đánh giá nhận thức của bà mẹ có con dưới 5 tuổi về phòng chống SDD tại xã phước năng, huyện phước sơn, tỉnh quảng nam

nhân, vừa là hậu quả, suy dinh dưỡng trẻ em càng cao thì giống nòi càng kémphát triển về thể lực và trí tuệ.Phấn đấu hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em là một việc làm cấp thiết vàkhông

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là một nhiệm vụ quan trọngđược Chính phủ nước ta đặt trong chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chốngmột số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS [33] Giảm suy dinhdưỡng trẻ em cũng là một chỉ tiêu nằm trong Nghị quyết Đại hội Đảng toànquốc lần thứ X

Mặc dù vậy, trong những năm gần đây cộng đồng y tế và dinh dưỡngtoàn cầu đã tập trung vào can thiệp tình trạng béo phì và các bệnh thiếu vi chấtdinh dưỡng đặc hiệu, nhưng suy dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em vẫn tiếp tục làgánh nặng cho các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình

Theo số liệu thống kê năm 2007, có 20% trẻ em dưới 5 tuổi tại các quốcgia có thu nhập thấp và trung bình bị suy dinh dưỡng (SDD) nhẹ cân Tỷ lệ nàyrất cao tại vùng Trung Nam Á và miền Đông châu Phi nơi số trẻ bị nhẹ cân lầnlượt là 33% và 28%, ước tính có đến 33% trẻ dưới 5 tuổi ở những quốc gia này

bị SDD thấp còi Miền Đông và Trung Phi có tỷ lệ bệnh cao nhất, ước khoảng50% và 42% bị thấp còi Tổng số trẻ em bị ảnh hưởng bởi SDD thấp còi là caonhất, 74 triệu, hiện sống tại Nam Á và Trung Á Châu Phi có 20 nước nằm trong

số các quốc gia có gánh nặng thấp còi cao nhất, 61triệu, chiếm hơn một nữa(51%) tổng số trẻ em dưới 5 tuổi của Ấn Độ và chiếm 34% số trẻ bị thấp còitrên toàn thế giới Trên thế giới có 55 triệu (10%) trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thểgầy còm nặng Phổ biến nhất ở Trung Nam Á 29 triệu trẻ Ngoài ra còn có 19triệu trẻ em trên thế giới bị SDD thể gầy còm rất nặng [24], [37]

Như vậy suy dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay vẫn là vấn đề sức khoẻ cộngđồng quan trọng hàng đầu

Nghèo đói và thiếu kiến thức là nguyên nhân gốc rễ của suy dinh dưỡng[21], suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn là một vòng luẩn quẩn vừa là nguyên

nhân, vừa là hậu quả, suy dinh dưỡng trẻ em càng cao thì giống nòi càng kémphát triển về thể lực và trí tuệ.

Phấn đấu hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em là một việc làm cấp thiết vàkhông chỉ là công việc của ngành y tế mà phải là một hoạt động có sự tham giacủa nhiều ngành của toàn xã hội bắt đầu từ sự chăm sóc, nuôi dưỡng đứa trẻ từkhi người mẹ mang thai cho đến khi lọt lòng và cả quá trình phát triển về sau

Hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, chiến lược phòng chống suy dinhdưỡng Việt Nam với phương châm “dự phòng” nghĩa là đảm bảo cho trẻ emsinh ra khoẻ mạnh được chăm sóc, nuôi dưỡng để không suy dinh dưỡng làchính Để thực hiện được chiến lược này vấn đề giáo dục các kiến thức phòngchống suy dinh dưỡng cho các bà mẹ đã được triển khai trong chương trìnhphòng chống suy dinh dưỡng và các chương trình y tế khác nhằm giúp cho các

bà mẹ đầy đủ kiến thức tự chăm sóc mình và chăm sóc, nuôi dưỡng tốt con trẻ

Qua nhiều năm thực hiện chương trình phòng chống suy dinh dưỡng tạiđịa phương, để hiểu rõ sự thay đổi hành vi của các bà mẹ về vấn đề này, chúngtôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá nhận thức của bà mẹ có con dưới 5 tuổi về phòng chống SDD

tại xã Phước Năng, huyện Phước Sơn, tỉnh Quảng Nam năm 2008”

Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1- Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại xã Phước Năng, huyện Phước Sơn, tỉnh Quảng Nam.

2- Tìm hiểu nhận thức và các mối liên quan về phòng chống suy dinh dưỡng của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại xã Phước Năng, huyện Phước Sơn, tỉnh Quảng Nam.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ NÉT VỀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

Từ khi loài người xuất hiện thì vấn đề dinh dưỡng cũng được đặt ra Lúcđầu chỉ nhằm giải quyết chống lại cảm giác đói và sau đó người ta thấy ngoàiviệc thoả mãn nhu cầu, bữa ăn còn đem lại cho người ta niềm thích thú Ăn làmột yếu tố của sự phát triển Tuy nhiên những người thầy thuốc qua quan sátngười bệnh đã sớm thấy rõ được mối liên quan giữa chế độ ăn và sức khoẻ.Tình trạng đói ăn hoặc cung cấp thức ăn không đầy đủ các chất dẫn đến giảmcân, gầy còm, hậu quả trẻ chậm phát triển đã được biết hàng thế kỷ nay Hầu hếtcác thầy thuốc đầu thế kỷ 20 đã công nhận rằng thiếu ăn gây ra sự chậm pháttriển ở trẻ em, song ở dạng này của SDD thường không được mô tả như một hộichứng bệnh, trừ khi nó dẫn đến gầy còm trầm trọng

Năm 1908, Cotrea đã gọi suy dinh dưỡng là bệnh “rắn nhỏ” vì trẻ em mắcbệnh có thể nhỏ bé, da có lằn màu sẫm lẫn màu nhạt như da rắn [19]

