tiếp cận điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên theo acr 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỲNH CHI Chuyên đề 3: ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI, TIÊN LỰỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN 1 HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỲNH CHI Chuyên đề 3: ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI, TIÊN LỰỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Nhi Mã số: 62.72.16.25 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2013 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh VKTPTN là một bệnh viêm khớp mạn tính, tự miễn và là một bệnh khớp phổ biến nhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên. Bệnh được định nghĩa là một tình trạng viêm khớp không rõ căn nguyên khởi đầu trước 16 tuổi, tồn tại > 6 tuần, sau khi đã được loại trừ các nguyên nhân khác. Tỷ lê mắc bệnh khỏang 1/1.000 trẻ em ở các nước. Những nghiên cứu theo dõi lâu dài đã chứng tỏ VKTPTN có thể gây ra quá trình viêm kéo dài cho đến khi trẻ bước sang tuổi người lớn, những biến chứng làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển của trẻ, chất lượng cuộc sống, chức năng vận đông khớp, và đôi khi gây tàn phế. Cho nên vấn đề chẩn đoán sớm, chính xác cùng với một phương pháp điều trị thích hợp là rất cần thiết trước khi có biến dạng mô mềm và tổn thương khớp không thể phục hồi [1, 2] Đến năm 1990, với cách tiếp cận điều trị VKTPTN theo từng bước leo thang, ban đầu sử dụng các NSAIDs khác nhau và corticosteroid, dần dần tiến tới các loại thuốc khác. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây cho rằng VKTPTN thường lui bệnh ở tuổi trưởng thành là không chính xác. Tổn thương khớp trên X quang, trước đây được cho là xảy ra muộn trong quá trình diễn biến của bệnh, nhưng thực tế gặp ở hầu hết các bệnh nhân bị viêm khớp hệ thống và viêm đa khớp trong vòng 2 năm và trong vòng 5 năm ở những bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp. Tổn thương sụn sớm được chứng minh trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ. 50% đến 70% bệnh nhân bị viêm khớp thể hệ thống hoặc viêm đa khớp và 40% đến 50% bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp tiếp tục có hoạt động bệnh khi bước sang tuổi người lớn. Khoảng 30% - 40% bệnh nhân có khuyết tật nặng kéo dài bao gồm cả thất nghiệp, và 25% - 50% bệnh nhân cần phải phẫu thuật trong đó có cả thay khớp. Bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp thường xuyên só sự phát triển không cân bằng về chiều dài 3 chân, và có teo cơ quanh khớp. Tỷ lệ tử vong là 0,4% đến 2% xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân thể viêm khớp hệ thống,với nguyên nhân chính là những biến chứng thoái hóa dạng tinh bột và hội chứng hoạt hóa đại thực bào [1, 2]. Điều trị VKTPTN đã thay đổi rõ rệt trong 15 năm qua, tuy nhiên nhiều trẻ em vẫn không được điều trị bởi các bác sỹ khớp nhi [1]. Nhằm tìm hiểu rõ hơn về cách tiếp cận hợp lý để điều trị các thể lâm sàng khác nhau của VKTPTN, chúng tôi thực hiện chuyên đề ”tiếp cận điều trị VKTPTN theo ACR 2011” với 3 mục tiêu: 1. Các thuốc dùng trong điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên 2. Đặc điểm điều trị, Phác đồ điều trị từng thể lâm sàng theo ACR 2011. 3. Điều trị không dùng thuốc 4 1. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN [1, 2, 3, 4, 5, 6]. 1.1. Thuốc giảm đau (paracetamol) [3] Paracetamol nên chia thành liều nhỏ để điều trị những trường hợp đau vừa phải. Cần sử dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ. Ở trẻ em thừa cân, dùng trọng lượng cơ thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng thực để tính toán liều điều trị. Liều nhỏ nhất là 10mg/kg/lần, liều tối đa là 60 mg/kg/ngày cho trẻ nhỏ dưới 6 tháng, với trẻ lớn liều 90 mg/kg/ngày đến tối đa là 4 g/ngày để điều trị đau dai dẳng. Cảnh báo • Paracetamol ít có tác dụng phụ, nhưng có thể gây nhiễm độc gan. Không nên dựa vào liều cung cấp bởi các nhà sản xuất (vì xu hướng dùng liều nhỏ). Không sử dụng các chế phẩm thuốc giải phóng chậm cho trẻ sơ sinh và trẻ em. Trong quản lý đau cho các bệnh nhân viêm khớp thiếu niên người ta vẫn chấp nhận vai trò của thuốc giảm đau đơn giản mặc dù các bằng chứng xác minh hiệu quả đặc biệt của thuốc với bệnh viêm khớp thiếu niên còn hạn chế. Trên thế giới các chuyên gia thấp khớp nhi khuyên dùng paracetamol trong thời gian ngắn.Thuốc này không nên sử dụng kéo dài khi dùng cùng với một NSAID vì nó có thể gây viêm thận kẽ. 1.2. Thuốc Opioid yếu (ví dụ: codeine) [3]. Codeine cũng nên chia thành những liều nhỏ (giống paracetamol) để điều trị đau khớp trung bình ở trẻ em và viêm khớp tự phát thiếu niên. Sử dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ. Liều codeine uống ở trẻ em là 0,5-1,0 mg/kg mỗi 4-6 giờ, tối đa 3 mg/kg/ngày.Với trẻ thừa cân, dùng trọng lượng cơ thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng thực tế để tính toán liều lượng. Cảnh báo 5 • Các tác dụng phụ của codeine có thể xảy ra trong trường hợp thuốc không có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân có chuyển hóa kém. • Những bệnh nhân chuyển hóa nhanh có thể gây an thần quá mức. 1.3. Thuốc kháng viêm không steroid truyền thống (các NSAID) [3, 4, 5]. NSAIDs được khuyên là chọn lựa ban đầu để điều trị giảm viêm cho bệnh nhân viêm khớp thiếu niên. Hiện nay hầu hết các NSAID đều ức chế hoạt động của cyclooxygenases 1 và 2 và do đó có khả năng gây kích thích tiêu hóa. Ranitidine và misoprostol có thể cải thiện triệu chứng này [5]. Chúng ta chỉ dùng một NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2 tại một thời điểm. Khi sử dụng lâu dài các NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2 nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả. NSAID có thể dùng với methotrexate và nên sử dụng NSAIDs dạng lỏng cho những trẻ không thể nuốt thuốc viên. Trước khi trẻ cần phải tiến hành một phẫu thuật lớn ta nên xem xét dừng NSAIDs và ức chế COX-2 từ 7-10 ngày đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình. Thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và đưa ra quyết định trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. NSAID thường được dung nạp tốt ở trẻ em, nhưng độc tính có thể xảy ra. Cẩn thận với tác dụng phụ của thuốc như tăng rối loạn giấc ngủ, đau bụng không đặc hiệu. Phản ứng da như giả porphyria xảy ra ở khoảng 5% trẻ em đã dùng naproxen. Biến chứng này phổ biến hơn khi da trẻ em tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các NSAID sẽ gây bầm tím quá mức đặc biệt khi trẻ vận động. Hầu hết trẻ em bị suyễn có thể dùng các thuốc NSAIDs một cách an toàn. Tuy nhiên, những trẻ nghi ngờ bị khởi phát cơn hen do aspirin gây ra thì triệu chứng của cơn hen thường đi kèm với một khuôn mặt đỏ bừng cùng với viêm mũi trong vòng 3 giờ sau khi tiếp xúc với NSAID, bệnh nhân này sau đó phải tránh tất cả các NSAIDs. 6 • Aspirin không được khuyến cáo ở trẻ em vì gây ra hội chứng Reye [1, 4, 5]. Không giống như người lớn, trẻ em chịu đựng với NSAID rất tốt, với vài hiệu ứng phụ. Bảng 1. Liều NSAIDs cho trẻ em viêm khớp tự phát thiếu niên dùng đường uống [3] Celecoxib 2-4 mg/kg hai lần mỗi ngày Diclofenac 1 mg/kg hai lần mỗi ngày Ibuprofen 10 mg/kg 3-4 lần mỗi ngày Indomethacin 0,5-1,0 mg/kg 2-3 lần mỗi ngày Meloxicam 0,15-0,30 mg/kg mỗi ngày một lần Naproxen 5-7,5 mg/kg hai lần mỗi ngày Piroxicam 0,2-0,4 mg/kg mỗi ngày một lần Không có khác biệt đáng kể về tính an toàn giữa các NSAIDs, và không có một NSAID điển hình nào chứng minh là có lợi thế rõ ràng hơn những NSAID khác. Chất ức chế COX-2 đã không được nghiên cứu mở rộng ở trẻ em và ảnh hưởng bất lợi là không rõ ràng. Gần đây trong các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn tuổi người ta đã đề cập đến nguy cơ tai biến tim mạch tăng lên khi dùng NSAIDS, nhưng chưa có nghiên cứu so sánh ở trẻ em. Một số các NSAID được phê duyệt ở Mỹ để sử dụng cho trẻ em ví dụ naproxen, tolmetin, ibuprophen [1]. Naproxen có hiệu quả trong quản lý viêm khớp, liều 15-20mg/kg/ngày, hai lần mỗi ngày thuận lợi để điều trị cho trẻ nhỏ. Thuốc thường được dung nạp tốt, khó chịu nhẹ vùng thượng vị gặp thỉnh thoảng. Phản ứng giả porphyria ở da là một tác dụng phụ của thuốc này và đôi khi các NSAID khác, 7 đặc trưng bởi nổi bóng nước trên mặt, tay, và các khu vực khác tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, thường để lại một vết sẹo nông bất thường [4, 5]. Ibuprofen là một tác nhân chống viêm tương đối nhẹ, thường được dung nạp tốt với liều lượng 35mg – 45mg /kg/ngày chia thành 3 – 4 liều, dùng sau ăn. Dạng dung dịch (100mg/5ml), không được hấp thụ tốt như dạng viên [5]. Tolmetin cũng dùng sau ăn chia 3 liều trong tổng liều là 25 -30mg/kg/ngày cũng không kém phần hiệu quả.[5] Diclofenac có thể hữu ích ở người không thể chịu đựng NSAID khác vì tác dụng phụ dạ dày, ít gây độc cho thận hơn các NSAID khác [5]. Celecoxib, rofecoxib và các chất ức chế COX2 tương tự đã được giới thiệu để điều trị bệnh viêm khớp ở người lớn. Đây là những thuốc nổi tiếng, ít có khả năng gây khó chịu ở dạ dày và loét dạ dày tá tràng hơn so với các NSAID cũ [5]. Indomethacine với liều 1-3 mg/kg/ngày đến tối đa là 125mg/ngày rất hữu ích trong điều trị các triệu chứng sốt, viêm màng ngoài tim của bệnh khởi phát thể hệ thống, đặc biệt có giá trị ở trẻ em, nhưng nếu sử dụng để giảm đau có lẽ không thích hợp, vì gây đau đầu, đau thượng vị, đôi khi có tác dụng phụ nghiêm trọng của nhiễm trùng đeo mặt nạ và gây chết đột ngột [5]. Piroxicam chỉ dùng một lần/ngày, đặc biệt hữu ích ở các trẻ lớn hoặc vị thành niên, những bệnh nhân khó tuân thủ dùng thuốc theo quy định [5]. 1.4.Glucocorticoid Thuốc corticoid được chỉ định cho những trường hợp bệnh hệ thống không được kiểm soát và đe dọa tính mạng, dùng tại chỗ để chữa viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tiêm tại khớp [5]. 8 Dùng corticoid toàn thân chỉ nên thực hiện với một kế hoạch điều trị tốt với mục tiêu lâm sàng rõ ràng. Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, để điều trị các triệu chứng toàn thân hơn là mục đích điều trị tại khớp. Điều trị glucocorticoid toàn thân, ngay cả ở liều cao, có thể cũng không làm rút ngắn diễn biến của hoạt động bệnh, nhưng giúp ngăn ngừa các biến chứng ngoài khớp. Sử dụng corticoid đường toàn thân có tác dụng như một "cầu nối" giưã điều trị ban đầu (ở mức độ hoạt tính bệnh vừa và nặng) với các thuốc chống viêm và cùng lúc bắt đầu các loại thuốc chống thấp tác dụng chậm. Với bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng gây ra những khuyết tật đáng kể, prednisone thường được dùng với liều 0,25 - 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 40mg)/ 1 lần buổi sáng hoặc chia làm nhiều lần ở trẻ bệnh nặng hơn. Sau khi kiểm soát đầy đủ các biểu hiện toàn thân, prednisone nên được giảm dần [5, 6]. Sử dụng kéo dài glucocorticoid toàn thân dẫn đến hội chứng ức chế sự tăng trưởng, gãy xương, đục thủy tinh thể, và gia tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng. Mặc dù có những độc tính không thể tránh khỏi, glucocorticoid toàn thân là tác nhân quan trọng và hiệu quả để điều trị những biểu hiện nặng của viêm khớp mãn tính. Chậm tăng trưởng thường xảy ra ở những trẻ điều trị steroid kéo dài, thậm chí ở liều nhỏ tương đương với mức độ thay thế sinh lý (3-5 mg/m2/ngày hoặc 0,075-0,125 mg / kg / ngày). Hiệu ứng này có liên quan đến hội chứng giải phóng hormon tăng trưởng, tổng hợp collagen, chậm trưởng thành của xương. Tác động của glucocorticoid trên sự tăng trưởng và khoáng hóa xương có thể được cải thiện bằng cách sử dụng deflazacort, nếu nó có sẵn [1, 5]. Trẻ em và gia đình phải nhận thức được những dấu hiệu thiếu hụt glucocorticoid, thuốc không được ngừng đột ngột trong bất cứ một hoàn cảnh 9 nào vì nguy cơ gây suy thượng thận cấp. Nôn mửa hoặc tiêu chảy của một trẻ đang được điều trị steroid đòi hỏi phải tiêm một liều glucocorticoid tương đương, đặc biệt khi có chấn thương nghiêm trọng hoặc stress. Bổ sung steroid là cần thiết trước và trong khi gây mê phẫu thuật. Nên lựa chọn dexamethasone tiêm bắp trước khi hoạt động và hydrocortisone tĩnh mạch trong suốt quá trình đó. Giảm liều corticoid thường là khó vì sự thích nghi của trẻ với điều trị corticoid đã lâu. Corticoid còn gây ra sự phức tạp khi phải dừng thuốc hoặc thậm chí khi đang giảm liều cũng có thể gây tăng độ cứng khớp, đau khớp, sốt, kích thích, khó chịu. Thuốc có thể được giảm tối thiểu là 1mg hoặc ít hơn với quá trình diễn ra không thường xuyên mỗi 1 – 2 tuần. Liệu pháp Steroid liều xung (Pulse therapy) Điều trị glucocorticoid liều xung đường tĩnh mạch là cách tiếp cận khác trong trường hợp bệnh nghiêm trọng, không đáp ứng. Hiệu quả ngay lập tức, và hy vọng độc tính lâu dài sẽ bớt đi. Methylprednisolone là thuốc được lựa chọn với liều lượng từ 10 đến 30/mg/kg mỗi lần bơm tĩnh mạch, mỗi đợt điều trị 3 ngày, cách nhau 1 tháng. Liệu pháp này không phải không có độc tính nghiêm trọng, bệnh nhân phải ở lại viện được giám sát dấu hiệu tim mạch trong khi tiêm truyền và một thời gian sau đó, cần chú ý về cân bằng điện giải đồ và lưu lượng tuần hoàn, nguy cơ rối loạn nhịp tim hoặc bệnh tăng huyết áp cấp tính [1, 5]. Glucocorticoid tiêm nội khớp Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp đáp ứng không thích hợp với NSAIDs hoặc như một điều trị kết hợp để chống viêm. Chỉ định trong thể viêm đa khớp khi có một hoặc vài khớp không đáp ứng với các thuốc NSAIDs và các thuốc chống viêm [1]. Tuy nhiên, số lần chỉ định 10 [...]... thức điều trị, bằng cách gây ra sự dung nạp với các epitope của HSP 60 như một liệu pháp điều trị tiềm năng ở trẻ em viêm khớp cũng được đề cập đến [5, 6] 2 Tiếp cận phác đồ điều trị của ACR 2011 [16] Theo ACR 2011, điều trị VKTPTN được chia theo các nhóm điều trị như sau: 2.1.Nhóm của thể viêm ít khớp (viêm của bốn khớp hoặc ít khớp) Nhóm này bao gồm những bệnh nhân được phân loại theo ILAR là thể viêm. .. nhân bị viêm khớp vẩy nến, viêm khớp liên quan 25 với viêm các điểm bám gân và thể viêm khớp không được xếp loại mà có viêm khớp hoạt động chỉ trong bốn khớp hoặc ít hơn trong suốt quá trình diễn tiến của bệnh 2.2 Nhóm của thể viêm từ 5 khớp trở lên: Nhóm này bao gồm những bệnh nhân được phân loại theo ILAR là thể viêm ít khớp mở rộng, viêm đa khớp RF (-), viêm đa khớp RF (+), viêm khớp vảy nến, viêm. .. liều điều trị • Xét nghiệm lại sau mỗi 3 -4 tháng nếu kết quả trước bình thường, đang dùng liều ổn định Kháng TNF α Cần theo dõi về số lượng các tế bào máu, men gan, creatinine máu • Xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị • Xét nghiệm lại cứ sau mỗi 3 – 6 tháng Sàng lọc test lao • Trước khi bắt đầu điều trị các thuốc sinh học • Làm nhắc lại khoảng 1 lần/ 1 năm Các sơ đồ điều trị 32 33 34 35 3 Điều trị. .. của ILAR cho viêm khớp thể hệ thống và có viêm khớp hoạt động, nhưng không có triệu chứng toàn thân hoạt động 26 Ngoài cách phân loại theo 5 nhóm điều trị, tổ chức thấp khớp học quốc tế còn đưa ra cách đánh giá mức độ hoạt động bệnh và các đặc điểm tiên lượng xấu cụ thể với từng nhóm điều trị của bệnh nhân viêm khớp thiếu niên Bảng 1 Đặc điểm tiên lượng xấu và mức độ hoạt động bệnh của thể viêm ít khớp... 3 bệnh nhân phải ngừng điều trị Vai trò của thuốc này trong điều trị viêm khớp ở trẻ em thì không chắc chắn, nhưng có lẽ là cực kỳ quan trọng trong điều trị MAS (hemophagocytosis phản ứng) Trị liệu kết hợp với methotrexate đã được khuyến cáo trên một số trẻ nhất định 19 1.8 Các tác nhân sinh học [5, 6, 8] Liệu pháp sinh học đã đưa ra những ảnh hưởng đầy triển vọng trong điều trị bệnh nhân VKTPTN Nguyên... chỉnh hình Giầy chỉnh hình 36 Liệu pháp nhiệt Phương pháp điều trị vật lý bổ sung Theo dõi diễn biến của bệnh và điều trị bệnh kèm theo Để quản lý tốt nhóm trẻ viêm khớp thiếu niên cần có sự chăm sóc phối hợp của một nhóm đa ngành các chuyên gia y tế, cần lập kế hoạch chăm sóc cho mỗi bệnh nhân cụ thể, bao gồm các chuyên gia về: • Vật lý trị liệu • Trị liệu chuyên khoa • Chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm... được kết hợp của NSAID, methotrexate, và kháng TNF Hydoroxychloroquine [5, 6] Đây là một thuốc kết hợp hữu ích trong điều trị viêm khớp mạn tính ở trẻ lớn Hiệu quả điều trị của hydoroxychloroquine thường âm thầm, hiếm khi thấy rõ trước 2-3 tháng điều trị Nếu không cải thiện sau điều trị 6 tháng, nên ngưng thuốc Hydoroxychloroquine không bao giờ được sử dụng một mình thường kết hợp với một NSAID, liều... trong điều trị VKDT ở dạng đơn trị liệu (có hiệu quả hơn so với MTX) và kể cả những bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ với MTX và các thuốc kháng TNF Tocilizumab được chấp thuận điều trị VKDT mức độ vừa và nặng phối hợp với MTX cho những bệnh nhân không đáp ứng với một hoặc nhiều thuốc kháng TNF (Mỹ và châu Âu) hoặc với các thuốc DMARD (Châu Âu) 22 Đây là cơ cở nền tảng điều trị thành công của thể viêm. .. nghiên cứu để điều trị cho bệnh nhân VKTPTN thể nặng gây bào mòn khớp nghiêm trọng, nhiễm độc steroid lớn, bệnh nhân 18 có biến chứng đe dọa tính mạng, bao gồm 6-mercaptopurine, azathioprine và cyclophosphamide và chlorambucil Các biến chứng của điều trị chlorambucil bao gồm vô sinh và tăng nguy cơ mắc các bệnh ác tính Để điều trị thành công bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở trẻ em viêm khớp thiếu niên thường... phải gián đoạn liệu pháp điều trị Liệu pháp có thể được tiếp tục thận trọng với liều thấp hơn sau khi các triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm độc đã hết Chống chỉ định điều trị vàng khi giảm bạch cầu nặng hoặc giảm bạch cầu hạt, protein niệu, viêm tróc da, loét miệng đáng kể, rối loạn đông máu tiêu thụ Theo kinh nghiệm của các tác giả, các độc tính thường gặp nhất là tiểu máu và viêm da Một số nghiên . đề tiếp cận điều trị VKTPTN theo ACR 2011 với 3 mục tiêu: 1. Các thuốc dùng trong điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên 2. Đặc điểm điều trị, Phác đồ điều trị từng thể lâm sàng theo ACR 2011. 3 ích trong điều trị viêm khớp mạn tính ở trẻ lớn. Hiệu quả điều trị của hydoroxychloroquine thường âm thầm, hiếm khi thấy rõ trước 2-3 tháng điều trị. Nếu không cải thiện sau điều trị 6 tháng,. là một bệnh viêm khớp mạn tính, tự miễn và là một bệnh khớp phổ biến nhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên. Bệnh được định nghĩa là một tình trạng viêm khớp không