Đề cương ôn thi nội trú đại học Y Hà Nội Nội khoa Chương hô hấp, huyết học, tim mạch, tiêu hóa

Lâm sàng:  Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào - Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp dệt, xi măng và thép - Ô nhiễm môi trường - Yếu tố

2 Lâm sàng:

 Yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp dệt, xi măng và thép

- Ô nhiễm môi trường

- Yếu tố vật chủ: tăng phản ứng đường thở, giảm phát triển phổi, kích thước tiểu phế quản nhỏ, tăng hoạt đông elastase, giảm chức năng antiprotease

- Nhiễm khuẩn (virus)

 Cơ năng: BN đến khám vì ho, khạc đờm khó thở

- Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có thể kèm theo khạc đờm hay không

- Đờm: trong, nhầy dính, nếu bội nhiễm thì đờm vàng đục, bẩn, có thể có mùi thối

- Khó thở: xuất hiện dần dần, xuất hiện cùng với ho hoặc sau ho 1 thời gian, lúc đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở liên tục

- Type A: Khó thở nhiều, người gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít

- Type B: Khó thở ít, người béo, thiếu oxy máu tăng CO2 nhiều

Khám lâm sàng:

- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức

- Sử dụng cơ hô hấp phụ, có thể hô hấp nghịch thường

- Lồng ngực hình thùng

- Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Gõ vang: khi giãn PN nhiều

- Nghe: tiếng tim mờ, rì rào PN giảm Có thể có rale rít ngáy, nếu GPN nhiều có

thể thaýy ral nổ, ral ẩm

Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổ và suy tim phải:

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh, có thể LNHT, có thể ngựa phi P tiền tâm thu, T2 mạnh, tiếng

click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐMP

- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên khi hít vào

- TM cổ nổi đậptheo nhịp tim

- Gan to, đau vùng gan

- Phù chân cổ chướng

Đợt cấp:

- Nguyên nhân thúc đẩy: phần lớn là nhiễm khuẩn [VR (50%), VK ( S.pneumoniae, H influenzae và M.Catarrhalis) ] và ô nhiễm không khí Hiếm gặp: tắc mạch phổi, TKMP, suy tim trái, loạn nhịp , rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng

- Ho khạc đờm nặng lên, đờm vàng đục, có thể sốt, khó thở tăng lên

Cận lâm sàng:

 Chức năng hô hấp: chẩn đoán xác định tắc nghẽn và đánh giá mức độ nặng

 Chỉ định: + Ho khạc đờm kéo dài:

 Hút thuốc lá và trên 45 tuổi

 Biểu hiện: + Giảm FEV1< 80%, FEV1/VC< 70%,

 Tăng thể tích cặn RV, thể tích cặn chức năng FRC

 Tắc nghẽn đường thở nhỏ: FEF25-75% giảm hoặc V25, V50, V75 giảm

 Test hồi phục PQ với thuốc giãn PQ (xịt 400g salbutamol): âm tính

 Test hồi phục PQ với corticoid: sau điều trị 6tuần đến 3 tháng corticoid xịt đo lại CNHH, đây là tiêu chí để xem xét dùng corticoid kéo dài

 Khí máu động mạch: - Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2

 Giai đoạn muộn:

 Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc giảm nhẹ

 Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính

 X quang phổi thẳng:

- Giai đoạn đầu: đa số bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh phổi bẩn

- Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước, sau tim vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang 1 số trường hợp có thể thấy vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo

- Tim dài và thong giai đoạn cuối tim to toàn bộ

 CT scanner: chụp lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao

 Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ

 Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ

 Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí

 Điện tâm đồ: xác định biến chứng TPM

 P phế II, III, aVF

 Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm

ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3

 Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi

Chẩn đoán giai đoạn COPD:theo GOLD-2003

Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp COPD:

- Mức độ nhẹ: khó thở khi đi lại, đối thoại được, nhịp thở < 20 lần/phút, M , 100l/ phút, Sa02 > 95%, khí máu bình thường

3

- Mức độ trung bình: khó thở khi nói, nói từng câu, kích thích nhẹ, thở 20 – 25l/ phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp, M 100 – 120l/ phút, Sa02 91 – 95%, tăng nhẹ CO2 45 – 50mmHg, pH 7,3 – 7,38

- Mức độ nặng: khó thở khi nghỉ, nói từng từ, kích thích nhiều, thở 25 – 30l/ phút,

co kéo cơ hô hấp rõ, M > 120l/ phút, Sp02 85 – 90%, Pa02 40 – 60mmHg, PCO2 50 – 60mmHg, pH 7,25 – 7,3

- Mức độ nguy kịch: thở ngáp hoặc khó thở dữ dội, không nói được, ngủ gà, hôn

mê, thở > 30l/ phút, nhịp chậm, rối loạn, hô hấp nghịch thường, SpO2 < 40mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25

- Tiêm phòng hàng năm vaccin cúm, phế cầu làm giảm tỷ lệ tử vong

- Phục hồi chức năng hô hấp bằng tập luyện Đi bộ cải thiện khả năng dung nạp gắng sức Luyện tập hô hấp cải thiện sự co cơ hô hấp

Điều trị COPD giai đoạn ổn định:

Thuốc giãn phế quản:

- Nên chỉ định, thậm chí khi test hồi phục PQ âm tính, vì đáp ứng giãn phế quản thay đổi theo thời gian

- Thuốc dùng theo triệu chứng và giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn 1 -> 4:dùng thuốc tác dụng ngắn (Albuterol) để kiểm soát triệu chứng + Giai đoạn 2 -> 4 có triệu chứng: dùng thuốc tác dụng kéo dài hàng ngày

- Cách dùng:

+ Thuốc tác dụng ngắn: xem phần điều trị đợt cấp

+ Thuốc tác dụng kéo dài: tiotropium (kháng cholinergic) là lựa chọn hàng đầu (1nang/ 1 lần/ ngày) hoặc cường beta 2 kéo dài (Salmeterol 2 nang/ 12 h hoặc formoterol 1 nang/ 12h)

+ Nếu kiểm soát không đủ với 1 loại thuốc -> nên kết hợp 2 loại kháng cholinergic

- Corticoid đường uống nên tránh ở COPD ổn định, nếu phải dùng: dùng liều thấp nhất có thể và dùng cách ngày

- Corticoid đường hít có tác dụng hiệu quả trên viêm đường thở: giảm triệu chứng

hô hấp -> chỉ định cho COPD giai đoạn 3, 4 - những người thường xuyên có đợt cấp

- Tác dụng phụ đường uống: tăng cân, loãng xương, THA, ĐTĐ, nhiễm khuẩn nặng Tác dụng phụ đường hít ít hơn

Tránh yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần Điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế

quản tác dụng kéo dài Thêm corticoid đường hít nếu nhiều đợt cấp tái

phát oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn tính

Xem xét điều trị phẫu thuật

- Thuốc giãn phế quản:

+ Dùng cho đọt cấp đầu tiên là thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn (Salbutamol, Terbutalin), vì tác dụng khởi phát nhanh Khỏi liều 4 nang cứ 4 giờ BN không đáp ứng, liều tăng lên 3 – 8 nang cứ 2 giờ

+ Ngay sau khi dùng cường beta 2 tác dụng ngắn, điều trị kháng cholinergic đường hít nên bắt đầu hoặc tăng liều Liều thường 3 – 4 nang (có thể 5 – 8 nang) cứ

3 – 4 giờ Thuốc khởi phát tác dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tác dụng dài hơn

- Corticoid:

5

+ Cú lợi ớch rừ trong đợt cấp COPD nhưng cú nhiều TD phụ

+ Nờn điều trị khi:

 Đang điều trị corticoid uống hoặc hớt

 Mới dựng corticoid đường uống

 Đỏp ứng trước đú với corticoid đường uống hoặc xịt

 Khụng đỏp ứng với thuốc gión phế quản

 Sp02 < 90% hoặc lưu lượng đỉnh < 100l/ phỳt

+ Liờu 0,6 – 1mg/ kg/ ngày

- Thở oxy và thụng khớ nhõn tạo:

+ Đợt cấp COPD thường cú tăng PCO2 và giảm PO2

+ Bổ sung oxy với mục tiờu duy trỡ Sp02 90 – 92% đủ duy trỡ cung cấp oxy cho

mụ mà hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng PCO2

+ BN tăng PCO2, pH mỏu < 7,35 bất chấp thuốc gión phế quản, hỗ trợ thụng khớ khụng xõm nhập nếu BN hợp tỏc (CiPAP, BiPAP) hoặc đặt ống thở mỏy cần được xem xột

Điều trị COPD giai đoạn rất nặng:

- COPD giai đoạn 4 cú tăng ỏp ĐM phổi và suy tim phải, điều trị hướng đến cỏc hậu quả RL huyết động

- Lợi tiểu dựng để điều trị phự, tuy nhiờn cần trỏnh giảm K do dựng lợi tiểu kộo dài

- Sử dụng oxy kộo dài:

+ Giảm ụxy mỏu mạn tớnh gõy đa hồng cầu thứ phỏt, gúp phần hạn chế vận đụng, tăng ỏp ĐM phổi, suy tim phải Hậu quả này cú thể giảm, thậm chớ sửa chữa bằng sử dụng oxy ở mức vừa đủ duy trỡ Sp02 khoảng 90%

+ Mục đớch: duy trỡ PaO2 60 – 80mmHg, điều này đủ khi bổ sung oxy liều 2l/ phỳt qua sonde mũi

+ Chỉ định: PaO2 < 55mmHg hoặc PaO2 < 59 mmHg mà cú 1 trong cỏc biểu hiện sau: (1) phự ngoại vi (biểu hiện tõm phế mạn), (2) hematocrit > 55% hoặc (3) trờn ECG cú hỡnh ảnh P phế

