XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO doc

Cơ chế chính ở đây là do tăng áp lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch giãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng nề mà người ta gọi là g

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa biểu hiện dưới dạng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu Xuất huyết tiêu hóa cao là xuất huyết ở phần trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (chiếm 85 % XHTH nói chung)

2 Dịch tễ lâm sàng:

Bệnh hay gặp ở mọi lứa tuổi song hay gặp 20 - 50, nam gặp nhiều hơn nữ

Các yếu tố thuận lợi đưa đến XHTH:

- Chuyển giao thời tiết từ mùa xuân sang hè, mùa thu sang mùa đông

- Cảm cúm

- Lạm dụng dùng một số thuốc giảm đau chống viêm: aspirin, corticoid

- Chấn thương tinh thần: quá bực tức, stress…

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1 Những nguyên nhân từ thực quản:

1.1 Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn:

Như trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong giãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh

Cơ chế chính ở đây là do tăng áp lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch giãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng

nề mà người ta gọi là giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên còn do tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược, và sự thiếu nuôi dưỡng tưới máu, niêm mạc các tĩnh mạch bị giãn, gây viêm loét và hoại tử vách tĩnh mạch

1.2 Ung thư thực quản:

Gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ các mạch máu tân sinh trong u

1.3 Hội chứng Mallory - Weiss:

Thường xảy ra ở người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp cửa, tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn và trào ngược thực quản dạ dày Chảy máu ở đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối thực quản dạ dày thực quản có độ dài ngắn, nông sâu rất thay đổi

1.4 Viêm loét thực quản do nhiễm trùng hay do các chất làm cháy bỏng như acid

và base mạnh: Chảy máu do viêm loét làm thương tổn đến các mạch máu

1.5 Polyp thực quản: Chảy máu là do viêm làm tổn thương mạch máu

2 Nguyên nhân từ dạ dày tá tràng: là nguyên nhân hay gặp nhất

2.1 Loét dạ dày - tá tràng:

Chảy máu chủ yếu là do loét vào mạch máu Các ổ loét non thường gây chảy máu mao mạch, nên số lượng thường ít và tự cầm, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch và khả năng co mạch bị hạn chế nên thường chảy máu ồ ạt

và khó cầm

2.2 Viêm dạ dày cấp: nhất là do thuốc (aspirin, AINS, corticoid) gây viêm loét trực tiếp hoặc cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết HCl

Aspirin: có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salycilic làm ăn mòn gây loét niêm mạc dạ dày; aspirin cũn ức chế sản xuất gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin

Ngoài ra aspirin còn ức chế serotonin làm giãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu

Do đó chảy máu do aspirin có thể chảy rất sớm nhưng cũng có thể vài ngày sau

đó Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được điều trị tốt

Các thuốc kháng viêm phi steroid: đều có tính chất chung là ức chế men cyclo-oxygenase, là men cần cho sự tổng hợp prostaglandin từ acid arachidonic Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm co mạch và gây viêm, nên vừa gây viêm và loét

dạ dày

Các corticoid: chủ yếu chỉ ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tác dụng chậm và yếu hơn Ngoài ra các chất này có thể gây loét tái phát hoặc tiến triển ổ loét và gây chảy máu từ đó

* Viêm dạ dày cấp do rượu: do tổn thương trực tiếp của rượu lên niêm mạc dạ dày, làm viêm phù nề xuất tiết và xuất huyết

* Viêm dạ dày trong hội chứng urê máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch

* Loét dạ dày do stress: do tăng tiết HCl và giảm yếu tố bảo vệ cấp

* Viêm dạ dày trong hội chứng Scholein - Henoch: do viêm mao mạch dị ứng 2.4 Tĩnh mạch dạ dày giãn trong tăng áp cửa Cơ chế như trong chảy máu do tĩnh mạch thực quản giãn

2.5 Polyp dạ dày tá tràng: do viêm làm chảy máu

2.6 Thoát vị hoành

Là nguyên nhân hiếm gặp do chỗ thoát vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử

3 Chảy máu từ mật - tụy:

3.1 Chảy máu đường mật

Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật Chảy máu do viêm nhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai trò của rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch

3.1 Chảy máu từ tụy

Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các nang tụy loét vào mạch máu

4 Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu):

