Đề cương ôn thi nội trú đại học Y Hà Nội Nội khoa Chương hô hấp, huyết học, tim mạch, tiêu hóa

1 PHAN 1: H« HÊP Bµi 1: CHẨN ĐOÁN COPD 1. Định nghĩa: Bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại 2. Lâm sàng:  Yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào - Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp dệt, xi măng và thép - Ô nhiễm môi trường - Yếu tố vật chủ: tăng phản ứng đường thở, giảm phát triển phổi, kích thước tiểu phế quản nhỏ, tăng hoạt đông elastase, giảm chức năng antiprotease - Nhiễm khuẩn (virus)  Cơ năng: BN đến khám vì ho, khạc đờm khó thở - Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có thể kèm theo khạc đờm hay không - Đờm: trong, nhầy dính, nếu bội nhiễm thì đờm vàng đục, bẩn, có thể có mùi thối - Khó thở: xuất hiện dần dần, xuất hiện cùng với ho hoặc sau ho 1 thời gian, lúc đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở liên tục - Type A: Khó thở nhiều, người gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít - Type B: Khó thở ít, người béo, thiếu oxy máu tăng CO2 nhiều. Khám lâm sàng: - Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức - Sử dụng cơ hô hấp phụ, có thể hô hấp nghịch thường - Lồng ngực hình thùng - Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào - Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào - Gõ vang: khi giãn PN nhiều - Nghe: tiếng tim mờ, rì rào PN giảm. Có thể có rale rít ngáy, nếu GPN nhiều có thể thaýy ral nổ, ral ẩm Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổ và suy tim phải: - Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp - Tim nhịp nhanh, có thể LNHT, có thể ngựa phi P tiền tâm thu, T2 mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐMP. - Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên khi hít vào - TM cổ nổi đậptheo nhịp tim - Gan to, đau vùng gan - Phù chân cổ chướng Đợt cấp: 2 - Nguyên nhân thúc đẩy: phần lớn là nhiễm khuẩn [VR (50%), VK ( S.pneumoniae, H. influenzae và M.Catarrhalis) ] và ô nhiễm không khí. Hiếm gặp: tắc mạch phổi, TKMP, suy tim trái, loạn nhịp , rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng. - Ho khạc đờm nặng lên, đờm vàng đục, có thể sốt, khó thở tăng lên Cận lâm sàng:  Chức năng hô hấp: chẩn đoán xác định tắc nghẽn và đánh giá mức độ nặng  Chỉ định: + Ho khạc đờm kéo dài:  Hút thuốc lá và trên 45 tuổi  Biểu hiện: + Giảm FEV1< 80%, FEV1/VC< 70%,  Tăng thể tích cặn RV, thể tích cặn chức năng FRC  Tắc nghẽn đường thở nhỏ: FEF25-75% giảm hoặc V25, V50, V75 giảm  Test hồi phục PQ với thuốc giãn PQ (xịt 400g salbutamol): âm tính  Test hồi phục PQ với corticoid: sau điều trị 6tuần đến 3 tháng corticoid xịt đo lại CNHH, đây là tiêu chí để xem xét dùng corticoid kéo dài  Khí máu động mạch: - Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2  Giai đoạn muộn:  Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc giảm nhẹ  Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính  X quang phổi thẳng: - Giai đoạn đầu: đa số bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh phổi bẩn - Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước, sau tim vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. 