+ Bổ sung oxy tối thiểu 15h/ ngày đủ để ngăn ngừa hậu quả giảm oxy mỏu mạn Tuy nhiờn sự sống cũn cải thiện đỏng kể khi duy trỡ oxy 24/ 24h

- Hỗ trợ thụng khớ dài hạn:

+ Thụng khớ ỏp lực dương khụng xõm nhập ngắt quóng đó được sử dụng và cho thấy

sự cải thiện ở một số nghiờn cứu, ngay cả khi chỉ thụng khớ hỗ trợ vài giờ vào đờm + Khi hỗ trợ thụng khớ: cơ hụ hấp được nghỉ ngơi và trao đổi khớ được cải thiện

- Phẫu thuật:

+ Điều trị phẫu thuật cắt bỏ nhu mụ phổi bị gión phế nang cho phộp vựng ớt bị ảnh hưởng hoặc chức năng tương đối bỡnh thường gión nở bự, giảm thể tớch khớ cặn, cải thiện chức năng hụ hấp

+ Bệnh nhõn trẻ tuổi COPD giai đoạn rất nặng, FEV1 < 20%, tăng CO2, gión phế nang toàn bộ trờn CT và tăng ỏp ĐM phổi, ghộp phổi là điều trị lý tưởng

Điều trị COPD2

1 Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

 Thuốc lá: làm giảm tỷ lệ mắc COPD, giảm số cơn bùng phát và làm

chậm tiến triển của bệnh Cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá chủ động và thụ động

 Ô nhiễm không khí: tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ khói

bụi cao sắp xếp môi trường trong nhà hợp lý, tránh đun bếp than

 Nhiễm khuẩn hô hấp: nên giữ ấm cẩn thận, nếu xuất hiện nhiễm

khuẩn hô hấp, cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu

2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

2.1 Giáo dục : giúp BN hiểu đúng về bệnh của mình, theo dõi và quản

lý bệnh tốt, tránh các yếu tố nguy cơ, các kỹ năng dùng thuốc đúng 2.2 Điều trị thuốc

 Các thuốc giãn phế quản

 Ưu tiên dùng thuốc theo đường hít, đường xịt hoặc đường khí dung vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít

 Phối hợp thuốc có các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng độ giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ

 Cường 2 tác dụng ngắn: salbutamol, terbutalin, fenoterol

 Cường 2 tác dụng kéo dài: salmeterol, formoterol

 Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxytropium bromide

 Kháng cholinergic tác dụng kéo dài: Tiotropium

 Nhóm Xanthin: aminophylline, theophylline

 Các thuốc corticoid dạng hít hiện đang sử dụng bao gồm:

Beclometason: becotide bình xịt 50- 250 g

Budesonide: pulmicort bình xịt: 200g; pulmicort khí dung: 500 g

 Một số dạng kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroids thành thuốc dạng hít: Formoterol/ Budesonide (Symbicort); Salmeterol/ Fluticasone (Seretide)

Điều trị thường xuyên với 1 hoặc nhiều thuốc GPQ tác

dụng kéo dài Thêm Corticoid đường hít nếu nhiều đợt

cấp tái phát Oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn

Xem xét phẫu thuật

7

 Điều trị các thuốc khác:

 Vaccine: vaccine phòng cúm , vaccine phòng phế cầu gồm 23 type

huyết thanh

 Điều trị tăng cường 1- Antitrypsin: thiếu hụt 1 - antitrypsin

nặng gây ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cường 1 - antitrypsin Tuy nhiên giá thành rất đắt và không sẵn có ở nhiều nước

 Khánh sinh: chỉ nên dùng kháng sinh khi có biểu hiện của nhiễm

khuẩn Việc dùng kháng sinh bừa bãi nhanh dẫn đến kháng thuốc ở bệnh nhân COPD do bệnh kéo dài và bệnh nhân phải dùng kháng sinh nhiều đợt

 Thuốc loãng đờm: ambroxol, erdostaine, carbosystaine, iodinated

glycerol

Chỉ dùng trong đợt cấp có ho khạc đờm nhiều, ở giai đoạn COPD

ổn định, việc điều trị tại nhà không nên dùng các thuốc loãng đờm

 Thuốc giảm ho: ho có vai trò bảo vệ Do vậy chống chỉ định sử dụng

thường xuyên thuốc giảm ho trong điều trị COPD

 Thuốc an thần: morphin, gardenal, diazepam bị chống chỉ định

trong COPD vì nó gây ức chế trung tâm hô hấp và làm nặng thêm tình trạng tăng CO2 máu Nếu bệnh nhân có chỉ định bắt buộc dùng gardenal hoặc morphin mà không tìm được thuốc thay thế thì nên cân nhắc cẩn thận trước khi chỉ định điều trị

2.3 Điều trị không dùng thuốc:

 Phục hồi chức năng hô hấp: giảm các triệu chứng, cải thiện chất

lượng cuộc sống và tăng cường sự tham gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày

 Điều trị với oxy dài hạn tại nhà: Chỉ định thở oxy kéo dài > 18

Mục tiêu của điều trị oxy dài hạn tại nhà là duy trì PaO2 ≥ 60 mmHg và/ hoặc có SaO2 ít nhất là 90%

2.4 Điều trị phẫu thuật:

 Cắt bỏ kén khí: Chỉ cắt bỏ kén khí ở những trường hợp thực sự cần

thiết

 Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi: cắt thuỳ đáy phổi, mục tiêu

làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành, làm cải thiện rõ rệt FEV1 sau phẫu thuật, tuy nhiên mức độ giảm FEV1 trên những bệnh nhân đã cắt thuỳ phổi diễn ra nhanh hơn so với những người không tiến hành phẫu thuật

 Ghép phổi: ở những bệnh nhân COPD rất nặng, thấy ghép

phổi có cải thiện chất lượng cuộc sống, FEV1 và dung tích cặn chức

năng Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi gồm FEV1< 35% con

số lý thuyết, PaO2 < 7,3 kPa (50mm Hg), và có tăng áp lực động mạch phổi thứ phát

3 điều trị đợt cấp COPD

3.1 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp

 Nguyên nhân thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus (50%) hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp

là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis) và ô nhiễm không khí

 Nguyên nhân khác:

+ Nội khoa: tắc mạch phổi; tràn khí màng phổi; mệt cơ hô hấp; bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ; dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn bêta; suy tim trái, loạn nhịp tim; các rối loạn chuyển hoá; nhiễm trùng các phủ tạng khác

+ Ngoại khoa: gẫy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực, bụng

 Không rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trường hợp

3.2 Xử trí

 Thở oxy 1-3 lít/ phút sao cho SPO2 > 90%, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim kèm theo thì cần duy trì SPO2 ≥ 95% Thử lại khí máu sau 30 phút

 Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6- 8 lần với các thuốc cường 2-adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent)

 Dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 1-3mg/h nếu không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản đường uống và khí dung,

điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân

 Nếu bệnh nhân chưa dùng theophylline và không có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng Diaphyllin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 0,4 – 0,9 mg/kg/ giờ Trong quá trình sử dụng cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác

 Depersolon hoặc Solumedrol liều 2 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

 Kháng sinh: dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng rõ Thông thường phối hợp các thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin với kháng sinh nhóm aminoglycoside hoặc kháng sinh nhóm quinolone

 Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (CPAP, BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: (a) Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường (b) Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 55 – 65 mmHg (c) Tần số thở > 25 lần/ phút Nếu sau 60 phút, các thông số PaCO2 và PaO2 hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập

 Chỉ định của thông khí nhân tạo xâm nhập:

Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

9

Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim) Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

 Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nước điện giải, đảm bảo chế độ dinh dưỡng

 Tiêm heparin dưới da để phòng biến chứng huyết khối tĩnh mạch

BAI 2: GIÃN PHẾ QUẢN

Bệnh khỏ thường gặp, là gión khụng hồi phục một phần của cõy phế quản, cú thể

gión ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bỡnh thường hoặc gión ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bỡnh thường, gõy ra do phỏ huỷ lớp cơ và tổ

chức liờn kết thành phế quản, thường liờn quan tới nhiễm khuẩn phế quản

Phõn loại gión phế quản

- Gión phế quản do viờm, do thành phế quản bị phỏ huỷ

- Gión phế quản thể xẹp phổi (thường xẹp ở thuỳ dưới trỏi)

- Gión phế quản do nhu mụ phổi bị co kộo

- Gión phế quản bẩm sinh

- Gión phế quản vụ căn

Phõn loại gión phế quản theo giải phẫu bệnh lý

- Nhúm I: Gión phế quản hỡnh trụ: Đường viền ngoài cỏc phế quản đều đặn và đường kớnh của cỏc phế quản xa khụng tăng lờn nhiều, lũng của chỳng thường cú

xu hướng kết thỳc đột ngột và khụng nhỏ lại Số lần phõn chia phế quản giảm nhẹ (16 lần so với bỡnh thường 17 - 20 lần)

- Nhúm II: Gión phế quản hỡnh bỳi: PQ cú nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản khụng đều giống như cỏc tĩnh mạch bị gión Cỏc phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhúm I, số lần phõn chia trung bỡnh phế quản là

8 lần so với bỡnh thường 17 - 20 lần

- Nhúm III: Gión phế quản hỡnh tỳi: Cỏc phế quản tăng dần đường kớnh về phần ngoại vi, với hỡnh giống qủa búng Số lần phõn chia phế quản tối đa là 5

Nguyờn nhõn

Dị tật bẩm sinh ở cấu trỳc phế quản

- Hội chứng Kartagener: gión phế quản lan toả kốm viờm xoang và đảo ngược phủ tạng