Đầu những năm 30, Cicely William đang làm việc tại Ganna đã dùng thuậtngữ “Kwashiorkor” sử dụng từ địa phương mà có nghĩa là “bệnh của những đứatrẻ bị bỏ rơi” [15], để mô tả một hội chứng mà trước đó thường lầm tưởng vớibệnh “Pellagra”

Tổ chức y tế thế giới đã tổ chức nhiều đoàn khảo sát ở Châu Phi và bệnhsuy dinh dưỡng protein năng lượng đã nhanh chóng được coi là bệnh dinhdưỡng quan trọng nhất trên thế giới [15]

Vào năm 1959, thuật ngữ “SDD protein - calo” được sử dụng để chỉ nhữngdạng thiếu protein, thiếu năng lượng và dạng trung gian của hai dạng trên [15]

Năm 1966, Jellife đã đề nghị tên gọi “SDD protein - năng lượng” vì mốiliên quan giữa thể phù và thể đét Từ đó thuật ngữ Suy dinh dưỡng Protein -năng lượng (Protein - Energy - Malnutrition) thay thế các thuật ngữ trước.

Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata của tổ chức y tế thế giới đã coi dinhdưỡng hợp lý và tạo thêm nguồn thực phẩm là một trong các hoạt động thenchốt để đạt được mục tiêu sức khoẻ cho mọi người ở năm 2000

Năm 1992, Hội nghị cấp cao về dinh dưỡng toàn thế giới họp tại Roma đãkêu gọi các quốc gia có kế hoạch hành động cụ thể nhằm xoá nạn đói và nângcao hiểu biết về dinh dưỡng [17]

Ở nước ta, vào năm 1985 Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng Phạm Văn Đồngnhân ngày thầy thuốc Việt Nam (27 - 02 - 1985) đã chỉ thị “Trong những nămsắp tới bằng những biện pháp toàn diện về kinh tế, văn hoá - xã hội cần nângcao một bước rõ rệt về sức khoẻ của nhân dân lao động, thanh toán cơ bản cácbệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, các bệnh xã hội, các bệnh do SDD, là nhữngdấu hiệu của các nước chậm phát triển” [16]

Ngày 16 - 9 – 1995, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt kế hoạch hành độngquốc gia về dinh dưỡng 1995 - 2000 (Quyết định 576/TTg) [26]

Ngày 22 - 02 - 2001, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt chiến lược Quốcgia về dinh dưỡng giai đoạn 2001 - 2010.( Quyết định 21/TTg) [28]

1.2 TÌNH HÌNH SUY DINH DƯỠNG Ở MỘT SỐ NƯỚC TRONG KHU VỰC VÀ TRONG NƯỚC

Suy dinh dưỡng protein - năng lượng đang là vấn đề hàng đầu của sức khoẻtrẻ em, thường xảy ra ở các nước chậm phát triển, có tỷ lệ đói nghèo cao, anninh lương thực, thực phẩm không đảm bảo, y tế kém phát triển, các điều kiện

vệ sinh môi trường còn nhiều bất cập

1.2.1 Tình hình suy dinh dưỡng một số nước trong khu vực:

Các hình thái lâm sàng của SDD protein - năng lượng thay đổi tuỳ theovùng, ở Châu Á và Nam Mỹ thể gầy đét thường gặp hơn thể phù, trong khi đó ởChâu Phi, Nam sa mạc Sahara thể phù lại nhiều hơn [19]

Theo báo cáo của UNICEF, trên thế giới ngày nay có khoảng 146 triệu trẻ

em dưới 5 tuổi được xem là thiếu cân, phần lớn tập trung ở châu Á, châu Phi vàchâu Mĩ Latin [37]

Theo bà Bellamy Giám đốc Quỹ Nhi đồng liên hiệp quốc: tình trạng suydinh dưỡng và thiếu hiểu biết đã làm gần 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trên thếgiới chết mỗi năm do các căn bệnh có thể ngăn ngừa được như tiêu chảy, sởi [24]

1.2.2 Tình hình suy dinh dưỡng ở Việt Nam

Đối với nước ta tình hình SDD vẫn còn cao, sau nhiều năm chiến tranh tỷ lệSDD ở trẻ em Việt Nam rất cao 51,2% vào năm 1985, và năm 1995 là 44,9%.Trong vòng 10 năm (1985 - 1995) bình quân mỗi năm giảm 0,6%, đây là giaiđoạn điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn Trong giai đoạn 1995 - 2005với sự ra đời của Kế hoạch hành động Quốc gia về dinh dưỡng cùng với điềukiện kinh tế xã hội được cải thiện thì tỷ lệ SDD trẻ em giảm xuống còn 25,2%năm 2005 và bình quân giảm 1,9%/năm [37]

Theo Viện dinh dưỡng năm 2007 cả nước còn 21,2% trẻ em dưới 5 tuổiSDD, trong đó Độ I: 18,3%, Độ II:3,8%, Độ III: 0,1% [24]

Mặc dù tỷ lệ SDD đã giảm, song không đồng đều giữa các khu vực, ĐôngNam Bộ là 17,9%, đồng bằng sông Cửu Long là 20,7%, Nam Trung Bộ là20,7%, Đông Bắc là 23,8%, Tây Bắc là 27,2%, Bắc Trung Bộ là 25,0%,cao nhấtvẫn là Tây Nguyên 31% [24]

1.2.3 Tình hình suy dinh dưỡng ở tỉnh Quảng Nam

Tỉnh Quảng Nam là một tỉnh nghèo với dân số trên 1,8 triệu người đa phầnngười dân sống bằng nông nghiệp, gồm 17 huyện và thị xã, trong đó có 6 huyện

miền núi, trong đó có 03 huyện đặc biệt khó khăn là (Nam Trà My, Phước Sơn,Tây Giang).

