Điều trị áp xe não tại bệnh viện nhi trung ương từ năm 2004 - 2009

mủ VMNM cũng được coi là một ổ nhiễm khuẩn có thể là nguyên nhân gây AXN, hoặc là biến chứng của AXN vỡ vào não thất hay vỡ vào khoang dưới nhện.. Các dấu hiệu kèm theoNgoài các dấu hiệu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe não (AXN) là một quá trình tạo mủ cục bộ trong nhu mô não Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên Tuy nhiên, theo các y văn trên thế giới các căn nguyên nhiễm khuẩn vẫn phổ biến nhất [22],[27],[38],[80] AXN có thể gặp ở mọi lứa tuổi, bệnh không chỉ gặp ở người lớn mà còn hay gặp ở trẻ em[27],[58] AXN được xem là một trong các bệnh cấp cứu ở bệnh nhân có hôn mê

Trong giai đoạn hiện nay, mặc dù kháng sinh đã trở thành yếu tố hỗ trợ đắc lực cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng theo các y văn AXN

có tỷ lệ mắc từ 0,18 – 1,3%/100.000 dân và chiếm xấp xỉ 1/10.000 ca nhập viện Hàng năm có khoảng 4-10 trường hợp cần đến can thiệp phẫu thuật ở các nước đã phát triển và xấp xỉ 25% các trường hợp AXN xảy ra ở trẻ dưới

15 tuổi [27] Theo thống kê tại Hoa Kỳ, là một nước đã phát triển, hàng năm

có khoảng 1500–2500 bệnh nhân AXN được phát hiện [38],[40] Nếu chỉ tớnh riờng AXN có căn nguyên do vi khuẩn, theo Mathisen và Johnson, bệnh

có tỷ lệ 1/100.000 người [48] Hơn thế nữa, trong bệnh lý có khối choán chỗ nội sọ, AXN chiếm tỷ lệ từ 5 - 8% ở các nước đang phát triển và 1- 2% ở các nước đã phát triển [28],[46],[54] Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu có ghi nhận tỷ lệ AXN đang có xu hướng gia tăng [22],[27],[32],[80] Đáng quan tâm nhất trong bệnh lý AXN là các biến chứng nặng có thể xảy ra

đe doạ tính mạng người bệnh, các di chứng về thần kinh và tâm thần chiếm tỷ

lệ 30 -55% ở những người được cứu sống, gây ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng sống của người bệnh [27].Theo kết quả nghiên cứu trong các năm

2000 – 2006, tỷ lệ tử vong do AXN tại Hoa Kỳ là xấp xỉ 5% và tại Thái Lan

là 10,7% [28]

Việt Nam là một nước có khí hậu nhiệt đới, các bệnh nhiễm khuẩn cũn khỏ phổ biến, nên bệnh lý áp xe nói chung vẫn còn rất hay gặp Hơn nữa, các bệnh lý nhiễm khuẩn màng não cũng dược ghi nhận quanh năm [22] Tuy nhiên, bệnh lý AXN ở trẻ em chưa được các nghiên cứu quan tâm Theo các kết quả nghiên cứu trước đây, chỉ tớnh riờng tại Bệnh viện Chợ Rãy trong giai đoạn 1980 – 1986, tỷ lệ tử vong của bệnh là 40% [21] Tỷ lệ tử vong giảm xuống 32% trong những năm 1986 – 1995 [14] và 13,5% trong những năm từ 2001- 2007

Để góp phần tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân, đặc điểm về lâm sàng (LS), xét nghiệm (XN) cũng như các giải pháp điều trị AXN ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục đích :

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe não ở trẻ em.

2 Nhận xét về kết quả điều trị áp xe não tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ năm 2004 - 2009.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu não và hộp sọ

Não gồm hai bán cầu đại não, được bảo vệ bởi hộp sọ

1.1.1 Cấu tạo của hộp sọ

Từ ngoài vào trong hộp sọ được cấu tạo bao gồm: lớp da, cõn trờn sọ, lớp xương sọ, khoang trên màng cứng, màng cứng, khoang dưới màng cứng, màng nhện, khoang dưới nhện, màng mềm, rồi đến bán cầu đại não Màng cứng hình thành các khoang lớn chứa các xoang tĩnh mạch não, nơi các tĩnh mạch não đổ vào trước khi máu trở về hệ thống tuần hoàn chung Các tĩnh mạch não không có van như các tĩnh mạch khác trong cơ thể

Hình 1.1 Cấu trúc của hộp sọ và màng não.

1.1.2 Cấu tạo bán cầu đại não

Bán cầu đại não từ ngoài vào trong gồm: vỏ não (chất xám - chứa thõn cỏc tế bào thần kinh), bên trong của đại não chủ yếu là chất trắng (sợi trục của các neuron làm nhiệm vụ: dẫn truyền thần kinh, kết nối vỏ não với cỏc nhõn xỏm trung ương và các bộ phận phía dưới của hệ thống thần kinh) Bán cầu đại não hình thành nhiều nếp gấp (các cuốn não) làm diện tích bề mặt của não tăng lên nhiều lần Toàn bộ các cấu trúc trên được gọi là phần trên lều

Phần dưới lều bao gồm tiểu não, cầu nóo, thõn nóo và hành tuỷ (phần nối tiếp với tuỷ sống ở phía dưới)

1.1.3 Cấu tạo xương sọ phần xương mặt

Trong khối xương sọ phần mặt có nhiều hốc xoang như: xoang trán, xoang sàng, xoang hàm, hòm nhĩ trong xương đỏ Cỏc xoang này nằm rất gần với não, lớp xương sọ ở những vị trí đó là xương xốp lại khá mỏng Khi các xoang đú viờm, phần xương này rất dễ bị tổn thương, thậm chí bị phá vỡ gây tổn thương cho não và hình thành AXN

Do các đặc điểm giải phẫu như đã mô tả ở phần trên: AXN có thể xuất hiện từ trong não (mạch máu), vùng kế cận, hoặc sau chấn thương, hoặc ổ mủ

từ xa đến

1.2 Sinh lý bệnh

Áp xe nội sọ thường do vi khuẩn gây nên, bao gồm: AXN, áp xe dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng AXN có thể khởi phát từ:

- Sự nhiễm khuẩn của các cấu trúc lân cận

- Thứ phát theo đường máu từ các vị trí xa hơn

- Sau chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não

- Khoảng 15 - 20% các trường hợp, nguồn gốc của nhiễm khuẩn không được biết Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hiểu biết về nguyên nhân của AXN đã tăng lên đáng kể[27]

Có nhiều cách phân loại AXN Tuy nhiên, trong thực hành LS thường phân loại theo vùng giải phẫu hoặc theo tác nhân gây bệnh

1.2.1 Cơ chế và cách thức xâm nhập vào não của các yếu tố nhiễm khuẩn

Các yếu tố nhiễm khuẩn có thể trực tiếp hoặc gián tiếp vào hộp sọ theo một số con đường sau:

- Từ các ổ nhiễm khuẩn khu trú nằm lân cận não

AXN có thể xảy ra qua cỏc vựng mưng mủ ở vách sau của xoang trán, xoang bướm và xoang sàng Sự mở rộng trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn lân cận vào nội sọ thường gặp trong viêm tai mãn tính, viêm xương chũm nhiều hơn

so với viêm xoang [38] Các nhiễm khuẩn răng có thể trực tiếp, hoặc qua đường máu lan tới nhiều vị trí trong hệ thống thần kinh trung ương, gây huyết khối xoang hang, viêm màng não (VMN), áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, AXN [27] Hệ thống tĩnh mạch không có van nối hệ thống tĩnh mạch nội sọ với hệ mạch của xoang, tạo con đường thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào nội sọ.Viờm tai giữa và viêm xương chũm mạn tính thường gây áp xe ở hồi hải mã, tiểu não Nhiễm khuẩn xoang, nhiễm khuẩn răng thường gây áp xe ở thuỳ trán Khối áp xe thường nằm gần vỏ não, thành dày nên điều trị thường mang lại kết quả khả quan [38],[41] mủ (VMNM) cũng được coi là một ổ nhiễm khuẩn (có thể là nguyên nhân gây AXN, hoặc là biến chứng của AXN vỡ vào não thất hay vỡ vào khoang dưới nhện) AXN có thể nằm trong bệnh cảnh chung của nhiễm khuẩn huyết [58]

AXN nhóm này gần đây có xu hướng giảm, do ổ nhiễm khuẩn nguyờn phỏt được điều trị sớm và đạt được kết quả tốt [38],[41].

- Từ chấn thương

Các vết thương sọ não như: chấn thương sọ nóo kớn phải mở hộp sọ, vỡ nền sọ, cho phép các vi khuẩn trực tiếp vào não qua chỗ hở của màng cứng để gây AXN [38],[58],[64],[67] AXN xảy ra như là biến chứng của các phẫu thuật nội sọ (do vô khuẩn không tốt trong quá trình mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương sau mổ, nhiễm khuẩn dịch não tuỷ (DNT) trong trường hợp: dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu não thất - ổ bụng), dị vật, mảnh bom đạn Xu hướng gia tăng chấn thương sọ não làm tăng thêm đáng kể AXN sau chấn thương [38]

- Do vi khuẩn di căn từ các ổ mủ ở xa não

Những AXN này thường phối hợp với: bệnh tim bẩm sinh (TBS) cú tớm, viờm màng trong tim, các nhiễm khuẩn phổi (áp xe, viêm mủ màng phổi, dị dạng mạch máu phổi), nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn ổ bụng và tiểu khung, ghép tạng, sử dụng thuốc tiêm Những AXN này thường nhiều ổ, ở nhiều vị trí, thường gặp ở nơi phân bố của động mạch não giữa, nằm sâu trong nhu mô não, thành áp xe mỏng hơn, tiên lượng xấu hơn do khó điều trị [38], [44],[46],[58],[59],[70],[77]

- AXN ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch

Bệnh thường do nhiễm khuẩn cơ hội (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng) ở những người mắc: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, tiểu đường, dùng thuốc giảm miễn dịch dài ngày sau ghép tạng Tỷ lệ người bệnh bị AXN ở nhóm này có xu hướng tăng lên [29],[61],[69],[76],[80]

1.2.2 Nguyên nhân gây AXN

a/ Tác nhân vi khuẩn

Vi khuẩn là tác nhân gây AXN thường gặp nhất Vi khuẩn có thể xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau trước khi tới khu trú trong nhu mô não Vi khuẩn gây AXN có rất nhiều loại Trong tổng số các trường hợp phân lập được vi khuẩn: Staphylococcoci (tụ cầu) chiếm 25 – 30%, Streptococci (liên cầu) chiếm 30%, E Coli chiếm 12% [80],[81],[82] Trước đây, AXN do Anaerobic (vi khuẩn kỵ khí) chiếm tỷ lệ rất thấp, nhưng trong những năm gần đây loại vi khuẩn này chiếm tỷ lệ từ 40 – 89,9% tổng số vi khuẩn phân lập được [13],[22], [31],[80]

Staphylococcoci: là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối hoặc kỵ khí tuỳ tiện, chủng gây bệnh chủ yếu là Staphylococus aureus (tụ cầu vàng), chứa nhiều độc tố như độc tố ruột A, độc tố ruột B

Streptococci: hiếu khí hoặc kị khí tuỳ tiện, một số ít kị khí tuyệt đối Những chủng hay gặp trong AXN là Streptococcus haemolytic và non haemolytic, Streptococcus intermedius và Peptostreptococcus magnus

Anaerobic: chiếm khoảng 40% các vi khuẩn gây AXN, thường gặp nhất

là Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium và Pretostreptococci [13],[27],[31]

Các vi khuẩn gram âm : chiếm khoảng 15% tổng số vi khuẩn gây AXN Bao gồm : Proteus, Escherichia coli, Klepsiella, Enterobacter, Pseudo-monas, Haemophilus, Salmonella Trong đó Proteus là nguyên nhân hay gặp trong nhóm AXN ở trẻ sơ sinh Ngoài ra, một số vi khuẩn khác hiếm gặp hơn như Brucella, Citrobacter, Eikenella và Yersina enterocolitica [31],[62],[80]

b/ Một số tác nhân gây AXN hiếm gặp

Ngoài các tác nhân thường gặp gây AXN đã được trình bày ở trên, còn

có thể gặp một số tác nhân khác như nấm, trực khuẩn lao, các loại kí sinh khuẩn gồm sán, giun, các động vật đa bào Tuy nhiên, đó là những tác nhân hiếm gặp hơn thường gặp ở những người bị suy giảm hệ thống miễn dịch [2],[70],[80]

1.2.3 Giải phẫu bệnh của AXN

a/ Giải phẫu bệnh đại thể

Khối AXN thường nằm ở vùng chất trắng hoặc gianh giới giữa vùng chất trắng và chất xám (rất ít khi ở vùng chất xám) [24],[27] Theo thứ tự từ trong

ra ngoài, khối áp xe gồm có năm vùng tổn thương:

- Vùng hoại tử ở trung tâm tổn thương

- Vùng tế bào (TB) viêm bao xung quanh vùng hoại tử trung tâm

- Vùng vỏ collagen bao quanh vùng TB viêm

- Vùng tổ chức nóo viờm bao quanh vùng vỏ collagen

- Vùng tổ chức não phù nề bao quanh vùng tổ chức nóo viờm

- Vị trí hay gặp AXN: Tthường gặp nhiều nhất ở thuỳ trán tiếp đến là thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh, tiểu não, thuỳ chẩm thường ít gặp nhất [27]

Hình 1.2: Hình ảnh đại thể AXN.