- Hội chứng Williams - Campbell: khuyết tật hoặc khụng cú ở sụn phế quản

- Hội chứng Mounier - Kuhn: khớ phế quản phỡ đại do khuyết tật cấu trỳc tổ chức liờn kết ở thành phế quản kốm theo gión phế quản

Do viờm hoại tử ở thành phế quản:

- Gión PQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viờm phổi vi khuẩn, vi rỳt, sởi, ho

gà, do dịch dạ dày hoặc mỏu bị hớt xuống phổi, hớt thở khúi hơi độc (khớ ammoniac), do nhiễm khuẩn PQ tỏi diễn

Do bệnh sơ hoỏ kộn (Cystic fibrosis)

Do phế quản lớn bị tắc nghẽn

- Lao hạch phế quản, hoặc dị vật phế quản, u phế quản hoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản -> áp lực nội phế quản dưới chỗ chít hep tăng lên và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển giãn phế quản

Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản

- Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh PN viêm xơ hoá Vì̀ đa

số trường hợp lao hậu tiên phát, tổn thương lao ở các phân thuỳ đỉnh và phân thùy sau của thuỳ trên nên các triệu chứng thường nghèo nàn vì dẫn lưu tốt Thể khô ra máu thường gặp ở thể giãn PQ này

Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao

- Giãn phế quản có thể phát triển trong:

- Hội chứng rối loạn vận động rung mao

- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản Các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới

Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, do dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu mạn tính

Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng Giãn phế quản vô căn

 Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy

 Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm phế quản

+ Do viêm đường thở dẫn đến phì đại và phá huỷ động mạch phế quản

+ Thể khô ho khạc ra máu là chính mà không khạc đờm Ho máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh

+ Trẻ em ít gặp ho ra máu Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm

- Toàn trạng: biểu hiện một bệnh lý mạn tính: sút cân, thiếu máu, yếu sức

- Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 số trường hợp)

- Nghe phổi: thường xuyên có ran khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là

2 đáy thổi Nếu có tắc nghẽn phế quản kèm theo thì nghe có ran ngáy lan toả cả hai phổi hoặc có tiếng thở rít (Wheezing) Khi có ran ẩm hoặc ran nổ khu trú thường xuyên ở đáy phổi trong khi X quang phổi lại bình thường, thì phải nghĩ đến giãn phế quản

- Có thể tím, khó thở nhiều nếu giãn phế quản lan toả cả 2 bên phổi TH nặng, tâm phế mạn -> biểu hiện suy tim phải

- 80% có triệu chứng đường hô hấp trên kèm theo như (viêm mũi, xoang chảy mủ)

- Triệu chứng ít gặp là: viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da, dấu hiệu móng tay vỏ hến

- Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau:

- tìm tế bào, vi khuẩn trong đờm để phát hiện VK, nấm, BK

- Cấy đờm, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh chống bội nhiễm phế quản

Công thức máu: có thể bình thường hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm khuẩn

Thăm dò chức năng hô hấp

- Hầu hết đều có rối loạn chức năng hô hấp kiểu tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau

- Số ít trường hợp có thể có rối loạn chức năng hô hấp kiểu hạn chế nhẹ

- Khả năng khuếch tán của khí CO2 cũng có thể bị giảm nhẹ

- Làm khí máu ở những bệnh nhân giãn phế quản nặng thấy có biểu hiện giảm oxy máu, CO2 máu có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau

Chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng

- 7% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh X quang phổi bình thường

- Các hình ảnh:

+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray)

+ Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, thuỳ phổi lành giãn ra (giãn phổi bù)

+ ở vùng phổi bị giãn phế quản, có viêm phổi tái diễn nhiều lần (gặp nhiều nhất ở typ giãn PQ phối hợp và ở thuỳ dưới

+ Có các ổ sáng nhỏ ở 1 đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng có mực nước ngang, kích thước thường không quá 2cm (gặp ở giãn PQ hình túi), hình ảnh ngón tay di găng hay gặp ở giãn PQ hình ống ở thuỳ trái

+ Xẹp phổi thuỳ dưới trái: bóng mờ tam giác bị bóng tim che lấp

Chụp phế quản cản quang

- Thực hiện bằng ống soi phế quản sợi mềm hoặc bằng ống xông Mêtras hoặc tiêm cản ngang qua sụn giáp nhẫn -> chẩn đoán được type giãn và độ lan rộng của tổn thương nhưng độ nhạy chỉ đạt được 82%

- Thường dùng thuốc cản quang tan trong nước, mỗi lần chỉ chụp một bên, sau

2 tuần mới chụp tiếp bên còn lại

- Các hình ảnh thường gặp khi chụp phế quản cản quang bao gồm:

+ Giãn phế quản hình trụ: thành phế quản 2 bên đều đặn, đường kính các phế quản xa không tăng lên nhiều, chúng thường kết thúc đột ngột

+ Giãn phế quản hình túi: phế quản phía dưới to hơn phế quản phía trên, giãn rộng tạo thành các túi; có khi hình một chùm nho, hình tổ ong

+ Giãn phế quản hình tràng hạt: chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như tràng hạt Có thể giãn phế quản ở một bên thùy, một thùy, một bên phổi hoặc hai bên

phổi

Chụp cắt lớp vi tính : Các dấu hiệu:

- Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

- Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

- Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

- Thấy phế quản đi sát vào trung thất

- Thành phế quản dầy

Soi phế quản ống mềm

- Tìm nguyên nhân chít hẹp phế quản do u hoặc do dị vật

- Lấy bệnh phẩm như đờm, dịch tiết phế quản để tìm vi khuẩn gây bội nhiễm phế quản

- Chẩn đoán vị trí hoặc điều trị ho ra máu

Các xét nghiệm khác

- Chụp X quang và CT xoang phát hiện hội chứng xoang phế quả

- Làm ECG và SA tim : phát hiện tâm phế mạn

Biến chứng giãn phế quản :

- Bội nhiễm phổi đợt cấp : khó thở nặng lên, ho, cò cử, mệt, thay đổi tính chất đờm, sốt, giảm chức năng hô hấp (FEV1), giảm SaO2, X quang tăng tổn thương hơn so với trước

- Tiến triển tắc nghẽn đường thở -> suy hô hấp mạn -> tâm phế mạn

Chẩn đoán

Định hướng: dựa vào lâm sàng và X quang phổi chuẩn với đặc điểm như trên Chẩn đoán xác định

- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

- Chụp phế quản: dùng cản quang tan trong nước

Một số thể bệnh

- Thể khô ra máu

- Thể cục bộ

- Thể lan toả cả 2 bên phổi

- Thể xẹp phổi (xẹp phổi thùy dưới trái)

- Ngoài thể điển hình (57,7%) và thể xẹp phổi (33,8%) còn có thể gặp thể áp

xe hoá (18,3%) thể giả lao phổi (11,3%), thể viêm phổi mãn tính 7% và thể giả u phổi (5,6%)

ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN

Nguyên tắc: nền tảng của điều trị là KS, làm sạch đường thở và hỗ trợ dinh dưỡng

Điều trị nội khoa

Điều trị đợt nhiễm khuẩn phế quản cấp:

- Khi bệnh nhân sốt, khạc nhiều đờm, đờm mủ, hoặc có tình trạng nặng hơn của các triệu chứng trước đó: ho, khạc đờm tăng lên, khó thở tăng dần, có biến chứng nhiễm khuẩn nhu mô, màng phổi

- Các VK thường gặp: H influenzae, P aeruginosa, S.pneumoniae

- Các KS thường dùng: ̀ Betalactam kết hợp thuốc nhóm Aminoglycoside hoặc quinolon đường TM

+ Betalactam:

 Cephalosporin 3: Cefotaxime 4-6 g/ngày, ceftazidime 2-4 g/ngày, cefoperazone 2-4g/ngày, cefepime 2-4g/ngày,

 Penicillin: Penicillin G 10- 20- 30 triệu đơn vị /ngày, pha truyền TM

 Nếu nghi vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay bằng Amoxicillin + acid clavunalic (augmentin) hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày

 Nếu không đỡ: KS thế hệ sau: piperacillin, ticarcillin hoặc carbapenem

+ Kết hợp với aminoglycoside: Gentamycin 3-5mg/kg/ngày hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày TB 1 lần

+ Hoặc kết hợp với quinolone: ciprofloxacin, trovafloxacin, levofloxacin, ofloxacin, grepafloxacin

+ Nếu đờm mủ thối thì kết hợp với metronidazole 1000-1500mg/ngày, truyền tĩnh mạch

- Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ

- Khí dung gentamycin hoặc tobramycin giúp cải thiện tiết đờm và chống viêm niêm mạc đường thở

Phục hồi chức năng hô hấp và vệ sinh đường thở:

- Tập thở, ho có điều khiển, thiết bị thở có áp lực (+) thì thở ra, vỗ rung lồng ngực cho đờm dễ dàng dẫn lưu ra ngoài, nằm đầu thấp với các tư thế khác nhau tuỳ theo vùng phế quản giãn

- Cần làm nhiều lần trong ngày, mỗi lần kéo dài 10 - 15 phút hoặc lâu hơn tuỳ bệnh nhân

- Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, cần thiết cho thêm các thuốc giãn phế quản:

+ Thuốc chống co thắt PQ

 Thuốc cường beta 2 adrenergic: salbutamol, terbutaline

 Thuốc kháng cholinergic: ipratropium bromide (atrovent), oxitropium bromide

 Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường beta 2 adrenergic: Berodual, combivent

 Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dàí: bambuterol (bambec)Ặ

 Nhóm xanthine: theophylin, diaphyline

+ Thuốc chống viêm : corticoid đường khí dung

- Khi suy hô hấp :

