nghiên cứu tình hình khám và điều trị tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi tại khoa lây, bệnh viện huyện phú vang, tỉnh thừa thiên huế năm 2008

ĐỊNH NGHĨA TIÊU CHẢY Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, tiêu chảy được định nghĩa là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần trong 24 giờ, phân lỏng là phân không thành khuôn Cách tốt nhất

Trang 1

ta ước tính có 4 - 6 triệu trẻ em chết/ năm [18] Tiêu chảy còn là căn nguyên quan trọng dẫn đến suy dinh dưỡng ở trẻ em [28], đây cũng là một vòng xoắn bệnh lý gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ em [14] Khi các đợt tiêu chảy bị kéo dài thì ảnh hưởng của chúng lên sự tăng trưởng càng tăng [12]

Do đó, tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả ở các nước phát triển [28]

Tiêu chảy cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như virút, vi khuẩn,

ký vinh trùng [8], [26] Trong đó, tiêu chảy do virút đóng vai trò quan trọng Trong số các virút gây tiêu chảy thì virút Rota là nguyên nhân hàng đầu Tỷ lệ tử vong do tiêu chảy gây ra do virút Rota là 20% tổng số trường hợp tử vong ở trẻ

em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [16] Ở các nước phát triển có 35-52% trẻ em bị tiêu chảy cấp do virút Rota Ở các nước đang phát triển, virút Rota là một trong

Trang 2

những căn nguyên hàng đầu gây tiêu chảy cấp và tử vong ở trẻ em dưới 2 tuổi [22] Theo nghiên cứu của một số tác giả, nguyên nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ

em <5 tuổi là do sai lầm về dinh dưỡng, viêm dạ dày ruột, nhiễm khuẩn toàn thể

và do một số nguyên nhân khác [26], do ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn, do bàn tay bẩn hay dụng cụ không sạch, không nuôi con bằng sữa

mẹ cho đến 18 hay 24 tháng tuổi Ở giai đoạn ăn sam, thức ăn bổ sung không thích hợp, như ăn bột quá sớm hoặc quá nhiều hoặc mắc một số bệnh như sởi, suy dinh dưỡng [41]

Tiêu chảy là bệnh phổ biến có thể dẫn đến tử vong nếu không được khám

và điều trị kịp thời Sự nhận thức về bệnh tật của các bà mẹ được nâng cao, nên các bà mẹ đã lo lắng cho con mình khi bị bệnh như tiêu chảy Tuy nhiên, sự lo lắng của một số bà mẹ là đúng đắn và cũng có một số bà mẹ vì quá lo sợ nên cũng chưa xác định việc đưa con mình đi khám và điều trị được đúng đắn

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“ Nghiên cứu tình hình khám và điều trị tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Lây, bệnh viện huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2008 ”

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA TIÊU CHẢY

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, tiêu chảy được định nghĩa là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần trong 24 giờ, phân lỏng là phân không thành khuôn Cách tốt nhất để xác định tiêu chảy là phải biết được mỗi địa phương cho thế nào là tiêu chảy Hầu hết các bà mẹ sẽ biết khi con mình bị tiêu chảy như phân lỏng, tóe nước, có máu hoặc mũi và cũng có thể tự họ có được một định nghĩa chính xác cho địa phương mình [12]

1.2 PHÂN LOẠI BỆNH TIÊU CHẢY

Ngày nay người ta đã xác định 3 bệnh cảnh lâm sàng khác nhau của tiêu chảy, thể hiện 3 cơ chế bệnh sinh khác nhau, đòi hỏi các biện pháp điều trị khác nhau Đó là:

1.2.1 Tiêu chảy phân lỏng cấp tính

Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày), phân lỏng hoặc tóe nước, không thấy máu [9] Bệnh nhân

có thể bị nôn và sốt Tiêu chảy phân lỏng cấp tính gây mất nước và điện giải Thức ăn đưa vào cơ thể giảm cũng góp phần suy dinh dưỡng Tử vong xảy ra thường là do mất nước Các nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em của các nước đang phát triển thường là do nhiễm trùng tại đường ruột, một số trường hợp nhiễm trùng tại các cơ quan khác [11], [12]

Trang 4

1.2.2 Tiêu chảy kéo dài

Là bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính nhưng kéo dài bất thường (ít nhất là

