xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch ở bn xơ gan

XHTH do giãn vỡ TM ở BN xơ gan 1. Diễn biến tự nhiên của giãn TMTQ No varices  HVPG < 10 mmHg Small varices  HVPG ≥ 10 mmHg (vacrices developvement rate 8% per year) Med/Large varices - No hemorrhage Hyperdynamic circulation (progression from small to large 8% per year) Varices hemorrhage (5-15% yearly – esophageal hemorrhage) Pressure > variceal wall tention ( > 10-12mmHg) Recurrent hemorrhage (persistence of portal pressure & variceal status) - Sự phát triển của búi giãn + HVPG > 10 mmHg  Nội soi - Yếu tố thức đẩy búi giãn từ nhỏ -> lớn + Xơ gan mất bù (Child B/C) + Xơ gan rượu + Dấu hiệu văn đỏ trên búi giãn - Yếu tố khởi đầu cho búi giãn chảy máu + Suy chức năng gan + Cổ trướng + Tiếp tục uống rượu + Trào ngược acid - Chảy máu búi giãn + Kích thước búi giãn + Xơ gan mất bù (Child B/C) + Dấu hiệu vằn đỏ trên búi giãn 2. Kiểm soát sự phát triển của giãn TMTQ - Markov thử nghiệm LS ở BN xơ gan có tăng áp lực TMC, không giãn TMTQ chia làm 2 nhóm: nhóm dùng nonselective ß-blocker và Placebo - Kết quả: không có sự khác biệt giữa hai nhóm về sự xuất hiện giãn TM nhưng tai biến điều trị ở nhóm dùng nonselective ß-blocker cao hơn. - Điều trị nonselective ß-blocker không được khuyến cáo cho việc dự phòng giãn TM. - Nội soi TQ-DD là bắt buộc ở BN xơ gan và nhắc lại sau 2-3 năm cho nhóm BN không có giãn TM 3. Dự phòng XH lần đầu ở BN xơ gan có giãn TM. Lựa chọn Chẹn BB hay EVL? - Nonselective ß-blocker là lựa chọn hàng đầu trong điều trị dự phòng XHTH ở BN xơ gan có giãn TMTQ độ II-III. - Với giãn TMTQ độ I: điều trị chẹn BB khi có nguy cơ XH nếu không EGD 1-2 năm/lần - EVL chỉ tiến hành khi BN có chống chỉ định với thuốc chẹn BB hoặc búi giãn TMTQ quá lớn, có dấu hiệu giãn trên giãn hoặc trước khi dừng thuốc chẹn BB Thang điểm tiên lượng CM do vỡ TMTQ qua NS cho BN never bled Parameter code finding points A. Kích thước F1 F2 F3 Búi nhỏ chạy thẳng, không mất khi bơm hơi Búi giãn to, chiếm < 1/3 chu vi thực quản Búi giãn to, ngoằn ngoèo, > 1/3 chu vi thực quản 1 2 3 B. Vị trí Li Lm Ls Búi giãn ở 1/3 dưới TQ, kéo dài < 6 cm Búi giãn ở 2/3 dưới TQ, ko quá chạc 3 khí phế quản Búi giãn trải dài, trên chạc 3 khí phế quản 0 1 2 C. Màu sắc Cw Cbw Cb Búi mầu trắng giống niêm mạc bao phủ TQ Trung gian giữa Cw và Cb Búi giãn màu xanh tím 0 1 2 D. Dấu hiệu vằn đỏ O + ++ +++ Không có dấu hiệu vằn đỏ Có nhưng < 10 vằn đỏ ở TQ >10 vằn đỏ, nhưng không trải dài Trải dài, bao phủ lên búi giãn 0 1 2 3 1-3 điểm  0 % XH, 4-7 điểm  11 % XH, 8-10 điểm  73% XH Phối hợp điều trị dự phòng?! - Nitrats dùng đơn độc hoặc phối hợp chẹn BB với cho điều trị dự phòng XHTH? [Garcia] - Phối hợp EVL + chẹn BB? [Sarin] - Phối hợp chẹn BB + Spirolactone ? [Garcia] - Phẫu thuật ? [Boyer] - TIPS ? [Boyer] - Tiêm xơ qua nội soi? [Pagliaro] Xử trí BN xơ gan XHTH do vỡ TMTQ? Xử trí chung - Là cấp cứu  ICU - Truyền máu: duy trì 80 g/l [Grosmann et al] - Dịch truyền nào cần hạn chế?: Vigorous resuscitation with saline solution should be avoided ! - Truyền plasma tươi đông lạnh or TC khi có RLĐM - Kháng sinh: Quinolon II uống hoặc tiêm (ceftriaxone or QII) x 7 ngày Kiểm soát XHTH? Vasopressin 0,2-0,4UI/mu x 3-5 ngày terlipressin 2mg/h ->1mg/h x 3-5 ngày T/d phụ: cardiac, bowel and peripheral ischemia, arrhythmias, hypertention. somatostatin 250µg ->250µg/h x 3-5 ngày Octreotide 50µg -> 50µg/h x 3-5 ngày EVL càng sớm càng tốt (12h) Tiêm xơ – Bóng chèn TIPS (HVPG > 20 mmHg/24h) Kiểm soát XHTH? XHTH do giãn TM dạ dày? - Tiêm xơ bằng N-butyl-cyanoacrylate - TIPS khi XHTH do vỡ TM phình vị không kiểm soát được hoặc khi điều trị nội soi phối hợp thuốc thất bại [...]... Child A Các phương pháp điều trị trong XHTH do giãn TM ở bệnh nhân xơ gan Xơ gan – không có giãn TM Nội soi 2-3 năm/lần Búi giãn nhỏ - không xuất huyết Nội soi 1-2 năm/lần Búi giãn trung bình / to - không xuất huyết Chẹn ß – blocker (propanolol…) EVL nếu chẹn ß – blocker không kết quả or phải dừng Xuất huyết Vasoactive drug + EVL nếu thất bại  TIPS Xuất huyết tái phát Chẹn ß – blocker +/- Nitrate...Dự phòng xuất huyết tái phát - 60% tái phát và 33 % tử vong trong 1-2 năm nếu không điều trị - Điều trị dự phòng ngay sau 24h khi ngừng XH - Phối hợp chẹn BB + EVL được coi là tốt nhất - Liều dùng chẹn BB tối đa có thể chấp nhận được - EVL được nhắc lại sau 1-2 tuần sau lần 1 và thực hiện cho tới khi không còn búi giãn - EGD được tiến hành sau 3 tháng sau khi đã . nhóm BN không có giãn TM 3. Dự phòng XH lần đầu ở BN xơ gan có giãn TM. Lựa chọn Chẹn BB hay EVL? - Nonselective ß-blocker là lựa chọn hàng đầu trong điều trị dự phòng XHTH ở BN xơ gan có giãn. XHTH do giãn TM ở bệnh nhân xơ gan Xơ gan – không có giãn TM Nội soi 2-3 năm/lần Búi giãn nhỏ - không xuất huyết Nội soi 1-2 năm/lần Búi giãn trung bình / to - không xuất huyết Chẹn ß – blocker. của búi giãn + HVPG > 10 mmHg  Nội soi - Yếu tố thức đẩy búi giãn từ nhỏ -> lớn + Xơ gan mất bù (Child B/C) + Xơ gan rượu + Dấu hiệu văn đỏ trên búi giãn - Yếu tố khởi đầu cho búi giãn chảy