xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch ở bn xơ gan

Diễn biến tự nhiên của giãn TMTQNo varices  HVPG < 10 mmHg Small varices  HVPG ≥ 10 mmHg vacrices developvement rate 8% per year Med/Large varices - No hemorrhage Hyperdynamic circulat

XHTH do giãn vỡ TM ở BN xơ gan

1 Diễn biến tự nhiên của giãn TMTQ

No varices  HVPG < 10 mmHg

Small varices  HVPG ≥ 10 mmHg

(vacrices developvement rate 8% per year)

Med/Large varices - No hemorrhage

Hyperdynamic circulation (progression from small to large 8% per

year)

Varices hemorrhage (5-15% yearly – esophageal hemorrhage)

Pressure > variceal wall tention ( > 10-12mmHg)

Recurrent hemorrhage

- Sự phát triển của búi giãn

+ HVPG > 10 mmHg  Nội soi

- Yếu tố thức đẩy búi giãn từ nhỏ -> lớn

+ Xơ gan mất bù (Child B/C)

+ Xơ gan rượu

+ Dấu hiệu văn đỏ trên búi giãn

- Yếu tố khởi đầu cho búi giãn chảy máu

+ Suy chức năng gan + Cổ trướng

+ Tiếp tục uống rượu + Trào ngược acid

- Chảy máu búi giãn

+ Kích thước búi giãn

+ Xơ gan mất bù (Child B/C)

+ Dấu hiệu vằn đỏ trên búi giãn

2 Kiểm soát sự phát triển của giãn TMTQ

- Markov thử nghiệm LS ở BN xơ gan có tăng áp lực TMC, không giãn TMTQ chia làm 2 nhóm: nhóm dùng nonselective ß-blocker và Placebo

- Kết quả: không có sự khác biệt giữa hai nhóm

về sự xuất hiện giãn TM nhưng tai biến điều trị

ở nhóm dùng nonselective ß-blocker cao hơn.

- Điều trị nonselective ß-blocker không được

khuyến cáo cho việc dự phòng giãn TM.

- Nội soi TQ-DD là bắt buộc ở BN xơ gan và nhắc

lại sau 2-3 năm cho nhóm BN không có giãn TM

3 Dự phòng XH lần đầu ở BN xơ gan có giãn TM.

Lựa chọn Chẹn BB hay EVL?

- Nonselective ß-blocker là lựa chọn hàng đầu

trong điều trị dự phòng XHTH ở BN xơ gan có giãn TMTQ độ II-III

- Với giãn TMTQ độ I: điều trị chẹn BB khi có

nguy cơ XH nếu không EGD 1-2 năm/lần

- EVL chỉ tiến hành khi BN có chống chỉ định với

thuốc chẹn BB hoặc búi giãn TMTQ quá lớn, có dấu hiệu giãn trên giãn hoặc trước khi dừng

thuốc chẹn BB

Thang điểm tiên lượng CM do vỡ TMTQ qua NS cho BN never

bled

A Kích

thước

F1 F2 F3

Búi nhỏ chạy thẳng, không mất khi bơm hơi Búi giãn to, chiếm < 1/3 chu vi thực quản Búi giãn to, ngoằn ngoèo, > 1/3 chu vi thực quản

1 2 3

B Vị trí Li

Lm Ls

Búi giãn ở 1/3 dưới TQ, kéo dài < 6 cm Búi giãn ở 2/3 dưới TQ, ko quá chạc 3 khí phế quản Búi giãn trải dài, trên chạc 3 khí phế quản

0 1 2

C Màu

sắc CwCbw

Cb

Búi mầu trắng giống niêm mạc bao phủ TQ Trung gian giữa Cw và Cb

Búi giãn màu xanh tím

0 1 2

D Dấu

hiệu vằn

đỏ

O + ++

+++

Không có dấu hiệu vằn đỏ

Có nhưng < 10 vằn đỏ ở TQ

>10 vằn đỏ, nhưng không trải dài Trải dài, bao phủ lên búi giãn

0 1 2 3 1-3 điểm  0 % XH, 4-7 điểm  11 % XH, 8-10 điểm  73% XH

Phối hợp điều trị dự phòng?!

- Nitrats dùng đơn độc hoặc phối hợp chẹn

BB với cho điều trị dự phòng XHTH?

[Garcia]

- Phối hợp EVL + chẹn BB? [ Sarin]

- Phối hợp chẹn BB + Spirolactone ?

[Garcia]

- Phẫu thuật ? [Boyer]

- TIPS ? [Boyer]

- Tiêm xơ qua nội soi? [Pagliaro]

Xử trí BN xơ gan XHTH do vỡ TMTQ?

Xử trí chung

- Là cấp cứu  ICU

- Truyền máu: duy trì 80 g/l [Grosmann et al]

- Dịch truyền nào cần hạn chế?: Vigorous

resuscitation with saline solution should be avoided !

- Truyền plasma tươi đông lạnh or TC khi có

RLĐM

- Kháng sinh: Quinolon II uống hoặc tiêm

(ceftriaxone or QII) x 7 ngày

Kiểm soát XHTH?

Vasopressin 0,2-0,4UI/mu x 3-5 ngày

terlipressin 2mg/h ->1mg/h x 3-5 ngày

T/d phụ: cardiac, bowel and peripheral ischemia, arrhythmias, hypertention

somatostatin 250µg ->250µg/h x 3-5 ngày

Octreotide 50µg -> 50µg/h x 3-5 ngày EVL càng sớm càng tốt (12h)

Tiêm xơ – Bóng chèn

TIPS (HVPG > 20 mmHg/24h)

Kiểm soát XHTH?

XHTH do giãn TM dạ dày?

- Tiêm xơ bằng N-butyl-cyanoacrylate

- TIPS khi XHTH do vỡ TM phình vị không kiểm soát được

hoặc khi điều trị nội soi phối hợp thuốc thất bại

Dự phòng xuất huyết tái phát

- 60% tái phát và 33 % tử vong trong 1-2 năm nếu

không điều trị

- Điều trị dự phòng ngay sau 24h khi ngừng XH

- Phối hợp chẹn BB + EVL được coi là tốt nhất

- Liều dùng chẹn BB tối đa có thể chấp nhận

được

- EVL được nhắc lại sau 1-2 tuần sau lần 1 và

thực hiện cho tới khi không còn búi giãn

- EGD được tiến hành sau 3 tháng sau khi đã thắt

hết và cứ 6 tháng EGD

- TIPS khi nội soi + thuốc thất bại

- Ngoại khoa: Child A

Các

phương

pháp

điều trị

trong

XHTH

do giãn

TM ở

bệnh

nhân xơ

gan

Xơ gan – không có giãn TM

Nội soi 2-3 năm/lần

Búi giãn nhỏ - không xuất huyết

Nội soi 1-2 năm/lần

Búi giãn trung bình / to - không xuất huyết

Chẹn ß – blocker (propanolol…) EVL nếu chẹn ß – blocker không kết quả or phải dừng

Xuất huyết

Vasoactive drug + EVL nếu thất bại  TIPS

Xuất huyết tái phát

Chẹn ß – blocker +/- Nitrate or và EVL nếu thất bại  TIPS

T hanks for your attention!!

Increase in portal blood flow

• Manifestations of splanchnic vasodilatation:

• Increased cardiac output

• Arterial hypotension

• Hypervolemia

– This explains the rationale for treating portal hypertension with a low-sodium diet and

diuretics to attenuate the hyperkinetic state