NHIỄM KHUẨN DO NÃO MÔ CẦU PGS.TS Trịnh Thị Minh Liên MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Trình bày các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn não mô cầu 2. Chẩn đoán được nhiễm khuẩn do não mô cầu 3. Điều trị được nhiễm khuẩn do não mô cầu NỘI DUNG 1. Đại cương - Nhiễm khuẩn do não mô cầu là một bệnh lây theo đường hô hấp. - Tác nhân gây bệnh là não mô cầu (còn gọi là màng não cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh cảnh khác nhau tại nhiều cơ quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ như viêm mũi họng đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, nhưng thường gặp và quan trọng hơn cả là hai thể bệnh viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết, trong đó thể nhiễm khuẩn huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những trường hợp đã điều trị tích cực. - Bệnh có thể tiềm tàng ở những ổ dịch nhỏ hoặc gây những vụ dịch lớn. - Mặc dù ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như đã sản xuất được văcxin phòng chống được vài týp huyết thanh não mô cầu gây bệnh, nhiễm khuẩn do não mô cầu vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế cộng đồng. 2. Tác nhân gây bệnh: - Não mô cầu là cầu khuẩn Gram âm, kích thước thay đổi, dạng song cầu hình hạt cà phê, đứng riêng lẻ hoặc thành từng nhóm nhỏ, có thể nằm trong hoặc nằm ngoài bạch cầu đa nhân. - Vi khuẩn rất dễ chết trong dịch não tuỷ, chỉ sống khoảng 3-4 giờ sau khi ra khỏi cơ thể, dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ (55°C trong 30 phút, 60°C trong 10 phút), nhiệt độ lạnh ít bị ảnh hưởng, có thể tồn tại ở -20°C. - Vi khuẩn không có ngoại độc tố. Nội độc tố vững bền với nhiệt độ, thuộc lớp bề mặt của vách tế bào. - Những polyosit của vỏ vi khuẩn làm thành những cấu trúc sinh hoá khác nhau. Dựa vào các tính chất khác nhau của các kháng nguyên polysaccharide ở thành tế bào, người ta đã xác định được các nhóm huyết thanh khác nhau của não mô cầu gồm các nhóm A, B, C, D, X, Y, Z, W135, E29, H, I, K, L Trong số này có các nhóm A, B, C, Y, W135 thường là nguyên nhân gây viêm màng não, còn các nhóm huyết thanh khác thường là loại đơn giản chỉ gặp ở mũi họng, 1 3. Dịch tễ học: - Não mô cầu khu trú tại vùng mũi họng của người và lây truyền qua không khí trực tiếp từ người sang người. Khi ho, hắt hơi, nói,… vi khuẩn theo các giọt nhỏ bài tiết qua đường hô hấp. - Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 1 năm tuổi, không có sự khác biệt về khả năng nhiễm giữa nam và nữ. Bệnh rải rác quanh năm nhưng xuất hiện nhiều nhất vào mùa đông, đông xuân trong các nhà trẻ, trường học, doanh trại tân binh… Tại Việt Nam, bệnh có ở nhiều tỉnh phía nam, một số tỉnh miền núi phía bắc như Hà Giang, Sơn La, Lai Châu và đôi khi gây thành dịch nhỏ. - Đối với nhiễm khuẩn do não mô cầu, tính miễn dịch tự nhiên được hình thành trong khoảng 20 năm đầu của cuộc sống. Trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động do mẹ truyền cho. Tuy nhiên phản ứng của từng cá thể khác nhau và khó dự đoán: có thể chỉ là người mang vi khuẩn, có thể viêm mũi họng, có thể viêm màng não hay nhiễm khuẩn huyết có sốc, hoặc có thể mắc những biểu hiện không điển hình như viêm phổi, viêm ngoại tâm mạc, viêm khớp 4. Sinh bệnh học: - Ổ bệnh đầu tiên của nhiễm khuẩn não mô cầu là họng. Nhiễm khuẩn