xuất huyết tiêu hóa cao

- XHTH cao: Nôn máu, đi ngoài phân đen hoặc máu thẫm trong TH xuất huyết nặng*.. Phân loại mức độ mất máu dựa vào: Chú ý bn có thiếu máu mạn trước đó thì khi có mất máu cấp kèm theo sẽ d

Con đường chẩn đoán và điều trị XHTH:

1. XHTH cao hay thấp

- XHTH cao: Nôn máu, đi ngoài phân đen hoặc máu thẫm trong TH xuất huyết nặng(*)

- XHTH thấp: đi ngoài máu tươi

Chú ý: (*) XHTH it ảnh hưởng đến toàn thân nên nếu nặng, ảnh hưởng đến huyết động => XHTH trên, trừ TH XH do giãn vỡ t/m thực quản + trĩ trong bệnh cảnh tăng ALTMC => XHTH ở trên lẫn dưới mức độ nặng

2. Mức độ xuất huyết

- Tốc độ mất máu: cấp tính hay mạn tính Cấp tính alf đột ngột bn thấy ôn máu, thấy phân đen Mạn tính alf bn có biểu hiện thiếu máu thuwongf xyên, phân đen từ lâu haowcj không để ý

- Lượng máu mất: rất quan trọng.So sánh với thể tích máu Chú ý đến huyết động Các xét nghiệm máu ( HCt, HgB)

- Xét trên cơ địa cụ thể:

Ở người khỏe:

- Mất 500 ml/ 15phuts có thể không có triệu chứng

- Mất 1000 ml máu/ 15 phút: nhịp tim nhanh, hạ HA, mệt mỏi

- Mất 2000ml/ 15 phút: sốc nặng, tử vong

Trong khi ở người cao tuổi hoặc có bệnh phổi hợp kèm theo ( bệnh mạch vành, các bệnh về máu, thiếu máu sẵn ) => bn có thể sock, NMCT

Phân loại mức độ mất máu dựa vào:

Chú ý bn có thiếu máu mạn trước đó thì khi có mất máu cấp kèm theo sẽ diễn biến nặng hơn

=> phân biệt bằng hồng cầu lưới: cấp tăng sinh rõ, mạn không tăng sinh rõ

3. Chẩn đoán XHTH còn đang tiếp diễn hay đã ổn hay tái phát

Còn đang tiếp diễn:

- Mạch, huyết áp, da, niêm mạc, nước tiểu?

- Phân đã vàng chưa, còn nôn máu không?

Trong lúc hồi sức thấy: mạch HA cải thiện, ổn định, da niêm mạc hồng trở lại, có nước tiểu, lượng nước tiểu tăng => có thể đã ổn định

Nếu các dấu hiệu xấu đi: mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hồi, chân tay lạch, nhợt nhạt, chóng mặt nhiều => có thể máu còn chảy

CLS:

- Hồng cầu không tăng dù được truyền máu

- Nội sọi thấy ha ổ loát đã cầm

Chẩn đoán tái phát:

- Khi bn được điều trị ổn định vài giờ hay vài ngày

- Đột nhiên:

+ nôn ra máu

+ Đi ngoài phân đen trở lại

+ Đột nhiên có các dấu hiệu toàn thân của xhth

4. Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Nguyên nhân Tỷ lệ (%)

Loét dạ dày tá tràng 35–62

Dãn tĩnh mạch 4–31

Rách niêm mạc tâm vị 4–13

Viêm sướt dạ dày tá tràng 3–11

Viêm sướt thực quản 2–8

Ung thư 1–4

Không rõ nguyên nhân 7–25

Nguồn: Data from Rockall et al; GFLongstreth: Am J Gastroenterol 90:206, 1995; EM

Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; and L Laine: West J Med 155:274, 1991.

Như vậy: Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa trên, chiếm

khoảng 50% các trường hợp Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản chiếm từ 5-30%, tùy theo từng vùng địa lý khác nhau Ngoài ra nguyên nhân thường gặp nữa là do rách niêm mạc tâm vị (Mallory-Weiss tears), do thuốc chống viêm NSAIDs, rượu Thông thường

những bệnh nhân này có trạng xuất huyết tiêu hóa nhẹ, hiếm khi gây xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng

a. Loét dạ dày tá tràng:

- Triệu chứng:

- Đau thượng vị:

+ Đau có tính chất lâu dài, tính chất chu kì rõ rệt ( ngày đêm, theo mùa), đau có tính chất gia đình

+ Đau thượng vị âm ỉ, liên quan đến bữa ăn ( có thức ăn làm tăng, có thức ăn làm giảm)

+ Đau do loét htt thường đau về đêm, lan ra sau lưng, xh ở người trẻ

+ Đau do dạ dày: âm ỉ suốt ngày, không xuyên, không lan

- Ợ hơi, ợ chua, nấc, RLTH

- Các triệu chứng xuất huyết:

+ Nôn máu đỏ sẫm, máu cục lẫn thức ăn

+ Đi ngoài phân đen, nát, thối khắm

- Thăm trực tràng có phân đen

- Khám thấy các dấu hiệu cổ chướng (-), TALTMC (-)

Tiền sử: được chẩn đoán vl dd-tt, có biểu hiện đau trên rốn có tính chất chu kì rõ ràng, đã được chẩn đoán xác định bằng nội soi

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm dạ dày xuất huyết cấp (do thuốc, so stress)

Bn phải có yếu tố nguy cơ kèm theo: Bn có dùng thuốc gì trước đó không? Rượu? Stress ( tâm lý hay tổn thương thực thể) Khi ngừng => tổn thương thoái lui

- Vỡ búi giãn t/m thực quản:

+ LS: bn thường nôn máu đỏ tươi, số lượng nhiều, diễn biến cấp tính, có thể có rl huyết động

