công tác xã hội trong bệnh viện

Nguyên nhân gây ra bệnh ung thư là sự sai hỏng của DNA, tạo nêncác đột biến ở các gene thiết yếu điều khiển quá trình phân bào cũng như các cơ chế quan trọng khác.. Nếu không được chữa t

Mục lục

I Giới thiệu chung về bệnh ung thư 3

1 Khái niệm bệnh ung thư 3

2 Nguyên nhân của bệnh ung thư 3

3 Chẩn đoán bệnh 4

4 Các loại ung thư 7

5 Nguyên nhân và sinh lý bệnh 7

6 Một số phương pháp điều trị ung thư 11

7 Phòng ngừa bệnh ung thư 13

II Giới thiệu chung về gan và ung thư gan 16

A Giới thiệu chung về gan 16

B Giới thiệu chung về ung thư gan 17

1 Khái niệm ung thư gan 17

2 Các loại ung thư gan 18

3 Nguyên nhân dẫn đến ung thư gan 20

4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan 21

5 Triệu chứng của bệnh ung thư gan 22

6 Các giai đoạn của bệnh ung thư gan 22

7 Một số phương pháp điều trị bệnh ung thư gan 23

III Mô tả trường hợp và can thiệp 30

A Mô tả trường hợp 30

B Can thiệp 31

I Bảng kế hoạch hoạt động 31

II Tóm tắt các lý thuyết được ứng dụng trong công tác xã hội trong bệnh

viện 37

III Lập kế hoạch trợ giúp 53

1 Sơ đồ sinh thái 53

2 Kế hoạch trợ giúp 53

IV Kết luận 60

Danh mục tài liệu tham khảo 61

I Giới thiệu chung về bệnh ung thư.

1 Khái niệm bệnh ung thư.

Ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bàomột cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những môkhác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi

xa (di căn)

2 Nguyên nhân của bệnh ung thư.

Nguyên nhân gây ra bệnh ung thư là sự sai hỏng của DNA, tạo nêncác đột biến ở các gene thiết yếu điều khiển quá trình phân bào cũng như các

cơ chế quan trọng khác Một hoặc nhiều đột biến được tích luỹ lại sẽ gây ra

sự tăng sinh không kiểm soát và tạo thành khối u Khối u là một khối mô bấtthường, có thể ác tính (ung thư) hoặc lành tính (không ung thư) Chỉ nhữngkhối u ác tình thì mới xâm lấn mô khác và di căn Khái niệm ác hay lànhtính ở đây nên hiểu về mặt giải phẫu bệnh học nhiều hơn là về khả năng gâychết người Thật vậy, một người có thể sống nhiều năm với một ung thư hắc

tố da, trong khi một khối u “lành tính” trong hộp sọ có thể chèn ép não gâytàn phế hoặc tử vong

Ung thư có thể gây ra nhiều triệu chứng khác nhau phụ thuộc vào vịtrí, đặc điểm và khả năng di căn của khối u Chẩn đoán xác định ung thưthường đòi hỏi phải sinh thiết rồi quan sát trên kính hiển vi Người bị ungthư có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật, hoá trị liệu hoặc xạ trị liệu

Nếu không được chữa trị sớm, hầu hết các loại ung thư có thể gây tửvong, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính trong nhữngnước phát triển Hầu hết các bệnh ung thư có thể chữa trị và nhiều bệnh cóthể chữa lành, nếu được phát hiện và điều trị sớm Nhiều dạng ung thư có

liên quan đến các yếu tố môi trường mà có thể tránh khỏi Hút thuốc lá làmột trong những yếu tố gây nguy cơ ung thư nhiều nhất.

3 Chẩn đoán bệnh.

Hầu hết ung thư lần đầu được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng xuấthiện mà phải nhờ vào quá trình tầm soát Qua đó, không thể chẩn đoán xácđịnh được mà phải nhờ vào sinh thiết Một số trường hợp ung thư khác đượcchẩn đoán tình cờ nhờ vào quá trình đánh giá các bệnh lý không liên quankhác

3.1 Dấu hiệu và triệu chứng

Ban đầu, hầu hết bệnh nhân ung thư không có triệu chứng lâm sàng rõràng Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thường là khi bệnh đã tiến triển trầmtrọng Thông thường, ung thư có thời gian ủ bệnh (tức là thời gian từ khimột tế bào bị đột biến thành tế bào ung thư đến khi các triệu chứng của bệnhđược bộc lộ) khá dài, khoảng 10 năm hoặc hơn nữa tuỳ thể loại ung thư Do

đó, cách phòng và điều trị ung thư hiệu quả nhất được khuyến cáo là nên đikhám sức khoẻ định kỳ 6 tháng/lần Do ung thư là tập hợp của nhiều dạngbệnh ung thư khác nhau nên triệu chứng của ung thư rất đa dạng và khácnhau ở tuỳ thể bệnh ung thư Đại khái, triệu chứng của ung thư được phânlàm 3 nhóm chính:

- Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thường hay phù nề, chảy máu(hemorrhage), đau hoặc loét (ulcer); chèn ép vào mô xung quanh có thể gây

ra các triệu chứng như vàng da

- Triệu chứng của di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho ramáu, gan to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và cáctriệu chứng thần kinh Đau có thể gặp ở ung thư giai đoạn tiến triển, nhưngthông thường đó không phải là triệu chứng đầu tiên

- Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồhôi (đổ mồ hôi trộm) thiếu máu và các hội chứng cận u đặc biệt, đó là tìnhtrạng đặc biệt được gây ra bởi ung thư đang hoạt động, chẳng hạn như huyếtkhối (thrombosis) hay thay đổi nội tiết tố.

Mỗi vấn đề nêu trên đều có thể gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau(được xem như là chẩn đoán phân biệt) Ung thư có thể là một bệnh lýthường gặp hay hiếm gặp gây ra các triệu chứng này

3.2 Sinh thiết.

Một biểu hiện ung thư có thể gợi ý đến nhiều nguyên nhân khác nhau,nhưng để chẩn đoán xác định độ ác tính thì cần đến khám nghiệm vi thể tếbào ung thư của các nhà giải phẫu bệnh Thủ thuật để lấy được tế bào hoặccác mẫu bệnh phẩm và khám nghiệm chúng được gọi là sinh thiết Chẩnđoán mô học sẽ xác định loại tế bào ung thư đang tiến triển, mức độ ác tính(mức độ loạn sản), sự lan tràn và kích thước của chúng Di truyền học tế bào

và hoá mô miễn dịch có thể cung cấp các thông tin về xu hướng phát triểnsau này của ung thư (tiên lượng) và phương pháp điều trị tốt nhất

Tất cả ung thư đều có thể được chữa trị nếu như khối u được cắt bỏhoàn toàn và đôi khi điều này có thể thực hiện bởi sinh thiết Khi toàn bộkhối mô tổn thương bất thường được loại bỏ, bờ của bệnh phẩm phải đượckhám xét cẩn thận để xác định chắc mô ác tính đã thực sự được loại bỏ Nếuung thư lan tràn đến vị trí khác của cơ thể (di căn), phẫu thuật cắt bỏ hoàntoàn là không thể

Bản chất của sinh thiết phụ thuộc vào cơ quan khám nghiệm Nhiềusinh thiết (như là sinh thiết da, vú hay gan) có thể thực hiện ngoại trú Sinhthiết những cơ quan khác thì được tiến hành dưới điều kiện vô cảm và phẫu

3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư.