ở họng thông thường có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Từ họng, não mô cầu có thể vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, hoặc di chuyển gây bệnh cảnh nhiễm trùng tại các cơ quan như màng não, khớp, mắt, phổi, tim, da, niệu đạo… Cơ chế xâm lấn của não mô cầu chưa được biết rõ. - Những nghiên cứu về miễn dịch học cho thấy một vài cytokine như interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (TNF-α) có thể là chất trung gian gây sốc nội độc tố. 5. Giải phẫu bệnh lý: - Viêm cơ tim, phù phổi và tràn dịch màng phổi gặp khoảng 70-80% trường hợp. Viêm màng não gặp 65-70%. - Thể tối cấp: tiến triển quá nhanh nên chưa xuất hiện mủ. Mở hộp sọ thấy màng não mềm, đỏ ối, sung huyết rất nặng. Qua kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu đa nhân quanh các huyết quản giãn rộng. - Thể cấp tính thông thường: màng cứng đỏ, sung huyết, mất độ nhẵn, phù, lởm chởm màng mủ (có thể dày hoặc mỏng). Đỉnh và đáy não đều có mủ, các não thất ít khi lành. Khi bệnh nhẹ, não thất chứa nước đục; trong trường hợp nặng, não thất chứa đầy mủ làm não thất giãn rộng. Màng mềm ít bị tổn thương, chủ yếu là viêm màng nhện có mủ và tổ chức thần kinh nằm dưới bình thường. - Thể kéo dài: ít gặp hơn các thể trên. Màng não tuỷ dầy lên và trắng. Viêm chủ yếu ở đáy sọ. Tổn thương kéo dài gây vách hoá, não thất không thông với khoang dưới nhện. 2 6. Lâm sàng 6.1. Viêm họng do não mô cầu: - Viêm họng do não mô cầu khó chẩn đoán vì phân lập được vi khuẩn từ họng cũng không xác định được đó chính là nguyên nhân gây bệnh vì phần lớn người mang não mô cầu ở mũi họng là người lành mang khuẩn. Tuy nhiên khi bệnh xảy ra hàng loạt trong thời gian có dịch, phải lưu ý tới các trường hợp viêm họng do não mô cầu, đa số họ không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc chỉ sổ mũi, viêm họng đỏ mà không sưng a-mi-đan và không sưng hạch cổ. 6.2. Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: 6.2.1. Nhiễm khuẩn huyết thể cấp: - Có thể kèm theo viêm màng não mủ hoặc không (chiếm 30%). Cần phải xét nghiệm dịch não tuỷ các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu để phát hiện kịp thời thể phối hợp. - Bệnh khởi phát đột ngột, có thể mấy hôm trước bệnh nhân thấy mệt mỏi kiểu cảm cúm, sổ mũi, viêm họng nhẹ Tiếp theo bệnh nhân sốt cao 39 0 - 40 0 C, ớn lạnh rồi rét run dữ dội liên tiếp, nhức đầu, nôn, đau khớp, đau cơ. Mạch tăng theo nhiệt độ, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ nhiễm trùng rõ, bơ phờ. - Hình ảnh điển hình nhất là tử ban, gặp > 70% các trường hợp. Ban màu đỏ hoặc tím sẫm, bờ không tròn đều (nên còn gọi là ban xuất huyết hình sao), kích thước từ 1-2 mm đến vài cm, không nổi trên mặt da, có khi có dịch đục bên trong. Ban có thể thấy trên da, toàn thân song thường gặp quanh các khớp lớn (khuỷu, gối, cổ chân), đôi khi lan rộng thành từng mảng như hình bản đồ. - Có thể gặp xuất huyết củng mạc, chảy máu cam, hiếm gặp xuất huyết tiêu hoá. - Một số dấu hiệu khác có thể gặp là: nốt phỏng kiểu herpes ở khoé miệng, viêm phế quản, lách to, phản ứng màng não. 6.2.2. Nhiễm khuẩn huyết thể tối cấp: - Còn gọi là hội chứng ác tính Waterhouse-Friderichsen, gặp khoảng từ 10% đến 20% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu. Bệnh tiến triển rất cấp tính, nhanh chóng dẫn tới suy