Đi ngoài ra máu đỏ thẫm, hoặc đỏ tươi

+ Có HCTALTM cửa

+ Nội soi TQ-Đ có giãn t/m thực quản

- Rách niêm mạc tâm vị:

+ Bn nôn mửa hoặc ho nhiều sau đó nôn ra máu

+ Diễn biến cấp tính

+ Phục hồi sau 24- 48h không cần điều trị đặc hiệu

Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi dạ dày, phát hiện các vết rách ở niêm mạc tâm vị ( tại vị trí đường z) Bn không nôn => chưa nghĩ tới

- K dạ dày ( với loét dạ dày, ở người cao tuổi)

+ Khó tiêu, chán ăn, gầy sút

+ Thiếu máu

+ hạch

+ sờ thấy khối u

+ Suy kiệt nhiều

 Không nghĩ đến vì:

+ Bn trẻ

+ Đi ngoài máu đỏ tươi còn trong K thường máu lẫn trong phân

+ Nếu đang chảy máu thì u đang tiến triển, bn phải suy kiệt nhiều

Chẩn đoán sơ bộ: xhth cao mức độ nặng đã ổn do loét dd

Chẩn đoán phân biệt:

- xhth cao mức độ nặng đã ổn do loét tá tràng

- Xhth cao mức độ nặng đã ổn do viêm dạ dày

Chỉ định xn:

CTM: HC, HST, HCT

Nội soi: Giá trị của nội soi:

1. Chẩn đoán xác định loét dạ dày tá tràng

2. Chẩn đoán mức độ chảy máu và tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát:

Bảng phân loại Forrest: giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát

Phân loại Forrest Kiểu tổn thương Nguy cơ xuất huyết

IIC Vệt máu đen 10% (0 – 13%)

Thang điểm Rockall (Rockall score): giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết và tử vong

Thang điểm

Rockall hoàn

chỉnh

Thang điểm

Rockall

lâm sàng

Tuổi

Shock

Bệnh kèm

Thiếu máu cơ tim, suy tim ứ huyết, các bệnh khác kèm theo

2

Suy thận, suy gan, ung thư di căn 3

Chẩn đoán nội soi

Không tìm thấy tổn thương, rách niêm mạc tâm

Loét dạ dày - tá tràng, viêm thực quản 1

Nội soi đánh giá nguy cơ xuất huyết

Loét có đáy sạch hoặc vệt máu đen 0

Có máu trong đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đông

2

3. Chẩn đoán vị trí, kích thước, hình thái ổ loét => Tiên lượng

4. Điều trị cấp cứu: tiêm xơ, đốt điện cầm máu

Ở bn cao tuổi, loét cũ dạ dày cần sinh thiết ổ loét xn gpb

Làm clotest hoặc ure test

Chẩn đoán xác định: XHTH cao do loét dạ dày/ tá tràng forest …

Biến chứng:

- K hóa

- Thủng dạ dày tá tràng

- Hẹp môn vị

- Chảy máu dja dày.

Điều trị cấp cứu:

- Hồi sức cho bn: hồi phục khối lượng tuần hoàn: thuốc vận mạch, truyền dịch, truyền máu, chống sock

- Cầm máu và chẩn đoán nguyên nhân chảy máu

- Giải quyết nguyên nhân và phòng ngừa chảy máu tái phát

Trong giai đoạn cấp:

- Cầm máu nội soi

- Dùng PPIs đường tiêm: losec ( omerprazol) dùng trong 3 ngày rồi chuyển sang đường uống.220mg Pha loãng với 10 mL dung môi Tiêm IV chậm không ít hơn 2.5 phút, tốc độ không quá 4 mL/phút Liều 40 mg/ngày Nếu cần tiêm IV thêm trong 3 ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày.

Điều trị lâu daì:

- Ức chế bơm proton: PPIs => liền sẹo

Esomeprazol liều 20-40 mg/24h viên nén 20-40 mg, thuốc dưới dạng bao tan trỏng uột, khi uống không làm vỡ viên thuốc, uống xa bữa ăn ( trước khi ăn sáng và trước khi đi ngủ) Điều trị ít nhất 6 tuần

- Diệt HP: OAC

Amoxicillin + metronidazol + PPIs

Clazithromicin + metronidazol + PPIs

Clazithromicin + Amoxicillin+ PPIs

Dùng liều tấn công 7-10 ngày

Điều trị đầu tay (7–10 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + amoxicillin 1g uống ngày 2 lần

Điều trị hàng 2 (10–14 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + metronidazole 500mg uống ngày 3 lần hoặc amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + tetracycline 500mg uống ngày 4 lần + bismuth subcitrate 120mg uống ngày 4 lần

Phác đồ cứu nguy: PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần +

rifabutin 300mg uống ngày 1 lần + amoxicilline 1g uống ngày 2 lần

trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + levofloxacin 500mg uống ngày 1 lần trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + amoxicilline 1g uống ngày 2 lần + trong 5 ngày sau đó là PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + tinidazole 500mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày

- Chế độ ăn uống:

+ lúc cấp cứu: theo dõi 4-8h, ngừng ăn uống

+ Nếu tiến triển tốt: uống sữa lạnh => cháo => cơm

Chế độ ăn cho người loét dạ dày tá tràng:

- Ăn chất dễ tiêm, mềm, ít mỡ, ăn đủ chất dinh dưỡng

- Chia làm nhiều bữa nhỏ ăn trong ngày.’

- Sữa là chất đệm tốt => nên uống

- Tránh các thức ăn quá nóng, quá lạnh, đồ ăn cay, thịt nguội kích thích niêm mạc dạ dày

- Tránh uống ruwouj, hút thuốc, và dùng các thuốc tổn thương niêm mạc dạ dày