14 ngày) thường kéo dài trên 14 ngày do nhiều nguyên nhân gây ra: Nhiễm trùng, mắc bệnh sởi sau một tháng, rối loạn chuyển hóa, suy dinh dưỡng

1.2.3 Hội chứng lỵ

Đây là bệnh tiêu chảy thấy có máu trong phân Nguyên nhân quan trọng nhất của lỵ cấp là Shigella làm tổn thương đường ruột [11], [12]

1.3 DịCH TỄ HỌC CỦA BỆNH TIÊU CHẢY

Tiêu chảy, đặc biệt tiêu chảy cấp là một vấn đề sức khỏe đang được quan tâm rộng rãi trên thế giới [15], bệnh khá phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao [16], [42] Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ chủ yếu là

do mất nước, điện giải và suy dinh dưỡng [12] Người ta ước tính có 4 - 6 triệu trẻ em chết/một năm, nghĩa là 1 phút có trên 10 cháu chết vì bệnh này [18] Tại các nước đang phát triển, mỗi trẻ em dưới 5 tuổi có thể mắc tới 12 lượt tiêu chảy trong một năm, dẫn đến 4,6 triệu trường hợp tử vong, chiếm 25-30% tổng số tử vong ở lứa tuổi này Tỷ lệ trẻ mắc tiêu chảy cấp cũng khá cao ở một số nước phát triển và chi phí cho chăm sóc, điều trị chiếm một phần không nhỏ trong kinh phí y tế [15], [16] Có khoảng 80% các trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy

ra ở trẻ dưới 2 tuổi, nguyên nhân chính gây tiêu chảy cấp là do cơ thể mất nước

và điện giải theo phân Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn cầu, là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển [7], [9], [12]

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có 750 triệu trẻ em

<5 tuổi bị tiêu chảy [40], [42] và có từ 4 - 5 triệu chết vì tiêu chảy cấp [29] Một trẻ em có thể mắc bệnh từ 5 - 15 lần trong một năm Theo James P.Grant (giám

Trang 5

đốc UNICEF), năm 1986, trên thế giới có 5 triệu trẻ dưới 5 tuổi bị chết vì bệnh tiêu chảy, chiếm 35,4% tổng số trẻ chết vì các bệnh khác [42] Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống Chỉ số mắc bệnh cao nhất là nhóm trẻ 6 - 11 tháng tuổi [9] Ở Gambia, trẻ em trong nhóm tuổi từ 7 - 13 tháng tuổi được phát hiện bị tiêu chảy 6 ngày/tháng với đỉnh cao trong độ tuổi 9 tháng

Ở Guatemala, một nghiên cứu từ lúc trẻ mới sinh cho đến khi 3 năm tuổi ở 45 làng, tiêu chảy chiếm tỷ lệ 43% trong tổng số bệnh tật ở vùng này, sau đó là nhiễm trùng hô hấp cấp Một nghiên cứu bệnh chứng của Mashmood DA ở Irắc cho rằng những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ, nguy cơ mắc tiêu chảy nặng phải vào bệnh viện là 30 lần cao hơn so với những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ [48] Theo một số công trình nghiên cứu của các tác giả đã chứng minh có mối liên hệ trong việc vệ sinh cá nhân, cách nuôi dưỡng trẻ với bệnh tiêu chảy [11] Các bà mẹ rữa tay sạch trước khi chế biến thức ăn và cho trẻ ăn đã làm giảm tần suất mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ em 7 lần so với không rữa tay sạch [47]

Việt Nam là một nước Đông Nam Á nằm trong khu vưc chịu ảnh hưởng của gió mùa, vì vậy các bệnh lý về đường ruột cũng rất phổ biến Hàng năm có một tỷ lệ rất lớn trẻ em bị mắc bệnh tiêu chảy [30] Tỷ số chết do tiêu chảy thay đổi theo từng quốc gia từ 17 - 70% Ở Việt Nam theo thống kê của Bộ y tế năm

1996, mười bệnh gây tử vong nhiều nhất ở bệnh viện chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng, trong đó tiêu chảy đứng hàng thứ hai (tỷ lệ 3,92/100.000 dân) trong các bệnh nhi khoa [38], [44], sau các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp [17], [21] Nhìn chung, nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy ở một số khu vực trên toàn quốc đã giảm nhưng một số nơi tỷ lệ này vẫn còn cao [44] Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chúng ta có thể phân lập và xác định được căn nguyên của khoảng 75% các trường hợp tiêu chảy tại tuyến trung ương và khoảng 40% tại cộng đồng,