tuần hoàn, suy hô hấp và tử vong có thể chỉ trong vài giờ. Bệnh nhân tím tái, nổi vân da, nhất là ở đầu gối, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp và gan to, lách to, tử ban lan tràn thành mảng lớn. Nếu bệnh nhân được cứu thoát khỏi sốc thì phải luôn đề phòng tình trạng bội nhiễm thêm và sau này ở những vùng hoại tử cần phải ghép da. 6.2.3. Nhiễm khuẩn huyết mạn tính: - Là hình thức hiếm gặp của nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu. Diễn biến thường kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng và có đặc điểm là sốt rét run, phát 3 ban ở da và đau khớp. Sốt cơn có thể kéo dài nhiều tuần hay nhiều tháng với các biểu hiện biến chứng ở các cơ quan khác. 6.3. Viêm màng não do não mô cầu - Thường gặp thể tiên phát ở trẻ từ 6 tháng đến 1 tuổi và ở thanh thiếu niên. - Thời kỳ nung bệnh: ngắn, từ 2-5 ngày, triệu chứng thường chưa có gì rõ. - Thời kỳ khởi phát đột ngột. Sốt 39-40 0 C kèm rét run, đau đầu, buồn nôn, đau khắp mình mẩy. Giai đoạn này có thể thấy viêm mũi họng nhưng phải lưu ý đến những dấu hiệu của hội chứng màng não: cứng gáy, dấu Kernig, dấu Brudzinski và nếu như các dấu hiệu này khó thấy cũng phải đặt ra vấn đề cần thiết chọc dịch não tuỷ. Khi đó sẽ thấy dịch não tuỷ đục hướng tới mủ và có tăng áp lực, mặc dù vẫn có thể trong. Dù sao vẫn phải nuôi cấy có hệ thống. - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng màng não rõ, đau đầu dữ dội, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, đau rễ thần kinh và co cứng cơ (tư thế “cò súng”). Thăm khám thực thể thấy các triệu chứng rõ và đầy đủ của hội chứng màng não. Bệnh nhân có tăng cảm giác da, rối loạn tinh thần kinh nhiều hay ít, thể hiện có mất ngủ, đờ đẫn, có thể tới hôn mê, kích thích hoặc li bì, thờ ơ. Hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao, cơn nhịp nhanh kịch phát. Ngoài ra còn thấy nốt phỏng kiểu herpes ở vùng mũi quanh miệng, hồng ban, ban xuất huyết dạng chấm có giá trị cao trong chẩn đoán. Chọc dò tuỷ sống nước não tuỷ đục, tăng áp lực, albumin có thể tăng từ 0,8 đến 1-2 g/l, glucose hạ, có khi còn vết, tế bào tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân. - Viêm màng não mủ ở trẻ nhũ nhi thường nặng, triệu chứng không điển hình và thường có các biến chứng thần kinh. - Ở người già: hiếm gặp, thường phức tạp bởi các dấu hiệu thần kinh: liệt thần kinh sọ, hôn mê nhanh chóng , sốt. Thường có biểu hiện kết hợp: suy thận, đái tháo đường, suy tim, viêm phổi là những nguyên nhân gây tử vong ở người già ngay cả trong trường hợp tiến triển tốt về mặt vi khuẩn học dưới sự điều trị kháng sinh. - Tiến triển: + Nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinh sớm và đặc hiệu, bệnh khỏi hoàn toàn về lâm sàng, vi khuẩn học ít nhất sau 8 ngày. Trong những trường hợp phải lại, bệnh nhân xuất hiện lại những dấu hiệu lâm sàng và não mô cầu trong dịch não tuỷ. + Vách hoá dịch não tuỷ và tràn mủ não thất là tiến triển đặc biệt. Biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân lờ đờ, tăng áp lực nội sọ (khi soi đáy mắt thấy phù gai thị) ngay cả khi chọc dò tuỷ sống thấy dịch não tuỷ trong, giảm áp lực, phân ly đạm tế bào. Tuỳ theo mức độ vách hoá, chọc dưới xương chẩm hoặc chọc não thất ở trẻ nhũ nhi sẽ 4 thấy dịch đục. Tiên lượng các trường hợp vách hoá, đặc biệt có tràn mủ não