4.1 Sốt xuất huyết: do giảm tiểu cầu và tổn thương thành mạch

4.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX và XI (trong Hemophilie) 4.3 Bệnh bạch cầu: do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông

4.4 Suy tủy: cũng do giảm tiểu cầu

4.5 Suy gan nặng: do giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác

4.6 Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K: do giảm các yếu tố đông máu

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Nôn ra máu:

- Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thể lẫn với thức ăn

- Số lượng ít hoặc nhiều, có thể một hoặc nhiều lần trong ngày Tùy theo lượng máu bệnh nhân nôn ra mà các triệu chứng toàn thân sẽ khác nhau

- Đứng trước một bệnh nhân nôn ra máu cần phân biệt với:

+ Chảy máu cam, chảy máu răng miệng họng: BN nuốt vào rồi nôn ra Cần kiểm tra kĩ đường mũi họng, răng miệng tìm vị trí chảy máu

+ Ho ra máu: máu đỏ tươi lẫn bọt, không có thức ăn, pH kiềm

+ Ăn và uống các loại thức ăn có màu nâu đen: ăn tiết canh, uống nước coca… Cần hỏi kĩ tiền sử ăn uống

Cần lưu ý có trường hợp BN không nôn ra máu mà chỉ có đi ngoài ra phân đen

2 Ỉa ra máu:

- Phân thường đen như bã cà phê mùi khắm Tùy theo thời gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chất có thể khác nhau

- Trường hợp chảy máu nhiều phân thường loãng, có nước màu đỏ xen lẫn với phân lổn nhổn đen nhánh, mùi khắm Nếu chảy máu ít phân vẫn thành khuôn, màu đen nhánh như nhựa đường mùi khắm

- Cần phân biệt với phân đen đỏ mà không phải XHTH cao: uống Bismuth, viên sắt, than hoạt các loại thức ăn có nhiều chất sắt: hỏi tiền sử dùng thuốc, thức ăn

3 Khám các biểu hiện mất máu:

- Tùy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu mà bệnh nhân nôn ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện tình trạng toàn thân của thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ có thể chuyển thành nặng nhanh chóng

- Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi bệnh nhân nôn ra máu và đi ngoài phân đen

do giảm thể tích máu đột ngột Mất máu nặng BN có biểu hiện:

+ Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước, thiểu niệu

+ Da lạnh, niêm mạc nhợt, trắng bệch, vã mồ hôi

+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp và kẹt

+ Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thể có co giật do thiếu oxy não

Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải hỏi bệnh thăm khám lâm sàng: khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, khám các cơ quan trong ổ bụng và các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân gây chảy máu

IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1 Những thay đổi do mất máu:

- Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ hematocrit giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm

- Mức độ giảm tùy theo mức độ mất máu Tuy nhiên ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau khi chảy máu thì các xét nghiệm trên chưa phản ánh mức độ mất máu, cơ thể cần phải có thời gian để điều chỉnh dịch từ gian bào vào hệ thống tuần hoàn (khoảng 8-12 giờ) do đó cần quan sát kĩ về tình trạng toàn thân, mạch, huyết

áp

- Sinh hóa máu: Ure máu có thể tăng khi mất máu nặng

2 Xét nghiệm tìm nguyên nhân

- Nếu nghi ngờ chảy máu do bệnh lý gan mật, cần phải làm thêm xét nghiệm chức năng gan, siêu âm gan mật, chụp đường mật…

- Nếu nghi ngờ chảy máu ở dạ dày, tá tràng hoặc vỡ TM thực quản cần phải nội soi cấp cứu và chụp X quang dạ dày cấp:

+ Chụp X quang dạ dày tá tràng cấp cứu có thể phát hiện được tổn thương dạ dày

rõ như ổ loét lớn, khối u,… tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò gián tiếp nên

không phát hiện được các tổn thương nhỏ, loét, trợt nông, viêm chảy máu hoặc có thể do các cục máu đông trong dạ dày làm nhầm với khối u Chỉ chụp XQ cấp cứu khi cơ sở không có nội soi dạ dày tá tràng

+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng bằng ống soi mềm cấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ mà XQ không phát hiện được Nội soi cho biết vị trí trực tiếp chảy máu, máu chảy đó cầm chưa, chảy máu rỉ rả thành tia, chảy máu do loét, do polyp, do ung thư hoặc do viêm cấp Giúp cho thầy thuốc có chỉ định điều trị hợp lí