1 số trường hợp có thể thấy vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo - Hình ảnh dày thành PQ - Hình ảnh bóng khí, kén khí - Các mạc máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi - Cung động mạch phổi nổi, đập, kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại nhanh chóng. Đường kính ĐMP thùy dưới P >16 mm là dấu hiệu tăng áp lực ĐMP - Tim dài và thong giai đoạn cuối tim to toàn bộ  CT scanner: chụp lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao  Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ  Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ  Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí  Điện tâm đồ: xác định biến chứng TPM  P phế II, III, aVF  Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3  Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi Chẩn đoán giai đoạn COPD:theo GOLD-2003 Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp COPD: - Mức độ nhẹ: khó thở khi đi lại, đối thoại được, nhịp thở < 20 lần/phút, M , 100l/ phút, Sa02 > 95%, khí máu bình thường 3 - Mức độ trung bình: khó thở khi nói, nói từng câu, kích thích nhẹ, thở 20 – 25l/ phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp, M 100 – 120l/ phút, Sa02 91 – 95%, tăng nhẹ CO2 45 – 50mmHg, pH 7,3 – 7,38 - Mức độ nặng: khó thở khi nghỉ, nói từng từ, kích thích nhiều, thở 25 – 30l/ phút, co kéo cơ hô hấp rõ, M > 120l/ phút, Sp02 85 – 90%, Pa02 40 – 60mmHg, PCO2 50 – 60mmHg, pH 7,25 – 7,3 - Mức độ nguy kịch: thở ngáp hoặc khó thở dữ dội, không nói được, ngủ gà, hôn mê, thở > 30l/ phút, nhịp chậm, rối loạn, hô hấp nghịch thường, SpO2 < 40mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25. §IỀU TRỊ COPD1 Điều trị chung: - Chỉ có bỏ TL và bổ sung oxy kéo dài ở BN COPD giảm oxy máu mạn tính có thể thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh. - Bỏ thuốc lá: Là biện pháp quan trọng vì làm giảm triệu chứng, ngừng tiến triển mất chức năng phổi. Phương pháp hiệu quả: tư vấn, điều trị thay thế nicotine, can thiệp hành vi (cá nhân hoặc nhóm), điều trị thuốc (Bupropion và nortriptyline) - Tiêm phòng hàng năm vaccin cúm, phế cầu làm giảm tỷ lệ tử vong - Phục hồi chức năng hô hấp bằng tập luyện. Đi bộ cải thiện khả năng dung nạp gắng sức. Luyện tập hô hấp cải thiện sự co cơ hô hấp. Điều trị COPD giai đoạn ổn định: Thuốc giãn phế quản: - Nên chỉ định, thậm chí khi test hồi phục PQ âm tính, vì đáp ứng giãn phế quản thay đổi theo thời gian - Thuốc dùng theo triệu chứng và giai đoạn bệnh: + Giai đoạn 1 -> 4:dùng thuốc tác dụng ngắn (Albuterol) để kiểm soát triệu chứng + Giai đoạn 2 -> 4 có triệu chứng: dùng thuốc tác dụng kéo dài hàng ngày - Cách dùng: + Thuốc tác dụng ngắn: xem phần điều trị đợt cấp + Thuốc tác dụng kéo dài: tiotropium (kháng cholinergic) là lựa chọn hàng đầu (1nang/ 1 lần/ ngày) hoặc cường beta 2 kéo dài (Salmeterol 2 nang/ 12 h hoặc formoterol 1 nang/ 12h) + Nếu kiểm soát không đủ với 1 loại thuốc -> nên kết hợp 2 loại kháng cholinergic và cường beta 2) + Nếu không kiểm soát được với liều tối đa, có thể dùng theophyline, liều thay đổi từng bệnh nhân, duy trì nồng độ thuốc huyết thanh từ 8 – 12mg/ dl - Đường dùng: có 3 loại: (1) khí dung, (2) bình xịt định liều và (3) bình hít bột khô. Corticoid: - COPD có liên quan đáp ứng viêm của mô -> điều trị chống viêm có thể cải thiện triệu chứng và tiến triển bệnh. - Bệnh nhân có wheezing tái phát nhiều lần, đáp ứng cấp rõ rêt với thuốc giãn phế quản đường uống (tăng > 20% FEV1), bạch cầu ái toan trong đờm có thể là COPD có VPQ thể hen, BN này