+ Thở oxy trong giai đoạn cấp

+ TH nặng thở máy không xâm nhập, nặng hơn nữa có thể đặt NKQ, thở máy + Khi có tâm phế mạn : thở oxy liều thấp kéo dài : chỉ định khi PaO2 < 55mmHg hoặc từ 55 – 59mmHg và có đa hồng cầu, bằng chứng tâm phế mạn trên ECG, ST phải

- Làm sạch đờm :

+ Thuốc long đờm : N acetyl cystine (mucomyst)

+ Khí dung nước muối ưu trương 6% x 2 lần/ ngày

+ Đảm bảo đủ nước toàn thân

Đảm bảo dinh dưỡng vì BN thường suy dinh dưỡng

Điều trị nội soi

- Bơm rửa phế quản, lấy dịch rửa phế quản cấy, tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ

- Xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thuỳ phổi

- Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời: adrenalin pha loãng 0,1%

- Giải phóng máu đọng trong đường thở

Điều trị ho ra máu

- Nhẹ: lượng máu ho khạc < 50ml/ ngày: nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho,

an thần thuốc ngủ

- Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50- 200ml/ ngày

+ Chăm sóc chung: như trên

+ Transamin 250mg x 4 ống/ ngày tiêm tĩnh mạch

+ Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn)

+ Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên

để phòng nhiễm khuẩn

+ Các thuốc co mạch như nội tiết tố thùy sau tuyến yên: hypantin hoặc Somatostatine pha truyền tĩnh mạch 0.004 mg/kg/ giờ

- Ho ra máu nặng: lượng máu ho khạc > 200ml/ ngày

+ Chăm sóc chung, morphine, các thuốc co mạch: như trên

+ Lưu ý : nằm nghiêng sang bên tổn thương để dẫn lưu tư thế tránh máu sang bên phổi lành

+ Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn

- Ho máu tắc nghẽn:

+ Các biện pháp điều trị như ho máu mức độ nặng

+ Đặt nội khí quản 2 nòng bảo vệ phổi lành

+ Hút đờm máu, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế quản

+ X quang can thiệp : xác định vị trí chảy máu và nút mạch

+ Đôi khi cần thiết phải phẫu thuật cắt thuỳ phổi

Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định phẫu thuật: khi điều trị nội khoa thất bại (nhiễm khuẩn tái diễn liên tục,

ho máu nặng hoặc dai dẳng) Giãn phế quản cục bộ 1 bên phổi hoặc một thuỳ, phân thuỳ phổi Phẫu thuật chỉ tiến hành cho những trường hợp có chức năng phổi cho phép phẫu thuật

- Trước phẫu thuật: soi phế quản ống mền kiểm tra, chụp phế quản toàn bộ hệ thống phế quản lần lượt hai phổi

- Trên thế giới, hiện nay người ta bắt đầu áp dụng phẫu thuật ghép phổi để điều trị giãn phế quản

BAI 3: CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Định nghĩa

- hội chứng : viêm niêm mạc phế quản mạn tính -> tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích -> co thắt cơ trơn phế quản có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản

- Việt nam: 2- 6 % dân số chung, và 8-10 % trẻ em

Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen

- Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien: desmatophagoide pteronyssimus), lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo ), nấm mốc trong môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng)

- Các dị nguyên đường tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc)

- Các dị nguyên nghề nghiệp: bọ bột mì, isocyanate

- Thuốc: kháng sinh (penicilline ), giảm đau chống viêm (aspirine)

- Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu: thuốc lá, ô nhiễm môi trường (SO2), xúc cảm mạnh

- Nhiễm khuẩn, vi rus đường hô hấp

Chẩn đoán xác định - Nghĩ đến HPQ khi có một trong những dấu hiệu hoặc

triệu chứng chỉ điểm sau

- Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:

+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ

+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử Sau đó khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói, kích thích TH

nguy kịch, BN có thể tím taí, rối loạn tri giác và cuối cùng là ngừng thở ngưng tim Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần

và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài Đờm thường trong, quánh và dính + Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ)

+ Cơn hen thường xuất hiện hoặc nặng lên về đêm làm người bệnh phải thức giấc + Khám trong cơn hen : Lồng ngực căng, gõ trong Nghe : nhẹ : tăng thông khí, nhiều ral rít ral ngáy khắp 2 trường phổi TH nguy kịch : phổi câm Tim nhịp nhanh, HA tăng TH nguy kịch : tim chậm, rời rạc, HA giảm

- Tiền sử gợi ý các cơn HPQ trước :

+ Ho, tăng về đêm

+ Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó )

+ Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)

+ Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi)

+ Phấn hoa

+ Thay đổi nhiệt độ

+ Thay đổi cảm xúc mạnh (cười hoặc la lớn)

+ Các hoá chất bốc hơi

+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta)

- Chú ý́: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đình HPQ, thể tạng

dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ

Các thăm dò giúp chẩn đoán

Khí máu động mạch : trong TH cấp

- PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm

- PaCO2 bình thường hoặc tăng trong con hen nặng

- SHH cấp: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 tăng nhiều, > 50mmHg, pH máu giảm

Chức năng hô hấp :

- Phế dung kế :

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%)

+ RL có thể phục hồi được -> test hồi phục phế quản bằng salbutamol: FEV1> 15%

- Lưu lượng đỉnh đánh giá tình trạng rối loạn tắc nghẽn có hồi phục :

+ LLĐ tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć: + LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản):

+ LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

Test kích thích phế quản :

- Áp dụng cho các TH ngoài cơn hen mà nghi ngờ

- Test kích thích phế quản gây co thắt PQ bằng Methacholone

Prick test da: tìm dị nguyên

Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test)

Điện tim: giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn và chẩn đoán phân biệt HPQ

X quang phổi: phân biệt HPQ và đánh giá tình trạng giãn phế nang, tâm phế mạn

hoặc tràn khí màng phổi

Những trường hợp chẩn đoán khó bao gồm

- Trẻ có triệu chứng đầu tiên là ho hoặc khò khè khi nhiễm trùng hô hấp, chẩn đoán nhầm nhiễm trùng hô hấp cấp và điều trị thuốc kháng sinh và chống ho không

KQ Điều trị chống hen có thể có lợi cho trẻ và giúp cho chẩn đoán

- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiếng thở rít đi kèm với nhiễm virus đường hô hấp sẽ không phát triển thành hen kéo dài trong thời niên thiếu Nhưng điều trị chống hen trong những thời kỳ khò khè sẽ có lợi cho bệnh nhi

- Người nghiện thuốc lá và người lớn tuổi thường viêm phế quản mạn tính với triệu chứng giống HPQ Tuy nhiên họ cũng có thể bị hen và có lợi khi điều trị hen Cải thiện LLĐ sau điều trị là một tiêu chuẩn chẩn đoán hen

- Những công nhân tiếp xúc với các hơi hóa chất hoặc dị nguyên ở nơi làm việc

có thể phát triển thành hen và thường bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản mạn có hoặc không có co thắt

Chẩn đoán phân biệt HPQ

- Hen tim: tiền sử tăng huyết áp, hoặc bệnh van tim t, đột nhiên xuất hiện khó thở, nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị vật khí phế quản, dò thực- khí quản

- Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở Chẩn đoán chắc chắn bằng việc làm test Clo trong mồ hôi

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định

- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria

Chẩn đoán thể bệnh HPQ

- Hen ngoại sinh: thường ở trẻ em và người trẻ, có tiền sử gia đình và bản thân

về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên Test da dương tính, IgE có thể cao trong máu, IgE đặc hiệu dương tính

- Hen nội sinh: thường ở người lớn, không có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đường hô hấp

- Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp

- HPQ và polyp mũi - hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp aspirine

Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản

về đêm

Lưu lượng đỉnh hoặc FEV1

- Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường

- Cơn có thể ảnh hưởng đến hoạt động

> 2 lần/ tháng - ≥ 80% giá trị lý

thuyết

- Dao động 30%

Khi nói Tiếng khóc của trẻ SS ngắn hơn, khó

ăn BNthích ngồi

Khi nghỉ Trẻ bỏ ăn Cúi về trước

Diễn đạt miệng đối thoại Từng câu Từng từ

Tri giác Có thể kích

thích

Thường kích thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn

thường ở cuối thì thở ra

Mạch (lần/phút) < 100 100- 120 > 120 Nhịp tim

chậm LLĐ sau dùng

Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn

Chỉ cần có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1 Điều trị cắt cơn:

Các đặc điểm cần chú ý:

 Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen nặng có thể đe dọa tính mạng của người bệnh

 Người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:

 Dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoid toàn than

 Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội khí quản vì hen

-Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận mình bị hen nặng

 Tiền sử không tuân thủ điều trị

2 Xác định mức độ nặng của cơn hen

Khó thở Khi đi lại

BN có thể nằm ngửa được

Khi nói Tiếng khóc của trẻ SS ngắn hơn, khó ăn BN thích ngồi

Khi nghỉ Trẻ bỏ ăn Cúi về trước

Diễn đạt miệng đối thoại Từng câu Từng từ

Tri giác Có thể kích

thích

Thường kích thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn

thường ở cuối thì thở ra

Mạch (lần/phút) < 100 100- 120 > 120 Nhịp tim

chậm LLĐ sau dùng

thuốc GPQ (% so

với giá trị lý thuyết

hoặc % so với giá

trị tốt nhất)

> 80% 60- 80% < 60% hoặc

đáp ứng thuốc GPQ < 2 giờ

Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn

Chỉ cần có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen

3 Điều trị cắt cơn HPQ

3.1 Cơn HPQ mức độ nặng

 Xử trí ban đầu: Khi nghi ngờ cơn hen nặng cần chú ý chọn 1 trong các thuốc sau:

 Aminophyllin: 5-6mg/kg, TM sau đó truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ngày

