bài tiểu luận an sinh xã hội về chế độ ốm đau

Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc là công dân Việt Nam, bao gồm: a Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba th

Lời mở đầu :

Lao động là hoạt động quan trọng nhất của con người, tạo ra của cải vật chất và các giá trị tinh thần cho xã hội Lao động có năng suất, chất lượng, hiệu quả cao là nhân

tố hàng đầu quyết định sự phát triển của đất nước Do đó để người lao động có thể yên tâm, dốc hết sức mình tạo ra của cải vật chất cho chính họ và các giá trị tinh thần cho xã hội, giúp cho đất nước phát triển mạnh mẽ thì Nhà nước ta cũng có những chính sách bảo

vệ, khuyến khích, giúp đỡ cho người lao động trong suốt quá trình lao động của họ, mà đặc biệt trong đó là chính sách bảo hiểm xã hội (với nhiều chế độ khác nhau) xuyên suốt trong quá trình lao động của người lao động

Bảo hiểm xã hội ở nước ta là một trong những chính sách quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước Bản chất của bảo hiểm xã hội chính là sự tương trợ cộng đồng, đoàn kết đùm bọc chia sẻ rủi ro cho nhau, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc Trong quá trình thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội không ngừng được bổ sung, sửa đổi để phù hợp với từng thời kỳ và từng điều kiện hoàn cảnh cụ thể của đất nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm xã hội

Việc chi trả cho các chế độ trong bảo hiểm xã hội là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bảo hiểm xã hội Việt Nam Làm tốt công tác chi trả, sẽ ổn định được thu nhập và quyền lợi cho người lao động, thông qua đó đảm bảo được an sinh xã hội Mà đặc biệt là đảm bảo được tính cấp thiết và kịp thời cho những vấn đề rủi ro ngoài ý muốn, tác động mạnh và trực tiếp lên thu nhập và đời sống của người lao động như là ốm đau trong quá trình lao động của họ Tuy nhiên, trong thực tế việc chi trả cho đúng, cho đủ và cho kịp thời vẫn xuất hiện nhiều hạn chế và bất cập Xuất phát từ thực tiễn trên, việc nghiên cứu -phân tích các vấn đề về chế độ ốm đau trong bảo hiểm xã hội Việt Nam và những bất cập trong thực tiễn khi thực hiện chế độ ốm đau là nhU cầu thiết yếu và cấp bách

Mục đích của bài luận hướng đến là hệ thống được cơ bản về các khái niệm và những vấn đề có liên quan trong chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội, bên cạnh đó phân

tích và làm rõ các điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau cùng với những bất cập trong thực tiễn của các quy định về chế độ này

Phạm vi nghiên cứu bao gồm các vấn đề về chế độ ốm đau trong bảo hiểm xã hội

và tập trung vào các điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau quy định tại Luật Bảo hiểm

xã hội

Bố Cục Bài Luận :

Gồm 3 phần :

- Chương I : Khái Niệm Và Các Vấn Đề Cơ Bản

- Chương II : Chuyên Sâu Về Điều Kiện Hưởng Chế Độ Ốm Đau Của Bảo Hiểm

Xã Hội

- Chương III : Bất Cập Trong Thực Tiễn

Bài viết này có tham khảo những tạp chí pháp luật, các nguồn thông tin từ nhiều nơi khác nhau của những luật sư, những nhà nghiên cứu luật học và những bài luận tốt nghiệp của các sinh viên đi trước Do còn nhiều hạn chế về kiến thức, cũng như trình độ nhận thức nên trong quá trình viết luận còn nhiều thiếu sót Mong nhận được sự góp ý của thầy cô

và các bạn

Chương I

Các Khái Niệm Và Các Vấn Đề Cơ Bản

1/ Tổng quan:

1.1 Khái niệm và ý nghĩa của chế độ ốm đau trong bảo hiểm xã hội :

Ốm đau là một sự kiện pháp lý làm cho người lao động tạm thời mất khả năng lao

động dẫn đến gián đoạn về thu nhập Theo Luật Bảo hiểm xã hội thì trợ cấp ốm đau là trường hợp được trợ cấp khi mất khả năng lao động do ốm đau, nghỉ làm để chăm sóc con ốm đau khiến người lao động bị gián đoạn về thu nhập

Chế độ ốm đau là một chế độ rất quan trọng không chỉ đối với người lao động và gia đình họ mà còn đối với người sử dụng lao động, Nhà nước và Xã hội

Đối với người lao động, chế độ ốm đau trong Bảo hiểm xã hội là sự trợ giúp ngắn hạn, sự hỗ trợ người lao động và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn

về thu nhập Đây là sự bù đắp giúp người lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy trì cuộc sống của bản thân và gia đình Đó còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động điều trị hiệu quả và khuyến khích người lao động trong quá trình thực hiện công việc của mình