đáp ứng tốt corticoid - Corticoid đường uống nên tránh ở COPD ổn định, nếu phải dùng: dùng liều thấp nhất có thể và dùng cách ngày 4 - Corticoid đường hít có tác dụng hiệu quả trên viêm đường thở: giảm triệu chứng hô hấp -> chỉ định cho COPD giai đoạn 3, 4 - những người thường xuyên có đợt cấp - Tác dụng phụ đường uống: tăng cân, loãng xương, THA, ĐTĐ, nhiễm khuẩn nặng. Tác dụng phụ đường hít ít hơn. GĐ0 GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 Giai đoạn 4 Tránh yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần Điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Thêm corticoid đường hít nếu nhiều đợt cấp tái phát oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn tính. Xem xét điều trị phẫu thuật Điều trị COPD đợt cấp: - Quyết định đầu tiên là liệu đợt cấp phải điều trị nội trú hay ngoại trú. CĐ nhập viện: + Đòi hỏi liều tối đa để kiểm soát triệu chứng + Thay đổi ý thức + Khó thở khi nghỉ ngơi + Nhịp thở > 25 l/ phút + Mạch > 110 l/ phút + Tím tăng lên + Sử dụng cơ hô hấp phụ + Các yếu tố khác: tình trạng bệnh kèm theo, điều kiện y tế, khả năng BN và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. - Kháng sinh: + Đợt cấp thường do yếu tố thúc đẩy là nhiễm khuẩn đường hô hấp (do VR, VK hoặc cả 2) + Tuổi cao, bệnh nặng và có bệnh phối hợp, yếu tố gây bệnh có xu hướng kháng thuốc -> kháng sinh phổ rộng, nuôi cấy đờm là cần thiết trong các trường hợp nặng. +BN với triệu chứng VPQm đơn giản (FEV1 > 50%), không có viêm phổi, điều trị theo kinh nghiệm với ampicilin, tetracyclin hoặc trimethoprim sulfamethoxazole là đủ + Ở BN FEV1 < 50%, nhiều chủng H. influenzae, Moraxella catarrhalis và S.pneumoniae kháng betalactam, và VK đường ruột và Pseudomonas gặp nhiều hơn, khi đó, quinolone hoặc betalactam phối khợp với ức chế betalactamase, cephalosporin thế hệ 2 hoặc macrolide thế hệ 2 có thể cần thiết. - Thuốc giãn phế quản: + Dùng cho đọt cấp đầu tiên là thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn (Salbutamol, Terbutalin), vì tác dụng khởi phát nhanh. Khỏi liều 4 nang cứ 4 giờ. BN không đáp ứng, liều tăng lên 3 – 8 nang cứ 2 giờ. + Ngay sau khi dùng cường beta 2 tác dụng ngắn, điều trị kháng cholinergic đường hít nên bắt đầu hoặc tăng liều. Liều thường 3 – 4 nang (có thể 5 – 8 nang) cứ 3 – 4 giờ. Thuốc khởi phát tác dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tác dụng dài hơn. - Corticoid: 5 + Cú li ớch rừ trong t cp COPD nhng cú nhiu TD ph + Nờn iu tr khi: ang iu tr corticoid ung hoc hớt Mi dựng corticoid ng ung ỏp ng trc ú vi corticoid ng ung hoc xt Khụng ỏp ng vi thuc gión ph qun Sp02 < 90% hoc lu lng nh < 100l/ phỳt + Liờu 0,6 1mg/ kg/ ngy - Th oxy v thụng khớ nhõn to: + t cp COPD thng cú tng PCO2 v gim PO2. + B sung oxy vi mc tiờu duy trỡ Sp02 90 92% duy trỡ cung cp oxy cho mụ m hn ch ti thiu nguy c tng PCO2. + BN tng PCO2, pH mỏu < 7,35 bt chp thuc gión ph qun, h tr thụng khớ khụng xõm nhp nu BN hp tỏc (CiPAP, BiPAP) hoc t ng th mỏy cn c xem xột. iu tr COPD giai on rt nng: - COPD giai on 4 cú tng ỏp M phi v suy tim phi, iu tr hng n cỏc hu qu RL huyt ng - Li tiu dựng iu tr phự, tuy nhiờn cn trỏnh gim K do dựng li tiu kộo di - S dng oxy kộo di: + Gim ụxy mỏu mn tớnh gõy a hng cu th phỏt, gúp phn hn ch vn ụng, tng ỏp M phi, suy tim phi. Hu qu ny cú th gim, thm chớ sa cha bng s dng oxy mc va duy trỡ Sp02 khong 90%. + Mc