Hiệu quả của Nexium đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát sau khi chích cầm máu ổ loét dạ dày - tá tràng qua nội soi. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu không có nhóm đối chứng được thực hiện từ tháng 03 đến tháng 08 năm 2006 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng phân độ Forrest Ia, Ib, IIa và IIb sau khi được chích cầm máu thành công bằng epinephrine 1 : 10000 qua nội soi sẽ được điều trị với esomeprazole (Nexium ) với liều bolus 80mg và sau đó 40mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong vòng 72 giờ. Tiếp theo đó bệnh nhân uống esomeprazole (Nexium) 40 mg/ ngày trong vòng 4 tuần. Chúng tôi đánh giá tỉ lệ xuất huyết tái phát trong vòng 7 ngày sau chích cầm máu qua nội soi. Kết quả: Có 30 bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ nam : nữ = 2: 1 . Tuổi trung bình là 51.90 ± 4.38. Tỷ lệ loét dạ dày : loét tá tràng là 1 : 1 ,3 với đa số loét thuộc phân nhóm Forrest IIb (70%). Nồng độ Hemoglobin trung bình là 7.69 4.97 g/ dl. Kích thức ổ loét trung bình là 10.50 ± 0.12 mm. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 13 (43.3%). Tỷ lệ chảy máu trong 7 ngày đầu là 01/30 (3.3%); bệnh nhân này được nội soi cấp cứu chích cầm máu lần 2 thành công. Không có trường hợp nào phải phẫu thuật. Kết luận: Esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch phối hợp với chích cầm máu ổ loét bằng Epinephrine giúp làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát và nguy cơ phẫu thuật trong xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng. 1. Đặt vấn đề Trong thập niên qua, nội soi điều trị đã tỏ ra khá hiệu quả trong xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng, nhưng tỷ lệ xuất huyết tái phát vẫn còn cao khoảng 15- 20%. Nghiên cứu thực nghiệm nhận thấy pH của dạ dày > 4 sẽ thuận lợi cho việc tạo nút tiểu cầu [1]. Vì vậy ức chế tiết acid làm ổn định cục máu đông ngăn ngừa xuất huyết tái phát. Bằng chứng về vai trò của thuốc ức chế thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày vẫn còn không chắc chắn: Collins và Langman (1985) nghiên cứu điều trị thuốc ức chế thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hoá trên nhận thấy việc sử dụng ức chế thụ thể H2 làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, tỉ lệ phẫu thuật và tỉ lệ tử vong [2]. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm trên 1005 bệnh nhân (1992) so sánh famotidine đường tĩnh mạch với giả dược cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát trên hai nhóm bệnh nhân này như nhau [3]. Một số nghiên cứu ghi nhận việc điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton liều cao giúp duy trì được pH dạ dày ở mức gần trung tính và ức chế bài tiết a xít hiệu quả hơn so với khi dùng thuốc ức chế thụ thể H2 [4,5]. Hơn nữa thuốc ức chế thụ thể H2 không kiểm soát pH trung tính trong vòng 72 giờ sau chích [6]. Như vậy trên lý thuyết, các thuốc ức chế bơm proton liều cao ngăn ngừa xuất huyết tái phát tốt hơn các thuốc ức chế thụ thể H2. Gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của omeprazole đường tiêm truyền trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá tái phát do loét dạ dày tá tràng sau điều trị nội soi cầm máu. Lau và cộng sự so sánh omeprazole liều cao đường tĩnh mạch và placebo (2000) kết luận rằng omeprazole làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong [3]. Trong một nghiên cứu tổng hợp dựa trên 11 nghiên cứu, Gisbert và cộng sự (2001) nhận định ức chế bơm proton hiệu quả hơn ức chế thụ thể H2 trong phòng ngừa xuất huyết tái phát và giảm nguy