thất, hầu như rất nặng bởi những di chứng tinh thần kinh quan trọng, nhất là ở trẻ em. + Tụ mủ dưới màng cứng thấy ở trẻ nhũ nhi. Trong quá trình tiến triển thấy trẻ sốt lại, sút cân, buồn nôn và những biểu hiện thần kinh. Lưu ý đến vòng đầu tăng lên, sự tiến triển thường tốt hơn sau vài lần chọc dò. - Di chứng: + Rất hiếm gặp nếu bệnh nhân được điều trị sớm. Có thể xuất hiện động kinh. Phải lưu ý khi có biểu hiện thần kinh ở giai đoạn toàn phát và phải theo dõi kiểm tra bằng điện não đồ. 6.4. Những biểu hiện không điển hình 6.4.1. Những biểu hiện ở khớp: - Biểu hiện viêm khớp cấp: thường gặp ở trẻ nhỏ, hay gặp viêm khớp gối trong 3 ngày đầu của viêm màng não. Viêm khớp này riêng biệt hay kết hợp với một biểu hiện khu trú khác, nhất là viêm ngoại tâm mạc. - Viêm khớp đơn thuần là biểu hiện thường gặp - Viêm khớp sau khi viêm màng não là hay gặp nhất. Xuất hiện chủ yếu trong quá trình tiến triển của viêm màng não từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7. Hay gặp viêm một khớp, viêm đa khớp hiếm hơn, chủ yếu ở khớp lớn. Chọc dịch khớp lúc đầu có mủ, sau thì trong. Điều trị kháng sinh không có kết quả mà sự tiến triển của viêm khớp này đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không đặc hiệu. 6.4.2. Những biểu hiện ở tim: - Viêm ngoại tâm mạc có nhiễm trùng, có thể là tiên phát và riêng biệt. Trên lâm sàng thấy biểu hiện chèn ép tim, thay đổi điện tâm đồ. Có khi phải đặt ống thông dẫn lưu cấp cứu. - Viêm ngoại tâm mạc không nhiễm trùng thì hiếm hơn. - Viêm nội tâm mạc do não mô cầu là hình ảnh cổ điển của thời kỳ trước khi có kháng sinh. 6.4.3. Những biểu hiện ở da: - Ngoài biểu hiện ban, mảng xuất huyết của tử ban còn thấy nhiều biểu hiện trên da trong quá trình viêm màng não do não mô cầu. 6.4.4. Những tổn thương ở phổi - Viêm phổi do não mô cầu thường thấy ở thời kỳ trước khi có kháng sinh, nay hiếm gặp. - Phù phổi là ngoại lệ ngoài trường hợp có tử ban. Quá trình sinh bệnh học của phù phổi này còn đang gây tranh cãi: có sự rối loạn tính thấm thành mạch 5 do nội độc tố của não mô cầu, có vai trò của hệ thần kinh trung ương hoặc đồng nhiễm virus gây viêm phổi. 6.4.5. Những biểu hiện khu trú khác: - Những biểu hiện rối loạn tiêu hoá, thương tổn gan ít gặp, tiết niệu, sinh dục, biểu hiện viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, mào tinh. - Còn gặp viêm thần kinh ngoại biên trong quá trình nhiễm khuẩn huyết. 7. Xét nghiệm 7.1. Công thức máu: - Bạch cầu tăng từ 12.000-40.000/mm 3 , chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%, có khi lại thấy giảm bạch cầu trong thể tối cấp. - Tiểu cầu giảm (< 100.000/mm 3 ) là do đông máu tiêu thụ với fibrinogen giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, các yếu tố đông máu (V, VII, VIII, IX) giảm và tăng sản phẩm giáng hoá fibrin. 7.2. Cấy máu: - Phải làm một cách có hệ thống - Cấy máu cho tỷ lệ kết quả dương tính cao, có thể đạt 50-75% trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, 30% trong trường hợp viêm màng não. - Cấy máu có thể âm tính nếu đã được điều trị kháng sinh, thậm chí dùng rất ít nhưng dùng sớm. 7.3. Dịch tử ban: - Soi thấy song cầu khuẩn Gram âm. - Cấy thấy não mô cầu 7.4. Ngoáy họng: soi, cấy tìm não mô cầu 7.5. Dịch não tuỷ: - Cần phải làm ngay khi có biểu hiện hội chứng màng não rõ hoặc không rõ ràng