ớch: duy trỡ PaO2 60 80mmHg, iu ny khi b sung oxy liu 2l/ phỳt qua sonde mi. + Ch nh: PaO2 < 55mmHg hoc PaO2 < 59 mmHg m cú 1 trong cỏc biu hin sau: (1) phự ngoi vi (biu hin tõm ph mn), (2) hematocrit > 55% hoc (3) trờn ECG cú hỡnh nh P ph. + B sung oxy ti thiu 15h/ ngy ngn nga hu qu gim oxy mỏu mn. Tuy nhiờn s sng cũn ci thin ỏng k khi duy trỡ oxy 24/ 24h - H tr thụng khớ di hn: + Thụng khớ ỏp lc dng khụng xõm nhp ngt quóng ó c s dng v cho thy s ci thin mt s nghiờn cu, ngay c khi ch thụng khớ h tr vi gi vo ờm. + Khi h tr thụng khớ: c hụ hp c ngh ngi v trao i khớ c ci thin. - Phu thut: + iu tr phu thut ct b nhu mụ phi b gión ph nang cho phộp vựng ớt b nh hng hoc chc nng tng i bỡnh thng gión n bự, gim th tớch khớ cn, ci thin chc nng hụ hp. + Bnh nhõn tr tui COPD giai on rt nng, FEV1 < 20%, tng CO2, gión ph nang ton b trờn CT v tng ỏp M phi, ghộp phi l iu tr lý tng. Điều trị COPD2 1. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ Thuốc lá: làm giảm tỷ lệ mắc COPD, giảm số cơn bùng phát và làm chậm tiến triển của bệnh. Cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá chủ động và thụ động. 6 Ô nhiễm không khí: tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ khói bụi cao. sắp xếp môi trờng trong nhà hợp lý, tránh đun bếp than Nhiễm khuẩn hô hấp: nên giữ ấm cẩn thận, nếu xuất hiện nhiễm khuẩn hô hấp, cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu. 2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định 2.1. Giáo dục : giúp BN hiểu đúng về bệnh của mình, theo dõi và quản lý bệnh tốt, tránh các yếu tố nguy cơ, các kỹ năng dùng thuốc đúng. 2.2. Điều trị thuốc Các thuốc giãn phế quản Ưu tiên dùng thuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít. Phối hợp thuốc có các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng độ giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ. Cờng 2 tác dụng ngắn: salbutamol, terbutalin, fenoterol Cờng 2 tác dụng kéo dài: salmeterol, formoterol Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxytropium bromide Kháng cholinergic tác dụng kéo dài: Tiotropium Nhóm Xanthin: aminophylline, theophylline Glucocorticosteroid Điều trị lâu dài bằng xịt glucocorticosteroid không làm thay đổi sự giảm liên tục EFV1 ở bệnh nhân COPD. Điều trị thờng xuyên bằng xịt glucocorticosteroid chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD có triệu chứng và có chức năng hô hấp cải thiện với thuốc xịt glucocorticosteroid (test phục hồi phế quản với corticoids dơng tính) Các thuốc corticoid dạng hít hiện đang sử dụng bao gồm: Beclometason: becotide bình xịt 50- 250 g Budesonide: pulmicort bình xịt: 200g; pulmicort khí dung: 500 g Một số dạng kết hợp cờng beta 2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroids thành thuốc dạng hít: Formoterol/ Budesonide (Symbicort); Salmeterol/ Fluticasone (Seretide) GĐ 0 GĐ 1 GĐ2 GĐ 3 GĐ 4 Tránh yếu tố nguy cơ tiêm phòng cúm Dùng thuốc GPQ tác dụng ngắn khi cần Điều trị thờng xuyên với 1 hoặc nhiều thuốc GPQ tác dụng kéo dài Thêm Corticoid đờng hít nếu nhiều đợt cấp tái phát Oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn Xem xét phẫu thuật 7 Điều trị các thuốc khác: Vaccine: vaccine phòng cúm , vaccine phòng phế cầu gồm 23 type huyết thanh. Điều trị tăng cờng 1- Antitrypsin: thiếu hụt 1 - antitrypsin nặng gây ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cờng 1 - antitrypsin. Tuy nhiên giá thành rất đắt và không sẵn có ở nhiều nớc. Khánh sinh: chỉ nên dùng kháng sinh khi có biểu hiện của nhiễm khuẩn. Việc dùng kháng sinh bừa bãi nhanh dẫn đến kháng thuốc ở bệnh nhân COPD do bệnh kéo dài và bệnh nhân phải dùng kháng sinh nhiều đợt. Thuốc loãng đờm: ambroxol, erdostaine, carbosystaine, iodinated glycerol Chỉ dùng trong đợt cấp có ho khạc đờm nhiều, ở giai đoạn COPD ổn định, việc điều trị tại nhà không nên dùng các thuốc loãng đờm. Thuốc giảm ho: ho có vai trò bảo vệ. Do vậy chống chỉ định sử dụng thờng xuyên thuốc giảm ho trong điều trị COPD. Thuốc an thần: morphin, gardenal, diazepam bị chống chỉ định trong COPD vì nó gây ức chế trung tâm hô hấp và làm nặng thêm tình trạng tăng CO 2 máu. Nếu bệnh nhân có chỉ định bắt buộc dùng gardenal hoặc morphin mà không tìm đợc thuốc thay thế thì nên cân nhắc cẩn thận trớc khi chỉ định điều trị. 2.3 Điều trị không dùng thuốc: Phục hồi chức năng hô hấp: giảm các triệu chứng, cải thiện chất lợng cuộc sống và tăng cờng sự tham gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày. Điều trị với oxy dài hạn tại nhà: Chỉ định thở oxy kéo dài > 18 giờ/ ngày chỉ định cho các trờng hợp: - PaO 2 55 mmHg hoặc SaO 2 88%. Có hoặc không có tăng CO 2 máu hoặc - 55 mmHg < PaO 2 < 60 mmHg hoặc SaO 2 89% kèm theo bằng chứng của tăng áp lực động mạch phổi, hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%). Mục tiêu của điều trị oxy dài hạn tại nhà là duy trì PaO 2 60 mmHg và/ hoặc có SaO 2 ít nhất là 90%. 2.4 Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ kén khí: Chỉ cắt bỏ kén khí ở những trờng hợp thực sự cần thiết. Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi: cắt thuỳ đáy phổi, mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành, làm cải thiện rõ rệt FEV1 sau phẫu thuật, tuy nhiên mức độ giảm FEV1 trên những bệnh nhân đã cắt thuỳ phổi diễn ra nhanh hơn so với những ngời không tiến hành phẫu thuật. Ghép phổi: ở những bệnh nhân COPD rất nặng, thấy ghép phổi có cải thiện chất lợng cuộc sống, FEV1 và dung tích cặn chức 8 năng. Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi gồm FEV1< 35% con số lý thuyết, PaO 2 < 7,3 kPa (50mm Hg), và có tăng áp lực động mạch phổi thứ phát. 3. điều trị đợt cấp COPD 3.1 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp Nguyên nhân thờng gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus (50%) hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thờng gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis) và ô nhiễm không khí. Nguyên nhân khác: + Nội khoa: tắc mạch phổi; tràn khí màng phổi; mệt cơ hô hấp; bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ; dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn bêta; suy tim trái, loạn nhịp tim; các rối loạn chuyển hoá; nhiễm trùng các phủ tạng khác. + Ngoại khoa: gẫy xơng sờn, chấn thơng lồng ngực, sau mổ ngực, bụng. Không rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trờng hợp. 3.2. Xử trí Thở oxy 1-3 lít/ phút sao cho SPO 2 > 90%, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim kèm theo thì cần duy trì SPO 2 95%. Thử lại khí máu sau 30 phút. Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6- 8 lần với các thuốc cờng 2 -adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent). Dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 1-3mg/h nếu không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản đờng uống và khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân cha dùng theophylline và không có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng Diaphyllin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 0,4 0,9 mg/kg/ giờ. Trong quá trình sử dụng cần lu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác. Depersolon hoặc Solumedrol liều 2 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần. Kháng sinh: dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng rõ. Thông thờng phối hợp các thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin với kháng sinh nhóm aminoglycoside hoặc kháng sinh nhóm quinolone. Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (CPAP, BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: (a) Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thờng. (b) Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 7,30) và PaCO 2 55 65 mmHg. (c) Tần số thở > 25 lần/ phút. Nếu sau 60 phút, các thông số PaCO 2 và PaO 2 hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. Chỉ định của thông khí nhân tạo xâm nhập: Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. 9 Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim) Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. Bỏng, chấn thơng đầu, mặt, béo phì quá nhiều. Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nớc điện giải, đảm bảo chế độ dinh dỡng. Tiêm heparin dới da để phòng biến chứng huyết khối tĩnh mạch. BAI 2: GIN PH QUN Bnh khỏ thng gp, l gión khụng hi phc mt phn ca cõy ph qun, cú th gión ph qun ln trong khi ph qun nh vn bỡnh thng hoc gión ph qun nh trong khi ph qun ln bỡnh thng, gõy ra do phỏ hu lp c v t chc liờn kt thnh ph qun, thng liờn quan ti nhim khun ph qun. Phõn loi gión ph qun - Gión ph qun do viờm, do thnh ph qun b phỏ hu - Gión ph qun th xp phi (thng xp thu di trỏi). - Gión ph qun do nhu mụ phi b co kộo - Gión ph qun bm sinh - Gión ph qun vụ cn Phõn loi gión ph qun theo gii phu bnh lý - Nhúm I: Gión ph qun hỡnh tr: ng vin ngoi cỏc ph qun u n v ng kớnh ca cỏc ph qun xa khụng tng lờn nhiu, lũng ca chỳng thng cú xu hng kt thỳc t ngt v khụng nh li S ln phõn chia ph qun gim nh (16 ln so vi bỡnh thng 17 - 20 ln) - Nhúm II: Gión ph qun hỡnh bỳi: PQ cú ni co hp ti ch lm cho ng vin ngoi ph qun khụng u ging nh cỏc tnh mch b gión. Cỏc ph qun ngoi vi cng b tc nhiu hn nhúm I, s ln phõn chia trung bỡnh ph qun l 8 ln so vi bỡnh thng 17 - 20 ln. - Nhúm III: Gión ph qun hỡnh tỳi: Cỏc ph qun tng dn ng kớnh v phn ngoi vi, vi hỡnh ging qa búng. S ln phõn chia ph qun ti a l 5. Nguyờn nhõn D tt bm sinh cu trỳc ph qun - Hi chng Kartagener: gión ph qun lan to kốm viờm xoang v o ngc ph tng. - Hi chng Williams - Campbell: khuyt tt hoc khụng cú sn ph qun. - Hi chng Mounier - Kuhn: khớ ph qun phỡ i do khuyt tt cu trỳc t chc liờn kt thnh ph qun kốm theo gión ph qun. Do viờm hoi t thnh ph qun: - Gión PQ sau nhim khun phi nh lao, viờm phi vi khun, vi rỳt, si, ho g, do dch d dy hoc mỏu b hớt xung phi, hớt th khúi hi c (khớ ammoniac), do nhim khun PQ tỏi din. Do bnh s hoỏ kộn (Cystic fibrosis) Do ph qun ln b tc nghn 10 - Lao hạch phế quản, hoặc dị vật phế quản, u phế quản hoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản -> áp lực nội phế quản dưới chỗ chít hep tăng lên và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển giãn phế quản. Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản - Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh PN viêm xơ hoá. Vì̀ đa số trường hợp lao hậu tiên phát, tổn thương lao ở các phân thuỳ đỉnh và phân thùy sau của thuỳ trên nên các triệu chứng thường nghèo nàn vì dẫn lưu tốt. Thể khô ra máu thường gặp ở thể giãn PQ này. Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao - Giãn phế quản có thể phát triển trong: - Hội chứng rối loạn vận động rung mao - Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản. Các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới. Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, do dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu mạn tính. Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng Giãn phế quản vô căn Triệu chứng lâm sàng Tiền sử: ho, khạc đờm, ho ra máu tái phát nhiều đợt, trong nhiều năm. Cơ năng - Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày + Tính chất đờm:  Mức độ nặng của giãn phế quản theo số lượng đờm hàng ngày: ٠ < 10ml: nhẹ ٠ 10 - 150ml: vừa ٠ 150ml: giãn phế quản nặng  Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy.  Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm phế quản.  Đờm có thể có mùi thối. + Tính chất ho:  Ho dai dẳng, có đờm  Một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô ở các thuỳ trên). - Ho ra máu (từ ít đến nhiều). + Do viêm đường thở dẫn đến phì đại và phá huỷ động mạch phế quản + Thể khô ho khạc ra máu là chính mà không khạc đờm. Ho máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh. + Trẻ em ít gặp ho ra máu. Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm. + Mức độ ho máu:  Nhẹ:< 50ml/ ngày  trung bình: 50-200ml/ ngày  nhiều: > 200ml/ ngày  ho máu rất nặng: > 200ml/ ngày, có thể tủ vong do mất máu hoặc bội nhiễm phổi [...]... kém thích nghi hơn Tiếng tim mờ, xa xăm Mạch đảo, huyết áp kẹt Siêu âm: dịch màng ngoài tim X quang: bóng tim to, hình giọt nước, bờ tim rõ nét ECG: giảm điện thế tất cả các chuyển đạo Chọc màng ngoài tim ra dịch -> chẩn đoán xác định Suy tim do suy vành- NMCT không rõ rệt: Tr/c nhồi máu cơ tim không rõ rệt Không có cơn đau thắt ngực điển hình Biểu hiện LS là một tình trạng suy tim cấp: khó thở, đau vùng... +Nghỉ ngơi tuyệt đối +Ăn chế độ không muối +Thuốc trợ tim +Thở oxy +Thuốc chống đông + Thuốc tiêu sợi huyết nếu tắc mạch tái phát mới + Phẫu thuật l y cục máu đông PHAN 2: HUYET HOC BAI 1: HEMOPHILIA Bệnh rối loạn di truyền thường găp, di truyền lăn lên quan giới, biểu hiện ch y máu và thi u hụt các y u tố tạo thành thromboplastin, y u tố VIII (Hemophilia A), y u tố IX (hemophilia B) hoặc y u tố XI (Hemophilia... đè đ y Hiện không áp dụng để chẩn đoán Khẳng định chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh: Giải phẫu bệnh th y TB, tổ chức ung thư Các kỹ thuật để l y bệnh phẩm: + Nội soi sinh thi t, hút dịch PQ, chải PQ làm TB học, chọc xuyên thành phế quản bằng kim Wang + Chọc hút xuyên thành ngực hoặc sinh thi t phổi cắt có hướng dẫn SA, CT + Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thi t màng phổi + Chọc hút,... hoặc xanthin)  Bậc 3: điều trị hàng ng y corticoid (500 – 800 mcg) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài  Bậc 2: điều trị hàng ng y corticoid hít 200 – 500mcg, có thể dùng xanthin phóng thích chậm  Bậc 1: không cần dùng hàng ng y Tránh y u tố khởi phát cơn hen: Giặt ga và chăn man hàng tuần bằng nước nóng và phơi khô, không dùng thảm để tránh mạt nhà 21 Bỏ thuốc lá, tránh hút thuốc thụ dộng Không nuôi... (+) + Phù 2 chi dưới, cổ chướng + Tim nhịp nhanh, ngựa phi Có các tr/c của bệnh lý dẫn đến suy tim: + Tiền sử bệnh tim tiên thi n, bệnh tim mắc phải hoặc bệnh cơ tim: Các tiếng thổi bất thường ở tim hoặc RL nhịp + Suy tim do THA: các biến chứng ở cơ quan đích :tim, não, mắt, thận Không có tiền sử bệnh phổi mạn tính X quang: hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có tim phải to 32 ECG: tăng gánh thất... màng phổi hoặc màng bụng X quang: Màng ngoài tim d y vôi hoá Soi X quang th y tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét ĐTĐ: viêm màng ngoài tim mạn tính: T dẹt, có thể có giảm điện thể ở các chuyển đạo ngoại biên Siêu âm tim: màng ngoài tim d y, vôi hoá vô tâm trương Thông tim: đường cong áp lực thất phải có dạng dip – cao nguyên Tràn dịch màng ngoài tim: Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên, nhưng... % trẻ em Nguyên nhân và các y u tố làm xuất hiện cơn hen Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien: desmatophagoide pteronyssimus), lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo ), nấm mốc trong môi trường (g y nhiễm Aspergillose dị ứng) Các dị nguyên đường tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc) Các dị nguyên nghề nghiệp: bọ bột mì, isocyanate Thuốc:... ngực đa d y đầu dò lớp mỏng có tiêm thuốc cản quang: + Hình ảnh tim phải to + Cung động mạch phổi giãn + Giúp phát hiện nguyên nhân nhu mô phổi Scan tưới máu thông khí phổi: đặc biệt hữu ích phát hiện tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÂM PHẾ MẠN TÍNH Suy tim toàn bộ: do bệnh tim tiên thi n, bệnh tim mắc phải, bệnh cơ tim Lâm sàng: thường là bệnh cảnh của suy tim ở mức... của BN Nếu xuất hiện tác dụng phụ giảm liều hặc thay thuốc khác  Aminophyllin: truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ng y, không dung aminophyline nếu BN đã dùng theophylline tại nhà  Kháng cholinergic: khí dung  Adrenalin: Truyền TM 0,05mcg/ kg/ phút, tăng lên 0,05mcg/ kg/ phút mỗi 15 phút, tối đa 0,4mcg/ kg/ phút hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ: tim nhịp nhanh 150l/ phút, THA, đau ngực -> phải giảm... xanthine: theophylin, diaphyline + Thuốc chống viêm : corticoid đường khí dung Khi suy hô hấp : + Thở oxy trong giai đoạn cấp + TH nặng thở m y không xâm nhập, nặng hơn nữa có thể đặt NKQ, thở m y + Khi có tâm phế mạn : thở oxy liều thấp kéo dài : chỉ định khi PaO2 < 55mmHg hoặc từ 55 – 59mmHg và có đa hồng cầu, bằng chứng tâm phế mạn trên ECG, ST phải Làm sạch đờm : + Thuốc long đờm : N acetyl cystine . thức, không hợp tác. 9 Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim) Nguy cơ hít phải dịch dạ d y, đờm nhiều, dính. Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ d y. Bỏng,. hặc thay thuốc khác  Aminophyllin: truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ng y, không dung aminophyline nếu BN đã dùng theophylline tại nhà  Kháng cholinergic: khí dung  Adrenalin: Truyền TM. gồm 23 type huyết thanh. Điều trị tăng cờng 1- Antitrypsin: thi u hụt 1 - antitrypsin nặng g y ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cờng 1 - antitrypsin. Tuy nhiên giá thành rất