b/ Giải phẫu bệnh vi thể

Britt và Enzmann chia tổn thương giải phẫu bệnh AXN thành bốn giai đoạn mô bệnh học sau :

- Giai đoạn viêm não (VN) sớm ( ngày thứ 1 đến ngày thứ 3)

Đặc trưng là một sự đáp ứng viêm quanh mạch, bao quanh một trung tâm hoại tử đang phát triển Tại nơi tổn thương xuất hiện: các TB lympho, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân và tương bào, vùng xung quanh có thể có một số nguyên bào sợi, ngoài cùng là vùng phù nề lan rộng

- Giai đoạn VN muộn ( ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 )

Vùng hoại tử trung tâm lan rộng dần và đạt qui mô tối đa TB hoại tử xen lẫn với nguyên bào sợi, một số TB viêm như đại thực bào, bạch cầu hạt Xung quanh đã bắt đầu sự hình thành mạch tân tạo và có một số TB hình sao Vựng nóo viờm phát triển mạnh nhất trong giai đoạn này

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm ( ngày thứ 10 đến ngày thứ 13) Đặc trưng là một lớp nguyên bào sợi khá phát triển bao quanh vùng hoại

tử dần thu nhỏ Vùng nguyên bào sợi này hình thành ngày càng rõ hơn theo thời gian Tiếp giáp với vùng nguyên bào sợi là vựng nóo viờm với những mạch máu tăng sinh, các TB hình sao cũng tăng sinh nhiều trong vùng này Vùng phù nề xung quanh bắt đầu giảm

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể AXN.

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn (sau ngày thứ 14)

Vùng hoại tử ở trung tâm ngày càng thu nhỏ dần TB viêm giảm dần và tăng mạnh các nguyên bào sợi Vỏ áp xe ngày càng dày lên và hình thành rất

rõ với các nguyên bào sợi và chất tạo keo Nguyên bào sợi cũng di cư tới vùng mạch máu tân tạo để hình thành một lớp mô hạt làm gianh giới Lớp mô hạt này ngày càng dày lên và có thể đạt tới mấy milimột TB hình sao tăng nhiều về số lượng và xuất hiện những tiểu TB thần kinh đệm xung quanh vỏ bao áp xe Vỏ bao của ổ áp xe ở phía tiếp xúc với vỏ não thường dày và chắc hơn về phía giáp với thành não thất Đây là lý do làm cho ổ áp xe dễ vỡ vào não thất hơn là vỡ vào vùng dưới màng nhện [27]

1.3 Lâm sàng AXN

1.3.1 Các biểu hiện LS của AXN

Theo các y văn, các triệu chứng LS thường xuất hiện trong 14 ngày đầu

ở 75% số bệnh nhân AXN[27],[38] Trong thực tế LS, bệnh nhân AXN có thể

có các dấu hiệu và triệu chứng sau:

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân AXN, chiếm từ

50 - 75% số bệnh nhân Có thể là đau nửa đầu, nhưng phần lớn bệnh nhân có đau toàn bộ đầu, đau lan toả, đau không thuyên giảm dù có được dùng thuốc giảm đau, đau tăng khi gây tăng áp lực ổ bụng… - Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân AXN, chiếm từ 50 - 75% số bệnh nhân Có thể

là đau nửa đầu, nhưng phần lớn bệnh nhân có đau toàn bộ đầu, đau lan toả, đau không thuyên giảm dù có được dùng thuốc giảm đau, đau tăng khi gây tăng áp lực ổ bụng…

- Buồn nôn và nôn có thể gặp ở từ 22 – 50% người bệnh Tính chất nôn ở AXN cũng tương tự như trong bệnh cảnh có khối choán chỗ nội sọ

- Sốt là dấu hiệu thường gặp trong giai đoạn đầu của bệnh Khoảng 50%

số bệnh nhân AXN có sốt: hầu hết bệnh nhân có nhiệt độ từ 37,5 – 38,50C Một số ít trường hợp sốt cao 39 – 400C, thường có VMN hoặc VN thất kèm theo Xấp xỉ 30% số bệnh nhân có AXN tiến triển nhưng không có sốt

- Thay đổi tình trạng ý thức từ lơ mơ ngủ gà đến hôn mê sâu gặp ở hầu hết bệnh nhân Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán nên tỷ lệ bệnh nhân AXN có hôn mê giảm hơn trong những năm gần đây [27] Tình trạng tri giác của người bệnh là yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh, tỷ lệ tử vong càng cao nếu hôn mê càng sâu Nếu bệnh nhân đột ngột đi vào hôn mê thì có thể là dấu hiệu gợi ý có biến chứng áp xe vỡ vào não thất hoặc vỡ vào khoang dưới nhện [30],[74],[75]

- Liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, trong đó liệt nửa người là dấu hiệu thần kinh khu trú hay gặp nhất [6],[11]

- Động kinh cục bộ hoặc toàn thể có thể nhận thấy ở từ 25 - 40% số bệnh nhân AXN [27]

- Phù gai thị do tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài dẫn đến nhìn mờ ở người bệnh Tần xuất của phù gai thị có thể thay đổi, không có tương quan với kích thước ổ áp xe, nhưng hình như có quan hệ mật thiết với đau đầu và nôn [27],[38]

- Khoảng 25% số bệnh nhân có thể có biểu hiện cứng gáy [27]

- Một số biểu hiện LS khỏc ớt gặp hơn như: rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, dãn đồng tử…

- Nếu áp xe khu trú ở hố sau, người bệnh sẽ cú cỏc biểu hiện của hội chứng tiểu não như: rối loạn điều hành phối hợp động tác, rối loạn điều chỉnh

tư thế [27],[46],[58]

1.3.2 Các dấu hiệu kèm theo

Ngoài các dấu hiệu trên, một số dấu hiệu có tính chất tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân gây bệnh xâm nhập và cư trú, cũng được xem là có ý nghĩa quan trọng trong việc giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán [5],[10],[81]

Tiền sử chấn thương sọ nóo kớn, vết thương sọ não, tiền sử mổ sọ não bệnh nhân đang điều trị các bệnh: viêm tai – viêm xoang (VTXC-VX), nhiễm khuẩn răng, VMNM, các ổ nhiễm khuẩn khu trú khác Bệnh nhân TBS cú tớm chiếm từ 18 – 47,5% tổng số AXN bệnh nhân có dị dạng mạch máu phổi đôi khi cũng tạo điều kiện cho việc hình thành AXN

1.4 Các biểu hiện cận lâm sàng (CLS) của AXN

- C – reactive protein (CRP): Thường tăng, nhưng không quá cao [39], [42]

- Khi nghi ngờ chẩn đoán cần chỉ định cấy máu Kết quả cấy máu dương tính có thể giúp hướng dẫn điều trị ngay lập tức một loại vi khuẩn và mức độ nhạy cảm được xác định Tuy nhiên, tỷ lệ cấy các bệnh phẩm dương tính nhỏ

ở những bệnh nhân AXN chỉ chiếm ≤ 10% [27],[38]

1.4.2 Xét nghiệm DNT

Chọc DNT không được chỉ định trong trường hợp AXN có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ, vì có thể gây biến chứng tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (tỷ lệ tai biến khoảng 20%) Tuy nhiên, trong những trường hợp được chọc DNT: áp lực DNT thường tăng, XN dịch não tuỷ có thể thấy tăng TB

bạch cầu và tăng nồng độ protein Xong những thay đổi trên được xem là không đặc hiệu với bệnh AXN.