Hiệp hội chống ung thư quốc tế đã phát triển một hệ thống phân chiagiai đoạn của các khối u ác tính gọi là TNM (T: tumor - khối u, N: node -hạch lympho, M: metastasis – di căn) Trong một vài ung thư cụ thể, một sốbảng phân loại khác nhau lại thích hợp hơn, ví dụ hệ thống xếp loại FAB(French – American – Bristish cooperative group) dùng cho một số bệnhbạch huyết

3.4 Tầm soát.

Tầm soát ung thư là thử nghiệm nhằm thăm dò các dạng ung thư nghingờ trong quần thể dân cư Các thử nghiệm tầm soát phù hợp phải có thể đápứng được cho một số lượng lớn người khoẻ mạnh, an toàn, không xâm nhậpđồng thời có tỷ lệ dương tính giả thấp chấp nhận được Khi triệu chứng ungthư được phát hiện thì các phương pháp chẩn đoán kế tiếp thâm nhập hơn và

có khả năng khẳng định hơn được thực hiện để xác nhận chẩn đoán

Tầm soát ung thư có thể giúp phát hiện sớm bệnh, chẩn đoán sớmgiúp kéo dài đời sống Một số thử nghiệm tầm soát đã được triển khai Tầmsoát ung thư là vấn đề còn bàn cãi, trong những trường hợp khi không biếtchắc chắn nó có thực sự cứu mạng sống hay không Tranh cãi đặt ra khikhông rõ là liệu lợi ích từ việc tầm soát có hơn hẳn nguy cơ của các xétnghiệm chẩn đoán tiếp theo và điều trị ung thư Sử dụng chẩn đoán hình ảnh

để truy tầm ung thư ở những người không có triệu chứng rõ ràng cũng cónhững vấn đề rắc rối tương tự Nguy cơ tăng đáng kể trong việc phát hiệnnhững khối u mà gần đây được gọi là khối u tình cờ - đó là tổn thương lànhtính được xem như là ác tính để rồi trở thành điểm ngắm thăm dò nguy hiểmkhác

Vì những lý do này, điều quan trọng là lợi ích và nguy cơ của quátrình chẩn đoán và điều trị phải được cân nhắc khi tiến hành tầm soát ungthư.

4 Các loại ung thư.

Ung thư có thể được phân loại dựa theo tính chất giải phẫu bệnh hoặctheo cơ quan bị tổn thương

Các tế bào ung thư trong một khối u (bao gồm cả tế bào đã di căn) đềuxuất phát từ một tế bào duy nhất phân chia mà thành Do đó, một bệnh ungthư có thể được phân loại theo loại tế bào khởi phát và theo vị trí của tế bào

đó Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, người ta không xác định được khối unguyên phát

- Ung thư biểu mô (carcinoma) có nguồn gốc từ tế bào biểu mô (ví dụnhư ở ống tiêu hoá hay các tuyến tiêu hoá)

- Bệnh lý huyết học ác tính (hematological malignancy), như bệnhbạch cầu (leukemia) và u lympho bào (lymphoma), xuất phát từ máu và tuỷxương

- Ung thư mô liên kết (sarcoma) là nhóm ung thư xuất phát từ mô liênkết, xương hay cơ

- U hắc tố do rối loạn của tế bào sắc tố

- U quái bắt nguồn từ các tế bào mầm

5 Nguyên nhân và sinh lý bệnh.

5.1 Nguồn gốc của ung thư.

Phân chia tế bào (tăng sinh) là quá trình sinh lý xảy ra trong nhữngđiều kiện nhất định ở hầu hết các mô trong cơ thể sinh vật đa bào Bìnhthường sự cân bằng giữa tốc độ của quá trình tăng sinh và quá trình chết của

quan và mô Khi các tế bào xảy ra những đột biến trong DNA, chúng có thểphá vỡ cơ chế điều khiển này và dẫn đến ung thư.

Sự tăng sinh không kiểm soát và thường là nhanh chóng của tế bào sẽtạo thành các khối u lành tính hay khối u ác tính (ung thư) Những khối ulành tính không lan tràn đến những nơi khác trong cơ thể hay xâm lấn vàocác mô khác, và chúng hiếm khi đe doạ đến tính mạng trừ khi chúng chèn épđến các cấu trúc sống còn Các khối u ác tính có thể xâm lấn vào các cơquan khác, lan đến những nơi xa hơn (di căn) và trở lên đe doạ đến tínhmạng

Nhìn chung, điều kiện cần thiết để hình thành ung thư là phải đột biến

ở cả hai nhóm gene tiền ung thư và gene áp chế ung thư Chẳng hạn như độtbiến giới hạn ở một gene ung thư sẽ bị ức chế bởi sự kiểm soát phân bàobình thường (giả thuyết Knudson hay giả thuyết 1- 2 cú đánh) và các gene

ức chế khối u Và cũng vậy, chỉ một đột biến gene ức chế khối u cũng khônggây ra ung thư, do bởi có nhiều gene “dự phòng” cùng chức năng Chỉ khi có

đủ gene tiền ung thư bị đột biến thành gene ung thư và có đủ gene ức chếkhối u bị bất hoạt hoặc tổn thương lúc đó các tín hiệu cho tế bào vượt quácác tín hiệu điều hoà thì sự phát triển tế bào sẽ nhanh chóng vượt khỏi tầmkiểm soát

Khó có thể biết nguyên nhân đầu tiên gây ra ung thư Tuy nhiên, kỹthuật sinh học phân tử có thể giúp xác lập đặc tính của đột biến hay sai lạcnhiễm sắc thể trong khối u, và cũng đã có tiến bộ nhanh chóng trong lĩnhvực tiên lượng dựa vào hình thái đột biến ở một số bệnh ung thư Ví dụ nhưhơn phân nửa số ung thư có tổn thương gene p53, đây là gene ức chế khối uđồng thời cũng được biết như là “người bảo vệ động bộ gene” Đột biến nàyliên quan đến tiên lượng xấu, vì tế bào của các khối u đó không đi vào quátrình apoptosis (cái chết được lập trình) Đột biến của telomerase đã loại bỏcác hàng rào hỗ trợ khác, làm tăng số lần tế bào có thể phân chia Những độtbiến khác giúp cho khối u tăng sinh mạch máu để cung cấp nhiều hơn chấtdinh dưỡng, hay giúp cho việc di căn đến những nơi khác của cơ thể