Theo báo cáo của mục tiêu Quốc gia PCSDD năm 2000 thì tỷ lệ SDD củatrẻ em dưới 5 tuổi ở Quảng Nam tương đối cao là 35,7% Vào những năm 2005

tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi là 23,3%; năm 2006 là 21,4%; năm 2007 là19,2% Trung bình mỗi năm giảm 2,4% [32], [33]

1.2.4 Tình hình suy dinh dưỡng huyện Phước Sơn

Phước Sơn là một huyện miền núi cao của tỉnh Quảng Nam với dân số21.615 người, với 15 dân tộc anh em sinh sống, bao gồm 11 xã và 1 thị trấn, làmột trong 61 huyện nghèo nhất nước theo Quyết định 30a của Thủ tướng Chínhphủ Tỷ lệ SDD của toàn huyện qua các năm như sau: 2005 là 27,6%; năm 2006

là 26,4% năm 2007 là 23,9%, hiện nay 22% [25] Trong đó xã Phước Năng quacác năm 2005 là 34,5 %, năm 2006 là 32,8 %, năm 2007 là 31,6% và hiện nay

là 30,7% [25]

1.3 TẦM QUAN TRỌNG VÀ Ý NGHĨA SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG CỦA VẤN ĐỀ SUY DINH DƯỠNG

Suy dinh dưỡng là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng vì:

Suy dinh dưỡng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em vì dễ mắccác bệnh nhiễm trùng hơn và khi mắc thì bệnh diễn biến xấu hơn

Suy dinh dưỡng làm cho trẻ em kém phát triển về thể chất lẫn tinh thần.Không giống như các bệnh thiếu hụt dinh dưỡng quan trọng khác, suy dinhdưỡng là sự thiếu hụt các chất chuyển hoá cơ bản, chứ không phải thiếu vi chấtdinh dưỡng Tuy nhiên nó rất thường đi kèm với nhiễm trùng và thiếu vi chấtdinh dưỡng Do vậy trẻ thường thiếu nhiều chất cần thiết cho sự phát triển trítuệ (iode, sắt, kẽm cũng như các Vitamin, các chất này cần thiết cho sự sản sinhEnzym, các Hócmôn và các cơ chất để điều hoà các quá trình sinh học) Người

ta nhận thấy suy dinh dưỡng sớm trong bào thai và những năm đầu của cuộc đời

có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của trí tuệ ít nhất là suốt cả thời niên thiếu

Suy dinh dưỡng và sức khoẻ khi trưởng thành: trẻ thấp bé sẽ trở thànhnhững người trưởng thành có tầm vóc thấp bé, năng lực sản xuất kém.

Việc điều trị các trường hợp suy dinh dưỡng Protein - năng lượng thườngphức tạp và tốn kém trong khi việc phát triển sớm suy dinh dưỡng nhẹ cũng nhưviệc dự phòng suy dinh dưỡng có thể thực hiện được nhờ các biện phápCSSKBĐ

1.4 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA VỀ SUY DINH DƯỠNG PROTEIN - NĂNG LƯỢNG

-Suy dinh dưỡng Protein - năng lượng là loại thiếu dinh dưỡng quan trọngnhất ở trẻ em, là tình trạng bệnh lý với biểu hiện ngừng trệ phát triển chiều cao,cân nặng và những biến đổi chức phận và các bệnh nhiễm khuẩn [15]

- Suy dinh dưỡng là hậu quả của chế độ ăn thiếu Protein và năng lượng kéodài dẫn đến sự chậm phát triển về thể chất cũng như tinh thần của trẻ [15]

- Suy dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý do nhu cầu dinh dưỡng bình thườngcủa cơ thể không đáp ứng bình thường [34]

- Suy dinh dưỡng tiên phát khi suy dinh dưỡng do thiếu về số lượng haychất lượng thực phẩm cung cấp [34]

- Suy dinh dưỡng thứ phát nếu thực phẩm cung cấp đủ về chất và lượngnhưng người bệnh không muốn ăn do rối loạn hấp thu hoặc do tăng chuyển hoábất thường hoặc sai lạc về chuyển hoá học hoặc có sự mất mát bất thường khiếncho nhu cầu dinh dưỡng bên trong cơ thể vẫn bị thiếu hụt [34]

1.5 PHÂN LOẠI VÀ MỨC ĐỘ SUY DINH DƯỠNG

Từ lâu suy dinh dưỡng được phân theo nhiều cách:

1.5.1 Dựa vào lớp mỡ dưới da ở 3 nơi: bụng, mặt và mông Cách phân loại

không được chính xác và ít áp dụng rộng rãi vì hiện tượng mất tổ chức mỡ dưới

da xảy ra sớm và nhanh trong suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng [19]

1.5.2 Suy dinh dưỡng dựa theo vòng cánh tay: Vòng cánh tay phát triển nhanh

trong năm đầu rồi từ 1-5 tuổi hầu như không thay đổi và trên 13,5 cm Khôngthường dùng do có nhiều hạn chế như cách trên [19]

1.5.3 Phân loại SDD theo tiêu chuẩn cân nặng (P):

1.5.3.1 Phân độ theo GOMEZ (1965) Dựa theo tỷ lệ P hiện có so với chuẩn

tính theo tuổi hiện tại của trẻ chia thành 3 độ SDD (90%, 75%, 60%) [19]

1.5.3.2 Phân độ theo WHO cũng dựa vào tỷ lệ P thực /P chuẩn như GOMEZ

nhưng chia làm 4 độ (90%, 80%, 70%, 60%) [19]

1.5.3.3 Phân độ theo Việt Nam: Tháng 10/1987 Việt Nam đề nghị phân loại

như WHO nhưng để tránh lẫn lộn người ta đề nghị dùng độ lệch chuẩn với quyước 1SD = 10% P chuẩn để việc diễn tả được dễ dàng hơn [19]

1.5.3.4 Phân độ suy dinh dưỡng theo WELLCOME (1969) [19].

Cách phân độ suy dinh dưỡng theo cân nặng như trên tuy thuận lợi nhưng

có mặt hạn chế là trong trường hợp suy dinh dưỡng do thiếu đạm thì bệnh nhân

bị phù nên dựa theo P không thực Do vậy Wellcome đã đề nghị kết hợp cả haitiêu chuẩn giảm cân và phù để phân loại suy dinh dưỡng như sau:

Các cách phân loại dựa trên các chỉ số P, lớp mỡ, phù chỉ cho biết tình trạngSDD cấp nhưng không cho biết tình trạng SDD mãn hay SDD cũ đã phục hồi

1.5.4 Phân loại SDD theo chiều cao: Năm 1972 Waterlow đưa thêm chiều cao

vào cách đánh giá SDD và đề xuất hai danh từ “SDD còi cọc (stunting)” và

“SDD gầy mòn (Wastinh)” [19]

Bảng phân loại theo WATERLOW

Cân nặng theo chiều cao (80% hay – 2SD)

1.5.5 Phân loại SDD ở cộng đồng: Người ta thường chia SDD trẻ em ra 3 thể:

+ Thể nhẹ cân hay cân nặng theo tuổi thấp (underweight): Phản ảnh cả sựchậm của quá trình tăng trưởng trong tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài cũngnhư tại thời điểm đó Chỉ tiêu này có ích cho việc xác định mức độ chung vềquy mô của thiếu dinh dưỡng và các thay đổi theo thời gian

+ Thể còi cọc (Stunting) hay chiều cao theo tuổi thấp là biểu hiện của sựchậm phát triển kéo dài hay một dấu hiệu của sự chậm lớn trong quá khứ

+ Thể gầy còm (Wasting) cân nặng theo chiều cao của trẻ tụt xuống, phảnánh tình trạng thiếu dinh dưỡng cấp tính do không lên cân hoặc đang tụt cân

1.6 NGUYỄN NHÂN SUY DINH DƯỠNG

Ngày nay người ta biết rõ “SDD luôn luôn là vấn đề sinh thái”, là kết quảtổng hợp của nhiều yếu tố nguyên nhân cùng tác động trong một môi trườngsinh thái xã hội ở mỗi địa phương và nguyên nhân gốc rễ của nó là đói nghèo vàthiếu kiến thức [30]

Người ta chia nguyên nhân suy dinh dưỡng ra làm 2 nhóm nguyên nhânchính:

1.6.1 Nguyên nhân trực tiếp

1.6.1.1 Dinh dưỡng: Chủ yếu là nuôi trẻ không đúng cách như thiếu về số

lượng, chất lượng, thức ăn không phù hợp với lứa tuổi, cai sữa hay chế độ ăn bổsung không đúng cách, kiêng khem quá mức trong thời gian trẻ bị bệnh.Nguyên nhân sâu xa của vấn đề là do bà mẹ thiếu kiến thức về dinh dưỡng.Nguyên nhân này chiếm 60% suy dinh dưỡng

1.6.1.2 Nhiễm khuẩn:

- Nhiễm khuẩn tiên phát: Hay gặp ở trẻ sau khi bị sởi, ho gà, lao sơ nhiễm,nhiễm trùng đường tiểu tái diễn, phế quản phế viêm, nhiễm ký sinh trùng đườngruột.

- Nhiễm khuẩn thứ phát: Trẻ bị SDD rất dễ bị nhiễm trùng và làm cho tìnhtrạnh này ngày càng nặng hơn

- Nhiễm trùng có thể gây ra chán ăn, làm giảm thu nhận, hấp thu và sử dụngchất dinh dưỡng gây ra SDD [37] SDD làm giảm sức đề kháng của cơ thể cànglàm cho trẻ dễ bị nhiễm trùng Đây là một vòng xoắn bệnh lý

1.6.1.3 Các nguyên nhân khác: trẻ bị dị tật bẩm sinh như: sứt môi, hở hàm

ếch, hẹp phì đại môn vị, tim bẩm sinh, Langdon Dow

1.6.2 Nguyên nhân sâu xa (nguyên nhân gián tiếp)

1.6.2.1 Yếu tố xã hội

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp: Thiên tai, chiến tranh, làm cho kinh tế chậmphát triển, việc cung cấp, phân phối lương thực, thực phẩm không đảm bảo.Theo điều tra của Viện dinh dưỡng Trung ương vào 3 năm 1987 - 1989 số

hộ gia đình thiếu năng lượng cho mỗi bữa ăn là 22,5% [23]

- Trình độ văn hoá thấp thiếu kiến thức về dinh dưỡng và chăm sóc Y tế,còn nhiều tập quán lạc hậu về dinh dưỡng và chăm sóc trẻ nhất là khi trẻ ốm,thiếu thời gian chăm sóc trẻ, theo Viện dinh dưỡng Trung ương thì trong số trẻSDD có 1/3 do thiếu ăn, 1/3 do thiếu kiến thức và 1/3 do nhiễm khuẩn [23]

- Tổ chức y tế xã hội yếu kém: Không thực hiện được các chương trìnhkiểm soát và phòng bệnh một cách hiệu quả Môi trường sống thiếu vệ sinh (tỷ

lệ hộ sử dụng 3 công trình vệ sinh thấp) [23]