1.4.3 Xét nghiệm bệnh phẩm từ ổ áp xe

Trong các trường hợp AXN được điều trị bằng phương pháp ngoại khoa, cần lấy bệnh phẩm từ ổ áp xe để soi tươi và nuôi cấy trong môi trường ỏi khớ

và môi trường kị khí để tìm căn nguyên gây bệnh [13],[27],[38],[69],[80]

1.5 Chẩn đoán hình ảnh trong AXN

1.5.1 Hình ảnh AXN trên chụp CLVT

Hình ảnh AXN trên phim chụp CLVT có thể thay đổi tuỳ theo từng giai đoạn của tổn thương, biến chứng, cũng như thoái triển của chúng Tương ứng với bốn giai đoạn tiến triển trên tổn thương giải phẫu mô bệnh học (theo cách chia của Britt), hình ảnh chụp CLVT của AXN cũng được chia ra bốn giai đoạn như sau:

a/ Các giai đoạn tổn thương

- Giai đoạn VN sớm: Hình ảnh AXN có thể chỉ là một vùng giảm tỷ trọng,ranh giới không rõ, vùng bờ xung quanh phù nề có thể bắt thuốc cản quang ít khi tiêm [19],[20],[53],[59] Một số ít trường hợp không có hình ảnh

gì đặc biệt trên phim chụp CLVT ở giai đoạn này [3]

Hình1.4: Hình ảnh AXN trên phim chụp CLVT.

- Giai đoạn VN muộn: Hình ảnh AXN là một vùng giảm tỷ trọng điển hình ở giữa nơi tổn thương, bờ xung quanh bắt thuốc cản quang không đều, xung quanh vùng ngấm thuốc cản quang là vùng phù nề Thường có dấu hiệu chèn ép trên phim [53],[59]

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm: Hình ảnh vỏ áp xe khu trú rõ (đặc biệt khi có tiêm thuốc cản quang), nhưng không đều do vỏ hình thành chưa liên tục Vỏ áp xe mỏng, trung tâm tổn thương là vùng giảm tỷ trọng (vùng hoại tử) Vì vỏ áp xe bắt thuốc cản quang không liên tục nên dễ chẩn đoán nhầm với một số tổn thương khác như: u não, tổn thương viờm khụng đặc hiệu, nhồi máu não, khối máu tụ trong não đang tiêu, tắc dị dạng mạch máu não [3],[20],[53]

Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT AXN trước và sau mổ

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn: Hình ảnh vỏ áp xe tăng tỷ trọng

tự nhiên dù chưa tiêm thuốc cản quang (do vỏ dày và rõ hơn ) Khi tiêm thuốc

vỏ áp xe ngấm thuốc mạnh, đồng đều và liên tục Vùng giữa giảm tỷ trọng Xung quanh phía ngoài vỏ cũng giảm tỷ trọng nhưng là vùng phù nề, vùng này giảm dần và nhỏ hơn so với giai đoạn đang hình thành vỏ áp xe Vỏ áp xe còn ngấm thuốc kéo dài nhiều tháng sau khi đã được điều trị [53]

Ở những người đang dùng thuốc chống phù nề như corticoid, hoặc bị suy giảm miễn dịch: vùng phù nề thường nhỏ hơn, vỏ ổ áp xe mỏng hơn và ít bắt thuốc hơn [3],[17],[53],[54]

vị phóng xạ, thì đó là u não [39],[60]

1.5.2 Hình ảnh AXN trên phim chụp CHT

Chụp CHT có thể thu được hình ảnh theo ba chiều: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang Trong kỹ thuật chụp CHT, chất gadolinium có tác dụng làm tăng độ nhiễm từ, khi tiêm chất này vào máu làm tăng độ nhạy của hình ảnh chụp lên hơn 20 lần so với khi không tiêm thuốc Giống như trên phim chụp CLVT, hình ảnh AXN trên phim chụp CHT cũng thay đổi tuỳ từng giai đoạn của tổn thương [17],[27],[58]:

Hình1.6: Hình ảnh AXN trên phim chụp CHT.

- Giai đoạn VN sớm: Trên T2WI, tổn thương có thể thấy rất sớm với hình ảnh tăng tín hiệu tương đối rõ, nhưng ranh giới của khối tổn thương không rõ Trên T1WI khi tiêm thuốc: ổ áp xe là một khối ngấm thuốc ít, không đồng đều Vùng ngấm thuốc này nằm trong một vùng giảm tín hiệu mức độ vừa (vựng phự nóo xung quanh ổ áp xe)[17]

- Giai đoạn VN muộn: Trên T2W1, vùng hoại tử trung tâm tăng tín hiệu đặc trưng Vùng viền xung quanh có thể đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu tương đối Trên T1W1, vùng xung quanh tổn thương dày và rõ hơn, nó đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu tương đối Khi tiêm thuốc Gadolinium, vùng viền bắt thuốc không đồng đều giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi [17],[58]

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm và muộn: Trên T2WI, vỏ áp xe hình tròn không tín hiệu và chia tổn thương thành hai vùng: trung tâm là vùng hoại tử và ngoài là vựng phự nóo Vựng trung tâm và vùng ngoại vi tăng tín hiệu Khi tiêm gadolinium, vỏ áp xe bắt thuốc mạnh đồng đều Vùng phù nề quanh vỏ áp xe nhỏ hơn giai đoạn VN Trên T1WI, vỏ áp xe tăng tín hiệu (rất

ít khi đồng tín hiệu), vùng trung tâm giảm tín hiệu Tiêm thuốc Gadolinium:

vỏ áp xe bắt thuốc rất mạnh, vùng trung tâm hoàn toàn không bắt thuốc

Chụp CHT đặc biệt giá trị trong trường hợp AXN biến chứng vỡ vào não thất hoặc áp xe nhiều ổ, có thể thấy rõ lỗ thông giữa ổ áp xe với não thất Chụp CHT nhạy hơn chụp CLVT ở giai đoạn VN, chẩn đoán phân biệt giữa phự nóo với tổ chức xung quanh Chụp CHT phân biệt gianh giới của trung tâm áp xe, vỏ áp xe, vựng phự nóo xung quanh rõ ràng hơn chụp CLVT[80].Dựa vào hình ảnh trên CLVT và phim chụp CHT, chúng ta có thể chẩn đoán chính xác các giai đoạn của ổ áp xe Tuy nhiên, có thể phân biệt rõ nhất

là giữa hai giai đoạn đã hình thành vỏ (giai đoạn 3,4) với hai giai đoạn chưa hình thành vỏ (giai đoạn 1,2)