5.3 Hình thái học.

Hình thái tổ chức của mô từ dạng bình thường đến khi phát triển thànhkhối u Mô ung thư có hình ảnh đặc biệt dưới kính hiển vi Các đặc điểm nổibật có thể thấy là một số lớn các tế bào phân chia, thay đổi hình dạng và kích

chuyên biệt của tế bào, mất cấu trúc mô bình thường và ranh giới của khối ukhông rõ Phương pháp hoá mô miễn dịch và các phương pháp phân tử khác

có thể xác định chất đánh dấu đặc hiệu trên tế bào khối u, giúp cho chẩnđoán và tiên lượng

Sinh thiết và khám nghiệm vi thể có thể phân biệt được giữa ác tính

và tăng sản Tăng sản là trường hợp tăng sinh mô do tốc độ phân bào quámức, làm gia tăng số lượng tế bào nhưng chúng vẫn giữ trật tự sắp xếp bìnhthường trong mô Quá trình này được xem là có thể hồi phục được Tăng sản

có thể là một đáp ứng bình thường của mô đối với tác nhân kích thích, chẳnghạn như cục chai ở da

Loạn sản là một dạng bất thường của tăng sinh tế bào quá mức đặctrưng bởi mất đi sắp đặt bình thường của mô và cấu trúc tế bào Thường thìnhững tế bào như vậy sẽ quay trở lại đặc tính bình thường của chúng, nhưngđôi khi chúng dần dần trở nên ác tính

Mức độ nặng nhất của loạn sản được xem như là “ung thư tại chỗ”(carcinoma in situation) Ung thư biểu mô tại chỗ được xem là sự phát triểnkhông kiểm soát của tế bào vẫn còn nằm tại vị trí nguyên thuỷ và chưa cóbiểu hiện xâm nhập đến nơi khác Tuy vậy, ung thư biểu mô tại chỗ có thểphát triển thành ác tính xâm lấn và thường được phẫu thuật cắt bỏ nếu cóthể

5.4 Đặc điểm di truyền.

Hầu hết các dạng ung thư là tự phát đơn lẻ và không có cơ sở ditruyền Tuy nhiên, một số hội chứng của ung thư đã được biết có mang yếu

tố di truyền Ví dụ như:

- Một số đột biến ở gene BRCA1 và BRCA3 liên quan đến tăng nguy

cơ ung thư vú và ung thư buồng trứng

- Các khối u của cơ quan nội tiết trong bệnh đa u tuyến nội tiết(multiple endocrine neoplasia – MEN thể 1, 2a, 2b)

- Hội chứng Li-Fraumesi (sarcoma xương, ung thư vú, sarcoma mômềm, u não) do đột biến của p53

- Hội chứng Turcot (u não và polyp đại tràng)

- Bệnh polyp tuyến gia đình là một đột biến di truyền trong gene APCdẫn đến phát triển sớm ung thư đại tràng

- U nguyên bào võng mạc trẻ em là ung thư di truyền

6 Một số phương pháp điều trị ung thư.

Ung thư có thể được điều trị bằng phẫu thuật, hoá trị liệu, xạ trị liệu,miễn dịch trị liệu hay các phương pháp khác Việc chọn lựa phương phápđiều trị phụ thuộc vào vị trí và độ (grade) của khối u, giai đoạn của bệnh,cũng như tổng trạng của bệnh nhân Một số điều trị ung thư thực nghiệmcũng đang được phát triển

Loại bỏ hoàn toàn khối u mà không làm tổn thương phần còn lại của

cơ thể là mục tiêu điều trị Đôi khi công việc này được thực hiện bằng phẫuthuật, nhưng khả năng xâm lấn ung thư đến các mô lân cận hay lan đến nơi

xa ở mức độ vi thể thường hạn chế hiệu quả điều trị Hiệu quả của hoá trị thìhạn chế bởi độc tính đối với các mô lành khác Xạ trị cũng gây thương tổnđến mô lành

Bởi vì ung thư được xem như là tập hợp các bệnh lý, nên dường nhưchẳng bao giờ có một phác đồ điều trị ung thư đơn lẻ so với khả năng có mộtphác đồ điều trị duy nhất cho tất cả các bệnh lý nhiễm trùng

6.1 Phẫu thuật.

Nếu khối u còn cư trú, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa

ở ung thư tuyến tiền liệt Mục đích của phẫu thuật là có thể cắt bỏ chỉ khối uđơn thuần hoặc toàn bộ cơ quan Khi một tế bào ung thư phát triển thànhmột khối u khá lớn, việc chỉ cắt bỏ khối u đơn thuần dẫn đến tăng nguy cơtái phát Bờ của mô lành cũng thường được cắt bỏ để đảm bảo toàn bộ môung thư được loại bỏ.

6.2 Hoá trị liệu.

Hoá trị liệu là điều trị ung thư bằng thuốc (thuốc chống ung thư) cókhả năng tiêu diệt tế bào ung thư Chúng can thiệp vào phân bào theo cáccách khác nhau, ví dụ như sự sao chép DNA hay quá trình phân chia cácnhiễm sắc thể mới được tạo thành Hầu hết các dạng hoá trị đều nhắm vàocác tế bào phân chia nhanh chóng và không đặchiệu cho tế bào ung thư Vìvậy, hoá trị có khả năng làm tổn thương các mô lành, đặc biệt là các mô cótần suất thay thế nhanh chóng (ví dụ như niêm mạc ruột) Những tế bào nàythường tự sửa chữa sau khi hoá trị

6.3 Miễn dịch trị liệu.

Miễn dịch trị liệu ung thư là sử dụng cơ chế miễn nhiễm chống lạikhối u Chúng được dùng trong các dạng ung thư khác nhau, như ung thưvú…Các chất đó là kháng thể đơn dòng nhằm chống lại các protein đặctrưng cho các tế bào ung thư, hay các cytokine điều hoà đáp ứng của hệmiễn dịch

bào lành, hầu hết các tế bào lành có thể hồi phục và hoạt động bình thường.Mục tiêu của xạ trị là làm tổn thương càng nhiều tế bào ung thư trong giớihạn tổn thương đối với mô lành lân cận.

6.6 Kiểm soát triệu chứng.

Mặc dù kiểm soát triệu chứng không là cách điều trị trực tiếp lên ungthư, nó vẫn được xem là yếu tố quan trọng quyết định chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân Mặc dù mọi thầy thuốc thực hành đều có thể đỉều trị kiểmsoát cơn đau, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết và các vấn đề thường gặpkhác ở bệnh nhân ung thư, chuyên khoa chăm sóc tạm thời (palliative care)

đã xuất hiện để đáp ứng nhu cầu kiểm soát triệu chứng ở nhóm bệnh nhânnày

Thuốc giảm đau (thường là các opioid như morphine) và thuốc chốngnôn rất thường được sử dụng ở bệnh nhân có các triệu chứng liên hệ đến ungthư

7 Phòng ngừa bệnh ung thư.

Phòng ngừa ung thư là các biện pháp tích cực nhằm đề phòng, ngănchặn và giảm tỷ lệ ung thư Điều này có thể thực hiện bằng cách tránh các

lối sống và chế độ ăn uống nhằm ngăn ngừa các yếu tố gây ung thư hoặc canthiệp bằng y khoa (hoá dự phòng, điều trị sang thương tiền ác tính).

Có nhiều hứa hẹn phòng ngừa ung thư rút ra từ các nghiên cứu dịch tễhọc quan sát Các nghiên cứu này chỉ ra mối liên hệ giữa các yếu tố lối sống

có thể tác động được hay phơi nhiễm môi trường với các bệnh ung thư đặcbiệt Các thử nghiệm ngẫu nhiên có thể kiểm soát thực hiện trên các gợi ýcan thiệp rút ra từ nghiên cứu dịch tễ và phòng thí nghiệm đã đưa ra bằngchứng về giảm tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong

Các ví dụ về các nguy cơ có thể tác động được gồm có uống rượu(phối hợp với tăng nguy cơ ung thư miệng, thực quản, vú và các ung thưkhác), không hoạt động chân tay (phối hợp với tăng nguy cơ ung thư đạitràng, vú và có thể các ung thư khác), tình trạng béo phì (phối hợp với ungthư đại tràng, vú, nội mạc tử cung và có thể các ung thư khác) Dựa vào cácbằng chứng dịch tễ học, ngày nay người ta cho rằng tránh uống rượu quámức, tích cực hoạt động thể lực và duy trì trọng lượng cơ thể thích hợp cóthể góp phần làm giảm nguy cơ một số ung thư; tuy nhiên khi so sánh vớiphơi nhiễm thuốc lá, các phương pháp này có tính hiệu quả còn khiêm tốn

và độ tin cậy của bằng chứng còn thấp Các yếu tố về lối sống và môi trườngkhác được biết có ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư (có lợi hay có hại) là hoạtđộng tình dục hay sinh sản, sử dụng hormon ngoại sinh, tiếp xúc với cácphóng xạ ion hoá và tia cực tím, phơi nhiễm với hoá chất và nghề nghiệpnào đó, các tác nhân nhiễm trùng

7.1 Chế độ ăn uống và ung thư:

Chế độ ăn uống các thực phẩm chứa hoá chất (chất bảo quản, thuốctrừ sâu, phân bón hoá học ) làm tăng nguy cơ gây ung thư Thói quen ănuống thường giải thích cho sự khác biệt về tỷ lệ ung thư ở các nước (ví dụ

ung thư dạ dày hay gặp nhiều hơn ở Nhật Bản, trong khi ung thư đại trànghay gặp hơn ở Mỹ) Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, người nhập cư cũng pháttriển nguy cơ ung thư giống như ở đất nước mới đến của họ, gợi ý có sự kếtnối giữa ăn uống và ung thư hơn là về cơ sở di truyền

Dù thường xuyên có các báo cáo về các chất đặc biệt (bao gồm cảthức ăn) có tác động lợi hay hại đến nguy cơ ung thư, chỉ một vài trong sốchúng thiết lập được mối liên quan đến ung thư Các báo cáo này dựa trêncác nghiên cứu trong môi trường nuôi cấy tế bào hay động vật Các lờikhuyên về sức khoẻ cộng đồng không nên dựa vào cơ sở các nghiên cứu nàycho đến khi chúng được xác định trên các thử nghiệm quan sát (hay đôi khi

là thử nghiệm can thiệp tiền cứu) trên người

Trường hợp của Beta-carotene cho chúng ta ví dụ về sự cần thiết củathử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Các nhà dịch tễ học nghiên cứu cả hainồng độ trong thức ăn và huyết thanh thấy rằng nồng độ cao của beta-carotene, một tiền chất của vitamin A, có liên quan đến hiệu quả phòngbệnh, làm giảm nguy cơ ung thư Hiệu quả này thật sự đặc biệt mạnh trongung thư phổi Giả thuyết này đã dẫn đến một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiênlớn ở Phần Lan và Mỹ (nghiên cứu Caret) trong suốt hai thập niên 1980 và

1990 Nghiên cứư này cung cấp cho khoảng 80.000 người hút thuốc lá hoặc

đã từng hút thuốc lá các bổ sung hàng ngày về beta-carotene hoặc placebo.Ngược lại với mong đợi, những kiểm tra này cho thấy bổ sung beta-carotenekhông có lợi ích trong giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi và tỷ lệ tử vong Thực ra,nguy cơ ung thư phổi tăng nhẹ nhưng có ý nghĩa ở người hút thuốc lá, khiếnnghiên cứu kết thúc sớm

7.2 Các hoá chất dự phòng khác.

Sử dụng hàng ngày tamoifen, một chất điều hoà chọn lọc cụ thểestrogen, cho đến 5 năm, đã tỏ ra làm giảm nguy cơ phát triển ung thư vú ởphụ nữ nguy cơ cao khoảng 50% Axit cis-retioic cũng tỏ ra giảm nguy cơcác ung thư gây nguyên phát tái phát ở các bệnh nhân ung thư nguyên phátvùng đầu - cổ Finasteride, là chất ức chế men 5-alpha reductase, có thể hạthấp nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến Các ví dụ khác về thuốc tỏ ra có hứahẹn trong hoá dự phòng gồm thuốc ức chế men COX-2 (ức chế mencyclooxygenase liên quan đến tổng hợp prostaglandin tiền viêm).

7.3 Vắc xin trong ung thư.

Ngày nay các nỗ lực đáng kể trong việc phát triển vaccine (đề phòngcác tác nhân lây nhiễm sinh u, cũng như phát động đáp ứng miễn dịch chốnglại các epitope đặc hiệu cho ung thư) và để phát triển gene trị liệu đối vớicác cá thể có các đột biến di truyền hay đa hình thái khiến họ đối diện nguy

cơ ung thư cao Hiện tại không có vaccine nào được sử dụng và hầu hết cácnghiên cứu vẫn còn ở giai đoạn bắt đầu

7.4 Xét nghiệm di truyền.

Xét nghiệm di truyền được dùng cho cá thể nguy cơ cao, nhằm tăngcường giám sát, hoá dự phòng, hay phẫu thuật để giảm nguy cơ cho các đốitượng có xét nghiệm dương tính Hiện tại xét nghiệm này đã có sãn cho vàiloại đột biến gene có liên quan đến ung thư

II Giới thiệu chung về gan và ung thư gan.

A Giới thiệu chung về gan.

Gan là bộ phận lớn nhất, cũng là cơ quan tỏa nhiệt chính trong cơ thể.Gan được bao quanh bởi bao nang xơ, và được chia thành các vùng gọi là

thùy gan Gan nằm trong vùng trên ổ bụng, bên phía tay phải và được bảo vệbởi các xương sườn phía dưới.

Gan là một cơ quan đặc biệt quan trọng của cơ thể, kiêm gồm rấtnhiều chức năng Một trong các chức năng này là việc sản sinh ra protêintuần hoàn trong máu Protêin này sẽ giúp cho quá trình đông máu và ngănngừa mất máu, đồng thời giúp cân bằng dịch trong cơ thể

Gan cũng có chức năng phá hủy những vật chất gây hại như cồn, vàtiêu hủy chất thải Quá trình tiêu hủy này được thực hiện nhờ việc bẻ gãy cácchất dư thừa cơ thể không còn dùng tới, sau đó các mảnh vụn sẽ đượcchuyển đi qua phân hay nước tiểu (quá trình vận động ruột)

Gan cũng có nhiệm vụ bẻ gãy thức ăn có chứa carbohydrates (chấtđường) và chất béo, nhờ đó chúng có thể được cơ thể hấp thụ sản sinh ranăng lượng Gan dự trữ các chất như glucose và các vitamin để cơ thể có thể

sử dụng ngay khi cần thiết Gan đồng thời sản sinh ra mật, giúp bẻ gãy chấtbéo trong thức ăn, nhờ đó có thế được hấp thụ bởi ruột

Gan được nối với ruột non qua ống dẫn mật Ống dẫn mật có tráchnhiệm dẫn mật (do gan sản sinh ra) tới ruột

Gan có khả năng tự tái tạo đặc biệt và vẫn có thể hoạt động chỉ vớimột phần nhỏ của gan

B Giới thiệu chung về ung thư gan.

1 Khái niệm ung thư gan.

Căn bệnh chủ yếu của gan là ung thư gan Bệnh thường xuất hiện từ ganhoặc xuất phát từ bệnh ung thư ở nhiều bộ phận trên cơ thể rồi lan tới gan.

2 Các loại ung thư gan.

Chức năng chính của gan là lọc máu, giúp cho máu lưu thông khắp cơthể, giúp chuyển hoá chất dinh dưỡng và hấp thụ thuốc từ cơ quan tiêu hoábằng các hợp chất sinh học sẵn có Gan có nhiều chức năng quan trọng, nhưloại bỏ độc tố và bài tiết các chất hoá học độc hại trong máu Vì vậy nên tất

cả lượng máu trong cơ thể đều phải lọc qua gan, tuy vậy gan không tớiđược các tế bào ung thư tồn tại trong máu

Hầu hết ung thư gan là do tự phát hoặc do di căn, tức là bắt đầu từ mộtkhối u ác tính ở cơ quan nào đó trong cơ thể thường là ở ruột, phổi, hay vúnhưng chủ yếu bắt nguồn chính ở trong gan

Căn bệnh ung thư này chiếm khoảng 2% ở Mỹ nhưng ở các nước kémphát triển và đang phát triển, con số này chiếm 50% so với những căn bệnhung thư khác Nguyên nhân cơ bản là do hậu quả của bệnh viêm gan,bệnh do virut truyền nhiễm gây ra

Gan được hình thành bởi một số loại tế bào khác nhau, vì thế tronggan có thể xuất hiện những khối u:

- U lành (không có tế bào ung thư)

- U ác (có tế bào gây ung thư)

- Nó có thể là hệ quả của 1 loại ung thư khác đang trong quá trình dicăn (lan rộng khắp cơ thể)

Những khối u lành do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và đượcđiều trị theo nhiều cách khác nhau Sự phục hồi phụ thuộc vào khối u củabạn thuộc loại nào

Những khối u lành tính gồm có:

- U mạch máu

- U tuyến lá gan

- Focal nodular hyperplasia

Các khối u lành được điều trị khác với ung thư gan và chỉ phẫu thuậtkhi nó gây đau đớn hay chảy máu

Ung thư gan bao gồm:

- Ung thư biểu bì gan

- U biểu bì đường mật (đây là những căn bệnh ung thư xuất phát từống mật)

Ung thư gan gồm có hai loại, một loại bắt nguồn từ gan (gọi là ungthư gan hạng nhất) và một loại bắt nguồn từ những bộ phận khác trongngười và tràn đến gan (được gọi là ung thư gan di căn hoặc ung thư ganhạng nhì) Ung thư gan hạng nhất bắt đầu trong gan, bộ phận lớn nhất trongthân thể mình.Có 2 dạng ung thư gan nguyên phát Dạng thường gặp nhất làHepatoma hay Hepatocellular carcinoma HCC (ung thư gan), bắt nguồn từcác tế bào chính của gan (hepatocytes) Dạng ung thư này thường chỉ xảy ratrong gan, tuy nhiên đôi khi cũng lan sang các cơ quan khác, thường gặp ởnhững người mắc bệnh xơ gan cirrhosis (xem phần Nguyên nhân ung thưgan thời kì đầu) Một dạng khác ít gặp hơn thuộc nhánh ung thư ganHepatoma gọi là Fibrolamellar hepatoma, có thể xảy ra ở những người trẻtuổi và không có tiền sử bệnh gan

Một dạng khác của ung thư gan nguyên phát là cholangiocarcinoma(ung thư ống mật) vì nó bắt nguồn từ tế bào giữ ống mật

Một số u nguyên phát trong gan không ác tính (u lành) và không lantruyền tới các cơ quan khác trong cơ thể Các khối u này thường nhỏ vàkhông gây ra các triệu chứng, và thường được tìm thấy khi giải phẫu hoặckhi xét nghiệm các bộ phận khác Các khối u này không cần cắt bỏ, trừ khichúng có các biểu hiện triệu chứng.

Ung thư gan nguyên phát khá hiếm ở Anh và các nước phương Tây,tuy nhiên các ca bệnh cũng đang tăng dần lên Ở các nước còn lại, như châuPhi nhiệt đới và một số vùng châu Á thì đây là một trong những dạng ungthư thường gặp nhất

3 Nguyên nhân dẫn đến ung thư gan.

Chủ yếu ung thư gan (ung thư biểu bì gan) thường hình thành trongchính những lá gan do:

- Khuyết tật bẩm sinh

- Do uống rượu, hay bị ảnh hưởng lâu dài bởi nhiều loại bệnh chẳnghạn như viêm gan B hay viêm gan C, hemochromatosis (trong gan có quánhiều sắt)

- Bệnh xơ gan (uống rượu làm cho gan bị tổn thương, viêm gan B hay

C, hay hemochromatosis đều chắc chắn là nguyên nhân làm hỏng và gâybệnh cho gan)

- Những người mắc bệnh do di truyền gọi là hemochromatosis, haybệnh thừa sắt, thì thậm chí nguy cơ ung thư còn hơn rất nhiều

- Do phơi nhiễm thuốc diệt cỏ và các chất hoá học như nhựa vinyclorua và thạch tín

- Hút thuốc lại hay uống rượu thì càng làm tăng nguy cơ

- Chất độc tạo thành trong bào tử nấm được sinh ra từ một loại mốc

của cây cũng gây ung thư Những chất độc trong bào tử nấm sẽ làm hỏng lúa

mỳ, lạc, gạo, ngô hay đậu tương

Ngoài ra còn có một số nhân tố khác như:

- Giới tính: Đàn ông thường mắc bệnh ung thư gan nhiều hơn phụ nữ

- Những vận động viên nữ phải sử dụng hormon để phát triển cơ trongthời gian dài có thể tăng nguy cơ ung thư gan

- Các loại thuốc tránh thai Chúng có thể tăng nguy cơ ung thư gan.Hầu hết những loại thuốc tránh thai có liên quan tới bệnh ung thư này đềukhông được sử dụng trong thời gian dài

4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan.

a Giới tính.

Ung thư gan nguyên phát thường gặp nhiều ở nam hơn nữ 3 - 4 lần vàkhông phụ thuộc vào sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C của 2giới Nguyên nhân còn chưa rõ

b Tuổi.

Ở khu vực nhiễm viêm gan B cao như Việt Nam, bệnh nhân nhiễmbệnh từ nhỏ và diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm gan virus B, C đến biếnchứng xơ gan, ung thư gan kéo dài vài thập niên, ung thư gan thường gặp ở

độ thuổi sau 40

c Xơ gan.

90 – 95% bệnh nhân ung thư gan có nền xơ gan, mặc dù hiện nay cònchưa rõ xơ gan là yếu tố quan trọng trong lộ trình phát triển ung thư hay quátrình xơ và hoá ung thư gan cùng xuất hiện đồng thời nhưng xơ hoá có thờigian ngắn hơn

d Virus viêm gan.

Nhiễm virus viêm gan B, C làm tăng nguy cơ phát triển ung thư gangấp 100 lần so với người không nhiễm Tần suất xuất hiện ung thư gan ởngười nhiễm virus viêm gan B mãn tính khoảng 0,5%, ở bệnh nhân xơ gan

do virus viêm gan B là 2 – 6%/năm và có thể cao hơn ở bệnh nhân xơ gan dovirus viêm gan C

5 Triệu chứng của bệnh ung thư gan.

Ung thư gan được gọi là sát thủ âm thầm vì đa số bệnh nhân vẫn cảmthấy khoẻ mạnh và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng Những đống bướunhỏ khó có thể tìm được qua cách mò vị trí của gan năm dưới xương sườn

và vì thế có thể bị che khuất Sự đau nhức thường ít có thể cảm giác đượccho đến lúc đống bướu đã mọc lớn và thậm chí một số bướu không gây đaunhức hoặc những triệu chứng khác cho dù chúng đã to lớn Thêm mộtnguyên do rắc rối nữa là mức mọc của một số loại ung thư gan: những giaiđoạn chót của ung thư gan, lúc nó đã to lớn hoặc nó gây trở ngại cho những

cơ năng của gan, có thể sinh ra những triệu chứng rõ ràng như đau nhứctrong vùng bên phải của bụng, giảm cân, ăn không ngon miệng, và cuối cùng

là mắt và da bị vàng thêm (bệnh hoàng đản), bụng bị phồng lên Sự chẩnđoán lúc đó đã quá muộn và vì thế có thể giải thích vì sao bệnh nhân chỉ cóthể tiếp tục sống trung bình 3 – 6 tháng sau khi bệnh đã được phát hiện, và

vì sao y giới thường hoài nghi lúc đề cập đến ung thư gan Cách duy nhất đểtăng thêm kết quả điều trị chính là chẩn đoán ung thư lúc còn sớm bằng cáchtruy tìm ung thư trong những người gốc Á Châu đang có viêm gan B vàtrong những người đang bị xơ gan vì nhiễm viêm gan B hoặc C

6 Các giai đoạn của bệnh ung thư gan.

Các giai đoạn của ung thư là một khái niệm mô tả kích cỡ của khối u

và trạng thái di căn của u ra bên ngoài những điểm phát hiện bệnh Việc hiểu

biết các dạng và các giai đoạn ung thư có thể giúp bác sĩ đưa ra nhữngphương pháp điều trị thích hợp nhất.

Ung thư có thể di căn trong cơ thể qua máu hay hệ bạch huyết Hệbạch huyết là một trong những cơ quan của cơ thể chống lại viêm nhiễm vàbệnh tật Hệ được cấu tạo từ hệ thống tuyến bạch huyết (hạch bạch huyết)nối với nhau bằng các ống dẫn nhỏ chứa dịch bạch huyết Thông thường cácbác sĩ xét nghiệm các hạch bạch huyết ở gần gan để xác định giai đoạn ungthư

- Giai đoạn 1: Khối u nhỏ hơn 2cm, chưa di căn

- Giai đoạn 2: Khối u gây ảnh hưởng lên mạch máu trong gan, và cónhiều hơn một khối u trong gan

- Giai đoạn 3A: Khối u đã di căn tới những cơ quan gần gan, ví dụnhư ruột hay dạ dày

- Giai đoạn 3B: Khối u đã ăn lan đến những cơ quan gần gan, vi dụnhư ruột hay dạ dày nhưng chưa tới hạch bạch huyết

- Giai đoạn 3C: Khối u có thể phát triển thành nhiều kích cõ và đãlan tới các hạch bạch huyết ở gần gan

- Giai đoạn 4: Khối u đã di căn tới các phần cơ thể ở xa gan, ví dụnhư phổi

Triệu chứng ung thư tái xuất hiện sau điều trị gọi là ung thư tái phát

7 Một số phương pháp điều trị bệnh ung thư gan.

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan đã được ứng dụng trongthực hành lâm sàng hoặc còn trong giai đoạn thử nghiệm Các phương phápnày có thể chia làm 2 nhóm:

- Phương pháp điều trị triệt để:

- Ghép gan

- Phương pháp điều trị tạm thời:

- Thuyên tắc hoá - dầu động mạch gan

- Tiêm cồn, axit axetic vào bướu qua da

a Phẫu thuật cắt gan.

Đối với các trường hợp u gan còn nhỏ hơn 5cm chưa xâm lấn tĩnhmạch cửa, xo gan Child-pugh nhóm A và tuổi còn nhỏ hơn 65 thì phẫu thuậtcắt gan là lựa chọn ưu tiên Kết quả nhiều báo cáo trước đây cho thấy tỷ lệ tửvong sau mổ khoảng 10 %, 50% u gan tái phát sau 5 năm, 20 – 30 % bệnhnhân sống sót sau 5 năm Hiện nay, sự hiểu biết tốt hơn về cấu trúc giải phẫucủa gan, kỹ thuật cắt gan được cải tiến nhiều đặc biệt là các kỹ thuật tắcmạch, sự phát triển các dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật siêu âm trong mổ, các

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và phương pháp đánh giá chính xác mức dự trữchức năng gan đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 46%, giảmmức tử vong sau mổ còn là 2%

b Ghép gan.

Ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất có thể loại trừ tất cả khôngnhững các nhân của gan, mà còn các tế bào của gan xơ Mặc dù vậy, trướcđây ghép gan có kết quả rất kém, tỷ lệ sống còn sau 5 năm dưới 10% chủ

yếu do u tái phát Hiện nay, sự thiết lập các chỉ tiêu ghép gan như u gan đơnđộc nhỏ hơn 5cm hoặc u nhỏ hơn 3cm không có xâm lấn tĩnh mạch cửa đãlàm giảm tỷ lệ u tái phát đến 0%, tăng mức sống còn sau 5 năm trên 75%.Mặc dù không có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hai phương phápphẫu thuật cắt gan và ghép gan, nhưng thực tế cho thấy hiệu quả chung củachúng tương đương Cắt gan có kết quả tốt hơn ở bệnh nhân chưa xơ gan vàghép gan tốt hơn cho bệnh nhân có nền xơ gan.

c Thuyên tắc hóa - dầu động mạch gan.

Dựa trên nguyên tắc 80% nguồn cung cấp máu cho mô ung thư gan là

từ động mạch gan so với 20% cho tế bào gan bình thường, các tế bào ungthư sẽ chết khi máu qua động mạch gan bị ngưng Thuyên tắc hoá dầu độngmạch gan (TOCE) là liệu pháp điều trị trúng đích, hoá chất chống ung thưđược đưa tới tế bào ung thư gan qua ống thông kết hợp với thuyên tắc độngmạch gan gây hoại tử khối u Mức độ xơ gan và kích thước u là yếu tố quyếtđịnh cho hiệu quả của TOCE, 40% bệnh nhân xơ gan Child-pugh C tử vong

do TOCE, tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 16% ở bệnh nhân có u gan lớn hơn5cm so với 100% bệnh nhân với u nhỏ hơn 2cm Như vậy, tiêu chuẩn chọnlựa cho TOCE vẫn là bệnh nhân xơ gan còn bù (Child-Pugh A hoặc C) có ugan nhỏ và không thuyên tắc tĩnh mạch cửa TOCE còn được dùng như làliệu pháp hỗ trợ bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan Tácdụng phụ của liệu pháp TOCE là do tác dụng của thuốc chống ung thư(thường là doxorubicin) và biến chứng thuyên tắc động mạch như đau, sốt,buồn nôn, nôn, tăng một số chỉ tiêu sinh hoá của gan Tác dụng phụ nghiêmtrọng có thể xảy ra ở 3 - 5% bệnh nhân

d Hoá trị qua động mạch gan.

Thuốc chống ung thư được lựa chọn tới khối u gan qua ống thôngđộng mạch qua da hoặc qua nội soi ổ bụng Các thử nghiệm lâm sàng chothấy liệu pháp hoá trị qua động mạch gan không có sự khác biệt trong mứcsống còn so với hoá trị toàn thân và có nhiều biến chứng liên quan đến ốngthông cho nên không được khuyến cáo như là phương pháp điều trị chuẩn.

e Tiêm cồn axit axetic vào u qua da.

Cồn và axit axetic gây mất nước tế bào và thuyên tắc mạch dẫn đếnhoại tử khối u gan Đây là liệu pháp đơn giản, không tốn kém kể cả khi bệnhnhân xơ gan nặng Chỉ định tiêm cồn/ axit axetic qua da là u gan không quá

3 ổ kích thước <3cm, nằm ở vị trí dễ tiếp cận Chống chỉ định khi bệnh nhân

có báng bụng, rối loạn động máu, vàng da Dưới sự hướng dẫn siêu âm kimChiba 22-gauge được đưa vào bờ sâu khối u, cồn tuyệt đối hoặc axit axetictiêm chậm cùng lúc kim được rút ra từ từ U nhỏ hơn 2cm thường chỉ cầnmột lần tiêm, u lớn cần nhiều lần tiêm Hiệu quả liệu pháp tiêm cồn qua datrên các bệnh nhân u gan có chức năng còn bù tương đương với phẫu thuậtcắt gan Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 40%

ở các bệnh nhân có một u nhỏ hơn 3cm, sau 4 năm khoảng 40% ở các bệnhnhân xơ gan Child-Pugh A với u gan có vỏ và kích thước lớn hơn 5cm Sautiêm cồn, bệnh nhân thường sốt nhẹ do u hoại tử, đau bụng do rò cồn vàokhoang phúc mạc, 1,7% có các biến chứng nghiêm trọng như đau bụng kéodài, hoại tử cả phần thuỳ gan, viêm đường mật, chảy máu ổ bụng, suy gan,…

Tỷ lệ tử vong do thủ thuật rất thấp 0,1%, khoảng 30 – 50% bệnh nhân có ugan tái phát sau 2 năm

f Đốt u bằng sóng cao tần.

U gan được đốt bằng sóng cao tần qua kim điện cực được đưa vàokhối u xuyên da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc qua nội soi ổ bụng, mổ

bụng hở nếu u lớn, nằm gần bao gan Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả đốt

u gan kích thước 3 – 9,5cm bằng sóng cao tần cho thấy 47,6% bệnh nhân có

u hoại tử hoàn toàn, 31,7% có u hoại tử bán phần (>90%), 20,6% có u hoại

tử một phần (50 – 90%) Liệu pháp đốt u bằng sóng cao tần có hiệu quả tốtnhất khi u nhỏ hơn 3cm Tỷ lệ tái phát u sau 2 năm là 50% Tác dụng phụthường gặp: sốt, rối loạn nhịp tim, chảy máu, tràn khí màng phổi, áp xe gan,suy gan,…biến chứng nghiêm trọng rất hiếm xảy ra

g Đốt u bằng sóng viba

U gan được đốt bằng sóng viba công suất 60W, khoảng 120 giây chomỗi lần thực hiện qua kim điện cực Mức độ hoại tử khối u có thể kiểm trabằng siêu âm, CT, MRI Số lần đốt trung bình là 4 lần tuỳ theo kích thướccủa u Hiệu quả và tỷ lệ tai biến tương tự như liệu pháp dùng sóng cao tần.Liệu pháp đốt u bằng sóng viba có hiệu quả tốt nhất khi u nhỏ hơn 3cm

h Áp lạnh.

Áp lạnh là liệu pháp điều trị tại chỗ cho u gan không thể phẫu thuật.Ống dẫn lạnh chứa nitrogen lỏng được đưa vào khối u dưới hướng dẫn củasiêu âm hoặc nội soi ổ bụng gây đông lạnh nhanh mô u, tế bào u gan sẽ chếtkhi rã đông Biến chứng nghiêm trọng khoảng 1% thường do sự rã đông mô

tế bào như vỡ gan, suy đa phủ tạng và hội chứng đông máu nội mạch rảirác…Liệu pháp áp lạnh có hiệu quả cao nhất khi u nhỏ hơn 5cm Vai trò củaliệu pháp này trong xử lý u gan đang được đánh giá thêm

i Xạ trị ngoài.

Dùng máy xạ trị 3 chiều, người ta có thể chiếu lượng phóng xạ cao(40 – 80 Gy) vào u gan, hạn chế được tối đa sự ảnh hưởng liều phóng xạkhông cần thiết trên mô gan bình thường Tình trạng tăng men gan và loét dạ

dày – tá tràng thường gặp sau xạ trị Hiệu quả và tính an toàn của liệu phápnày còn đang được đánh giá.

j Xạ trị trong.

Chất phóng xạ (iôt-131) được tiêm vào động mạch gan nuôi dưỡngkhối u Nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được thực hiện

k Hoá trị toàn thân.

Hoá trị toàn thân trong ung thư gan có giá trị hạn chế Bệnh nhân ungthư gan không có chỉ định cho các phương pháp điều trị chuẩn nữa thì có thểcân nhắc hoá trị toàn thân Thuốc có hiệu quả tốt nhất trong ung thư gan làdoxorubicin và fluorouracil với tỷ lệ đáp ứng 10 – 15% Các phác đồ điều trịphối hợp nhiều thuốc không cải thiện tỷ lệ đáp ứng va thời gian sống còn

l Điều trị nội tiết.

Các kết quả ban đầu về hiệu quả của tamoxifen và các hoocmon đíchkhác như stillbestrol, flutamide trên bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật đãkhông được xác định qua các nghiên cứu ngẫu nhiên Nghiên cứu về hiệuquả điều trị hoocmon trên bệnh nhân ung thư gan có thụ thể oestrogen đangđược tiến hành

m Điều trị miễn dịch.

Ngoài tính chất kháng virus và tăng sinh, interferon còn có hiệu quảchống ung thư, đặc biệt trong một số bệnh ung thư máu Interferon-β đượcnghiên cứu nhằm hạn chế sự tái phát u ở bệnh nhân xơ gan do virus viêmgan C sau cắt gan hoặc điều trị tiêm cồn Kết quả cho thấy chỉ 10% nhómđược điều trị interferon bị u tái phát so với 70% nhóm chứng sau 2 năm theodõi Hiệu quả kéo dài thời gian sống còn bệnh nhân u gan quá chỉ định phẫuthuật của interferon-α trong các thử nghiệm lâm sàng còn chưa thống nhất.Mặt khác, interferon kết hợp với hoá trị toàn thân làm tăng thời gian sống

còn ở các bệnh nhân u gan giai đoạn cuối nhưng có nhiều tác dụng phụ nhưsuy tuỷ, nhiễm trùng…Chất lượng cuộc sống là khía cạnh cần được cân nhắckhi quyết định điều trị interferon.

n Điều trị gen.

Điều trị gen là liệu pháp có nhiều hứa hẹn trong tương lai Các genngoại lai được gắn vào gen tế bào gan qua các vector của virus hoặc vikhuẩn Chiến lược điều trị ung thư bằng kết hợp nhiều gen có tính giống ungthư trực tiếp hay gián tiếp như gen chống tăng sinh mạch máu, tái lập genchống ung thư, tăng cường hệ miễn dịch…đã chứng tỏ có hiệu quả trên thựcnghiệm Hiện nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng

Các phương pháp điều trị ung thư gan được chấp thuận sử dụng rộngrãi hiện nay là phẫu thuật ghép gan, cắt gan và các liệu pháp tại chỗ nhưthuyên tắc động mạch gan hoá dầu, đốt u gan sóng cao tần, tiêm cồn, axitaxetic rất khả quan như phẫu thuật triệt để nhưng ít biến chứng và ngườibệnh dễ chấp nhận hơn Khả năng xử lý và hiệu quả điều trị u gan phụ thuộcvào kích thước u, số lượng u và mức dự trữ chức năng gan Thực tế cho thấybệnh nhân được theo dõi tầm soát ung thư gan có khả năng xử lý và hiệu quảđiều trị tốt hơn nhóm bệnh nhân không được theo dõi; mặt khác với sự tiến

bộ đáng kể trong điều trị viêm gan virus B và C, chúng ta có thể loại trừhoặc ức chế sự sinh sản của virus, cải thiện tình trạng mô học, tình trạng mất

bù ở bệnh nhân xơ gan nặng, tăng khả năng xử lý u gan ở bệnh nhân xơ ganmất bù, hạn chế u gan tái phát Với những lý do đó hiện nay, hầu hết cáctrung tâm y tế lớn đều thành lập đơn vị gan để có sự phối hợp chặt chẽ giữacác liên chuyên khoa trong xử lý ung thư gan nhằm nâng cao hiệu quả điềutrị

A Mô tả trường hợp.

Chú Trần Xuân Tho, 54 tuổi, hộ khẩu thường trú tại số nhà 66, phốChính Kinh, phường Thượng Đình, quận Thanh Xuân, Hà Nội Là một giáo

viên dạy lái xe tại Trung tâm dạy nghề và đào tạo lái xe Học viện Cảnh sát

nhân dân (xã Cổ Nhuế - huyện Từ Liêm – Hà Nội) Chú lập gia đình và đã

có hai người con đều tốt nghiệp đại học, ra trường và đi làm

Cách đây 2 tháng, trong đợt kiểm tra sức khoẻ định kỳ 6 tháng/lần,chú được khám, phát hiện một khối u nhỏ ở gan với kích thước < 2cm và

được các bác sĩ chẩn đoán là ung thư giai đoạn đầu Nghe được tin dữ, chú

bàng hoàng, hoang mang, lo sợ, tinh thần bị suy sụp Đó cũng là nguyên

nhân vì sao gần đây chú luôn sống trong tình trạng căng thẳng, lo lắng, mất

ăn mất ngủ, ít nói, cáu gắt với mọi người xung quanh, công việc thì bê trễ,

mất niềm tin vào cuộc sống Hơn 1 tuần sau khi có kết quả kiểm tra được

bác sĩ, vợ động viên và theo lời khuyên của bác sĩ, chú đã chấp nhận đốt u

bằng sóng cao tần Khi nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai được vài ngày, chú

phải chứng kiến một bệnh nhân cùng phòng cũng mắc bệnh ung thư gan giai

đoạn cuối qua đời Chú trở lên hoang mang, lo sợ, tinh thần bị suy sụp hoàn

toàn và đòi xuất viện, nhất quyết không chịu chữa bệnh Hai con chú

khuyên, động viên nhiều nhưng vẫn không cải thiện được tình hình nên chán

nản, lại cộng thêm công việc bận mải nên ít đến thăm chú Các bác sĩ và gia

đình đã rất lo lắng nên đã tìm gặp nhân viên CTXH mong nhận được sự giúp

Các hoạt động Kế

hoạch

Tiêu chí đánhgiá