1.6.2.2 Nhóm yếu tố y tế

- Trẻ bị nhiễm trùng kéo dài

- Trẻ đẻ non hay nhẹ cân khi sinh, sinh đôi, sinh ba

- Sai lầm về chế độ ăn

- Mồ côi mẹ, mẹ sống một mình, gia đình đông con, con so ở bà mẹ trẻ tuổi

* Theo điều tra của Ủy ban bảo vệ bà mẹ trẻ em trung ương thì nguyên nhânsuy dinh dưỡng của trẻ em Việt Nam là:

- Thiếu kiến thức về nuôi dưỡng và chăm sóc của cha mẹ và người nuôi trẻ

- Chế độ ăn của trẻ không đảm bảo về số lượng và chất lượng

- Chế độ chăm sóc bà mẹ, trẻ em và phòng chữa bệnh chưa tốt

Trong thực tế mỗi trẻ SDD thường có nhiều nguyên nhân phối hợp, phầnlớn các báo cáo tổng kết SDD chỉ chú trọng khai tác về nguyên nhân y tế, chưanêu được con số cụ thể về các nguyên nhân xã hội Hoạt động phòng chốngSDD là hoạt động của toàn xã hội, của sự phối kết hợp nhiều ngành, nhiều cấptrong đó ngành y tế đóng vai trò chủ đạo

1.7 PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

- Suy dinh dưỡng là vấn đề dinh dưỡng cộng đồng quan trọng nhất hiện naytrên thế giới cũng như ở nước ta Nghèo đói và thiếu kiến thức là nguyên nhângốc rễ của SDD, chính vì nghèo đói mới phải phòng chống suy dinh dưỡng(PCSDD) Cần phải làm ngay những việc có thể làm được và biến những việccần phải làm thành những việc có thể thực hiện được Do nguyên nhân phức tạpnên chiến lược phòng chống SDD phải là một chiến lược lồng ghép trong đó vaitrò phụ nữ và hộ gia đình rất quan trọng

Cần làm cho mọi người hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh, đẩy mạnh công tácgiáo dục SK cho các bà mẹ, chú trọng đến giáo dục dinh dưỡng

Việc phát hiện và điều trị trẻ SDD nhẹ và trung bình rất quan trọng

Muốn hạ thấp tử vong của SDD thì phải thu nhận và điều trị SDD nặng

Vì nguyên nhân trực tiếp của SDD là thiếu dinh dưỡng nên trong mọi thểSDD việc ăn uống phải được xem là phương tiện điều trị chủ yếu và được coi là

“ăn điều trị” [34]

1.7.1 WHO đề ra chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu gồm 8 nội dung

(ELEMENTS) và Việt Nam thêm hai nội dung:

1- Giáo dục sức khoẻ

2- Chữa bệnh tại nhà và xử lý vết thương thông thường.

3- Chương trình tiêm chủng mở rộng

4- Kế hoạch hoá gia đình và chăm sóc bà mẹ và trẻ em

5- Đảm bảo thuốc thiết yếu

6- Cải tiến bữa ăn, dinh dưỡng hợp lý, vệ sinh thực phẩm

7- Phòng và chống các bệnh xã hội và bệnh dịch

8- Cung cấp nước sạch và thanh khiết môi trường

9- Quản lý sức khoẻ

10- Kiện toàn mạng lưới y tế

1.7.2 Phương hướng phòng chống SDD của WHO (GOBIFFF):

1- G: Growth monitoring: Theo dõi sự phát triển cân nặng

2- O: Oral rehydration: Phục hồi mất nước do ỉa chảy bằng đường uống.3- B: Breast feeding: Bú mẹ

4- I: Immunization: Tiêm chủng mở rộng

5- F: Family planing: Kế hoạch hoá gia đình

6- F: Female education: Giáo dục bà mẹ

7- F: Supplementary food: Thức ăn bổ sung

1.7.3 Chiến lược phòng chống SDD ở Việt Nam [21]:

Qua theo dõi những thành tựu và thất bại trong chương trình PCSDD ở cácnước trên thế giới, Việt Nam đã đề ra chiến lược PCSDD như sau:

- Hoạt động PCSDD cần lấy phương châm “dự phòng” nghĩa là đảm bảo trẻ

em sinh ra khoẻ mạnh được chăm sóc để không SDD làm chính

Đây là một chiến lược đảm bảo cho trẻ dinh dưỡng tốt nhất ngay từ khi lọtlòng mẹ có ý nghĩa dự phòng quan trọng, bao gồm đảm bảo cho người mẹ khoẻmạnh, DD tốt trong thời gian có thai và chăm sóc tốt ngay từ khi trẻ mới đẻ

- Tập trung vào việc cải thiện thực hành chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ và bà

mẹ tại hộ gia đình

Hiện nay xu hướng giảm tỷ lệ SDD còn chậm, một trong những nguyênnhân là việc thay đổi hành vi chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em diễn ra ở mỗi hộgia đình còn chậm Hơn nữa cải thiện tình trạng sức khoẻ và dinh dưỡng chongười mẹ có ý nghĩa quan trọng tới PCSDD trẻ em Muốn có sự thay đổi đó,các hoạt động cần tập trung vào hộ gia đình để tạo nên sự tham gia một cáchchủ động của các thành viên trong hộ gia đình.

- Tập trung vào thời điểm cần các chăm sóc tốt nhất (trẻ dưới 2 tuổi) Khitrẻ từ tháng thứ 4 - 6, tình trạng SDD bắt đầu xuất hiện và tăng dần theo tuổi.Trẻ dưới 2 tuổi là giai đoạn sự chuyển tiếp về nuôi dưỡng đồng thời dễ mắc cácbệnh nhiễm khuẩn Do vậy, đây là giai đoạn cần có sự chăm sóc đặc biệt

- Các hoạt động ở xã cần cụ thể trên cơ sở một nội dung chăm sóc SDDthiết yếu đó là:

+ Bú sữa mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu

+ Ăn bổ sung hợp lý từ tháng thứ 6 và tiếp tục bú mẹ đến 24 tháng

+ Cung cấp đủ Vitamin A cho bà mẹ và trẻ em

+ Bà mẹ có thai dùng viên sắt Folic

+ Chăm sóc dinh dưỡng trong và sau khi mắc bệnh

+ Phòng chống các bệnh giun sán

+ Theo dõi tăng trưởng và giáo dục truyền thông dinh dưỡng

Ngoài ra còn khuyến khích các gia đình sử dụng muối iode

- Cần có sự phối hợp liên ngành một cách chặt chẽ ở từng cấp Ở các địaphương cần có sự chỉ đạo và hỗ trợ của các cấp chính quyền, sự phối hợp củacác ban ngành đoàn thể Mục tiêu hạ thấp tỷ lệ SDD trẻ em cần trở thành mụctiêu phấn đấu cũng như xây dựng kế hoạch của từng địa phương

- Tăng cường công tác theo dõi, giám sát các hoạt động và đánh giá các hiệuquả can thiệp thực hiện mục tiêu PCSDD trẻ em

Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng cho giai đoạn 2001 - 2010:

Ngày 22/02/2001 Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt chiến lược về dinhdưỡng giai đoạn 2001 - 2010 (Quyết định số 21/2001/QĐ-TTg) với các giảipháp và chính sách sau [28].

1 Cải thiện dinh dưỡng và chất lượng an toàn vệ sinh thực phẩm:

- Giáo dục và phổ cập kiến thức dinh dưỡng cho toàn dân

- Đảm bảo an ninh thực phẩm ở cấp gia đình

- Phòng chống SDDPNL ở trẻ em và bà mẹ

- Phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng

- Phòng chống các bệnh mạn tính liên quan đến dinh dưỡng

- Lồng ghép hoạt động dinh dưỡng trong CSSKBĐ

- Đảm bảo chất lượng và vệ sinh an toàn thực phẩm

- Theo dõi, đánh giá, giám sát dinh dưỡng

- Xây dựng mô hình điểm để rút kinh nghiệm chỉ đạo

2 Các chính sách có liên quan chặt chẽ đến dinh dưỡng:

- Đảm bảo an ninh lương thực quốc gia

- Thúc đẩy xoá đói giảm nghèo

- Cải thiện cơ sở hạ tầng, dịch vụ thiết yếu cho công tác chăm sóc sức khoẻ

bà mẹ trẻ em

3 Chính sách hỗ trợ dinh dưỡng:

- Đưa chỉ tiêu dinh dưỡng vào kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của địaphương

- Hoàn thiện các chính sách hỗ trợ chăm sóc dinh dưỡng

- Xã hội hoá công tác dinh dưỡng

4 Đầu tư để thực hiện chiến lược:

- Đầu tư từ ngân sách nhà nước

- Phát huy nội lực và huy động cộng đồng

- Tăng cường hợp tác quốc tế về dinh dưỡng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: các bà mẹ có con dưới 5 tuổi và trẻ dưới 5 tuổi tại xãPhước Năng, huyện Phước Sơn, tỉnh Quảng Nam

Đặc điểm chung:

Xã Phước Năng nằm ở phía tây nam huyện Phước Sơn cách trung tâmhuyện 8 km, có đường Hồ Chí Minh đi qua Dân số toàn xã 1.937 gồm 1.016nam và 921 nữ, với diện tích 7.205 ha trong đó đất nông nghiệp là 5.185 ha Xã

có 05 thôn, 01 trường phổ thông cơ sở, 02 trường mẫu giáo, 01 trường dân tộcnội trú vùng trung, không có chợ

* Sản lượng lương thực có hạt 312 tấn, 95% số hộ làm nông nghiệp (làmruộng và làm rẫy) Tỷ lệ hộ đói nghèo trên toàn xã là 69,4%, trong đó hộ đói38,1% và hộ nghèo 31,3%

* Trạm y tế nằm ở trung tâm của xã, gần đường Hồ Chí Minh, hoạt độngdưới sự lãnh đạo của Trung tâm y tế huyện và Uỷ ban nhân dân xã Trạm có 05cán bộ y tế gồm 01 Bác sỹ, 03 Y sỹ và 01 nữ hộ sinh, mỗi thôn có 01 nhân viên

y tế thôn bản được đào tạo 3 tháng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu ngang, mô tả [8],

2.2.2 Thu thập thông tin

Dựa vào công cụ thu thập thông tin bằng phiếu câu hỏi phỏng vấn các bà

mẹ, cân, thước đo

2.2.2.1 Các nội dung cần thu thập

+ Tuổi của trẻ và mẹ

+ Cân nặng của trẻ và mẹ

+ Chiều cao của trẻ và mẹ

+ Số con trong gia đình

+ Trình độ văn hóa của mẹ

+ Hiểu biết của mẹ về cách nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ

+ Ăn uống của mẹ lúc có thai và cho con bú

+Tuổi mang thai đầu tiên

+ Tiêm chủng

+ Uống Vitamin A

+ Xổ giun định kỳ

+ Điều kiện kinh tế gia đình

+ Tiền sử ốm đau của trẻ trong 2 tuần qua

Các chỉ số được sử dụng trong nghiên cứu [3]

- Cân nặng theo tuổi (WFA)

- Chiều cao theo tuổi (HFA)

- Cân nặng theo chiều cao (WFH)

2.2.2 2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Cách tính tuổi:

Theo quy ước của TCYTTG (1983) hiện đang được áp dụng ở Việt nam [3].Tính tuổi theo tháng (đối với trẻ < 5 tuổi): Quy ước

- Từ lúc mới sinh đến trước ngày tròn tháng (từ 1 đến 29 ngày còn gọi làtháng thứ nhất) được coi là 1 tháng tuổi.

- Từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (từ 30 đến 59 ngày làtháng thứ 2) được coi là 2 tháng tuổi

- Tương tự, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tứctháng thứ 12) được coi là 12 tháng tuổi

Tóm lại, lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấynhiêu tháng tuổi

Tính tuối theo năm

- Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất) gọi là 0 tuổihay dưới 1 tuổi

- Từ ngày tròn năm đến trước ngày sinh nhật lần thứ 2 gọi là 1tuổi

Tóm lại, kể từ ngày sinh nhật thứ bao nhiêu thì trẻ bấy nhiêu tuổi [3], [9] Dùng lịch âm dương để quy đổi khi người mẹ không nhớ ngày sinh của trẻ làdương lịch

- Thời điểm nghiên cứu là 03/2009

Kỹ thuật thu thập cân nặng và chiều cao [3].

- Đo cân nặng:

+ Dùng cân MODEL MP 25, được sản xuất tại Anh với 25kg, sai số 100g + Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chỉnh cân về số 0 trước khi cân Hàng ngàykiểm tra độ nhạy, độ chính xác của cân

+ Chuẩn bị nơi cân:

Dùng dây thừng buộc trên cánh cửa lớn ra vào, sau đó móc cân vào saocho mặt đồng hồ ngang với mắt của người cân để dễ quan sát và đọc kết quả.Phần dưới cân được móc vào một chiếc nôi để trẻ có thể nằm vào Người cân

phải chủ động trừ ngay trọng lượng cân (nếu cần đặt thêm gối hoặc đồ chơi đểđược tròn số).

+ Kỹ thuật cân:

Khi đặt trẻ vào nôi cần dỗ trẻ Bỏ giày dép, mũ, khăn tả (nếu có), đọcnhanh kết quả khi kim đồng hồ đứng yên Kết quả được ghi theo đơn vị kg vớimột số lẻ

- Đo chiều cao đứng ở trẻ từ 2- 5 tuổi:

+ Dụng cụ : Sử dụng thước đo Somatometre, 04,116 microtoise của Pháp+ Chuẩn bị nơi đo:

Thước được kéo ra hết hoàn toàn, nơi đầu trên của thước được cố địnhbằng chiếc đinh gắn trên tường nhà với mặt nền nhà bằng phẳng, không gồ ghề.Phần dưới của thước có thể di chuyển lên xuống để đo chiều cao đứng của trẻ.+ Cách đo:

Cho trẻ bỏ guốc dép, đứng quay lưng vào tường Gót chân, mông, vai vàđầu theo một đường thẳng đứng áp sát vào tường, mắt nhìn thẳng về phía trướctheo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng hai bên mình Dùng phần dichuyển của thước gọi là phần chắn đầu áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo,chú ý bỏ cặp, cài tóc của trẻ nữ để có số đo chính xác Đọc kết quả và ghi sốcentimete với một số lẻ

- Trẻ dưới 2 tuổi đo chiều dài nằm:

+ Chuẩn bị thước đo:

Thước đo được làm bằng gỗ, phẳng, có chiều dài khoảng 85cm, có thể gấpđược để dễ di chuyển từ nơi này đến nơi khác Một đầu thước được nối với mộtmảnh gỗ khác bằng phẳng được gọi là “phần chặn đầu” Ngoài ra còn có “cáiđặt chân” được tạo bởi 2 mảnh gỗ vuông góc với nhau và có thể di chuyển lên

xuống theo thước đo, 2 bên thước đo cố định 2 thước dây không thun giãn cóvạch chia mỗi centimete

+ Kỹ thuật đo:

Thước đo để trên mặt phẳng cứng ổn định Đặt trẻ lên thước đo, giữ đầutrẻ bằng hai tay Đặt đầu trẻ áp sát vào “phần chặn đầu” của thước, mắt trẻ nhìnthẳng, hai tay để duỗi thoải mái Người đo đứng ở bên phải của đứa trẻ giữ chântrẻ thẳng đứng với giá thước đo Đặt mảnh gỗ chặn sát gót chân trẻ (gót chân sátvới mặt thước, 2 bàn chân thẳng đứng) Đọc kết quả trên thước đo, ghi sốcentimete với một số lẻ

- Cân mẹ : Sử dụng cân điện tử loại Seca của UNICEF được sản xuất tại Úc

- Đo chiều cao của bà mẹ: Tiến hành như đo chiều cao đứng cho trẻ

Thu thập thông tin:

Dựa vào bộ câu hỏi đã chuẩn bị sẵn nhằm thu thập các thông tin liên quanđến tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ việc phỏng vấn bà mẹ

Thiết kế bộ câu hỏi theo đúng 4 nguyên tắc sau đây:

- Bộ câu hỏi phải được thiết kế riêng rẽ để thu thập số liệu cho từng cáthể và thuận tiện cho việc phân tích số liệu

- Tất cả thông tin đều rõ ràng

- Bộ câu hỏi để sử dụng và bố trí hợp lý với mỗi tiết mục liên tiếp mộtcách chính xác

- Mỗi bộ câu hỏi được sắp xếp để thu thập số liệu nhanh chóng và xử lý dễ dàng

2.2.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng

Cách phân loại và nhận định các chỉ tiêu nhân trắc được sử dụng có tínhchất quốc tế về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em [3]

2.2.3.1 Cân nặng theo tuổi

Cân nặng theo tuổi của mỗi lứa tuổi được so sánh với cân nặng của trẻcùng tuổi, cùng giới của quần thể tham chiếu quốc tế NCHS WHO đề nghị lấy

điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo NCHS

để coi lă SDD Thang phđn loại câc mức độ suy dinh dưỡng như sau:

Từ dưới - 2SD đến - 3SD : Suy dinh dưõng độ 1 (vừa)

Từ dưới - 3SD đến - 4SD : Suy dinh dưỡng độ 2 (nặng)

Dưới - 4SD : Suy dinh dưỡng độ 3 (rất nặng)

Những trẻ có cđn nặng ở mức - 2SD trở lín được coi lă bình thường

2.2.3.2 Chiều cao theo tuổi

Chiều cao được so sânh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thể thamkhảo NCHS Thang phđn loại dựa theo độ lệch chuẩn như sau:

Tư - 2SD trở lín : Coi lă bình thường

Từ dưới - 2SD : Suy dinh dưỡng độ 1(vừa)

Dưới - 3SD : Suy dinh dưỡng độ 2 (nặng)

2.2.3.3 Cđn nặng theo chiều cao

Câc điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiíu trín Khi cả hai chỉ số chiều cao theotuổi vă cđn nặng theo chiều cao đều thấp hơn điểm ngưỡng đề nghị, đứa trẻ bịSDD thể phối hợp vừa gầy còm vừa còi cọc

2.2.3.4 Đânh giâ tình trạng dinh dưỡng của mẹ

Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức:

2

(cm)) cao

(Chiều

(kg) Cân nặng

 BMI

Gầy: Tình trạng gầy hay thiếu năng lượng trường diễn khi BMI <18,5

2.2.3.5 Yếu tố kinh tế

Dựa theo quyÕt ®Þnh 170/2005/Q§-TTg ngµy 08/7/2005 cña Thñ tưíngChÝnh phñ ban hµnh chuỈn nghÌo ¸p dông cho giai ®o¹n 2006 - 2010 thu nhỊpb×nh qu©n ®Ìu ngíi cho tõng vïng nh sau :

Khu vùc n«ng th«n: 200.000 ®ơng/ ngưíi/ th¸ng hoƯc 2.400.000 ®ơng/ íi/ n¨m

ngư-Khu vực thành thị: 260.000 đồng/ người/ tháng hoặc dới 3.120.000 đồng/người/ năm [27].

Những hộ có thu nhập bình quân đầu người dưới mức qui định nêu trên đượcxác định là hộ nghèo

Đối chiếu danh sỏch điều tra của phũng thương binh xó hội huyện

2.3 Xử lý số liệu

Cỏc số liệu được mó húa và xử lý trờn mỏy vi tớnh, phần mềm EPI INFOversion 6,04b thỏng 1 năm 1997 của trung tõm Giỏm sỏt bệnh tật của Hoa Kỳ(CDC) phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới, Geneva, Thụy Sĩ và SPSS

Kết quả được sắp xếp theo cỏc bảng, biếu đồ [8], [12]

+ Tuổi sinh con đầu được nhúm:

 Sử dụng tets 2 khi so sánh  2 tỷ lệ quan sát.

- Chỉ định dùng test khi bình phương (2):

Khi muốn so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ của các sự kiện nào đó ta

có thể nhìn vào tỷ lệ thực của nó (ví dụ 50 %> 45%) Tuy nhiên, trong nghiêncứu khoa học ta luôn luôn phải trả lời thêm câu hỏi là sự khác biệt giữa các tỷ lệnày có ý nghĩa thống kê hay không? Bằng cách sử dụng test 2, ta có thể trả lờiđược câu hỏi này

- Công thức tính nhanh 2 với bảng 2 x 2

d) c)(c d)(a b)(c (a

2 ) 2

n - bc - ad n(







Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua điều tra 193 bà mẹ, gồm 205 trẻ tại xã Phước Năng, huyện PhướcSơn, tỉnh Quảng nam cho kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁ NHÂN VÀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

3.1.1 Đặc điểm cá nhân của các bà mẹ

Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân của các bà mẹ

- Phần lớn là các bà mẹ là người dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ 91,7%

- Tỷ lệ bà mẹ có học vấn ≤ cấp I chiếm 75,6%, cao gấp 3.5 lần so với bà mẹ

có trình độ văn hóa ≥ cấp II 24,4%

3.1.2 Đặc điểm kinh tế gia đinh

Bảng 3.2 Đặc điểm kinh tế gia đình

Nhận xét: - Tỷ lệ hộ nghèo : 70,7 %, cao gấp 2.2 lần so với hộ đủ ăn

3.2 PHÂN BỐ TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG

3.2.1 Trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng cân nặng / tuổi theo nhóm tuổi

Bảng 3.3.Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng / tuổi theo nhóm tuổi

tháng tuổi Số lượng Tỉ lệ % Độ I Độ II Độ III

- Tỷ lệ SDD cao nhất ở nhóm tuổi 12 - < 24 tháng chiếm 48,4% và thấp nhất

ở nhóm tuổi 0 – 12 tháng chiếm 11,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p<0,05)

30.7 27.3

3.4

11.1 7.4 3.7

48.4 41.9

6.5

29.2 25 4.2 32.7 32.7

0

30 26

4 0

3.2.2.Trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao / tuổi theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD chiều cao / tuổi theo nhóm

tuổi

Nhóm

tháng tuổi

Số trẻ cân đo

10.2 11.111.1

0

58.1 38.7 19.4

37.5 29.2 8.3

51 38.8

12.2

48 38

10 0

10 20 30 40 50 60

Tỷ lệ chung

SDD Độ I Độ II

Biểu đồ: 3.2 Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD chiều cao / tuổi

theo nhóm tuổi

3.2.3 Trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng / chiều cao theo nhóm tuổi

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng / chiều cao theo

 Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm là 2,9%; tập trung cao ở nhóm tuổi

Tỷ lệ chung

0 -<12 12 -<24 24 -<36 36 -<48 48 -<60

SDD

Biểu đồ:3.3 Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng/chiều cao

theo nhóm tuổi

3.2.4.Trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng theo giới

Bảng 3.6.Phân bố tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng / chiều cao