1.5.3 Siêu âm

Siêu âm qua thóp được sử dụng để chẩn đoán AXN, hướng dẫn chọc hút dưới siêu âm và theo dõi sau mổ Khi không cũn thóp, siêu âm chỉ được thực hiện nếu bệnh nhân có khuyết sọ sau mổ hoặc trong quá trình mổ Trên hình ảnh siêu âm: vùng hoại tử thể hiện giảm âm không đồng nhất, vùng vỏ tăng

âm bao quanh vùng giảm õm, vựng tổ chức não phù nề xung quanh thể hiện tình trạng phự não[40],[43],[65]

1.5.4 Chụp Xquang sọ nóo cú bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe

Tỷ lệ chẩn đoán dương tính của phương pháp này rất thấp, có thể gây biến chứng (ổ áp xe vỡ vào não thất) Thuốc cản quang Thorotrast rất độc Ngày nay phương pháp này không còn được sử dụng trong thực tế.

1.5.5 Chụp mạch máu não

Trên phim chụp mạch máu não, AXN là hình ảnh gián tiếp của khối choán chỗ, đè đẩy các mạch máu não làm thay đổi vị trí bình thường của chúng Tuy nhiên, cần phải phân biệt với các khối u não Hiện nay phương pháp này cũng không được sử dụng để chẩn đoán AXN

1.6 Chẩn đoán AXN

Việc chẩn đoán AXN cần phải dựa vào các dấu hiệu LS và CLS Biểu hiện của AXN khá đa dạng, nhưng thường thể hiện hai hội chứng: hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng nhiễm khuẩn Một dấu hiệu gợi ý khá quan trọng là cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn (viêm tai xương chũm, viêm xoang)

1.6.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Do khối áp xe choán chỗ trong hộp sọ gây nên, bao gồm:

- Đau đầu

- Buồn nôn và nôn

- Thay đổi ý thức

- Phù gai thị

- Liệt thần kinh khu trú

- Rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, giãn đồng tử

1.6.2 Hội chứng nhiễm khuẩn

Trong bệnh lý AXN, trên LS hội chứng nhiễm khuẩn tương đối điển hình với các biểu hiện như sau:

Sốt

Các ổ nhiễm khuẩn khu trú

- Các biểu hiện thường gặp khác ở người bệnh nhiễm khuẩn như: môi

xe, lưỡi bẩn, hơi thở hụi…

Hội chứng nhiễm khuẩn là dấu hiệu khác nhau cơ bản giữa AXN và u não U não không có hội chứng nhiễm khuẩn, trong khi AXN là một quá trình viêm nhiễm tiến triển nờn cú biểu hiện nhiễm khuẩn

1.6.3 Các dấu hiệu gợi ý

Trước một bệnh nhân cú cỏc dấu hiệu của hội chứng nhiễm khuẩn và các dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực nội sọ, cần nghĩ tới AXN khi có một trong các dấu hiệu gợi ý sau:

Các bệnh VT - VX, các ổ nhiễm khuẩn

Bệnh TBS tím sớm, dị dạng mạch máu phổi

Phẫu thuật sọ não, chấn thương sọ não

1.6.4 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định AXN khi:

Bệnh nhân cú cỏc biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ

Bệnh nhân cú cỏc biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn

Bệnh nhân cú cỏc dấu hiệu thần kinh khu trú

Bệnh nhân cú cỏc dấu hiệu gợi ý AXN kèm theo

Kết quả chụp CLVT hoặc chụp CHT có hình ảnh của AXN.

1.6.5 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt AXN với một số bệnh sau:

- Nhiễm khuẩn ngoài màng cứng và nhiễm khuẩn dưới màng cứng: trên

LS có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú Tuy nhiên, trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương khu trú ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng

- Khối máu tụ dưới màng cứng: trên LS có biểu hiên hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng không có hội chứng nhiễm khuẩn Trên phim chụp CLVT sọ nóo cú tổn thương khu trú dưới màng cứng

- VN: trên LS có hội chứng tăng áp lực nội sọ, tình trạng thay đổi ý thức thường rõ, thường có sốt cao nhưng hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ Trên phim chụp CLVT sọ não, tổn thương gần giống với AXN trong giai đoạn VN sớm

- VMNM: trên LS hội chứng nhiễm khuẩn thường rừ, cỏc dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu của hội chứng màng màng não DNT thay đổi: protein và TB tăng cao Trên phim chụp CLVT sọ não không có hình ảnh tổn thương nhu mô não

- U não: trên LS nổi bật là hội chứng tăng áp lực nội sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng nhiễm khuẩn Trên phim chụp CLVT

có hình ảnh tổn thương não dạng hiệu ứng khối và tăng cường tương phản, không có hình ảnh vỏ như khối AXN

1.7 Điều trị AXN

Điều trị AXN thường phối hợp điều trị nội khoa với ngoại khoa

1.7.1 Điều trị nội khoa AXN

a/ Điều trị nội khoa đơn thuần

Điều trị nội khoa AXN bao gồm chống phự nóo, liệu pháp kháng sinh và điều trị triệu chứng

- Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: trước đây thường điều trị bằng phối hợp hai loại kháng sinh là Penicilin và Cloramphenicol Ngày nay thường phối hợp Cephalosporin thế hệ ba và Metronidazol để điều trị AXN Liệu pháp kháng sinh thường kéo dài từ 4 – 6 tuần [27],[38],[80]

- Chống phự nóo: thường dùng dung dịch manitol 20% với liều từ 0,25 – 0,5g/kg/lần x 3lần/ngày trong tối đa là ba ngày Trong những trường hợp bệnh nhân có hôn mê, cần phối hợp với tăng thông khí phổi và sử dụng corticoide

- Điều trị triệu chứng: chống co giật, hạ sốt

- Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân, đặc biệt khi bệnh nhân có hôn mê

- Theo dõi toàn trạng và tình trạng ý thức của người bệnh

Điều trị nội khoa đơn thuần có ưu điểm là bệnh nhân không phải chịu đựng phẫu thuật Tuy vậy, cũng có hạn chế là: không phân lập được vi khuẩn

từ ổ áp xe, khả năng điều trị thành công các ổ AXN lớn là khá thấp, thời gian điều trị có thể phải kéo dài hơn

b/ Sử dụng kháng sinh trong điều trị AXN

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị AXN đã được khuyến cáo cần lưu

ý [22],[27],[38],[69]:

- Nên dùng kháng sinh sớm, ngay khi có nghi ngờ là AXN sử dụng kháng sinh liều cao, thời gian sử dụng kéo dài

- Trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn: sử dụng các kháng sinh phổ rộng, có thể thấm tốt qua hàng rào máu – não, hàng rào máu - DNT Dùng phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn ưa khí với kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí.

- Khi có kết quả phân lập vi khuẩn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Đường dùng kháng sinh: tốt nhất là đường tĩnh mạch, có thể tiêm bắp hoặc uống Một số trường hợp có thể bơm kháng sinh trực tiếp vào ổ áp xe qua ống xông dẫn lưu

c/ Một số kháng sinh thường dùng trong điều trị AXN

- Cefotaxim (Cephalosporin thế hệ ba) là kháng sinh phổ rộng, tác dụng tốt với cả các vi khuẩn gram dương và gram âm, thấm tốt qua hàng rào máu – não và hàng rào máu - DNT Liều dùng 50 – 100mg/kg/6-8h x 3-4lần/24h, tiêm tĩnh mạch

- Metronidazol đạt nồng độ rất cao trong mủ ổ áp xe khi tiêm với liều từ

400 – 800mg/8h x 3lần/24h truyền tĩnh mạch Có tác dụng rất tốt với các vi khuẩn kỵ khí

- Vancomycin thấm tốt vào mủ ổ áp xe Tác dụng với tụ cầu, liên cầu Liều dùng: 15-30mg/kg/8-12h x 2-3lần/24h Tiêm tĩnh mạch trong trờn1h/lần.-Trimethoprim-sulfamethoxazol đạt được nồng độ cao trong mủ ổ áp xe, tác dụng tốt với vi khuẩn gram õm ỏi khớ

- Penicilin, Methicilin: hai kháng sinh này đạt được: nồng độ cao, hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn trong ổ áp xe Liều dùng: 6 triệu đơn vị/6h x 4lần/ngày, tiêm tĩnh mạch [30]

- Chloramphenicol đạt được nồng độ cao trong ổ áp xe, tác dụng tốt với các vi khuẩn kỵ khí Liều dùng 4-6g/24h, tiêm tĩnh mạch [30]

- Ngoài ra, có thể sử dụng: nafcillin, các aminoglycosid

Cho tới nay, đó cú một số tác giả thành công với điều trị AXN bằng nội khoa đơn thuần Heineman và Baude (1971), đã điều trị khỏi 6 bệnh nhân AXN ở giai đoạn sớm bằng kháng sinh đơn thuần, không can thiệp ngoại khoa[54],[63] Năm 1985, Trong số 67 trường hợp điều trị nội khoa đơn thuần được Rosenblum tổng kết từ 23 thông báo LS (đó là những bệnh nhân AXN đang ở giai đoạn viêm hoặc giai đoạn hình thành vỏ sớm), kết quả là có 50 trường hợp thành công [63] Tuy nhiên, theo Rosenblum và Black: những AXN có đường kớnh trờn 2,5cm, thường thất bại khi điều trị nội khoa đơn thuần [30],[63]

1.7.2 Điều trị ngoại khoa AXN

Năm 460 trước công nguyên Hypocratis đã mô tả một số dấu hiệu LS và phương thức điều trị AXN có nguồn gốc từ viêm tai giữa hoặc viêm xoang [78] Thế kỷ XVI, Fabricius Hildanus (người Italia) đã mở rộng hộp sọ, rửa sạch mủ trong ổ áp xe Năm 1752, Morand người Pháp điều trị thành công AXN bằng cách khoan sọ và đặt ống dẫn lưu mủ Baron Guillaume Dupuytrent (1823) và Delmoid (1850) đã mổ dẫn lưu AXN Năm 1893 Sir William Macewen người Scốt-len, đã đề xuất hai nguyên tắc phẫu thuật thần kinh: vô khuẩn và định khu vị trí tổn thương trờn nóo Ông đã điều trị thành công 18/19 bệnh nhân AXN, chết 1 bệnh nhân Phương châm của ông là: chẩn đoán sớm, định vị khối áp xe và mổ sớm [33]

- Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa AXN Tuy nhiên, ngày nay người ta thường sử dụng một trong hai phương pháp là: chọc hút áp xe hoặc

mổ bóc bao áp xe hoặc phối hợp cả hai phương pháp Có thể chọc hút nhiều lần đặc biệt là với các AXN nhiều ổ, có thể chọc hút dưới hướng dẫn của siêu

âm hoặc của computer tomography [27],[38],[70],[80]

1.7.3 Điều trị nội khoa phối hợp với điều trị ngoại khoa

Ngày nay, tất cả những bệnh nhân AXN dù được mổ bằng phương pháp nào cũng phải được điều trị phối hợp với kháng sinh trước và/hoặc sau mổ.

1.7.4 Điều trị áp xe nóo trờn thế giới

Faraji-Rad và cộng sự (2007), tổng kết 83 bệnh nhân AXN điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Mashhad của Iran từ 1994 -2004 Điều trị nội khoa đơn thuần 5 bệnh nhân, 78 bệnh nhân điều trị kết hợp nội và ngoại khoa Thời gian sử dụng kháng sinh từ 6 – 8 tuần Kết quả điều trị: hồi phục hoàn toàn 71%, di chứng nhẹ 18%, di chứng nặng 5%, đời sống thực vật 1%, chết 5% [35]

Song và cộng sự (2008), nghiên cứu trên 90 bệnh nhân AXN, được điều trị tại bệnh viện của trường đại học Zhengzhou – Trung Quốc từ 01 -2002 đến

07 - 2007 Điều trị nội khoa đơn thuần 12bệnh nhân (đường kính ổ áp xe từ 1- 2,5cm), điều trị ngoại khoa 78 bệnh nhân (đường kính ổ áp xe từ 2,5 – 6,5cm) Điều trị kháng sinh trong 4-6 tuần Kết quả điều trị: 87,8% hồi phục hoàn toàn, 7,8% có di chứng, 4,4% tử vong Tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần là 16,7%, ở nhóm điều trị ngoại khoa là 2,6% Nghiên cứu cũng cho thấy: kết quả điều trị xấu hơn với AXN nhiều ổ hoặc ở sâu (P < 0,01) [71]

1.7.5 Điều trị AXN tại Việt Nam

a/ Thời kỳ trước năm 1992

Chẩn đoán AXN chủ yếu dựa vào LS như: hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu kéo dài, buồn nôn, nôn, co giật, tri giác xấu dần, hôn mê, liệt ), hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, ổ nhiễm khuẩn) và yếu tố nguy cơ (bệnh nhân đã và đang điều trị: nhiễm khuẩn huyết, các ổ nhiễm khuẩn) Về CLS: bạch cầu máu tăng cao, tốc độ lắng máu tăng cao, điện não đồ cú súng chậm sóng động kinh [1],[4],[6],[23],[24],[25],[26] Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp mạch máu

nóo cú bơm thuốc cản quang động mạch đốt sống, chụp bơm hơi não thất hoặc chụp não thất bơm thuốc cản quang [4],[6],[15],[23], [26] Nhiều phẫu thuật viên đã sử các dụng phương pháp mổ bóc bao áp xe, dẫn lưu áp xe, hoặc phối hợp cả hai phương pháp đó để điều trị AXN [1],[4],[6],[21],[25],[26] Tuy nhiên, do bệnh nhân thường đến viện muộn, chẩn đoán có nhiều khó khăn Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong do AXN còn khá cao Tỷ lệ chết sau mổ AXN tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1986) khoảng 40% [21], tại bệnh viện tai mũi họng trung ương (1992) là 32% [14].

b/ Từ sau năm 1992 trở lại đây

Chụp CLVT được đưa vào sử dụng, trở thành phương tiện quan trọngtrong chẩn đoán và điều trị AXN Chụp CHT cũng dần được áp dụng AXN được chẩn đoán sớm hơn, việc xác định vị trí AXN cũng chính xác hơn Dương Minh Mẫn và cộng sự (2001) đã sử dụng phẫu thuật định vị điều trị chọc hút 12 bệnh nhân AXN trong vòng sáu năm, tại bệnh viên Chợ Rẫy và đạt kết quả khá tốt [19],[20] Các labo XN vi sinh hiện đại dần được đưa vào

sử dụng giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ Nguyễn Văn Ngạn và cộng sự (1998) đã phân lập khá đầy đủ vi khuẩn gây AXN sau vết thương sọ não do hoả khí [11] Đồng Văn Hệ (2002) cũng đã phân lập được

vi khuẩn kỵ khớ trờn bệnh phẩm mủ ổ áp xe [7],[8],[10],[34]

Tuy vậy, chẩn đoán và điều trị AXN vẫn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ tử vong sau mổ AXN vẫn cao [11],[5],[18] Đời sống đa số người dân còn nghèo khổ, giá thành của chụp CLVT và chụp CHT còn khá cao Đó là một trong những khó khăn cho việc theo dõi đánh giá tình trạng của người bệnh trong quá trình điều trị Đây cũng là lý do làm cho tỷ lệ tái phát còn cao

c/ Một số nghiên cứu trong nước về AXN

Nguyễn Văn Ngạn và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân AXN

muộn biến chứng của vết thương sọ não hoả khí, được điều trị tại bệnh viện 103 và bệnh viện 108 từ năm 1980 – 1995 Điều trị kháng sinh trước mổ hai tuần, sau mổ dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Kết quả khỏi 79,24%,

tử vong 20,76% [11]

Phùng Văn Đức và cộng sự (1998), đã tổng kết 23 trường hợp AXN ở trẻ em (tuổi từ 06 tháng đến 14 tuổi), được điều trị từ 1994 - 1995 tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy Điều trị nội khoa đơn thuần 3 bệnh nhân, điều trị nội-ngoại khoa kết hợp 20 bệnh nhân, kháng sinh chủ yếu dùng phối hợp penicillin với chloramphenicol, thời gian sử dụng kháng sinh từ 4-6 tuần Nhưng tỷ lệ tử vong khá cao [5]

Đồng Văn Hệ (2004), nghiên cứu trên 132 bệnh nhân AXN được điều trị tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 01 - 1994 đến 12 - 2002 100% số bệnh nhân được điều trị bằng chọc hút ổ áp xe Kháng sinh sử dụng chủ yếu là cefotaxim và metronidazol Thời gian sử dụng kháng sinh từ 11 đến 210 ngày Kết quả điều trị: hồi phục tốt 45,3%, liệt nhẹ một tay hoặc một chân 13,2%, động kinh sau mổ 14,2%, đau đầu thường xuyên 17,9%, tử vong 6,8% [8]

1.8 Phòng bệnh

Để phòng bệnh cần phải dựa trên cơ sở sinh lý bệnh của AXN, nghĩa là cần phải phát hiện sớm và điều trị triệt để các bệnh lý có liên quan với AXN như: các bệnh TBS cú tớm, VMNM, các bệnh viêm tai – viêm xoang

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Quần thể lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhân dưới 15 tuổi

Vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 09 năm 2009

Được chẩn đoán xác định là AXN

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Có dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng choán chỗ

Có dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng nhiễm khuẩn

Tiêu chuẩn bắt buộc là có kết quả chụp CLVT, hoặc kết quả giải phẫu bệnh xác định là AXN

Loại ra khỏi nghiên cứu

Những trường hợp được chẩn đoán là AXN nhưng không có bằng chứng chụp CLVT hoặc kết quả giải phẫu bệnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng hai phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp với mô tả tiến cứu

Giai đoạn từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 12 năm 2008, chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Giai đoạn từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009, chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu theo mục đích

2.2.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

a/ Đối với giai đoạn nghiên cứu hồi cứu

Chúng tôi lựa chọn tất cả những bệnh án được chẩn đoán xác định khi xuất viện là AXN theo các tiêu chuẩn ở trên và được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 12 năm 2008

Tất cả các triệu chứng LS, kết quả XN cách thức và kết quả điều trị đều được ghi chép lại chi tiết theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung, (xem phụ lục)

Hình ảnh chụp CLVT được tham khảo lại ý kiến của cỏc bỏc sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

Chúng tôi viết thư mời những người bệnh trên đến bệnh viện để khám lại nhằm đánh giỏ: cỏc biến chứng, các di chứng do AXN ở những bệnh nhân này tại thời điểm hiện tại Nếu người bệnh không thể đến được, họ có thể trả lời chúng tôi bằng thư theo mẫu câu hỏi đã được soạn sẵn của chúng tôi, (xem phụ lục)

b/ Đối với giai đoạn nghiên cứu tiến cứu

Khi bệnh nhân nhập viện cú cỏc triệu chứng và dấu hiệu nghi nghờ AXN, chúng tôi tiến hành các bước như sau (theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung):

Hỏi và đánh giá tiền sử

Tiền sử phát triển thể chất

Tiền sử phát triển tinh thần

Tiền sử bệnh tật

LS: Khai thác bệnh sử và khám.

Diễn biến bệnh tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên

Tỡm các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng choán chỗ:

Các biểu hiện nhiễm khuẩn khác:

Cơ năng: mệt mỏi, chán ăn

Thực thể: vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Đánh giá tình trạng các cơ quan:

Các ổ nhiễm khuẩn khu trú: tai– mũi – họng, răng – hàm – mặt Tim: phát hiện các tiếng tim bệnh lý, tím đầu chi

Điều trị triệu chứng: chống phự nóo, chống co giật

Can thiệp ngoại khoa khi hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa có chỉ định can thiệp ngoại khoa

Theo dõi kết quả điều trị

bệnh nhân được theo dõi diễn biến LS hàng ngày đến khi xuất viện hoặc

Tiền sử các bệnh có liên quan đến bệnh lý AXN.

Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định

Đã điều trị ở đâu, các thuốc đã điều trị, thời gian dùng

Triệu chứng cơ năng:

Buồn nôn, nôn và đặc điểm của nôn

Đau đầu: vị trí, tính chất (liên tục, từng cơn), mức độ (dữ đội, âm ỉ ).Nhìn mờ, nhỡn đụi

Rối loạn ngôn ngữ

Triệu chứng thực thể:

Nhiệt độ và đặc điểm của sốt

Tình trạng tri giác

Co giật: toàn thân, khu trú

Dấu hiệu màng não

Biểu hiện liệt: khu trú, nửa người, tính chất (liệt cứng, mềm), liệt thần kinh sọ

Rung giật nhãn cầu

Rối loạn phối hợp và điều phối vận động

Tình trạng các cơ quan khác: tim, phổi, viêm tai, viêm răng…

Các can thiệp điều trị:

Các thuốc điều trị

Các can thiệp ngoại khoa

Thời gian nằm điều trị tại bệnh viện

Kết quả cấy vi khuẩn:

Loại vi khuẩn gây bệnh

Giai đoạn tiến triển của ổ áp xe

Hình ảnh siêu âm qua thóp (nếu có):

2.2.4 Các phương pháp CLS được áp dụng trong nghiên cứu

a/ Chụp CLVT tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Máy Hispeed NX/i do hãng General Electric sản xuất, độ phân giải 512 PIX

Kỹ thuật chụp:

Bệnh nhi nằm ngửa trên bàn máy, đầu và thân được cố định, vùng xương

sọ được đưa vào hệ thống khung chụp Trong trường hợp trẻ kích thích sẽ được xử trí thêm thuốc an thần trước khi chụp 15 – 20 phút

Các lớp cắt được tạo song song với đường nối từ tai đến mắt bệnh nhân.Mỗi lớp cắt dầy 5 mm có từ 10 – 13 lớp cắt, tương đương với 20 – 30 ảnh tùy theo từng trường hợp cụ thể

Nếu bệnh nhân có những hình ảnh bất thường khó đánh giá bằng hình ảnh chụp thông thường, sẽ được tiờm thờm thuốc cản quang tĩnh mạch để các tổn thương thể hiện rõ hơn

b/ Ghi điện não tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Máy NIHON KOHDEN do Nhật Bản sản xuất, là máy điện não vi tính

có 16 đường ghi

Cách thức ghi: điện não đồ được ghi trong điều kiện chuẩn

Kết quả: nghi ngờ có khối áp xe nếu có sóng chậm xuất hiện trờn cỏc đường ghi

c/ Các XN khác

Các XN huyết học, sinh hóa, vi sinh được làm theo các kỹ thuật đang được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

a/ Tiêu chuẩn đánh giá AXN:

Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm: Hình ảnh vỏ áp xe khu trú rõ, nhưng không đều Vỏ áp xe mỏng, trung tâm tổn thương là vùng giảm tỷ trọng

Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn: Hình ảnh vỏ áp xe tăng tỷ trọng tự nhiên Khi tiêm thuốc vỏ áp xe ngấm thuốc mạnh, đồng đều và liên tục Vùng giữa giảm tỷ trọng Xung quanh phía ngoài vỏ vùng phù nề cũng giảm tỷ trọng

Số lượng ổ áp xe (1 ổ và ≥ 2 ổ)

Vị trí của ổ áp xe (theo vị trí giải phẫu)

Kích thước của ổ áp xe

b/ Tiêu chuẩn can thiệp ngoại khoa

Hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa đi đến thống nhất chỉ định can thiệp ngoại khoa khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

Kích thước của ổ áp xe lớn trên 2cm

Điều trị nội khoa bệnh tiến triển không tốt

Tình trạng bệnh nhân cho phép tiến hành các can thiệp ngoại khoa

c/ Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Khỏi: bệnh nhân hết sốt, LS cải thiện tốt Kết quả chụp CLVT sọ não hình ảnh AXN nhỏ đi rõ rệt trên phim Không có di chứng trên LS.

Di chứng: Khi bệnh nhân có di chứng trên LS về tinh thần và vận động.Điều trị thất bại:

Không đáp ứng với điều trị

Gia đinh xin ngừng điều trị

Tử vong

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập số liệu nghiên cứu từ các bệnh án hồi cứu, cũng như các trường hợp tiến cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng

Xử lý số liệu thống kê theo chương trình SPSS 1.0

Kiểm định so sánh bằng Test T-Student và Test χ2

Tính tỷ lệ phần trăm

Tính trị số trung bình

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi đã được sự nhất trí của Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, cũng như các khoa phòng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tất cả bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu này đều được sự chấp thuận của gia đình hoặc bản thân bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 54 bệnh nhân được nghiên cứu hồi cứu và 4 bệnh nhân được nghiên cứu tiến cứu

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân AXN được nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, trẻ em mắc AXN gặp ở mọi lứa tuổi,

tuổi cao nhất là 15 tuổi, trẻ nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất

là từ 5 – 9 tuổi

3.1.2 Phân bố theo giới tính

Biểu đồ 3.1- Phân bố giới tính của 58 bệnh nhân Nhận xét: Trong nghiên cứu này không có sự khác nhau về giới tính ở

bệnh nhân AXN Tỷ lệ nam/nữ = 1,1: 1

3.1.3 Phân bố theo địa dư

- Khu vực nông thôn: 79,3% (46/58 trẻ)

- Khu vực thành thị: 20,7% (12/58 trẻ)

3.1.4.Thời gian nhập viện trung bình

Thời gian nhập viện trung bình (x ± δ) = 17,5 ± 13,8 ngày

Dao động từ 2 – 60 ngày

3.1.5 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo tháng

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo tháng

Nhận xét: Trẻ em mắc AXN nhập viện quanh năm, nhiều nhất từ tháng

12 đến tháng 5 năm sau

3.1.6 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo năm

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo các năm

Nhận xét: Trẻ em AXN nhập viện hàng năm.

3.2 Đặc điểm LS

3.2.1 Các biểu hiện LS hay gặp

Bảng 3.2: Các biểu hiện LS và cỏc nhúm bệnh liên quan (BLQ) thường

gặp

a/ Dấu hiệu toàn thân

10 Rung giật nhãn cầu 01 1,7 %

Chú thích(*): viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, chấn thương hốc mắt

Nhận xét: Các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân hay gặp: sốt (81%),

nôn và buồn nôn (79,3%), đau đầu (75,8%) Các dấu hiệu thần kinh hay gặp: thay đổi ý thức (60,3%) và co giật (55,2%), các dấu hiệu khỏc ớt gặp hơn Trong số 58 bệnh nhân được nghiên cứu, 51 bệnh nhân cú cỏc BLQ với AXN hay gặp các bệnh TBS, các bệnh nhiễm khuẩn Ngoài ra có 15,6% không tìm thấy các BLQ

- Đặc điểm của sốt trên trẻ AXN

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt, mức độ sốt