Đối với người sử dụng lao động và Nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của Nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến thân nhân, đời sống người lao động Điều này hỗ trợ người lao động yên tâm trong hoạt động sản xuất, giúp người lao động ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống Đây cũng là yếu tố góp phần hài hòa mối quan

hệ lao động, hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra, tạo sự ổn định cho nền kinh tế, xã hội của đất nước

1.2 Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau :

Theo Điều 21, Luật Bảo hiểm xã hội thì “Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người

lao động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội”

Cụ thể, khoản 1 Điều 2 quy định:

“1 Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc là công dân Việt Nam, bao gồm:

a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên;

b) Cán bộ, công chức, viên chức;

c) Công nhân quốc phòng, công nhân công an;

d) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp

vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân.”

1.3 Điều kiện được hưởng :

Điều 22, Luật BHXH quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau:

“1 Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc

sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau

2 Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.”

Chương II

Chuyên Sâu Về Điều Kiện Được Hưởng Chế Độ Ốm Đau Trong Bảo Hiểm Xã Hội

Theo các quy định của Luật bảo hiểm xã hội vừa nêu, có thể thấy không phải đối tượng nào bị ốm đau cũng được hưởng chế độ ốm đau theo Luật Bảo hiểm xã hội Chỉ có đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định cụ thể của pháp luật về chế độ ốm đau mới được thụ hưởng Vậy các điều kiện đó phải được hiểu như thế nào?

Được quy định tại điều 22 của Luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thì các điều kiện được chia làm 2 nhóm cụ thể là ốm đau của bản thân và chăm sóc con bị ốm đau:

“Điều 22 Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1 Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2 Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.”

a Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc, có xác nhận của cơ sở y tế.

Bị ốm đau là các trường hợp người lao động mắc phải các bệnh tật cần phải khám chữa, điều trị (mà không là bệnh phát sinh do điều kiện lao động có hại của nghề nghiệp tác động đối với người lao động và thuộc danh mục các loại bệnh nghề nghiệp do Bộ Y tế

và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội ban hành [Điều 106 Luật Bảo hiểm xã hội quy định về bệnh nghề nghiệp]) Tuy nhiên, chỉ khi người lao động xin được giấy xác nhận

của cơ sở y tế thì mới đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau Giấy xác nhận đó có thể là: [Điều 23 luật bảo hiểm xã hội]

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) đối với người lao động điều trị nội trú hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với người điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp

- Trường hợp người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh Đối với trường hợp

có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường hợp Phiếu hội chẩn hoặc Biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị)

Về tai nạn rủi ro, ngoài việc yêu cầu các giấy tờ xác nhận của cơ sở y tế như trường hợp ốm đau, chúng ta còn cần phải lưu ý các trường hợp nào được xác định là “tai nạn rủi ro”, các trường hợp nào không được xác định là tai nan rủi ro Đó là những trường hợp người lao động bị tai nạn, không thuộc trường hợp tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể người lao động hoặc gây tử vong xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động [Điều 105 Luật Bảo hiểm xã hội], tức là không thuộc các trường hợp tai nạn lao động sau đây: [Điều

19 Nghị định 152/2006/NĐ-CP]

1.a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả trong thời gian nghỉ giải lao, ăn giữa ca, thời gian chuẩn bị và kết thúc công việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2 Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định ở trên

Trên thực tế thì cần phải phân biệt rõ ràng các điều kiện của chế độ ốm đau và chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp vì mỗi chế độ sẽ được hưởng một mức khác nhau và

có ưu đãi khác nhau Đối với chế độ ốm đau thì không quy định về phần trăm suy giảm khả năng lao động, còn đối với 2 chế định kia thì buộc là phải suy giảm từ 5% khả năng lao động trở lên người lao động mới được thụ hưởng chế độ Chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được thiết kế để hỗ trợ cho người lao động khi hàng hóa sức lao động của họ bị tổn hại do nguyên nhân trực tiếp từ ngành nghề lao động của họ, trong khi chế

độ ốm đau được thiết kế để hỗ trợ người lao động trong các trường hợp sức lao động của

họ bị ảnh hưởng bởi các tác động khác không phải là do quá trình lao động gây nên, qua

đó giảm nhẹ các gánh nặng về vật chất và tinh thần cho người lao động vì những rủi ro không mong muốn và không đáng có trong cuộc sống của họ

Bên cạnh những điều kiện về mặt nội dung, thì để được hưởng chế độ ốm đau theo Luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam người lao động còn phải đáp ứng đủ về mặt hình thức tức là thủ tục và giấy tờ Cụ thể, hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau bao gồm những giấy tờ như sau :