 Salbutamol, Terbutalin…: khí dung, nhắc lại sau 15p nêu không đỡ có thể truyền

TM 0.5-3mg/h tùy theo đáp ứng của BN

 Kháng cholinergic: khí dung(có thể dung loại đơn thuần hoặc kết hợp cường 2

 Adrenalin: TDD 0.3mg, có thể nhắc lại sau 15p

 Aminophyllin: truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ngày, không dung

aminophyline nếu BN đã dùng theophylline tại nhà

 Kháng cholinergic: khí dung

 Adrenalin: Truyền TM 0,05mcg/ kg/ phút, tăng lên 0,05mcg/ kg/ phút mỗi 15

phút, tối đa 0,4mcg/ kg/ phút hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ: tim nhịp nhanh 150l/

phút, THA, đau ngực -> phải giảm liều hoặc phối hợp thuốc

 Corticoid: 1-2 mg/kg/ngày, TM

 Điều trị phối hợp khác:

 Kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng

 Bù đủ nước điện giải

 Chỉ định thở máy: Thở máy không xâm nhập hoặc đặt NKQ thông khí nhân tạo

 Cơn hen không giảm mặc dù điều trị cắt cơn tối đa hoặc có giảm nhưng nặng lên trong 12 – 24h

 Biểu hiện mệt cơ

 Rối loạn ý thức

 PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 50mmHg, pH < 7.3

3.2 Cơn hen mứ độ trung bình:

 Salbutamol, Terbutalin…: khí dung, nhắc lại sau 15p nêu không đỡ có thể truyền

TM 0.5-3mg/h tùy theo đáp ứng của BN

 Kháng cholinergic: khí dung(có thể dung loại đơn thuần hoặc kết hợp cường 2

 Corticoid: Dùng đường uống rồi chuyển dạng xịt hoặc KD: beclometason, budesonide, hoặc dụng dạng KD, xịt ngay

 Bồi phụ nước điện giải

 Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

3.3 Các thuốc không dùng trong cơn:

 An thần, chẹn, morphin

 Long đờm(làm ho nặng lên), chỉ dùng ngoài cơn, hoặc HPQ có nhiễm khuẩn

 Phục hồi CNHH (làm BN mệt)

 Truyền dịch với khối lượng lớn (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh)

 Kháng sinh không phải thuốc điều trị cắt cơn, chỉ cho khi có NK

4 Điều trị lâu dài

- Giảm bậc nếu kiểm soát bệnh ổn định trong 3 tháng/ lần, giảm tới liều cần thiết

để duy trì sự kiểm soát

Thuốc:

- Giãn phế quản:

 Cường 2: tác dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol

 Cường 2: tác dụng kéo dài: Formoterol, Salmeterol

 Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxitropium bromide

 Kháng cholinergic tác dụng dài: Tiotropium

 Nhóm xanthin: aminophyllin, theophylline

- Corticoid:

+ Dạng xịt: Beclomethasone, budesonide, fluticazol

+ Dạng viên: Prednisolon

Mục tiêu điều trị

- Giảm tối thiểu triệu chứng mạn tính

- Giảm tối thiểu số cơn hen

- Không phải đi cấp cứu

- Không hạn chế thể lực

- Giảm tối thiểu nhu cầu sử dụng thuốc và các tác dụng phụ của thuốc

- Thay đổi lưu lượng đỉnh < 20%

Điều trị theo bậc:

- Điều trị cắt cơn hen tại nhà bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh khi cần, áp dụng cho tất cả các bậc hen

- Điều trị cơ bản:

 Bậc 4: điều trị hàng ngày corticoid hít (800 – 2000microgam) + thuốc giãn

PQ tác dụng kéo dài (dạng hít hoặc viên) (cường beta2 và hoặc kháng cholinergic và hoặc xanthin)

 Bậc 3: điều trị hàng ngày corticoid (500 – 800 mcg) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài

 Bậc 2: điều trị hàng ngày corticoid hít 200 – 500mcg, có thể dùng xanthin phóng thích chậm

 Bậc 1: không cần dùng hàng ngày

Tránh yếu tố khởi phát cơn hen:

- Giặt ga và chăn man hàng tuần bằng nước nóng và phơi khô, không dùng thảm

để tránh mạt nhà

- Tránh dùng aspirin (h/c vidal) hoặc chẹn beta

Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu

Giáo dục bệnh nhân

- Tuân thủ điều trị

- Tránh yếu tố khởi phát

- TR bệnh bằng lưu lượng đỉnh hàng ngày

- Biết cách xử trí cơn hen nặng

BAI 3: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UNG THƯ PHẾ

QUẢN PHỔI

ĐẠI CƯƠNG: là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, là K

phổ biến trên thế giới và VN với tần xuất ngày 1 tăng Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60

tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất

- thường bắt đầu 1 cách âm thầm, ko có dấu hiệu đặc thù ở gđ sớm

- Có khi tình cờ phát hiện khối u trên X quang (6%)

Giai đoạn có triệu chứng:

- Triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vị trí khối u, mức độ lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh, sự di căn xa và ảnh hưởng toàn thân của hội chứng cận K

Triệu chứng hô hấp

- Tr/c PQ:

+ Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất

+ Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi PQ

+ Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở K tiểu PQ phế nang, bội nhiễm khi có viêm

mủ sau tắc PQ

+ Khó thở: thường tăng dần do xẹp phổi hoặc TDMP

- H/c nhiễm trùng PQ phổi cấp hoặc bán cấp:

+ Viêm phổi, hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp PQ do khối u

+ Nhiễm trùng PQ phổi có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần

+ Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing

+ Nghĩ đến K khi điều trị VP hoặc abces phổi hết tr/c LS mà hình ảnh XQ còn

Triệu chứng bệnh lý trong lồng ngực: liên quan đến sự lan rộng của u trong lồng

ngực hoặ c di căn trung thất

- H/c chèn ép TM chủ trên:

+ Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt

+ Tím mặt và tím cả nửa người trên

+ Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác)

+ TM cổ, dưới lưỡi nổi to, TM bàng hệ nửa trên người phát triển TM nhỏ dưới

da nở to , ngoằn nghèo, đỏ tím

+ Áp lực TM tăng ở chi trên > 18 – 20 cm nước, chi dưới bình thường

- Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau, nuốt nghẹn

- Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, wheezing

- Chèn ép thần kinh:

+ Dây quặt ngược trái: Nói khàn, mất giọng, giọng đôi

+ TK giao cảm cổ: Bên tổn thương đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ (h/c Claude – Bernard – Horner)

+ TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

+ TK phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh

+ TK hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành

+ Đám rối TK cánh tay( C8 – D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có RL cảm giác ( h/c Pancoast tobias)

- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi

- Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp

- Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực:

+ Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn) + Tràn dịch màng phổi

+ H/c Cushing: khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH

+ Tăng canxi máu: khối u bài tiết PTH- like

+ Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết Gonadotropine- like

- H/c cận ung thư TK tự miễn: h/c Lambert-Eaton: giả nhược cơ biểu thị bằng cơ gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp

- H/c cận ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng và tái phát

- H/c cân ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ

- H/ C sốt cận ung thư: sốt cao liên tục do khối u bài tiết TNF

Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi

Tr/c khối u di căn xa:

- Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý

- Não: h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú

- Phổi: di căn bên đối diện

+ Nốt mờ trong nhu mô phổi

+ Một hoặc nhiều đám mờ phế nang

- Hình ảnh gián tiếp:

+ Quá sáng do tắc PQ bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó

+ Di căn hạch trung thất, TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sường, vòm hoành cao lên, hoặc tổn thương kẽ

+ Hình ảnh xẹp phổi 1 phần

- XQ phổi bình thường: không loại trừ chẩn đoán

- Có thể tình cờ phát hiện khối u trên X quang vì lý do khác

Chụp Scanner ngực:

- Thấy rõ vị trí, kích thước, số lượng khối u phổi

- Phát hiện sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi và các thành phần ở lồng ngực,

trung thất và di căn xa -> giúp chẩn đoán gđ TNM để định hướng điều trị

Nội soi PQ:

- áp dụng cho các khối u gần rốn phổi, nằm ở các phế quản lớn mà ống nội soi có thể thăm dò tới

- Giúp lấy mẫu bệnh phẩm

Chụp cây PQ cản quang: PQ bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không đều hoặc

bị cắt cụt, bị đè đẩy Hiện không áp dụng để chẩn đoán

Khẳng định chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh:

- Giải phẫu bệnh thấy TB, tổ chức ung thư

+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

+ Sinh thiết Daniel

+ Nội soi trung thất sinh thiết hạch trung thất

Các xét nghiệm khác:

- Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi

- Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ

- Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng

- Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE giúp tiên lượng sau mổ

- Định lượng các hormon hoặc điện giải( Ca) trong các h/c nội tiết cận u

CHẨN ĐOÁN SỚM:

- Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất,

ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n

- Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như

XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ

- Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOAN TNM

Thường áp dụng cho khối u không phải TB nhỏ

T- khối u nguyên phát:

- TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát( ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua

nội soi) , hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dịch rửa phế quản

- T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi

- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

- T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc

- T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:

+ Kích thước nhỏ nhất > 3 cm

+ Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách cựa khí phế quản > 2 cm

+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng

+ Xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi

- T3: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau: + Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi)

+ Hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản

- T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau: + Trung thất

+ Một hoặc vài nốt u ở cùng thuỳ với khối u chính

+ Khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính

N: hạch vùng

- NX: không đánh giá được hạch vùng

- N0: không có di căn vào hạch vùng

- N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó

- N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản

- N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn

M: di căn xa

- MX: không đánh giá được di căn xa

- M0: không có di căn xa

- M1: Có di căn xa, gồm cả có các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng hoặc đối bên)

- Gđ IV: mọi T, mọi N, M1

Đối với ung thư biểu mô phế quản loại TB nhỏ:

- Thường phân theo phân loại của nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ, chia 2 loại:

- Loại khu trú ở lồng ngực: bệnh còn hạn chế ở lồng ngực và các hạch bạch huyết vùng ( gồm hạch trung thất, hạch rốn phổi 2 bên và hạch thượng đòn)

- Loại lan rộng: bệnh đã vượt qua giai đoạn trên

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PQ PHỔI

- Có 4 phương pháp: Miễn dịch, nội khoa, tia xạ và phẫu thuật

- Chỉ định tuỳ thuộc phân loại mô bệnh học, gđ TNM của khối u và thể trạng của BN

Ho khan kéo dài: Terpin codein 4- 6 viên/ ngày hoặc Silomat 2- 4 viên/ ngày

Đau ngực: theo phác đồ của WHO

- Bậc 1: giảm đau đơn thuần - Paracetamol: 2 – 3 g/ngày

- Bậc 2: giảm đau kết hợp: Efferalgan codein 2 – 3 g/ngày hoặc Paracetamol + dextropropoxyphene: Di-antalvic 4 – 6 v/ ngày

- Morphin 10mg/ TDD khi cần và không có CCĐ

- Truyền máu khi cần thiết

Điều trị khác:

- Hạ sốt: Paracetamol hoặc NSAIDs khác

- Bội nhiễm: Kháng sinh, thường dùng Cephalosporin II, III, Quinolon, nhóm cyclin

- Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin

Miễn dịch trị liệu: mục đích làm tăng cường số lượng, chất lượng của các TB MD

+ Interferon: Levamisol 50 mg x 2v/ ngày x 10 ngày

+ Vitamin C liều cao: 2,5 g/ ngày, có thể kết hợp vitamin A

+ Đông y: tam thất, đinh lăng

- MD chủ động đặc hiệu: lấy TB K phổi xử lý bằng formon, tia cực tím rồi tiêm cho BN

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ:

+ K dạng biểu bì, K biểu mô TB nhỏ mà tổn thương khu trú ở lồng ngực

+ Phối hợp với phương pháp phẫu thuật, hoặc xen kẽ với hoá trị liệu

- Nguyên tắc:

+ Đa hoá trị liệu, không dùng đơn độc

+ Chọn hoá chất thích hợp với phân loại mô bệnh học của K

+ Liều lượng vừa phải thích hợp để có TD tối đa trên TB K mà ít TD trên TB bình thường

+ Nên điều trị gián đoạn, mỗi đợt 10- 20 ngày, các đợt cách nhau 15 ngày

- Lưu ý: TR chặt chẽ các TD phụ của hoá chất: RL tạo máu, suy gan thận bằng

LS + xét nghiệm: CTM, c/n gan thận để điều chỉnh liều lượng, thay thuốc, ngừng thuốc khi cần

Loại lan rộng: đa hoá trị liệu

UNG THƯ BIỂU MÔ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ

Đối với khối u còn chỉ định điều trị phẫu thuật:

- Phẫu thuật là phương pháp điều trị nhanh nhất, gọn nhất và hiệu quả nhất

- Trước khi phẫu thuật phải đánh giá:

+ c/n hô hấp để đánh giá khả năng cắt bỏ phổi, nhu mô phổi còn lại có đảm bảo được chức năng

+ yếu tố nguy cơ tim mạch vì BN HTL thường kèm bệnh lý tim mạch Nếu BN cso biểu hiện đau thắt ngực, phải chụp ĐM vành trước phẫu thuật

+ Giai đoạn IIIB, IV: CCĐ tuyệt đối

- Phương pháp: cắt bỏ phân thuỳ, thuỳ hoặc 1 bên phổi Có thể lấy triệt để hạch

di căn hoặc lấy hạch dễ lấy

Điều trị các gđ không có chỉ định phẫu thuật:

- Gđ IIIA: hoá trị liệu trước, sau đó phẫu thuật

- Gđ IIIB: hoá trị liệu có platine sau đó tia xạ

- Gđ IV: hoá trị liệu có platine và Vinorelbine khi toàn trạng còn tốt

BAI 5 :CHẨN ĐOÁN TÂM PHẾ MÃN

- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P /do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK,

cơ, xương khớp của lồng ngực Ngoại trừ các TH tăng áp ĐM phổi do bệnh tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải (hẹp hai lá)

- ALĐMP TB ở lúc nằm nghỉ ở người < 50 tuổi là < 15 mmHg, tăng 0,1 mmHg mỗi năm TALĐMP khi ALĐMP TB > 20 mmHg lúc nằm nghỉ và > 30 mmHg khi gắng sức

NGUYÊN NHÂN TÂM PHẾ MẠN

Bệnh tiên phát của đường hô hấp, phế nang:

- Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính: 80%

+ Viêm PQ mạn tính tắc nghẽn có giãn PN hoặc không giãn PN (COPD)

+ Giãn phế nang

+ Hen phế quản với khó thở liên tục

+ Giãn phế quản lan toả

+ Tăng áp ĐM phổi do RL tuần hoàn và thông khí phổi( co mạch phổi do thiếu oxy)

- Xơ phổi tiên phát hoặc là hậu quả của:

- Bệnh kén phổi tiên phát, thoái hoá phổi

- Bệnh thiếu oxy ở độ cao

Bệnh tiên phát làm tổn thương bộ phận cơ học của hô hấp:

- Gù vẹo, dị dạng CS

- Cắt ép xương sườn trong điều trị lao phổi trước kia

- Dày dính màng phổi nặng

- Nhược cơ

- Béo bệu và giảm thông khí PN

- Giảm thông khí PN chưa rõ nguyên nhân

Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi:

- Tăng áp ĐM phổi do chèn ép bởi khối u, phồng ĐM chủ

Các nguyên nhân hay gặp ở VN:

1 Gđ đầu – TS và tr/c của bệnh phổi mạn tính:

- Các tr/c của các bệnh khởi phát Tiến triển kéo dài 5- 10 hoặc 20 năm

1.1 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

- Bao gồm các bệnh: đứng hàng đầu là viêm PQ mạn tính, COPD, hen phế quản, giãn phế quản,

- Bệnh diễn biến mạn tính kéo dài, thỉnh thoảng có các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh

- Triệu chứng thường gặp:

+ Ho nhiều

+ Khạc đờm mạn tính, khi có bội nhiễm đờm đặc màu vàng, có khi khạc ra mủ + Cơn khó thở kiểu hen: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau có suy hô hấp rõ Theo Sadoul khi có khó thở thì tiên lượng như NMCT

- C/n hô hấp: biểu hiện RL thông khí tắc nghẽn với:

+ VEMS (FEV1) (thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên) < 80%

+ Chỉ số Tiffeneau < 70%

+ RV (thể tích khí cặn) tăng

- X quang: tim dài thõng, cung ĐM phổi nổi

- Khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCo2 biến đổi chưa nhiều

1.2 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi hạn chế

- Tiền sử, Biểu hiện LS của các bệnh:

+ Lao xơ phổi, gù vẹo và dị dạng lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi…

- Đo chức năng hô hấp:

+ VC (dung tích sống) giảm Thể tích phổi toàn bộ giảm ( TLC) < 80%

+ DLCO (Khuyếch tán khí của phổi ) giảm nặng, RV tăng

1.3 Thể phối hợp: BN có thể phối hợp cả 2 nhóm bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế

2 Giai đoạn tăng áp ĐM phổi:

- Khó nhận biết, thường chỉ biểu hiện suy hô hấp mạn tính, khó thở khi gắng sức, móng tay khum

- XQ: tim dài thong xuống, cung động mạch phổi nổi, là dấu hiệu chẩn đoán sớm TPM

- Siêu âm Doppler: đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi

- Chẩn đoán xác định ở gđ này chỉ có thể bằng đo áp lực ĐM phổi khi thông tim phải: > 25 mmHg

- TALĐMP có thể tăng lên trong đợt kịch phát của bệnh, nếu được điều trị tốt có thể hồi phục làm chậm tiến triển đến giai đoạn suy thất P

3 Gđ muộn – gđ suy thất phải

Tr/c cơ năng

- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau, khó thở cả lúc nghỉ ngơi BN có thể có cơn hen tim hoặc phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu O2 và ứ trệ CO2

- Đau vùng gan hoặc cảm giác nặng vùng gan, tăng khi gắng sức Đau lan ra sau lưng Đau thường không cố định và xuất hiện muộn

Tr/c tim mạch

- Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn

- Dấu hiệu Hartzer (+): mỏm tim đập dưới mũi ức

- T2 đanh mạnh ở ổ van ĐM phổi Có thể có tiếng click tống máu, rung tâm thu

ở ổ van ĐM phổi

- Tiếng ngựa phi phải ở thời kì tiền tâm thu

- Có thể có thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức ở thì hít vào (dấu hiệu Carvallo) do hở van 3 lá

Tr/c ngoại biên

- Gan to và đau: Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, mật độ hơi chắc, đau khi sờ nắn

- TM cổ nổi và đập mạnh, phản hồi gan – TM cổ (+)

- Phù: mềm, nhẹ hai chân, tăng cân Suy tim nặng có thể phù toàn thân, cổ chướng, TDMP

- Tím da và niêm mạc: là dấu hiệu muộn, nhẹ: tím môi và đầu chi, nặng: tím rõ toàn thân

- Ngón tay dùi trống

- Mắt lồi và đỏ như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Đái ít: lượng nước tiểu < 500 ml/24h, tỉ trọng tăng

- Đo áp lực TM trung tâm tăng > 25 cmH2O

CẬN LÂM SÀNG:

X quang phổi:

- Gđ đầu: hình tim không to hoặc chỉ hơi to, cung ĐM phổi phồng

- Gđ muộn:

+ Cung ĐM phổi nổi, đường kính của ĐM phổi thuỳ dưới P > 16mm

+ Tim phải to, có khi tim to toàn bộ

- Các tổn thương ở nhu mô, màng phổi và thành ngực: tuỳ theo căn nguyên

Điện tâm đồ:

- P phế ở DII, DIII, AVF

- Tiêu chuẩn dày thất phải của WHO: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

Siêu âm tim

- Giãn buồng tim phải: thất phải, nhĩ phải, hở 3 lá

- Đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi

- Siêu âm tim qua thực quản giúp đánh giá chính xác hơn áp lực ĐM phổi

Thông tim và chụp động mạch phổi: là phương pháp duy nhất để đánh giá mức độ

tăng áp lực động mạch phổi

- Gđ đầu, ALĐMP tăng > 25 – 30mmHg,

- Gđ suy thất phải rõ rệt, ALĐMP tăng > 45 mmHg

Khí máu:

- PaO2 (áp suất O2 ĐM) < 70 mmHg

- PaCO2: gđ đầu không tăng, có khi giảm do tăng thông khí, gđ cuối tăng > 40 mmHg, biểu hiện SHH toàn bộ

- SaO2 (độ bão hoà O2 động mạch) giảm

- pH máu động mạch: giai đoạn đầu bình thường, khi có suy hô hấp toàn bộ thì giảm

Công thức máu: đa hồng cầu, hematocrit tăng

Các xét nghiệm khác:

- CT ngực đa dãy đầu dò lớp mỏng có tiêm thuốc cản quang:

+ Hình ảnh tim phải to

+ Cung động mạch phổi giãn

+ Giúp phát hiện nguyên nhân nhu mô phổi

- Scan tưới máu thông khí phổi: đặc biệt hữu ích phát hiện tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÂM PHẾ MẠN TÍNH

Suy tim toàn bộ:

- do bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải, bệnh cơ tim

- Lâm sàng: thường là bệnh cảnh của suy tim ở mức độ nặng:

+ Ho, khó thở

+ Tím môi, đầu chi

+ Đau tức vùng gan, gan to, phản hồi gan TM cổ (+)

+ Phù 2 chi dưới, cổ chướng

+ Tim nhịp nhanh, ngựa phi

- Có các tr/c của bệnh lý dẫn đến suy tim:

+ Tiền sử bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải hoặc bệnh cơ tim: Các tiếng thổi bất thường ở tim hoặc RL nhịp

+ Suy tim do THA: các biến chứng ở cơ quan đích:tim, não, mắt, thận

- Không có tiền sử bệnh phổi mạn tính

- X quang: hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có tim phải to

- ECG: tăng gánh thất trái, thất phải

- Siêu âm Doppler tim khẳng định chẩn đoán

+ giãn các buồng tim phải trái

+ Các bất thường tim: hẹp hở van 2 lá, bệnh tim tiên thiên

Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt):

- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên:

+ Tím môi, đầu chi

+ Gan to và chắc, tĩnh mạch cổ nổi và đập mạnh theo nhịp tim

- Khác:

+ Tiền sử bệnh màng ngoài tim

+ Tiếng cọ màng ngoài tim

+ Huyết áp kẹt

+ Thường có viêm màng phổi hoặc màng bụng

- X quang: Màng ngoài tim dày vôi hoá Soi X quang thấy tim không to hoặc to

ít, di động kém, bờ rõ nét

- ĐTĐ: viêm màng ngoài tim mạn tính: T dẹt, có thể có giảm điện thể ở các chuyển đạo ngoại biên

- Siêu âm tim: màng ngoài tim dày, vôi hoá vô tâm trương

- Thông tim: đường cong áp lực thất phải có dạng dip – cao nguyên

Tràn dịch màng ngoài tim:

- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên, nhưng thường tiến triển cấp tính, nếu tràn dịch nhiều thì gan to nhanh nhưng mật độ mền, khó thở dữ dội hơn, BN kém thích nghi hơn

- Tiếng tim mờ, xa xăm

- Mạch đảo, huyết áp kẹt

- Siêu âm: dịch màng ngoài tim

- X quang: bóng tim to, hình giọt nước, bờ tim rõ nét

- ECG: giảm điện thế tất cả các chuyển đạo

- Chọc màng ngoài tim ra dịch -> chẩn đoán xác định

Suy tim do suy vành- NMCT không rõ rệt:

- Tr/c nhồi máu cơ tim không rõ rệt Không có cơn đau thắt ngực điển hình Biểu hiện LS là một tình trạng suy tim cấp: khó thở, đau vùng gan, gan to, TM cổ nổi

- Cần khai thác kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, cơn hen tim, và các yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, xơ vữa mạch máu

- Điện tâm đồ: thiếu máu cơ tim cục bộ: ST chênh lên hoặc chênh xuống, có sóng

Q hoại tử

- Siêu âm: giảm vận động thành thất một vùng

- Men tim: CK – CKMB tăng, LDH tăng, Troponin I, T tăng, GOT tăng

- Chẩn đoán xác định theo WHO: có 2/ 3 tiêu chuẩn: ( 1) Lâm sàng, (2) Thay đổi ECG, (3) Thay đổi các men tim

- Tim người già: xảy ra ở người già có

- Do xơ hoá mạch máu lớn và cơ tim

- Không có tiền sử THA, bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính

- X quang: tim dẹt, dài thõng

Bệnh cơ tim giãn: hiếm gặp

- Biểu hiện LS là dấu hiệu của suy tim ứ trệ: chủ yếu là khó thở, có thể có tím ngoại biên, gan to, TM cổ nổi, phù chi dưới

- Khám thực thể: tim to, ngựa phi, có thể có thổi tâm thu do hở 2 lá chức năng

- ECG: thay đổi của ST, T, RL dẫn truyền, ngoại tâm thu thất

- X quang: tim to toàn bộ, ứ huyết phổi

- Siêu âm: giãn và rối loạn chức năng thất trái Siêu âm giúp loại trừ các nguyên nhân van tim hoặc tổn thương khác

- Thông tim: giãn và RL chức năng thất trái, áp lực tâm trương cao, cung lượng tim thấp

ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN

- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương khớp của lồng ngực Ngoại trừ các TH tăng áp ĐM phổi do bệnh tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải (hẹp hai lá)

- Điều trị tâm phế mạn chủ yếu là điều trị tr/c, loại bỏ các yếu tố kích thích nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh

1 Chế độ sinh hoạt, ăn uống

- Những người bị bệnh phổi mạn tính khi đã xuất hiện khó thở thì nên làm việc nhẹ, không phải gắng sức

- Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ ngơi hoàn toàn

- Ăn ít muối: 1- 2 g/ ngày Cải thiện dinh dưỡng

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói bụi

2 Kháng sinh: Dùng trong các đợt bội nhiễm là rất quan trọng:

+ Lưu ý TD phụ của thuốc: dị ứng, độc với gan thận tuỳ nhóm thuốc

- Điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng TMH, răng, miệng

- Tiêm vacxin phòng cúm, phòng phế cầu vào mùa thu đông

3 Corticoide:

- Dùng trong đợt cấp, chỉ định tùy theo từng bệnh lý cụ thể: hen phế quản, COPD,

xơ phổi…Không dùng cho những BN TPM do gù vẹo cột sống, béo bệu

- Tác dụng: giảm viêm niêm mạc phế quản, đồng thời làm giảm tiết dịch

- Đường dùng:

+ Dạng xịt: beclomethasone ( BECOTIDE), budesonide

+ Dạng khí dung: Beclomethasone, Budesonide ( PULMICORT)

+ Dạng viên: Prednisolon viên 5mg

+ Dạng tiêm: Depersolon ống 30 mg, Methyl Prednisolon ống 40 mg

TD phụ: đường xịt và khí dung ít TD phụ Đường toàn thân dùng liều cao kéo dài có thể gặp biến chứng THA, nhiễm khuẩn, loãng xương, tăng đường máu, h/c cushing

4 Các thuốc giãn phế quản:

- Thường chỉ định các bệnh phổi co thắt PQ mạn: HPQ, COPD Các nhóm chính:

- Các chất cường giao cảm: Thuốc: Salbutamol, terbutalin, fenoterol Đường dùng: + Khí dung: Ventolin nang x 3- 6 nang/ ngày

+ Xịt: Ventolin x 3- 6 lần/ ngày

+ Viên: Salbutamol 4mg x 3- 4 viên/ ngày

+ Tiêm: Salbutamol 0,5 or 5mg/ ống, Bricanyl 0,5 or 5mg/ ống, truyền TM liều 0,5-

3 mg/h tuỳ BN

+ Loại phóng thích chậm: Volmax, Ventolin CR 4 hoặc 8mg, liều 8 -16 mg/ ngày,

- Kháng Cholinergic: ức chế tăng trương lực PQ và co thắt PQ qua việc ức chế các receptor M3 của cơ trơn PQ

+ Thuốc: Ipratropium bromure

+ Đường dùng: dạng phun xịt, khí dung Tốt nhất là đường bơm hít, bột hít (turbuhaleur) 3 – 4 lần/ngày

- Nhóm xanthine: Thuốc: Theophyline, Diaphyline

+ Đường dùng: uống hoặc tiêm TM

+ Liều:đường uống nên bắt đầu bằng liều thấp 400- 600 mg/ ngày, tăng dần 100-

200 mg/ ngày theo đáp ứng điều trị Đường TM: nếu chưa sử dụng theophyline trước

đó, liều 6 mg/ kg trong 20 phút, nếu đã sử dụng, liều 3 mg/ kg trong 20 phút

Loại TD chậm: Theophylin chậm: Theostat 0,1 g liều 4 viên / ngày

5 Oxy liệu pháp: lưu lượng thấp 1- 3 lít/ phút, kéo dài ít nhất 18/24h

6 Điều trị suy tim:

Chế độ ăn: hạn chế muối, 1- 2 g/ ngày

Lợi tiểu: - Khi có phù

- Nhóm ức chế men anhydrase carbonique( DIAMOX - ALDACTON) 10 mg/ kg chỉ dùng mỗi đợt 3- 4 ngày Khi pH < 7.3 ngừng thuốc

- Nhóm Furoxemide và Thiazide ít dùng vì gây kiềm chuyển hoá và có thể làm giảm thông khí PN nặng hơn

Trợ tim:

- LS ít dùng vì ít HQ vì trong tình trạng PaO2 giảm có thể làm thiếu máu cơ tim

- Dùng Digitalis -> thận trọng Chỉ nên dùng khi có nhịp nhanh, trong GĐ suy tim còn hồi phục Thuốc Digoxin 0,5 mg trong ngày đầu, sau dùng 0,25mg/ ngày

- TR nhiễm độc digitalis: nhìn ánh vàng, buồn nôn, nôn, đau đầu, nhịp chậm

7 Các thuốc không dùng:

- Không nên cho các thuốc an thần, thuốc ngủ: Morphin, Gardenal -> vì gây ức chế trung tâm hô hấp

- Không dùng thuốc giảm ho

- Các thuốc giãn ĐM hiện có bán không có tác dụng làm giảm tăng áp lực ĐMP

8 Trích máu: khi hematocrit > 65%, mỗi lần trích ra 300 ml

9 Phục hồi chức năng hô hấp: - Dẫn lưu tư thế, vỗ rung

- Tập thở hoành nhằm làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí PN

10 Bỏ các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào, bụi khói công nghiệp

11 Điều trị 1 số thể bệnh:

- Béo bệu: chế độ ăn và tập luyện giảm cân nặng

- Hen phế quản: dùng corticoid sớm kết hợp với các thuốc giãn phế quản khác

- Xơ phổi: thở oxy rộng rãi và corticoid

- Gù, vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực: + Tập thở, thở máy ở nhà

+ Chống bội nhiễm

+ Chỉnh hình sớm

- BN bị tắc mạch phổi: +Nghỉ ngơi tuyệt đối

+Ăn chế độ không muối

Bệnh do đột biến gen cấu trúc nằm trên NST X Do không có cặp gen tương đồng trên NST Y nên nam giới mang gen đột biến sẽ biểu hiện bệnh Ở nữ dị hợp, nếu NST X còn lại mang gen bình thường thì sẽ không biểu hiện bệnh, nhưng có khả năng di truyền cho thế hệ sau gen đột biến

Lâm sàng:

Biểu hiện khác nhau giữa các bệnh nhân

Triệu chứng chủ yếu là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận cơ thể:

Ít khi sảy ra ngay lúc mới sinh mà thường xuất hiện khi trẻ bắt đầu tập bò, đi, thay răng sữa Bệnh càng nặng thì triệu chứng xuất huyết xảy ra càng sớm

Chảy máu của hemophilia là chảy máu kéo dài, xảy ra sau 1 chấn thương dù rất nhẹ, ít có khả năng tự cầm máu và thường tái phát ở 1 nơi nhất định

Máu chảy khó cầm ở các vết thương: đứt tay, nhổ răng…

Chảy máu ở các hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong Nội tang: dạ dày, bàng quang, não

Cận lâm sàng:

Huyết học

Các xét nghiệm bị rối loạn:

Thời gian đông máu kéo dài

APTT kéo dài

PTT kéo dài

Yếu tố đông máu VIII < 30% là giảm

Các xét nghiệm không bị rối loạn:

Sức bền mao mạch bình thường

Số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường

Thời gian máu chảy bình thường

Tỷ lệ prothrombin bình thường

Lượng fibrin và hệ thống tiêu fibrin bình thường

Phân loại thể bệnh: dựa trên định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt

< 1%: nặng Lâm sàng: Thường chảy máu sớm khi trẻ mới tập đi, nếu không điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp

1 – 5%: trung bình Chảy máu tự nhiên và sau chấn thương

> 5%: nhẹ: thường xuát hiện sau phẫu thuật chấn thương

Các xét nghiệm khác:

CT sọ trong TH nghi ngờ xuất huyết não

X quang khớp, siêu âm phần mềm quanh khớp khi nghi ngờ tổn thương khớp

Điều trị

Nguyên tắc:

Điều trị chảy máu sớm với các yếu tố đông máu thay thế, tốt nhất trong 2h đầu sau khi chảy máu

Không dùng aspirin và các chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia

Bảo vệ tĩnh mạch của BN để truyền suốt đời

Chăm sóc bệnh nhân toàn diên

Điều trị cụ thể

Đều trị thay thế

Chế phẩm truyền

Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300) HTTĐL chứayếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 - 0.8 UI/ml

Tủa lạnh yếu tố VIII: là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII

Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM

Yếu tố VIII tái tổ hợp

Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng

Công thức truyền: VIIIT= (VIIIĐ - VIIIB ) x Pv

Trong đó: VIIIT : Số đơn vị yếu tố VIII cần truyền

VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt Pv: là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể

Theo tính toán cứ truyền 1 UI yếu tố VIII cho 1 kg thể trọng có thể làm tăng nồng

độ VIII lên 2%

VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào Bn, vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không

Tình trạng bệnh nhân VIIIĐ(%) Tần số truyền

Phẫu thuật, chấn thương nặng,

chảy máu não

Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảu máu:

Liều cao yếu tố VIII

Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL

Yếu tố VII hoạt hóa

Co mạch bằng vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ như trong nhổ răng

Điều trị tại chỗ:

Chảy máu cơ, khớp: bất động trong thời gian chảy máu, ép và băng ép

Chảy máu ngoài da: băng ép, bột thrombin

Tụ máu dưới da: chườm lạnh gián tiếp

Tụ máu họng: nếu khối máu tụ gây khó thở, có thể phải mở khí quản

Săn sóc bệnh nhân:

Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống và làm việc thích hợp, tránh chấn thương Đồng thời bệnh nhân cầ được tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng

Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện tránh teo cơ

Chăm sóc răng miệng

Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân

Lời khuyên di truyền

BAI 2 : Bệnh bạch cầu cấp

ĐN: Là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những TB tạo máu chưa trưởng thành, ác tính Những TB này

sẽ dần dần thay thế, ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng TB bình thường trong tủy xương

LXM cấp chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh về máu, nam / nữ = 1.4/1

Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát: đột ngột với các biểu hiện: sốt cao, xuất huyết, gầy, mệt lả, ty nhiên

có thể khởi phát kín đáo hơn Sau đó chuyển toàn phát

Thể điển hình: 5 HC

HC thiếu máu: Tính chất TM không hồi phục với các đặc điểm

TM nhanh chóng và nặng dần

TM không tương xứng với mức độ xuất huyết

Bn kém thích nghi với tình trạng TM do tính chất cấp tính của bệnh

Đáp ứng kém với truyền máu

TCLS của TM: Hoa mắt chóng mặt, hồi hộp tim nhanh, có cơn ngất hoặc thoáng ngất Da xanh niêm mạc nhợt

HCXH: XH tự nhiên với đặc điểm của XH giảm tiểu cầu

XHDD: hay gặp nhất, đa hình thái, đa lứa tuổi

XH niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu cam, nữ có thể XH từ niêm mạc tử cung: rong kinh, rong huyết

XH tạng: Có thể XHTH, XH đường tiết niệu, XH cơ tim, màng tim, XH não, màng não Nếu có nguy cơ tử vong rất cao, tiên lượng nặng

HC loét và hoại tử mồm họng: Đáp ứng kém với kháng sinh

Thể không điển hình: Thiếu các TC hoặc các TC không rõ ràng dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, hoặc có các TC hiếm gặp do thâm nhiễm của TB ác tính gây liệt 1/2 người, viêm khớp, to mào tinh hoàn, u xương, u dưới da

Triệu chứng CLS:

Huyết đồ: Giảm 3 dòng TB máu BT trong máu ngoại vi, có thể có TB non trong máu ngoại vi

TM bình sắc, HC bình thường, HC lưới giảm hoặc không có

BC thường tăng, nhưng có thể BT hoặc giảm CTBC có thể có TB non hoặc không

TC thường giảm

4.2 Tủy đồ: rất quan trọng để chẩn đoán;

Số lượng TB tủy tăng (tủy giàu TB), tuy nhiên có 1 số ít TH số lượng TB tủy giảm

Tăng sinh các TB non chiếm > 30% các TB có nhân trong tủy

Giảm sút các TB bạch cầu trưởng thành

Các dòng TB bình thường trong tủy bị lấn át, giảm sinh

Trong trường hợp TB non tăng sinh nhưng chưa đến 30% Tbcó nhân trong tủy thì gọi là tiền leucemie, riêng đối với thể LAM 3 thì mặc dù TB non < 30%, TB trưởng thành chiếm số lượng lớn vẫn coi là Leucemie cấp về mặt lâm sàng

Sinh thiết tủy xương: Chỉ định khi tủy đồ chưa cho phép chẩn đoán

Nhuộm TB:

lympho

Dòng hồng cầu

Định lượng Lysozym : tăng trong LAM 4, 5

Cấy máu, đờm, nước tiểu khi có NT

PL khi nghi ngờ XH não- màng não

Soi đáy mắt

Sinh thiết da, cơ, hạch nếu có

XN Khác: XQ tim phổi, chức năng gan, thận