Trang 6

trong đó vi khuẩn là một căn nguyên thường gặp [14] Một số nghiên cứu khác, tiêu chảy cấp do nhiều nguyên nhân như virút, vi khuẩn, ký sinh trùng Trong đó tiêu chảy do virút đóng vai trò quan trọng Trong số các virút gây tiêu chảy, virút Rota là nguyên nhân hàng đầu [16] Ở các nước phát triển virút Rota là một trong những căn nguyên hàng đầu gây tiêu chảy cấp và tử vong ở trẻ em dưới 2 tuổi [22] Bệnh tiêu chảy phân bố rãi rác quanh năm, nhưng nhiều nhất vào mùa khô và lạnh và do Rotavirus [20] Bệnh tiêu chảy cũng có sự khác biệt theo mùa

và địa dư Ở vùng ôn đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng, tiêu chảy do virút thường xảy ra cao nhất vào mùa đông Ở vùng nhiệt đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa mưa và nóng Tiêu chảy

do Rotavirus lại xảy ra cao nhất vào mùa khô lạnh [9]

Bệnh tiêu chảy thường lây truyền qua đường phân - miệng thông qua thức

ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm, hoặc tiếp xúc với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh

Có một số tập quán tạo thuận lợi cho sự lan truyền tác nhân gây bệnh như không rữa ray sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc [12] Một số yếu tố thuận lợi do ăn uống tạo điều kiện gây nên bệnh tiêu chảy thường gặp ở Việt Nam như mẹ không nuôi con bằng sữa mẹ cho đến 18 tháng hay 24 tháng Ở giai đoạn ăn sam, thức ăn bổ sung không thích hợp, như ăn bột quá sớm hoặc quá nhiều [43] Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống Chỉ số mắc bệnh cao nhất là nhóm trẻ từ 6 - 11 tháng tuổi Khi mới tập ăn sam (phối hợp giữa giảm kháng thể thụ động từ mẹ trong khi chưa có miễn dịch chủ động với sự ô nhiễm thức ăn khi trẻ bắt đầu ăn sam hoặc tiếp xúc với mầm bệnh khi trẻ tập bò) [9] Điều này phản ánh hậu quả phối hợp của sự giảm kháng thể có từ mẹ, thiếu miễn dịch chủ động, ô nhiễm thức ăn của trẻ do các vi khuẩn đường ruột và tiếp xúc

Trang 7

trực tiếp với phân người Hầu hết các tác nhân gây bệnh đường ruột đều kích thích ít nhất là miễn dịch từng phần chống lại các bệnh hoặc nhiễm trùng tái phát Điều này lý giải cho sự thuyên giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ lớn và người lớn.

Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy kéo dài cũng giao động theo mùa như tiêu chảy cấp Những người bị nhiễm trùng không triệu chứng đóng một vai trò quan trọng trong sự lây lan các mầm bệnh đường ruột, đặc biệt là do họ không biết mình bị nhiễm trùng, không quan tâm đến vê sinh và đi lại từ nơi này sang nơi khác Hầu hết các nhiễm trùng đường ruột là nhiễm trùng không triệu chứng Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ 2 tuổi nhờ có sự phát triển miễn dịch chủ động [12]

Nghiên cứu dịch tễ học ở một vài quốc gia, các nhà nghiên cứu đã nhấn mạnh tình trạng dinh dưỡng của trẻ em như là một nhân tố quan trọng trong nguyên nhân tiêu chảy Tiêu chảy không những chiếm tỷ lệ cao hơn ở những trẻ suy dinh dưỡng mà còn nghiêm trọng hơn ở những trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng mãn tính khác Điều này đã được phân tích đầu tiên ở vùng Guatamela và được xác định ở một vài quốc gia khác Ở Peru, người ta đã chứng minh được rằng 60% trẻ suy dinh dưỡng bị mắc tiêu chảy so với 29% trẻ bình thường [46]

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy cấp bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng [8], [16], [26], [39]

1.4.1.1 Do vi rút

Theo nghiên cứu của một số tác giả thì xu hướng gần đây nguyên nhân do

vi khuẩn gây tiêu chảy cấp đã giảm đi nhiều, thay thế dần vào đó là virút đường tiêu hóa (Rotavirus) chiếm từ 32% - 60% các trường hợp tiêu chảy ở bệnh viện

Trang 8

[46] Tiêu chảy cấp tính do Rotavirus là bệnh phổ biến ở trẻ em <5 tuổi trên toàn cầu Vào 3 đến 5 tuổi, 95% trẻ em đều nhiễm Rotavirus kể cả các nước phát triển

và đang phát triển [30], [42] Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và

đe dọa tính mạng trẻ em dưới 2 tuổi [7]

1.4.1.2 Do vi khuẩn

* E.Coli sinh độc tố ruột: Là tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy cấp phân tóe nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển Nó lây lan chủ yếu từ nguồn nước và thức ăn bị ô nhiễm [2], [9]

Hình 1.1 E.Coli

Nguồn: Homepage usask.ca/ /chad_jan_Amy/etiology.html

* Shigella: Là tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ Trong các đợt lỵ nặng

có thể xuất hiện phân tóe nước [35] Có 4 nhóm huyết thanh: Shigella flexneri,

Shigella dysenteriae, Shigella boydi, Shigella sonei Nhóm Shigela plexneri là

nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển Nhóm Shigela dysenteriae typ

1 thường gây bệnh nặng nhất và gây ra các vụ dịch [9]

Trang 9

Hình 1.2 Shigella flexneri

Nguồn: WWW.fotosearch.com/IDX032/312754

* Campylobacter jejuni: Gây bệnh cảnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm Campylobacter Jejuni gây tiêu chảy tóe nước 2/3 trường hợp và 1/3 trường hợp gây hội chứng lỵ

và sốt [9]

Hình 1.3 Campylobacter jejuni Nguồn: Commons.wikimedia.org/wiki/file:ARS_Campyloba

Trang 10

* Ký sinh trùng đường ruột: Bao gồm các loại nấm Candida, Albicans, E.histolytica

Hình 1.4 E.histolytica Nguồn: WWW.health_res.com

1.4.1.3 Không do nhiễm trùng

Sai lầm chế độ ăn, sử dụng kháng sinh không đúng, dị ứng thức ăn

Bẩm sinh do thiếu men

Trang 11

Tiêu chảy thường là do sự tiết dịch và tiêu chảy quá mức vào trong lòng ruột như trong các trường hợp tiêu chảy do độc tố hoặc tiêu chảy do tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, sự tiết dịch vào lòng ruột có tác dụng tẩy sạch, đẩy độc tố và tác nhân gây bệnh ra ngoài, vì vậy có tác dụng làm giảm bệnh

1.5 HẬU QUẢ CỦA TIÊU CHẢY MẤT NƯỚC

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na+

, Cl-, K+ và Bicarbonat nên hậu quả cấp tính của phân chảy mất nước là [9]:

1.5.1 Mất nước, mất natri

Tùy theo sự tương quan giữa số lượng nước và muối người ta chia ra ba loại mất nước:

- Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mất tương đương

Nồng độ Natri bình thường (130 - 150 mmol/l)

Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275 - 295 mmol/l)

Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

Mất 5% trọng lượng cơ thể: Bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước

Mất 10%: Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: Tử vong do suy tuần hoàn

- Mất nước ưu trương (Mất nước nhiều hơn mất muối)

Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150mmol/l)

Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l)

Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên 160 mmol/l

- Mất nước nhược trương (Mất muối nhiều hơn mất nước)

Nồng độ natri máu thấp (dưới 130mmol/l)

Trang 12

Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm (dưới 275 mOsmol/l)

Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

1.5.2 Nhiễm toan chuyển hóa

Do mất nhiều Bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan

- Bicarbonat trong máu giảm (dưới 10% mmol/l)

- pH máu động mạch giảm (dưới 7,1)