và cần cấy sớm ngay tại giường bệnh. 7.6. Phương pháp miễn dịch: - Ngưng kết latex: dùng hạt latex có gắn γ globulin ngưng kết được với não mô cầu trong bệnh phẩm. 7.7. Khám tai mũi họng: làm nhất loạt ở trẻ em. 8. Biến chứng 8.1. Ở giác quan: - Biến chứng vào mắt thường gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Nếu bán phần trước bị nhiễm trùng gây viêm mống mắt thể mi. Nếu các màng sau 6 bị nhiễm khuẩn (gây viêm mống mắt và màng mạch), bệnh nhân sẽ thấy mắt bị mờ đi như nhìn qua sương mù nhưng không kêu đau mắt, mắt chỉ hơi đỏ lên nhưng sẽ xuất hiện mủ tiền phòng và nếu nặng hơn sẽ thấy đồng tử bị liệt và méo đi. Nếu bị ở sau thì bề ngoài không thấy gì nhưng bệnh nhân bị mù. - Khi viêm mê cung sẽ có thể điếc. Ở trẻ nhỏ sẽ dẫn đến điếc câm. 8.2. Thần kinh-tinh thần - Hiện tượng vách hoá: khi có chẩn đoán muộn và điều trị không được đặc hiệu đúng lúc. - Viêm và tràn mủ não thất: trên lâm sàng xuất hiện những triệu chứng tăng áp lực sọ não: nhức đầu dữ dội, nôn, hỗn loạn tinh thần (lú lẫn, điên dại) hoặc viêm tuỷ cũng hiếm. Viêm đa rễ thần kinh gây liệt mềm các chi từ từ, có rối loạn cảm giác, teo cơ. Động kinh, co giật, mất ngủ. 9. Điều trị 9.1. Kháng sinh - Penicillin G hiện nay vẫn là thuốc đặc hiệu chọn lọc, nên dùng tiêm trực tiếp tĩnh mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ 6-12 lần). Liều lượng như sau: + 300.000-400.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân viêm màng não (người lớn dùng liều 12-20 triệu đơn vị mỗi ngày). + 200.000 đơn vị/kg/24 giờ đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không có kèm viêm màng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu đơn vị mỗi ngày). + Thời gian điều trị kéo dài từ 7-10 ngày hoặc 4-5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt. - Những trường hợp dị ứng Penicillin G có thể dùng Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch với liều 60 mg/kg/24 giờ. Chloramphenicol được một số tác giả đề nghị là thuốc dùng đầu tiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết có sốc để tránh làm nặng thêm tình trạng nhiễm nội độc tố. Thuốc có tác dụng tốt trên não mô cầu, phân bố tốt trong dịch não tuỷ. Cùng nhóm có Thiamphenicol có hoạt tính diệt khuẩn tốt với liều dùng 75-100 mg/kg/24 giờ tiêm bắp, nguy cơ tai biến về máu hiếm gặp (5/100.000 người điều trị Chloramphenicol) nên Thiamphenicol được dùng nhiều hơn. - Các Cephalosporin: không giống như các Cephalosporin thế hệ I và II, các Cephalosporin thế hệ III phân bố trong dịch não tuỷ với tỷ lệ ngấm vào màng não ngang với Ampicillin. Liều dùng 200 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia 4 lần cách nhau 30 phút. Những trường hợp không xác định được vi khuẩn gây viêm màng não mủ cấp, nhất là ở trẻ nhỏ thì ưu tiên lựa chọn các Cephalosporin thế hệ III. 7 9.2. Hồi sức: 9.2.1. Hồi sức hô hấp 9.2.2. Giữ vững tuần hoàn 10. Phòng bệnh 10.1. Phòng bệnh chung: cần chú trọng sự lây lan theo đường hô hấp 10.2. Điều tra phát hiện người lành mang khuẩn: bằng cách ngoáy họng soi cấy tìm vi khuẩn 10.3. Vắc-xin: vắc-xin hiện nay là những loại chống não mô cầu nhóm A, C, Y, W135 10.4. Hoá trị liệu: được dùng trong trường hợp nhiễm não mô cầu nặng. 8 . NHIỄM KHUẨN DO NÃO MÔ CẦU PGS. TS Trịnh Thị Minh Liên MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1.