Xuất huyết tiêu hoá trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). Xuất huyết tiêu hoá trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với xuất huyết tiêu hoá dưới và là nguyên nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!
TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA CAO TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1.1.1 ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hố trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). Xuất huyết tiêu hố trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với xuất huyết tiêu hố dưới và là ngun nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên là do viêm dạ dày, tổn thương ổ loét dạ dày, hành tá tràng làm tổn thương mạch máu. Chảy máu do viêm loét dạ dày chiếm tỷ lệ 80% xuất huyết đường tiêu hoá Riêng chảy máu loét dày tá tràng chiếm tỷ lệ khoảng 20% các trường hợp lt dạ dày, tá tràng Hai cơ chế có thể giải thích hiện tượng chảy máu Chảy máu do viêm dạ dày, tá tràng thường chảy máu ở mức độ nhẹ và tự khỏi Tổn thương ổ lt làm thủng mạch máu ở dạ dày, tá tràng Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao là một cấp cứu nội – ngoại khoa Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị ngun nhân 1.1.2 CHẨN ĐỐN 2.1. Chẩn đốn xác định 2.1.1. Lâm sàng Điển hình với 3 dấu hiệu Nơn ra máu Phân đen Biểu hiện mất máu cấp da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chì có biểu hiện mất máu cấp mà khơng có nơn máu, đi ngồi phân đen, lúc đó cần phải Đặt ống thơng dạ dày kiểm tra nếu khơng có máu cũng khơng loại trừ chẩn đốn Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen Nội soi dạ dày – tá tràng nếu nghĩ nhiều đến XHTH 2.1.2. Cận lâm sàng Cơng thức máu, đơng máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan…) Điện tim, Xquang phổi, siêu âm ổ bụng Soi dạ dàytá tràng có vai trị quan trọng trong chẩn đốn ngun nhân và điều trị 2.2 Chẩn đốn phân biệt Chảy máu cam, chảy máu chân răng Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nơn ra) Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth,… 2.3 Chẩn đốn mức độ Xác định chảy máu nặng Huyết động khơng ổn định hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HATĐ giảm > 10mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20l/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hơi, đái ít, rối loạn ý thức) Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thơng dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ Hematocrit 30ml/giờ, hết kích thích) – Lưu ý đối với bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ khơng nên nâng huyết áp q cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa – Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch 3.3 Truyền máu – Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và hematocrit > 25% (> 30% ở người già có bệnh lí mạch vành hoặc suy hơ hấp) – Rối loạn đơng máu huyết tương tươi đơng lạnh, khối tiểu cầu 3.4 Điều trị cầm máu theo ngun nhân – Nội soi dạ dày có vai trị quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng ngun nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định – Điều trị theo từng ngun nhân cụ thể + Loét dạ dàytá tràng nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị omeprazol tiêm TM 80mg, sau đó truyền TM 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại + Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đó truyền TM 6mg/24 giờ) octreotid (bolus TM 100 μg sau truyền TM 25 – 50μg/giờ) hoặc terlipressin (1mg x 4 lần/24 giờ) + Viêm dạ dày tá tràng cấp cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền TM 8mg/ giờ), nếu cịn chảy máu có thể kết hợp truyền TM somatostatin (liều như trên) – Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định ngun nhân chảy máu, khơng thể phân biệt được chảy máu do lt dạ dàytá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp + Truyền dịch, máu chống sốc + Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol như trên) với thuốc làm giảm áp lực TM cửa (somatostatin hoặc terlipressin – liều như trên) + Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo ngun nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh nội khoa” Bộ Y tế Bệnh viện Bạch Mai năm 2015. Vũ Văn Đính và Cộng sự “Hồi sức cấp cứu tồn tập”, NXB Y học 2015 Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. NXB Y học 2015 Các xét nghiệm hóa sinh thường gặp trong thực hành lâm sàng năm 2013 “Phác đồ cho bác sĩ trực cấp cứu” – Nhà xuất bản y học 2020 Hayat U, Lee PJ, Ullah H, et al Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc 2017; 86:500 Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64:1680 World Journal of Gastroenterology 2019 Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding Tomonori Aoki, Yoshihiro Hirata, Atsuo Yamada, and Kazuhiko Koike ... Chẩn đốn ngun? ?nhân Dựa vào hỏi? ?bệnh, khám lâm sàng? ?và? ?nội soi? ?tiêu? ?hóa Nội soi thực quản dạ dàytá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng? ?bệnh? ?nhân? ?ổn định (vừa để chẩn đốn ngun? ?nhân? ?vừa điều trị can thiệp cầm máu)... Theo dõi sát mạch,? ?huyết? ?áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt? ?bệnh? ? nhân? ?có? ?bệnh? ?tim mạch 3.3 Truyền máu – ? ?Bệnh? ?nhân? ?chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được? ?huyết? ?động ổn định? ?và? ?hematocrit > 25% (> 30% ở người già có? ?bệnh? ?lí mạch vành hoặc suy hơ hấp)... Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp? ?xuất? ?huyết? ?tiêu? ?hóa? ?nặng Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu? ?và? ?điều trị nguyên nhân 3.1.Các động tác cấp cứu cơ bản – Đặt? ?bệnh? ?nhân? ?ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phịng nguy cơ sặc vào