Hiện nay PP phân loại XHTH cao của Forrest qua nội soi được ứng dụng Phân loại này có giá trị trong công tác xử trí và tiên lượng chảy máu ở ổ loét của dạ dày

tá tràng

Bảng phân loại XHTH cao qua nội soi của Forrest

Tình trạng chảy máu Tiêu chuẩn nội soi

III- Máu ngừng chảy không có dấu hiệu Tổn thương không thấy dấu hiệu chảy

bất thường máu

+ Đối với bệnh nhân xơ gan, qua nội soi có thể phát hiện vị trí chảy máu ở thực quản do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hay ở phình vị dạ dày, qua nội soi có thể áp dụng biện pháp cầm máu

- Trong các trường hợp XHTH do những nguyên nhân khác tùy từng nguyên nhân

cụ thể mà đề xuất xét nghiệm phù hợp: bệnh lý về máu (làm các XN huyết đồ, tủy đồ)…

V CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

- Dịch tễ lâm sàng

- Dựa vào triệu chứng nôn máu, ỉa ra máu

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng: thấy tổn thương đang chảy máu hay dấu hiệu chảy máu mới cầm

2 Chẩn đoán mức độ xuất huyết:

- Mức độ toàn thân, mạch huyết áp tâm thu

- Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm của nôn máu, ỉa máu

- Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, khối hồng cầu

- Chẩn đoán mức độ xuất huyết có thể dựa vào bảng sau:

Mức độ Nhẹ - độ 1 Trung bình - độ 2 Nặng - độ 3

1 Lượng máu mất < 10% thể tích máu

(< 500 ml)

khoảng 20 - 30% (>

500, < 1500 ml)

> 30% ( > 1500 ml)

2 Triệu chứng toàn

thân

- giảm tưới máu các

cơ quan ngoại biên:

da, cơ…

- tỉnh nhưng mệt

- giảm tưới máu các

cơ quan trung ương, còn khả năng chịu đựng với mất máu

- mệt mỏi, da xanh,

vã mồ hôi, tiểu ít

- giảm tưới máu các

cơ quan trung ương: tim, não, thận

- không còn khả năng chịu đựng mất

chuyển hoá, rối loạn tri giác, vô niệu, khát nước, chi lạnh

- Số lượng hồng

cầu

3 Chẩn đoán phân biệt:

- Nôn ra máu

- Iả phân đen do thuốc

- Phân đen do nhiều mật

4 Chẩn đoán giai đoạn XHTH:

4.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá còn đang tiếp diễn:

Nhu động ruột: bình thường 10 - 20 lần trên phút, tăng khi còn XHTH, nếu bình thường hoặc giảm có khả năng XHTH ổn định

Dựa vào theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, da niêm mạc, mức độ khát, nước tiểu

- Trong lúc hồi sức thấy mạch, huyết áp cải thiện, ổn định, da niêm mạc hồng lại,

có nước tiểu, cung lượng nước tiểu tăng: có thể máu ngừng chảy

- Nếu các dấu hiệu trên ngày càng xấu đi, có khả năng máu tiếp tục chảy

Dựa vào các dấu hiệu cận lâm sàng:

- Dung tích hồng cầu, hồng cầu không tăng khi được truyền máu

- Nội soi cấp cứu thấy ổ loét hoặc tĩnh mạch thực quản đang chảy máu

4.2 Chẩn đoán XHTH giai đoạn ổn định:

- Dựa vào lâm sàng:

+ Bệnh nhân không nôn ra máu

+ Tình trạng mạch, huyết áp ổn định

- Dựa vào cận lâm sàng:

+ Số lượng hồng cầu tăng lên sau khi được truyền máu

+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng: ổ loét không chảy máu

4.3 Chẩn đoán XHTH tái phát:

Bệnh nhân đã được điều trị XHTH ổn định vài giờ hoặc vài ngày sau đột nhiên nôn ra máu, hoặc đột nhiên có dấu hiệu toàn thân của XHTH

VI CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Thường kết hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như: nội soi, X quang, siêu

âm

Một số nguyên nhân thường gặp:

1 Loét dạ dày tá tràng:

Dựa vào:

- Tiền sử có xuất huyết do loét dạ dày tá tràng hoặc loét dạ dày tá tràng

- Có triệu chứng lâm sàng của loét dạ dày tá tràng

- Dùng thuốc chống viêm Non steroid hoặc corticoid, thuốc kháng đông

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Nôn máu loãng hoặc sẫm màu, lẫn dịch vị và thức ăn, ỉa phân đen hoặc không

có nôn máu mà chỉ có ỉa phân đen

+ Đau thượng vị

+ Không thấy biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý khác gây XHTH

+ Nội soi dạ dày cấp cứu: thấy hình ảnh tổn thương chảy máu

2 Vỡ tĩnh mạch thực quản:

Lâm sàng: nôn ra máu đỏ tươi khối lượng nhiều, có thể bị choáng, thường không lẫn thức ăn, ỉa phân đen hay đỏ vì lượng máu nhiều bị di chuyển nhanh

Có dấu hiệu xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan Sau khi nôn máu lách nhỏ lại, nội soi dạ dày thực quản: có giãn tĩnh mạch thực quản, thường

độ 2, 3, có các vằn đỏ trên tĩnh mạch

3 Chảy máu đường mật:

Chẩn đoán dựa vào tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật

Lâm sàng thường khởi phát bằng cơn đau quặn gan Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng và tắc mật Khám tại chỗ có gan và túi mật to và đau

Nôn ra máu, nếu điển hình là có hình thỏi bút chì, nhưng thực tế hiếm gặp

Xác định chẩn đoán bằng siêu âm có hình ảnh giun hoặc sỏi, dãn đường mật và nhất là nội soi thấy máu chảy ra từ lỗ của cơ vòng Oddi

4 Ung thư dạ dày, polyp dạ dày:

Chảy máu lượng ít, rỉ rả gây ỉa máu ẩn hoăc ỉa phân đen Thể trạng suy sụp, có khối u thượng vị Chẩn đoán dựa vào nội soi và sinh thiết dạ dày

VII ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung :

- Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức

- Cầm máu

- Xử trí nguyên nhân để tránh tái phát

1 Chảy máu nhẹ:

- Nằm nghỉ tại giường, ăn nhẹ

- Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày

- Tìm máu trong phân

2 Chảy máu vừa và nặng:

- Nằm đầu thấp

- Làm các xét nghiệm huyết học

- Truyền dịch và truyền máu: theo WHO (2001) dịch tinh thể và dịch keo được chỉ định truyền trong chảy máu cấp trước để nâng khối lượng tuần hoàn trước khi truyền máu bởi vì:

+ Chưa có máu để truyền ngay

+ Vẫn còn một lượng O2 ở mô tế bào mặc dù lượng Hb giảm

+ Cơ chế huy động hàng loạt phản ứng đáp ứng bù trừ để duy trì O2 đến mô

+ Khi cơ chế bù trừ được sử dụng, truyền dịch thay thế sẽ làm tăng cung lượng tim

do đó vẫn đảm bảo cung cấp O2 cho mô mặc dù Hb giảm

+ Truyền dịch thay thế làm pha loãng máu và các thành phần của máu, làm giảm

độ nhớt của máu, cải thiện lưu lượng mao mạch và cung lượng tim, tăng cường cung cấp O2 tới mô

+ Dịch truyền tốt nhất là dung dịch dextran, nếu không có thì dùng NaCl 0,9% và Glucose 5 - 10% Không dùng Glucose 30% và các thuốc co mạch để nâng huyết

áp như Aramin, Noradrenalin

- Truyền máu: tuỳ theo mức độ mất máu, không truyền khối hồng cầu với mục đích tăng khối lượng tuần hoàn, chỉ định truyền máu khi nồng độ Hb < 70 g/l hoặc Hct < 21% Truyền tối thiểu phải đảm bảo hồng cầu trên 2 triệu/ mm3, bệnh nhân hết rối loạn ý thức

- Thuốc cầm máu: transamin…

- Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu

- Hồi sức và chống sốc nếu có

- Cho thở O2 nếu có khó thở

- Chế độ ăn : thức ăn lỏng, ăn nhẹ

3 Điều trị theo nguyên nhân:

3.1 Đối với loét dạ dày - tá tràng:

- Dùng thuốc chống loét đường tiêm: cimetidin 1000mg truyền tĩnh mạch/ ngày hoặc losec 20 mg truyền tĩnh mạch 2-3 ngày sau đó dùng thuốc uống