dân Gia Định ) vì trang bị một bộ PTNS chuyên dụng cho TG rất tốn kém . 2 Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh (GPB) có thể là lành tính, ác tính; vị trí thương tổn, có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp… Chính vì vậy, chỉ định PTNS, hiện nay chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên (PTV). So sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở TG, trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu, còn trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Chọn PT nội soi TG thay vì mổ mở, chỉ định căn cứ vào những gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định PTNS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi nhằm góp phần xác định chỉ định PT đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG biểu hiện bằng một nhân giáp. Mục tiêu nghiên cứu: 1- So sánh điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi. 2- Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân. 2.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Trong những năm gần đây PT nội soi TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế giới PT nội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị do những ưu điểm nổi trội về thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân. Ở nước ta, có một số bệnh viện đã thực hiện PT nội soiTG, nhưng can thiệp chủ yếu là với bệnh lý lành tính củaTG. PTNS có thể đạt được kết quả tốt về kết quả điều trị bệnh, hiệu quả về thẩm mỹ đối với các loại bệnh lý của TG biểu hiện bởi một nhân giáp như thế nào 3 và có thể thay thế cho mổ mở được không là động lực thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này. 3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Cách chẩn đoán hiệu quả bệnh lý TG biểu hiện bởi một nhân giáp: Xác định bản chất của một nhân giáp bằng lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: xét nghiệm chức năng TG, siêu âm, chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). - So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PTNS và mổ mở kinh điển, từ đó xác định được những ưu điểm của PT nội soi TG so với mổ mở, những hạn chế của nó cần khắc phục để đưa PT nội soi TG thay thế cho mổ mở đối với một số bệnh lý TG. - Xác định được những chỉ định của PTNS điều trị một số bệnh lý TG biểu hiện bằng một nhân giáp với những trang thiết bị y tế trong hoàn cảnh cụ thể đối với một BV cấp tỉnh. 4.BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 128 trang. Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu có 34 trang,1 bảng, 4 hình ảnh. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu có 22 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ, 10 hình ảnh. Chương 3: Kết quả, có 27 trang, 26 bảng, 2 hình ảnh, 16 biểu đồ. Chương 4: Bàn luận, có 40 trang, 10 bảng, 1 sơ đồ. Kết luận và kiến nghị 3 trang. Tài liệu tham khảo có 12 trang, 107 tài liệu (26 tài liệu tiếng việt, 79 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp). Phụ lục có 23 trang. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tình hình phẫu thuật nội soi tuyến giáp Gagner là người đầu tiên thực hiện PT nội soi TG vào năm 1996. Đến nay đã có rất nhiều báo cáo với tỷ lệ thành công từ 97%- 100%: bệnh nhân khỏi bệnh, đạt được kết quả thẩm mỹ- tâm lý cao và sớm trở lại với công việc thường ngày. Nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trên thế giới. 4 Tác giả Miccoli P (2001) nghiên cứu so sánh mổ NS 25 BN với 24 BN được mổ mở kinh điển. Kết quả thời gian PT ở nhóm mổ NS là 66 ± 24 phút và 45 ± 15 phút cho nhóm mổ mở (p=0,001). Nhóm mổ NS cho thấy ít đau sau mổ rõ rệt (p=0,003). Về mặt thẩm mỹ, mổ NS có kết quả cao hơn (p=0,003). Một TH liệt thần kinh QNTQ và 01 TH suy cận giáp tạm thời trong nhóm mổ mở. Nhóm mổ NS có 02 TH liệt thần kinh QNTQ. Ikeda Y(2002) nghiên cứu so sánh PTNS TG cho 40 BN (trong đó 20 BN rạch da ở đường ngực trước, 20 BN rạch da ở vùng nách) với 20 BN được mổ mở. Kết quả thời gian mổ mở cũng ngắn hơn so với mổ NS (p<0,001). Tất cả các BN được PT qua đường nách đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Có 25% BN được PT qua đường ngực trước và 75% BN mổ mở không hài lòng về kết quả thẩm mỹ (p<0,01). Chỉ có 01 BN mổ NS có dị cảm và căng cứng vùng cổ, khó chịu khi nuốt. Trong khi đó có 13 BN (65%) mổ mở có dị cảm và cứng vùng cổ, 6 BN (30%) thấy khó chịu khi nuốt (p=0,01). Về biến chứng thì không có sự khác biệt nhau giữa 2 nhóm. Ở trong nước PT nội soi TG đã được thực hiện tử năm 2002 và hiện nay đang phát triển ở một số bệnh viện. Tuy nhiên mới chỉ có một số bệnh viện như bệnh viện Nội Tiết Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, ngoài mổ nội soi điều trị bệnh lành tính cho TG còn điều trị cường giáp và ung thư TG bằngPTNS. Đi đầu và tiêu biểu trong PT nội soi TG là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung ương. Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng kỹ thuật NS, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả. Năm 2006, tác giả đã báo cáo Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị bướu giáp thể nhân lành tính cho 140 BN đạt kết quả tốt. Về trang thiết bị, hầu hết các bệnh viện đều chưa có bộ nội soi tuyến giáp chuyên dụng, thường sử dụng bộ nội soi của Ngoại tổng quát. 2. Chỉ định phẫu thuật 5 Chưa có một chỉ định chung cho PT nội soiTG, các tác giả chỉ định mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, loại bệnh lý, đặc điểm giải phẫu bệnh, vị trí và độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua) 3. Cách tạo phẫu trường trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp Có hai PP tạo ra khoang PT: - PP sử dụng khung nâng da. Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám da vùng cổ, dùng một bộ khung bằng kim loại nâng lên tạo phẫu trường.Hiện nay PP này ít được sử dụng vì đường rạch da thường phải ở gần vùng cổ - PP bơm khí CO 2. Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám da vùng cổ,phẫu trường được tạo ra bằng cách bơm khí CO 2 .Áp lực khí CO 2 thường được duy trì từ 7 – 9 mmHg. PP này thường được sử dụng vì có tính thẩm mỹ cao vì đường rạch da có thể xa cổ như ở vùng nách. 4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi tuyến giáp - PT nội soi TG là một PT xâm lấn tối thiểu, đường rạch da ngắn và không kéo vạt da trong khi mổ nên BN it đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh. - Về thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân, PT nội soi TG đạt kết quả cao, có thể nói là mổ “Bướu cổ” mà không có sẹo mổ ở cổ. Sẹo mổ ở ngực, quầng vú hay vùng nách được áo che nên không nhìn thấy. Bệnh nhân hài lòng với sẹo mổ của mình và tự tin khi giao tiếp. - PT nội soi TG không có sẹo mổ ở cổ nên hạn chế được tê, dị cảm vùng cổ và khó chịu khi nuốt do dính sẹo. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân có bướu giáp đơn nhân. - Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm). 6 - Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn định (mạch < 90 l / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3, FT4 trở về bỉnh thường. - Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước mổ: bình giáp. - Bệnh nhân đồng ý tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ: - Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ và khi bướu > 1cm. - Bướu thòng trung thất. - Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, xạ trị vùng cổ. Khi có chỉ định mổ, bệnh nhân sẽ được giải thích về mổ nội soi hay mổ mở để tự chọn lựa. 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu can thiệp: khảo sát tiến cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng. Công thưc tính cỡ mẫu Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) =1,96 α : là xác xuất sai lầm loại 1,α = 0,05 β :là xác xuất sai lầm loại 2 1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z (1-β) =0,842 P a : tỉ lệ thành công của phương pháp mổ nội soi, theo Raffaelli là 96,7%. P 0 : tỉ lệ thành công của phương pháp mổ mở, theo Rosato Llà 98,8%. 7 Chúng tôi căn trên kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là307 bệnh nhân. 2.3 Thời gianvà địa điểm Nghiên cứu được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định. Chương 3. KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Giới Trong 307 BN nghiên cứu có: - 106 bệnh nhân được mổ mở: 86nữ (81,13%); 20 nam(18,87%). - 201 bệnh nhân được mổ nội soi:186 nữ (92,54%);15 nam (7,46%). Tuổi Tuổi trung bình mổ mở là 40, mổ nội soi là 32 tuổi. Nghề nghiệp Trí thức, côngchức, văn nghệ sỹ, tiếp thị : mổ mở 14,15%, mổ nội soi 61,19%. Công nhân, nông dân : mổ mở 48,12%, mổ nội soi 16,42%. 3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1 Siêu âm tuyến giáp. Bảng 3.11Kích thước nhân giáp (mm): PHƯƠNG PHÁP MỔ NHỎ NHẤT TB±SD LỚN NHẤT Mổ mở (106 ca) 9 29 ± 0,78 40 Nôi soi (201 ca) 8 27 ± 0,67 40 3.2.2 Kết quả tế bào học 8 Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) Kết quả FNA Mổ mở n Mổ nội soi n P* BGĐT 75 149 Bướu tuyến TG 10 24 0,004* Ung thư TG 2 5 Nghi ngờ 4 3 Tổng 91 181 * Kiểm định chính xác Fisher Kết quả FNA cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) và ở 2 nhóm đều như nhau: mổ mở 82,42%, mổ NS 82,32%. 3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh KẾT QUẢ GPB MỔ MỞ n MỔ NỘI SOI n P* BGĐT 77 159 Bướu tuyến TG 19 26 Ung thư TG* 7 10 0,577* Viêm giáp 3 6 Tổng 106 201 * Kiểm định chính xác Fisher [...]... số 4, tr 272- 276 4 Trịnh Minh Tranh, Vũ Qung Việt, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam, Trần Thanh Vỹ(2010), “Kết quả điều trị bướu giáp bằng phẫu thuât nội soi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định , Y học TP HCM, tập 14, số 4, tr 29- 32 5 Trịnh Minh Tranh, Vũ Quang Việt, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam, Trần Thanh Vỹ(2010),“Góp phần nghiên cứu điều trị bướu giáp nhân bằng phẫu thuật nội soi , Tạp chí Y học... Trường hợp cường giáp, PT khi bệnh đã được điều trị nội khoa ổn Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN cường giáp trong đó mổ nội soi 6 ca kết quả cũng tốt, chỉ có 1 ca còn cường giáp nhẹ, sau mổ điều trị nội khỏi Như vậy về loại bệnh lý, PT nội soi TG áp dụng tốt cho những bệnh lành tính Đối với tổn thương ác tính, biệt hóa tốt, bướu nhỏ hay cường giáp điều tri nội ổn, cũng là chỉ định của PTNS... giáp ĐT nội PT(NS khi bướu 6 tháng (37,95%); sau đó là nhóm điều trị từ 3- 5 tháng(21,03%) Như vậy là đa số BN đã được điều trị nội khoa trước mổ nhưng không khỏi, mới mổ 4.2.7 Các trang thiết bị: máy nội soi, dụng cụ cầm máu, dao đốt, phương tiện tạo phẫu trường Phương pháp tạo phẫu trường bằng khung nâng có những ưu điểm: phẫu trường ổn định, tránh được các... tự tin khi giao tiếp PT nội soi TG còn giảm thiểu rất nhiều tình trạng tê bì, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ do không có vết sẹo ở cổ Do đó, có thể chọn PT nội soi thay vì mổ mở cho một số bệnh lý TG 4.2 Chỉ định phẫu thuật Về chỉ định PT nội soi TG, chúng tôi xin bàn luận những vấn đề: 4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân - Về giới: BN có bướu giáp thường nữ nhiều hơn nam Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ... của phẫu thuật nội soi - Thời gian mổ dài hơn Tốn kém hơn - Thành công của cuộc mổ còn phụ thuộc vào cách chọn bệnh và một số trang thiết bị: dụng cụ tạo phẫu trường, dao siêu âm… Tuy còn có những hạn chế nhất định, nhưng với những chỉ định thích hợp phẫu thuật NS có kết quả điều trị tương đương với mổ mở và có thể thay thế mổ mở đối với một số bệnh lý TG 2 Chỉ định phẫu thuật NS đối với một nhân giáp: ... ngờ ung thư TG (d< 1cm) Cường giáp* Tổng 3.3 Kết quả phẫu thuật 3.3.1 Chuyển mổ mở: Có 5 bệnh nhân (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 bệnh nhân là do chảy máu, 2 bệnh nhân là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp Hashimoto 10 3.3.2 Cách phẫu thuật: Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật: CÁCH PHẪU THUẬT MỔ MỞ MỔ NỘI SOI n (%) n (%) Cắt bán phần thùy 28 (26,42) 89 (44,28)... - Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở có 15 bệnh nhân (14,15%); mổ nội soi có 2 bệnh nhân (1%) 3.3.9 Kết quả sau 3 tháng – 1 năm sau mổ 13 - Bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn 7 bệnh nhân (6,60%); mổ nội soi không còn bệnh nhân nào - Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn 5 bệnh nhân (4,71%) trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ sửa sẹo dính; mổ nội soi không còn bệnh nhân nào... trong phẫu thuât nội soi tuyến giáp , Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, tr 392- 399 2.Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam (2007). Phẫu thuât nội soi tuyến giáp sử dụng khí CO2 tạo phẫu trường”, Y học TP HCM, tập 11, số 4, tr 122- 126 3.Trịnh Minh Tranh, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam(2008) “So sánh sử dụng khung nâng với bơm khí CO2 tạo phẫu trường trong phẫu thuât nội soi tuyến giáp ,... Có 2 bệnh nhân BGĐT bị tái phát: 1 trường hợp mổ mở và 1 trường hợp được mổ nội soi Bệnh nhân được theo dõi và điều trị bằng Lthyroxin vì trước mổ bệnh nhân thuộc nhóm chưa được điều trị nội khoa - Đối với các trường hợp K .giáp không có bướu tái phát hoặc di căn 3.3.10 Kết quả sau 2 năm-4 năm Chúng tôi theo dõi được 192 bệnh nhân (mổ mở 63 BN, nội soi 129 BN): không có thêm trường hợp nào có bướu tái . hiện bằng một nhân giáp. Mục tiêu nghiên cứu: 1- So sánh điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi. 2- Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân. . TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên nghành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.07.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y. hỏi nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi nhằm góp phần xác định chỉ định PT đối với những bệnh