cơ phẫu thuật [7]. Trong hội nghị đồng thuận hướng dẫn lâm sàng (2003) đề nghị sử dụng ức chế bơm proton bolus tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng sau khi điều trị thành công chích cầm máu bằng epinephrine qua nội soi [9]. Năm 2000 một đồng phân S của omeprazole ra đời là esomeprazole (nexium) theo tác giả Keating và Figgitt (2004), esomeprazole (Nexium) tiêm tĩnh mạch có những ưu điểm sau: Kiểm soát a xít nhanh và hiệu quả cho dù tiêm tĩnh mạch hay tiêm truyền. Nexium tĩnh mạch kiểm soát a xít nhanh hơn và hiệu quả hơn pantoprazole tĩnh mạch và kiểm soát a xít có hiệu quả hơn omeprazole tĩnh mạch [8]. 2. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá tái phát sau khi điều trị cầm máu qua nội soi. 3. Phương pháp * Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng * Cỡ mẫu: n = 30. * Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Từ 03/2006 đến 08/2006 tất cả bệnh nhân mới nhập viện tại khoa Nội Tiêu Hoá, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định được chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày – tá tràng và có chỉ định cầm máu qua nội soi (Forrestr Ia, Ib, IIa hoặc IIb) được đưa vào nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân dùng thuốc kháng tiết trong vòng 24 giờ trước khi soi, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc esomeprazole, các bệnh lý nội khoa nặng khác kèm theo. - Cách tiến hành: + Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được nội soi dạ dày trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện; những bệnh nhân có triệu chứng sốc, ói ra máu đỏ được nội soi cấp cứu. Qua nội soi xác định và đánh giá sang thương xuất huyết theo phân độ Forrest, đồng thời chích cầm máu bằng epinephrine 1 : 10.000, và làm thử nghiệm urease nhanh để xác định sự hiện diện Helicobacter pylori. + Điều trị: Sau điều trị nội soi cầm máu thành công, bệnh nhân này được chích tĩnh mạch esomeprazole (Nexium(R)) với liều 80 mg sau đó truyền duy trì 40 mg mỗi 8 giờ trong vòng 72 giờ. Sau khi chích esomeprazole tất cả bệnh nhân tiếp tục điều trị esomeprazole (Nexium(R)) 40 mg uống mỗi ngày. + Theo dõi: Theo dõi mạch, huyết áp mỗi giờ trong vòng 24 giờ đầu, mỗi 4 giờ trong vòng 24 giờ tiếp theo và mỗi 8 giờ sau đó cho đến khi bệnh nhân xuất viện. Các bệnh nhân xuất huyết tái phát được nội soi cấp cứu và điều trị cầm máu lần 2 qua nội soi - Thu thập số liệu: Tuổi, giới, tiền căn sử dụng thuốc NSAIDS, nhiễm Helicobacter pylori, vị trí và kích thước ổ loét, phân loại ổ loét theo Forrest hemoglobin, tình trạng sốc, bệnh phối hợp. - Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 4. Kết quả Từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2006, có 30 bệnh thân xuất huyết tiêu hoá trên sau điều trị cầm máu qua nội soi, được chích tĩnh mạch esomeprazole (Nexium) 80mg, sau đó truyền duy trì 40mg mỗi 8 giờ trong vòng 3 ngày. Có 1 trường hợp (3.3%) xuất huyết tái phát trong vòng 3 ngày điều trị. Không có trường hợp nào cần phẫu thuật. Chúng tôi gặp tỷ lệ ổ loét dạ dày và tá tràng bằng nhau, thường gặp ổ loét có cục máu đông ở đáy ổ loét (70%), kích thước ổ loét trung bình 10.5mm, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 43.3%. Tỷ lệ xuất huyết tái phát trong lúc đang chích esomeprazole chỉ 1 trường hợp và sau khi nội soi cấp cứu lần 2 được cầm máu tốt. Không có trường hợp nào có chỉ định phẫu thuật. Sau 7 ngày điều trị chúng tôi không gặp thêm trường hợp xuất huyết tái phát nào. 30 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá có 18 bệnh nhân cần truyền máu chiếm (60%), số lượng đơn vị máu truyền trung bình 1.57 đơn vị. 5. Bàn luận Sử dụng ức chế bơm proton điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát sau điều trị cầm máu qua nội soi do loét dạ dày tá tràng đã có nhiều nghiên cứu gần đây. Nghiên cứu của Andriulli và cộng sự cho thấy việc kết hợp điều trị cầm máu qua nội soi và sử dụng các thuốc ức chế bơm proton có lợi cho những bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng [10]. Hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu dùng omeprazole (Loseec) với liều tĩnh mạch 80mg sau đó truyền 8mg/giờ trong vòng 3 ngày để điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát sau khi đã cầm máu thành công bằng chích epinephrine qua nội soi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá vai trò esomeprazole (Nexium) là đồng phân của omeprazole đường tĩnh mạch với liều 80mg và 40mg mỗi 8 giờ x 3 ngày trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát sau điều trị cầm máu bằng chích epinephrine qua nội soi do loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ loét dạ dày và tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của các tác giả khác. Đa số trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc phân nhóm Forrest IIb (70%) trong khi đa số loét dạ dày tá tràng trong nghiên cứu của Lau và Lin thuộc phân nhóm Fonest Ib (41.7%-59.7%) [3,11]. Mức độ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn với nồng độ Hemoglobin trung bình 7.56 g/ dl (3.66 - 14.9), trong khi nồng độ Hemoglobulin trung bình trong hai nghiên cứu nêu trên là 9.4 - 9.84 g/ dl. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60% bệnh nhân cần truyền máu, số đơn vị máu cần truyền cho bệnh nhân trung bình 1 .58 đv - ít hơn số đơn vị máu trung bình cần truyền trong nghiên cứu của Lau (2.7 đv) có ý nghĩa thống kê (p< 0.05). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ xuất huyết tái phát 3 ngày đầu có 1 trường hợp chiếm 3.3%. Như vậy tỷ lệ xuất huyết tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Lau và cộng sự [3] (4.2%) (p < 0.05). Lin và cộng sự dùng omeprazole 40mg bolus và sau đó chích tĩnh mạch 40mg mỗi 6 giờ tỷ lệ xuất huyết tái phát trong 3 ngày đầu 6 (8.9%). Tuy nhiên xuất huyết tái phát trong vòng 7 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện thêm trường hợp nào trong khi đó tác giả James và cộng sự tỷ lệ tái phát trong 7 ngày đầu 7 (5.8%). Qua các nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng xuất huyết tiêu hoá thường xảy ra trong vòng 72 giờ. Theo tác giả Lau nghiên cứu omeprazole tiêm truyền tĩnh mạch với tỷ lệ phẫu thuật do điều trị thất bại chiếm tỷ lệ2.5%. Chúng tôi không gặp trường hợp nào. 7. Kết luận Với cỡ mẫu còn khá khiêm tốn, dù sao trong bước đầu chúng tôi cũng có một số nhận xét: Sau điều trị cầm máu bằng epinephrine qua nội soi trong xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng, Esomeprazole (Nexium(R)) đường tiêm truyền tĩnh mạch làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, giảm lượng máu cần truyền, hạn chế can thiệp phẫu thuật.(Tạp chí tiêu hóa số 3/ 2006) . Hiệu quả của Nexium đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái. tĩnh mạch kiểm soát a xít nhanh hơn và hiệu quả hơn pantoprazole tĩnh mạch và kiểm soát a xít có hiệu quả hơn omeprazole tĩnh mạch [8]. 2. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả esomeprazole (Nexium) đường. cao ngăn ngừa xuất huyết tái phát tốt hơn các thuốc ức chế thụ thể H2. Gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của omeprazole đường tiêm truyền trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá