2. Tiếp cận phác đồ điều trị của ACR 2011 [16]
2.5. Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động (và không có đặc điểm toàn thân
không có viêm khớp hoạt động).
Nhóm này bao gồm tất cả những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của ILAR cho viêm khớp hệ thống với đặc điểm sốt của thể viêm khớp hệ thống và có hoặc không có các đặc điểm hệ thống khác, nhưng không có viêm khớp hoạt động.
2.5. Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động (và không có đặc điểm toàn thân hoạt động). điểm toàn thân hoạt động).
Nhóm này bao gồm tất cả những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của ILAR cho viêm khớp thể hệ thống và có viêm khớp hoạt động, nhưng không có triệu chứng toàn thân hoạt động.
Ngoài cách phân loại theo 5 nhóm điều trị, tổ chức thấp khớp học quốc tế còn đưa ra cách đánh giá mức độ hoạt động bệnh và các đặc điểm tiên lượng xấu cụ thể với từng nhóm điều trị của bệnh nhân viêm khớp thiếu niên.
Bảng 1. Đặc điểm tiên lượng xấu và mức độ hoạt động bệnh của thể viêm
ít khớp
ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG XẤU (PHẢI THỎA MÃN 1)
Viêm khớp háng hoặc khớp cột sống
Viêm khớp cổ chân hoặc cổ tay và tăng đáng kể kéo dài của các marker viêm Tổn thương trên X quang hình bào mòn hoặc hẹp khe khớp
MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH Mức độ hoa động thấp
(phải thỏa mãn tất cả)
Hoạt động bệnh trung bình (không thỏa mãn đặc điểm của hoạt động bệnh cao hoặc thấp
Hoạt động bệnh cao
(phải thỏa mãn ít nhất 3)
số khớp hoạt động là 1 hoặc ít hơn
Có 1 hoặc nhiều hơn các đặc điểm của mức độ hoạt động bệnh thấp và ít hơn 3 đặc điểm của hoạt
số khớp hoạt động ≥ 2 Tốc độ máu lắng hoặc CRP bình thường Tốc độ máu lắng và CRP gấp đôi giá trị bình thường Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc < 3/10
Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7/10 Đánh giá hoạt động bệnh
của bệnh nhân/ gia đình < 2/10
Đánh giá hoạt động bệnh của bệnh nhân/gia đình ≥ 4/10
Bảng 2. Đặc điểm của tiên lượng xấu và hoạt động bệnh của thể viêm đa khớp ( từ trên 5 khớp )
Viêm khớp háng hoặc viêm khớp cột sống
Yếu tố dạng thấp (+) hoặc kháng thể kháng CCP (+)
Tổn thương trên X quang là hình ảnh bào mòn hoặc hẹp khe khớp
Cách đánh giá mức độ hoạt động bệnh Cách đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Hoạt động bệnh
thấp(phải thỏa mãn tất cả)
Mức độ hoạt động bệnh trung bình (không thỏa mãn tiêu chuẩn hoạt động bệnh thấp hay cao)
Hoạt động bệnh cao
(phải thỏa mãn ít nhất 3)
4 hoặc ít hơn số khớp hoạt động bình thường
1 hoặc nhiều hơn đặc điểm hoạt động bệnh thấp và ít hơn 3 đặc điểm của hoạt động bệnh cao
Số khớp .hoạt động là 8 hoặc hơn
Tốc độ máu lắng và CRP lớn hơn gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường
Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc < 4/10
Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7/10
Đánh giá của bệnh nhân/cha mẹ < 2/10
Đánh giá của bệnh nhân/cha mẹ ≥ 5/10
Bảng 3. Đặc điểm của tiên lượng xấu và hoạt động bệnh của viêm khớp cùng chậu
Đặc điểm tiên lượng xấu
Tổn thương trên X quang ở bất cứ khớp nào (bào mòn hoặc hẹp khe khớp trên X quang)
Mức độ hoạt động bệnh Hoạt động bệnh thấp(phải thỏa mãn tất cả) Hoạt động bệnh trung bình(không thỏa mãn tiêu chuẩn hoạt động bệnh thấp hay cao)
Hoạt động bệnh (phải thỏa mãn ít nhất 2)
Độ cong của lưng bình thường
1 hoặc nhiều hơn đặc điểm hoạt động bệnh thấp và ít hơn 2 đặc điểm hoạt động bệnh cao
Tốc độ máu lắng hoặc CRP lớn hơn gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường
Tốc độ máu lắng và CRP bình thường
Đánh giá của thầy thuốc < 4/10
Đánh giá của thầy thuốc ≥ 7 /10
Đánh giá của cha mẹ/bệnh nhân < 2/10
Đánh giá của cha mẹ/bệnh nhân ≥ 4/10
Bảng 4. Đặc điểm tiên lượng xấu và hoạt động bệnh của viêm khớp thể hệ thống với các đặc điểm
toàn thân hoạt động (và không có đặc điểm viêm khớp hoạt động )
ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG XẤU
Các triệu chứng toàn thân hoạt động trong suốt 6 tháng: sốt, các marker viêm tăng, hoặc đòi hỏi phải dùng corticoid toàn thân
MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH (chia 2 mức)
Sốt hoạt động và đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc < 7 / 10
Sốt hoạt động và đặc điểm hoạt động bệnh cao (viêm màng thanh dịch) và đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc≥ 7/10
Bảng 5. Đặc điểm tiên lượng xấu và hoạt động bệnh của thể viêm khớp hệ thống với đặc điểm viêm khớp hoạt động (không có đặc điểm hoạt động bệnh toàn thân).
ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG XẤU
Viêm khớp háng
Tổn thương trên X- quang (bào mòn hoặc hẹp khe khớp trên X quang)
Cách đánh giá mức độ hoạt động bệnh Hoạt động bệnh thấp
(phải thỏa mãn tất cả)
Hoạt động bệnh mức độ trung bình (không thỏa mãn tiêu chuẩn hoạt động bệnh thấp hay cao)
Hoạt động bệnh cao
(phải thỏa mãn ít nhất 3)
Số khớp hoạt động 4 khớp hoặc ít hơn
1 hoặc nhiều hơn các đặc điểm hoạt động bệnh thấp và ít hơn 3 đặc điểm của hoạt động bệnh cao.
số khớp hoạt động ≥ 8 Tốc độ máu lắng và CRP bình thường Tốc độ máu lắng hoặc CRP cao hơn gấp 2 lần giá trị bình thường
Đánh giá của thầy thuốc về hoạt động bệnh < 4/10
Đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc ≥ 7 of 10 Đánh giá của bệnh
nhân/gia đình < 2 / 10
Đánh giá của bệnh nhân/cha mẹ ≥ 5 of 10
Bảng 6. Hướng dẫn theo dõi sử dụng thuốc an toàn
Thuốc chống viêm Non – steroid
Cần theo dõi về số lượng các tế bào máu, men gan, creatinine máu • Trước lúc bắt đầu điều trị hoặc ngay sau khi bắt đầu liệu pháp điều trị hàng ngày
• Xét nghiệm lại khoảng 2 lần/năm cho trường hợp dùng mãn tính hàng ngày • Xét nghiệm lại khoảng 1 lần/năm đối với bệnh nhân phải dùng thường xuyên (3 – 4 ngày/ 1 tuần)
Methotrexat
Cần theo dõi về số lượng các tế bào máu, men gan, creatinine máu • Xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị
• Xét nghiệm lại sau khi bắt đầu điều trị 1 tháng
• Xét nghiệm lại sau khoảng 1 -2 tháng sau khi tăng liều điều trị
• Xét nghiệm lại sau mỗi 3 -4 tháng nếu kết quả trước bình thường, đang dùng liều ổn định
Kháng TNF α
Cần theo dõi về số lượng các tế bào máu, men gan, creatinine máu • Xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị
• Xét nghiệm lại cứ sau mỗi 3 – 6 tháng Sàng lọc test lao
• Trước khi bắt đầu điều trị các thuốc sinh học • Làm nhắc lại khoảng 1 lần/ 1 năm