1 Đối với điều trị bệnh ngắn hạn:

- Sổ bảo hiểm xã hội

- Giấy ra viện (bản chính hay bản sao) đối với người lao động điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đối với người điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp (mẫu số C65-HD)

2 Đối với người điều trị bệnh dài hạn :

- Sổ bảo hiểm xã hội

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần điều trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú là phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh

thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường hợp phiếu hội chẩn hay biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị)

Trường hợp người lao động phải điều trị bệnh dài ngày, Luật yêu cầu thủ tục và giấy tờ phức tạp hơn vì đây là trường hợp dễ bị lợi dụng để chiếm đoạt tiền trợ cấp ốm đau do cơ quan có thẩm quyền khó nắm bắt, quản lý được số ngày nghỉ cụ thể của người lao động

3 Đối với người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài, gồm :

- Sổ bảo hiểm xã hội

- Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp

- Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước về trường hợp bệnh tật và quá trình điều trị hoặc xác nhận của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hay tuyến trung ương về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị đối với trường hợp ra nước ngoài khám, chữa bệnh

- Đối với trường hợp được cử đi học tập, làm việc, công tác ở nước ngoài mà

bị ốm phải nghỉ việc, khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ gồm : sổ bảo hiểm xã hội, bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp và quyết định (bản chính hay bản sao) của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài

Tuy đây là trường hợp người lao động không đang trực tiếp làm việc và khám chữa bệnh trong nước, nhưng họ vẫn đảm bảo đủ các điều kiện đóng bảo hiểm xã hội tại cơ quan bảo hiểm xã hội trong nước, nay do điều kiện công việc phải công tác ở nước ngoài trong một thời gian và bị ốm đau, nên họ vẫn phải được đảm bảo các quyền lợi như người lao động đang làm việc trong nước

Ngoài ra, còn cần có thêm danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động cấp (mẫu số C66a-HD)

b Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.

Theo quy định của Khoản 1 Điều 34 của Luật Hôn nhân và Gia đình Việt

Nam năm 2000: “Cha mẹ có nghĩa vụ và quyền thương yêu, trông nom,

nuôi dưỡng, chăm sóc, bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của con…” Vì vậy,

trong trường hợp con bị ốm đau, cha mẹ là những người đầu tiên phải có trách nhiệm và nghĩa vụ quan tâm, chăm sóc Khi đó không tránh khỏi tình huống phải tạm nghỉ việc Tuy nhiên, đây là một lý do chính đáng, hợp với quy định của pháp luật và đạo đức xã hội, nên các nhà làm luật cũng đã đưa việc nghỉ để chăm sóc con ốm vào chế độ trợ cấp ốm đau cho người lao động lao động, nhằm khuyến khích người lao động thực hiện nghĩa vụ và trách nhiệm làm cha, mẹ cao cả của mình, đồng thời tránh bị gián đoạn thu nhập trong cuộc sống

Theo Ðiều 24, Ðiều 25 Luật Bảo hiểm xã hội và Nghị định số 152/2006/NÐ-CP hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định:

- Người lao động có con dưới bảy (07) tuổi ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con

và có xác nhận của cơ sở y tế Được hưởng chế độ khi con ốm đau khi thuộc một trong các trường hợp sau:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên

- Cán bộ, công chức, viên chức

- Công nhân quốc phòng, công nhân công an

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân;

người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân

Người lao động đủ điều kiện nêu trên, được hưởng chế độ khi con ốm đau gồm:

- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới ba tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ ba tuổi đến dưới bảy tuổi

- Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, nếu một người đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia sẽ được hưởng chế độ như trên

- Trong thời gian hưởng chế độ khi con ốm, người lao động được hưởng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

Hồ sơ hưởng chế độ nghỉ việc chăm sóc con ốm gồm:

- Sổ bảo hiểm xã hội

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc sổ y bạ của con (bản chính hoặc bản sao)

Việc quy định giới hạn con ốm đau là con dưới bảy (07) tuổi là do đó là lứa tuổi trẻ chưa biết tự chăm sóc bản thân mình tốt nhất, cần đến sự quan tâm, chăm sóc của cha

mẹ nhiều nhất

Trường hợp người lao động có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian các con ốm đau không trùng nhau thì gồm giấy ra viện hay sổ y bạ của các con bị ốm đau

Trong chế độ này thì luật cho phép cha mẹ được hưởng chế độ thời gian nghỉ chăm sóc con ốm liên tiếp nhau để thuận tiện cho việc chăm sóc con nhỏ bị ốm Về vấn đề này, trong mặt thủ tục thì khi người kia (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội thì ngoài hồ sơ theo quy định tại khoản 3 điều này còn có thêm giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau (mẫu số 5B-HSB) của