- Trẻ thở mạnh và sâu, môi đỏ

1.5.3 Thiếu kali

Ion kali trong phân bị mất khi bị tiêu chảy, đặc biệt là ở trẻ suy dinh dưỡng

- Kali máu giảm

- Trẻ chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TIÊU CHẢY MẤT NƯỚC

1.6.1 Triệu chứng tiêu hóa

Trang 13

1.6.3 Triệu chứng toàn thân khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá

Tình trạng dinh dưỡng

Sốt và nhiễm khuẩn

1.7 CHẨN ĐOÁN TIÊU CHẢY

Trước bệnh nhi tiêu chảy việc chẩn đoán mức độ mất nước qua đánh giá các triệu chứng lâm sàng là bước đầu tiên quan trọng để quyết định việc tiến hành bù nước Mất nước là triệu chứng quan trọng vì mất nước là nguyên nhân chính gây tử vong, do đó cần đánh giá mức độ mất nước [41] Có thể sử dụng bảng đánh giá triệu chứng mất nước theo Tổ chức Y Tế Thế Giới [5]

Có Ướt Không khát, uống bình thường

Vật vã kích thích Trũng

Không có nước mắt Khô

Khát, uống háo hức

Li bì, hôn mê, mệt

lã Rất trũng và khô Không

Rất khô Uống kém hoặc

Trang 14

Sờ

Véo da Nếp véo da mất

nhanh

Nếp véo da mất chậm <2 giây

không thể uống được

Nếp véo da mất rất chậm >2 giây

Chẩn đoán

Bệnh nhi không có dấu hiệu mất nước

Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có

ít nhất 1 dấu hiệu *

là mất nước nhẹ hoặc trung bình

Nếu có 2 dấu hiệu trở lên , trong đó có

ít nhất có ít nhất 1 dấu hiệu * là mất nước nặng

Phác đồ

Mất nước mức độ A, mất nước chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng Khi mất nước dưới 5% trọng lượng cơ thể thì chưa có các biểu hiện mất nước trên lâm sàng Những trẻ này cần được đề phòng các dấu hiệu mất nước xuất hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A

1.8 ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY

1.8.1 Điều trị

Điều trị tiêu chảy cấp chủ yếu vẫn bù dịch bằng đường uống, một ít trường hợp cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch

Tiến bộ to lớn của thập kỷ này là phương pháp bù dịch bằng đường uống

để điều trị mất nước do tiêu chảy cho mọi lứa tuổi và mọi nguyên nhân một cách

an toàn và hữu hiệu Biện pháp này đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt [29] Điều trị mất nước và điện giải là phần quan trọng nhất vì 80% bệnh nhi

Trang 15

chết do bệnh lý này Điều trị mất nước và điện giải nhằm mục đích bù nước và điện giải do bệnh gây ra (điều trị phục hồi), cung cấp nước và điện giải trong khi bệnh nhi được điều trị (điều trị duy trì) [42]

Oresol (ORS) là thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị tiêu chảy cấp [34] Có thể sử dụng ORS đơn thuần, truyền dịch đơn thuần, hoặc ORS kết hợp với truyền dịch Việc phát minh ra dung dịch bù nước bằng đường uống (ORS)

là một tiến bộ y học quan trọng nhất của thế kỷ này Phương pháp này đã và đang ngày càng tỏ ra hữu hiệu trong bệnh nhân điều trị tiêu chảy cấp tại D.T.U Huế [27]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới Chiến lược chính làm giảm tỷ lệ tử vong có liên quan đến bệnh tiêu chảy trẻ em là điều trị có hiệu quả bệnh tiêu chảy tại nhà

và tại các cơ sở y tế [6], [31]

Điều trị đúng đắn bệnh tiêu chảy tại nhà bao gồm:

- Cho uống nhiều nước (gồm cả dung dịch ORS)

- Tiếp tục cho ăn bao gồm cả bú mẹ

- Tìm được sự săn sóc thích hợp khi cần đến

Điều trị đúng đắn bệnh tiêu chảy tại cơ sở y tế gồm:

- Đánh giá đúng tình trạng của trẻ

- Điều trị hồi phục nước thích hợp

- Tiếp tục cho ăn

- Chỉ sử dụng kháng sinh nào có hiệu quả cho tiêu chảy phân có máu và nghi ngờ tả nặng

- Khuyên bảo bà mẹ về điều trị đúng đắn tại nhà

Trang 16

Cần tiếp tục cho bệnh nhân ăn càng nhiều càng tốt trong khi tiêu chảy và cho ăn tăng lên trong thời kỳ hồi phục để tránh ảnh hưởng xấu đến tình trạng dinh dưỡng

Không được dùng kháng sinh và thuốc diệt ký sinh trùng một cách tràn lan, trừ các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp

Chỉ định nhập viện khi có mất nước nặng, có mất nước, mất nước nhẹ có biến chứng [10]

1.8.2 Phòng bệnh tiêu chảy

Mọi tác nhân gây tiêu chảy khác nhau đều lây bằng đường phân - miệng qua thức ăn, nước uống, thức ăn bị ô nhiễm Các biện pháp ngăn chặn lây lan tác nhân đường ruột phải tập trung vào những đường lây bệnh nói trên Các biện pháp đã chứng minh có hiệu quả quan trọng là [12]:

- Cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 - 6 tháng đầu

- Không cho trẻ bú chai

- Cải tiến các tập quán chế biến và bảo quản thức ăn sam (hạn chế tối đa

sự ô nhiễm và sự phát triển của vi khuẩn)

- Uống nước sạch

- Rữa tay trước khi ăn hay chế biến thức ăn

- Rữa tay sau khi đi ngoài hay dọn phân trẻ

- Xử lý phân đúng cách

- Tiêm phòng sởi

- Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ ít nhất là một năm

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

Có mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ dưới 24 tháng tuổi [36]:

Trang 17

* Các yếu tố về tập quán chăm sóc:

Trẻ bú mẹ không đầy đủ

Bú chai thường xuyên

Ăn sam trong 4 tháng đầu

Nhai mớm cơm thường xuyên cho trẻ ăn của người chăm sóc làm tăng khả năng mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi

* Một số yếu tố về vệ sinh môi trường:

Nguồn nước sinh hoạt chưa đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh

Hố xí không đảm bảo vệ sinh làm tăng nguy cơ mắc bệnh

* Yếu tố thuộc về bản thân đứa trẻ và bà mẹ:

Cân nặng trẻ khi đẻ dưới 2.500gram

Bà mẹ chưa được tuyên truyền về phòng chống tiêu chảy

Một số yếu tố liên quan đến tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài:

Tiền sử nuôi dưỡng không tốt (không bú mẹ, ăn dặm quá sớm trước 2 tháng tuổi), tiền sử bị sởi, suy dinh dưỡng nặng, lỵ, tính chất phân hiện tại có máu là yếu tố nguy cơ của tiêu chảy kéo dài [34]

Tình trạng nuôi dưỡng, đặc biệt là bú mẹ cũng có ảnh hưởng một phần đến thời gian Trẻ không được bú mẹ hay chỉ nuôi sữa mẹ trong một tháng đầu của cuộc sống có thời gian tiêu chảy kéo dài hơn nhóm trẻ có bú mẹ

Tình trạng suy dinh dưỡng nặng và tuổi nhỏ, trẻ có tiền sử tiêu chảy trước

đó (trên 2 lần trong năm), trẻ bị mắc sởi trong vòng một tháng trước đó, phân hiện tại có máu hoặc trẻ bị sởi thì thời gian tiêu chảy kéo dài hơn nhóm không có triệu chứng này [33]

Trang 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện huyện Phú Vang

- Các bà mẹ của các bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi đến khám và điều trị tại bệnh viện huyện Phú vang

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Lây bệnh viện huyện Phú Vang

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01 tháng 5 năm 2008 đến ngày 30 tháng 4 năm 2009

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân dưới 5 tuổi được lâm sàng chẩn đoán là tiêu chảy vào khám và điều trị tại khoa Lây kể từ ngày 01 tháng 5 năm 2008 đến ngày 30 tháng 4 năm 2009

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Trẻ đi cầu phân lỏng trên 3 lần mỗi ngày

- Phân có hoặc không có nhầy, máu

- Thời gian bị bệnh trên hoăc dưới 14 ngày

Trang 19

- Không có biểu hiện của ngộ độc thức ăn

2.2.3 Cỡ mẫu

Tất cả các trẻ < 5 tuổi vào khám và điều trị tại khoa Lây kể từ ngày 01 tháng 5 năm 2008 đến ngày 30 tháng 4 năm 2009

- Tất cả các bà mẹ có con bị tiêu chảy nói trên

Cỡ mẫu nghiên cứu: 205 trường hợp tiêu chảy và 205 bà mẹ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

- Tỷ lệ các bà mẹ có con tiêu chảy quyết định đúng trong việc mang con đi khám và các yếu tố liên quan

- Kết quả điều trị tiêu chảy trẻ em <5 tuổi tại khoa Lây, bệnh viện huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Các thông tin chung

- Mẹ

+ Tuổi

+ Dân tộc: kinh, dân tộc ít người

+ Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trên phổ thông

+ Nghề nghiệp: Làm nông, tiểu thủ công nghiệp, công nhân viên chức, thất nghiệp, nội trợ, nghề khác

Trang 20

+ Số lần tiêu chảy của trẻ trong 2 tuần qua

2.2.5.2 Triệu chứng lâm sàng của trẻ khi nhập viện

- Số lần tiêu chảy: Dưới 6 lần/ ngày, 6-10 lần/ ngày, trên 10 lần/ ngày

- Thời gian tiêu chảy: Dưới 2 ngày, 2- 5 ngày, trên 5 ngày

- Tính chất phân: Tóe nước, nhầy, máu, lỏng, sệt

- Tình trạng nôn: Có, không

- Số lần nôn trong ngày: ≤ 2 ngày, > 2 ngày

- Thời gian nôn: ≤ 2 ngày, > 2 ngày

- Điều trị mất nước và điện giải

- Điều trị dinh dưỡng

- Điều trị thuốc

- Những trẻ tiêu chảy kéo dài phân có máu dùng kháng sinh để điều trị

- Các thuốc giảm nhu động ruột, giảm xuất tiết không có tác dụng ở những bệnh nhi tiêu chảy kéo dài và không nên dùng

Trang 21

- Đánh giá dấu hiệu mất nước theo IMCI [13]

Không đủ các dấu hiệu để phân loại

có mất nước hoặc mất nước nặng KHÔNG MẤT NƯỚC

Hai trong các dấu hiệu sau:

- Đánh giá cách nuôi dưỡng trẻ theo IMCI [13]

+ Cách cho trẻ ăn trong lần bị bệnh này

+ Các loại thức ăn bổ sung, thức uống, số lần cho ăn trong ngày, có cho ăn tích cực không ?

+ Số lần bú trong ngày và đêm

+ Thời gian nằm viện

- Các dấu hiệu cho biết tiêu chảy đang nặng hoặc mất nước đang tiến triển

bà mẹ có thể nhận ra và mang con đi khám là:

+ Đi ngoài nhiều phân tóe nước

Trang 22

+ Nôn liên tục

+ Khát gia tăng

+ Kém ăn uống hơn bình thường

+ Sốt

+ Có máu trong phân

2.2.5.4 Các yếu tố quyết định đƣa trẻ đi bệnh viện

- Đi ngoài phân tóe nước nhiều hơn

- Nôn liên tục

- Sốt

- Đau bụng

- Chướng bụng

- Đi cầu phân nhầy, máu

- Uống thuốc tại nhà không khỏi

- Cho uống ORS nhưng không đỡ

- Ăn, bú kém

2.2.5.5 Các yếu tố liên quan đến quyết định đúng

- Tuổi

- Dân tộc: Kinh, dân tộc ít người

- Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trên phổ thông

- Nghề nghiệp: Làm nông, tiểu thủ công nghiệp, công nhân viên chức, thất nghiệp, nội trợ, nghề khác

- Kiến thức của mẹ về xử trí tiêu chảy

- Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện

Trang 23

2.2.5.6 Khái niệm về biến

- Các quyết định đúng khi đưa trẻ đi bệnh viện: Các dấu hiệu cho biết tiêu chảy đang nặng hoặc mất nước đang tiến triển

+ Đi ngoài nhiều phân tóe nước

+ Tốt: ra viện sau 3 - 5 ngày

+ Xấu: Chuyển viện

2.2.6 Xây dựng thang điểm đánh giá

Những thông tin thu thập được mang tính định tính để có thể đánh giá cụ thể hơn Căn cứ vào hướng dẫn xây dựng thang điểm đánh giá của Vụ Khoa học Đào tạo (Bộ Y tế) và mức độ phổ biến của vấn đề tiêu chảy trong cộng đồng, chúng tôi xây dựng thang điểm đánh giá như sau:

Đánh giá về kiến thức (hiểu biết) của bà mẹ về bệnh tiêu chảy ở trẻ em:

- Định nghĩa đúng về tiêu chảy:

+ Bà mẹ trả lời đủ 2 tiêu chuẩn theo WHO được xác định là biết đủ

về định nghĩa tiêu chảy ở trẻ em

+ Bà mẹ chỉ trả lời được 1 trong 2 tiêu chuẩn theo WHO được xác định là biết không đủ về định nghĩa tiêu chảy trẻ em

+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc ngoài 2 tiêu chuẩn theo WHO được xác định là không biết về định nghĩa tiêu chảy trẻ em

Trang 24

- Kể cả hành vi có hại làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em:

+ Bà mẹ kể được > 4 hành vi trong số các hành vi (>4/6) được xác định là biết đủ các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em

+ Bà mẹ kể được dưới 4 hành vi trong các hành vi (< 4/6) được xác định là biết không đủ về các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em

+ Bà mẹ trả lời không biết được hoặc ngoài 6 hành vi được xác định là không biết về các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em

- Kể các hành vi có lợi để phòng chống tiêu chảy trẻ em:

+ Bà mẹ kể được 5 hoặc trên 5 hành vi trong số 7 hành vi có lợi (> 5/7) được đánh giá là biết đủ về các hành vi có lợi phòng chống tiêu chảy trẻ em

+ Bà mẹ kể được dưới 5 hành vi trong số 7 hành vi có lợi (<5/7) được đánh giá là biết không đủ

+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc ngoài 7 hành vi trên được đánh giá là không biết

- Kể các biện pháp xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy bao gồm: Bù dịch bằng đường uống (cho uống ORS hoặc cho uống nước cháo muối), mang trẻ đến cơ sở y tế khám

+ Bà mẹ kể được 2 biện pháp trên được xác định là biết đủ các biện pháp

xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy

+ Bà mẹ chỉ kể được một trong 2 biện pháp trên được xác định là biết không đủ về các biện pháp xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy

+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc kể được các biện pháp khác ngoài 2 biện pháp trên hoặc trả lời không biết được xác định là không biết về các biện pháp

xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy

- Đánh giá kiến thức chung (hiểu biết chung) về tiêu chảy trẻ em của các

bà mẹ, chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá với quy định cho điểm như sau:

Trang 25

* Biết đủ: 2 điểm

* Biết không đủ: 1 điểm

* Không biết : 0 điểm

+ Bà mẹ được đánh giá biết đủ về tiêu chảy trẻ em khi đạt được 8 điểm (hiểu biết tốt)

+ Bà mẹ được đánh giá biết chưa đủ về tiêu chảy trẻ em khi đạt được < 8 điểm (hiểu biết trung bình)

+ Bà mẹ được đánh giá là không biết về tiêu chảy trẻ em khi đạt 0 điểm hiểu biết kém

(Thang điểm dùng để đánh giá về kiến thức của bà mẹ được đính kèm ở phụ lục 2)

- Đánh giá thái độ của bà mẹ về bệnh tiêu chảy:

* Thái độ của bà mẹ đối với bệnh tiêu chảy trẻ em:

+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là nguy hiểm, được đánh giá là có thái độ tích cực (tốt) đối với bệnh tiêu chảy trẻ em

+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là không nguy hiểm, được đánh giá là không có thái độ tích cực (không tốt) đối với phòng chống tiêu chảy trẻ em

+ Các bà mẹ xác định không biết được xếp vào nhóm không đánh giá được thái độ

* Thái độ của bà mẹ đối với xử trí tiêu chảy trẻ em

+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là lây lan, được đánh giá là có thái độ tích cực (tốt) đối với xử trí tiêu chảy ở trẻ em

+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là không nguy hiểm được đánh giá là không có thái độ tích cực (không tốt) đối với xử trí tiêu chảy trẻ em

Trang 26

+ Các bà mẹ xác định là không biết được xếp vào nhóm không đánh giá được

+ Đánh giá kỹ năng thực hành của bà mẹ về phòng chống tiêu chảy trẻ em:

Để xác định bà mẹ có thực hành tốt hoặc không tốt đối với tiêu chảy trẻ em dựa theo thang điểm thực hành, cho điểm đúng, sai và dựa vào tính chất quan trọng của từng việc làm liên quan đến phòng chống tiêu chảy trẻ em, chúng tôi quy định: