Lao màng não ở người lớn theo giai đoạn bệnh

Bệnh lao trên lâm sàng rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ quan nào trong cơ thể con người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp….Trong đó

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium Tubeculosis gây ra Ngày nay bệnh lao còn phổ biến ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, lứa tuổi hay mắc bệnh lao là lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế và xã hội

Bệnh lao trên lâm sàng rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ quan nào trong cơ thể con người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp….Trong đó lao màng não là thể Lao nặng, trước đây hay gặp ở các nước đang phát triển, ngày nay gặp cả ở những nước đã phát triển như Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS đã ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao Do tính chất nghiêm trọng của lao màng não nờn đó được nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm [ 27,

30, 31, 37, 38 ] Những nghiên cứu đều cho thấy bệnh lao màng não có tỷ lệ

tử vong cao, biến chứng và di chứng nhiều ở những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn muộn Lâm sàng LMN được chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa tình trạng tri giác của người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hoặc hôn mê Chẩn đoán lao màng não sớm là rất quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ

lệ tử vong, hạn chế biến chứng và di chứng cho người bệnh [ 26 ] Nghiên cứu những triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của bệnh ( nhất là ở giai đoạn I) khi chưa có biểu hiện rõ triệu chứng màng não sẽ góp phần vào việc chẩn đoán sớm LMN

Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lao màng não như áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não tuỷ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các kỹ thuật cổ điển như

nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [7, 8, 11 ] Tuy nhiờn cỏc kỹ thuật này chỉ có thể tiến hành được ở tuyến trung ương, trong các labo hiện đại, chi phí cũng khá cao và chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi

Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về LMN nhưng rất ít có nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ba giai đoạn bệnh: các triệu chứng lâm sàng nào hay gặp ở mỗi giai đoạn ( ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT ở từng giai đoạn có khác nhau về các thành phần sinh hoá, tế bào, khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT… từ thực tế trên đây chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau :

1 Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn của bệnh.

2 Xác định một số mối liên quan giữa triệu chứng Lâm sàng và cận lâm sàng của ba giai đoạn bệnh ở những bệnh nhân trên đây.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não.

1.1.1 Trên thế giới

Lao màng não đã được khám phá ra từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên ) đã mô tả triệu chứng của lao màng não khá tỉ mỉ giống như bệnh viêm não [21] Từ thế kỷ 18 đến nay lao màng não mới được nghiên cứu một cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả bệnh cảnh của lao màng não như một viêm não đơn thuần Rober Koch là người phát hiện ra vi khuẩn Lao giải thích rõ ràng căn nguyên gây ra LMN Năm 1888 lần đầu tiên

y học tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não Năm 1890 Kvinke đề nghị dùng phương pháp lấy dịch não tuỷ để xét nghiệm và phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi đến ngày nay Trong thời gian đầu chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100% Từ năm 1945 – 1950 streptomyxin được dùng để điều trị lao màng não, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng 60% Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người

ta đó dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phự nóo nên làm giảm tỷ lệ tử vong giảm và biến chứng [25] Cùng với sự phát triển của phương tiện hồi sức cấp cứu, các kỹ thuật chẩn đoán bệnh hiện đại (PCR, ELISA) tỷ lệ tử vong của bệnh hạ thấp xuống đáng kể [2 ]

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam những nghiên cứu về lao màng não mà chúng tôi tham khảo được cũn ớt Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử vong do lao màng não tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn

là 50%, tác giả cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai là 25%[6] Trần Hà và CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao tại viện Lao bệnh Phổi nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% các thể lao ngoài phổi

và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi [9].Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng,

tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16%[12] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán lao màng não ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72.7% , của ELISA là 56.8%, độ đặc hiệu của PCR là 91.7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện pháp cổ điển như soi kính, nuôi cấy [11]

Theo các tác giả lứa tuổi mắc LMN ở người lớn chiếm 22,3 % , từ 55 -

64 tuổi chiếm 23,4%, tử vong do lao màng não có triều hướng gia tăng Từ năm 1980- 1985 chiếm 19%, từ 1985- 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89%[17]

Các tác giả nghiên cứu lao màng não đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi lao động hay mắc lao màng não

1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não.

Theo quan niệm chung lao màng não là một thể lao thứ phát Đối chiếu với cơ chế gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao màng não ở giai đoạn 2 Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phat triển qua

2 giai đoạn thì lao màng não ở giai đoạn 2 [20]

- Giai đoạn 1:( lao tiờn phỏt ) vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học Trong giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) Khoảng

90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và X quang , 10% có biểu hiện lâm sàng và X.quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin.

Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các mẩu đờm có chứa 1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác Những vi khuẩn rất mãnh độc hay bị thực bào bởi những đại thực bào kém hoạt động thỡ chỳng nhân lên trong chớnh cỏc đại thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm” Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể sơ hoá hoặc vụi hoỏ Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó

Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động sau đó tổn thương có thể thành sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định

- Giai đoạn II :(Bệnh lao sau sơ nhiễm) vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2

cơ chế sau:

+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra lao màng não Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu gây ra LMN

+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây

ra lao nhiều bộ phận trong đó có LMN Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính.

Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhân gây ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã

vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý [10]: sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có những ổ lao Rich phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiện như là thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm nóo Cỏc thể lao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của dịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao

ở não Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ tương ứng với những thể lao ở nóo khụng vỡ vào màng não

Như vậy từ một tổn thương lao trong cơ thể màng não bị lao qua trung gian là những ổ bã đậu ở não, những ổ này có trước LMN và được hình thành

do lan toả bằng đường máu [10]

1.3 Giải phẫu bệnh của lao màng não.

1.3.1 Thể lan rộng

* Đại thể: thường có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não.

- Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy nóo, chộo thị giác Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu Đối với lao màng não mới cũn cú thêm hiện tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ Các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não

- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và những

ổ hoại tử bã đậu trong não

* Vi thể: tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo

hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức

bã đậu

Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [10]

1.3.2 Thể khu trú: ( Có 2 thể)

* Mảng màng não: đường kính khoảng vài cm, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng

có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng Mảng thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn

Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết

* U lao: có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não U thường ở nông

Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [10, 36]

1.4 Biểu hiện lâm sàng LMN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng LMN

Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng Tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [2 ].Viêm màng não

do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày , cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [38] Bệnh cảnh của lao màng não nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra ( bao gồm: hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế

Thể lao màng não kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù trong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn.

* Tiền triệu: Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết Có thể diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày Cú cỏc biểu hiện như sốt nhẹ, kếm ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình ( cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[ 2]

* Giai đoạn phát bệnh: các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể

- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên về chiều và tối Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN Theo Hoàng Thái và CS (1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % các trường hợp [26]

- Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ mạnh cũng không loại trừ

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quay mặt vào bóng tối Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi

bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [6, 10]

- Nôn do dây thần kinh phế vị và cỏc nhỏnh của dây thần kinh đó nằm

ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở

thõn nóo Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn.

- Rối loạn tiờu hoỏ: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi ngoài ít do chán ăn trẻ em có thể tiêu chảy

- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê Hôn mê sâu có thể sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay một thiểu năng oxy

- Cơn co giật: nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ hay phù nề nóo.Khi cú co giật cục

bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ

- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng não dương tính ,tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương…[24]

Sở dĩ có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng , bắp tăng

- Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi ( tổn thương dây III, IV), Liệt mặt ( tổn thương dây VII) , nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ

- Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây khó khăn cho chẩn đoán Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn nóo nụng, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn nóo sõu và rộng Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiện được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng trên Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú, khi mà chất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm gặp Có thể gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương

- Rối loạn cơ tròn: có thể gặp bớ đỏi, cầu bàng quang (+)[10].

- Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch, huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là những dấu hiệu của LMN [24]

Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần, không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [6,10]

* Giai đoạn cuối: bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặc không đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suy kiệt Những bệnh nhân sống sót thường cú cỏc di chứng về thần kinh và tâm thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi… [2 ]

Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăn cho chẩn đoán Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán thường muộn Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết Thể tâm thần cú cỏc rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thần khác Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặc dưới lều [2 ]

1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng LMN

* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [27]

diễn biến lõm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: bệnh nhấn hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giai đoạn II : bệnh nhõn cú rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não

- Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não

* Theo Jose A.C.L 2004 [39] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính Có thể gặp mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ , suy giảm năng lực học tập hoặc lao động.Về tinh thần, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não như đau đầu, buồn nôn và nôn nhưng không có triệu chứng thần kinh

- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng não, có thể có liệt dây thần kinh sọ não

- Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê sảng hoặc hôn mê, có thể kềm theo liệt nửa người hoặc 2 chi dưới

Cả hai cách phân loại trờn thỡ dấu hiệu tri giác của người bệnh là quan trọng nhất để phân loại Các triệu kèm theo ở từng giai đoạn có khác nhau tựy tỏc giả Ở nước ta chưa có tác giả nào đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở từng giai đoạn bệnh

1.5 Cận lâm sàng LMN

1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trường hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càng sớm càng tốt Các biến đổi về DNT có thể chậm hơn lâm sàng Vì vậy lần đầu tiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được lao màng não Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo để chẩn đoán bệnh [10]

* Màu sắc và áp lực: đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin [10] DNT

có thể đục do phản ứng tế bào mạnh DNT đục còn do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện [10] Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN người lớn DNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[1]

* Albumin trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song song với tế bào Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 àmol/l – 28,98àmol/l, đặc biệt là xung quanh mức 14,49àmol/l [1,7,10,23] Albumin tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [10, 31, 32]

* Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39àmol/l – 1,94àmol/l, khụng đặc hiệu Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm, những trường hợp nặng thường giảm nhiều [2]

* Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị tham khảo trong chẩn đoán [2]

* Số lượng tế bào trong DNT thường tăng Mức độ rất khác nhau: có trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng

phần chủ yếu là tế bào lympho Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu lympho vẫn chiếm ưu thế [2]

* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT: chẩn đoán LMN tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn vàng Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống lấy DNT ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm [10] Áp dụng phương pháp soi thuần nhất kết quả còn thấp

0 – 4% [1, 7, 11, 26] Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ trợ cho điều trị nhưng thời gian cho kết

quả lõu khụng đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán sớm của LMN Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian chẩn đoán nhanh giúp chẩn đoán sớm LMN Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000) PCR có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 91,7%, ELISA có độ nhạy 56,8%, độ đặc hiệu 90,4% [11].

1.5.2 X quang

* Chụp X quang phổi: rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn

Có thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch màng phổi hoặc lao kê chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở người lớn [10, 27, 31]

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não: cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x quang Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu nóo, gión não thất, u não [30]

1.5.3 Phản ứng Mantoux.

Kết quả dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao Kết quả

âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả Tại VLBP nghiên cứu về LMN

ở người lớn cho biết phản ứng Mantoux dương tính 51% , âm tính 49% [26]

1.5.4 Xét nghiệm công thức máu

Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng, nhìn chung không đặc hiệu, một số trường hợp có thể giúp ích phân biệt tình trạng nhiễm trùng do các nguyên nhân khác

Các xét nghiệm cận lõm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiên cứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, chưa có tài liệu nào mô tả kết quả các

xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữa kết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh.

1.6 Điều trị LMN

Mục đích của điều trị LMN là làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của bệnh Khi đã chẩn đoán xác định phải tiến hành điều trị sớm, tích cực và phối hợp nhiều biện pháp

Điều trị thuốc lao là biện pháp quan trọng nhất Phối hợp 4 – 5 loại thuốc tuỳ trường hợp Nếu vi khuẩn lao kháng thuốc thì phải điều chỉnh thuốc lao theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị phải từ 9 tháng tới 1 năm Các thuốc thường được ưu tiên chọn vào phác đồ điều trị là ripampicin có tính diệt khuẩn mạnh và rimifon dễ thấm vào màng não bị viờm Cỏc công thức điều trị hiện nay đạt kết quả khá tốt nên phương pháp điều trị tại chỗ bơm thuốc vào tuỷ sống không còn sử dụng nữa Cần phối hợp corticoid ở giai đoạn đầu

có tác dụng giảm viêm, hạn chế di chứng của bệnh Việc điều trị triệu chứng cần đặc biệt quan tâm nhằm hạn chế tử vong trong các tình trạng như sốt cao,

co giật, rối loạn tuần hoàn, hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phự nóo do tăng áp lực nội sọ….Ở giai đoạn muộn cần kiên trì điều trị các di chứng bằng các biện pháp: châm cứu , lý liệu pháp, luyện tập phục hồi chức năng [2]

Kết quả điều trị liên quan đến việc bệnh nhân vào viện sớm hay muộn Theo nghiên cứu của Alsoub (1998) 25% LMN được chẩn đoán ở giai đoán

I, 55% được chẩn đoán ở giai đoạn II, 15 % ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [30] Donald P.R và CS (1999) theo dõi điều trị 95 bệnh nhân LMN trong 6 thỏng cú 4% được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 41% ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn II là 6%, ở giai đoan III là 26% [35]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán là lao màng não

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán LMN: theo Park S.C (1993), Mak W (1998)

- Cận lâm sàng: có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Dịch não tuỷ: protein > 0,5 g/l, tế bào > 6 TB/mm, phản ứng Pandy dương tính

+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ bằng một trong các kỹ thuật: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR

+ Nuôi cấy tạp trùng âm tính, nấm âm tính trong dịch não tuỷ

+ Có tổn thương phổi trên phim X.quang hoặc lao hạch … có bằng chứng tế bào học là bệnh lao

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn LMN khi bệnh nhân vào viện: dựa vào tri giác người bệnh theo phân loại của hội đồng nghiên cứu y học Anh

1948 [27] và theo Jose A.C.L (2004) [39]

- Giai đoan I : Tinh thần hoàn toàn tỉnh táo

- Giai đoạn II: Biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ (nhầm lẫn, mất định hướng

về không gian và thời gian)

- Giai đoạn III: Rối loạn tinh thần nặng ( mê sảng hoặc hôn mê )

* Chỉ số BMI tính theo công thức: BMI = cân nặng( kg)/ chiều cao( m)2

Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số BMI áp dụng cho người trưởng thành châu

- Những bệnh án hồi cứu không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán LMN

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi trung ương

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7 – 2007 đến tháng 7 – 2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang:

- Nhóm hồi cứu: nghiờn cứu các hồ sơ bệnh án LMN đủ tiêu chuẩn từ tháng 7 – 2007 đến tháng 11 – 2008

- Nhóm tiến cứu: các bệnh nhân LMN vào điều trị tại khoa Lao Ngoài Phổi bệnh viện Lao và Bệnh Phổi từ tháng 11 – 2008 đến tháng 7 – 2009

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy tất cả các bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn từ tháng 7- 2007 đến tháng 7- 2009

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu: học viên nghiên cứu các hồ sơ bệnh án

đủ tiêu chuẩn ( theo nội dung bệnh án mẫu), ghi thông tin thu thập được vào bệnh án mẫu

- Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu: học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân, tham gia điều trị, làm thủ thuật chọc DNT, theo dõi đến khi có chẩn đoán cuối cùng của khoa là LMN.Thu thập các thông tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

* Nghiên cứu lâm sàng

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

- Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn: là thời gian từ khi bị bệnh đến khi chẩn đoán LMN

- Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

- Các triệu chứng lâm sàng chớnh ở ba giai đoạn bệnh

+ Giai đoạn I:

Nhiệt độ: >370C - 380C, >380C - 390C, > 390C

Triệu chứng kích thích màng não: đau đầu, buồn nôn, nôn

Các triệu chứng khác: mệt mỏi, rối loạn tính tình, mất ngủ…

+ Giai đoạn II:

Nhiệt độ: >370C - 380C, >380C - 390C, > 390C

Hội chứng màng não: tam chứng màng não ( đau đầu, nôn, táo bón ),

cổ cứng , Kernig, vạch màng não, tăng mẫn cảm ngoài da, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương

Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII

Liệt thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới

Các triệu chứng khác: co giật, rối loạn cơ tròn, hô hấp, tuần hoàn… + Giai đoạn III

Nhiệt độ: >370C - 380C, >380C - 390C, > 390C

Liệt thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới

Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII

Các triệu chứng khác: co giật, rối loạn cơ tròn, hô hấp, tuần hoàn…

* Nghiên cứu cận lâm sàng

- Dịch não tuỷ ở ba giai đoạn

+ Màu sắc

+ Áp lực

+ Sinh hoá

+ Xét nghiệm vi khuẩn Lao

Nhuộm soi trực tiếp

PCR

Nuôi cấy

- X.quang

+ X.quang phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho một số trường hợp

- Matoux: õm tớnh, dương tớnh nhẹ, dương tính vừa, dương tính mạnh

- Liên quan giữa nồng độ protein và tế bào trong dịch não tuỷ.

- Liên quan giữa nồng độ đường và muối trong dịch não tuỷ

- Liên quan giữa nồng độ protein và nồng độ đường trong dịch não tuỷ

- Liên quan giữa nồng độ protein và nồng độ muối trong dịch não tuỷ

- Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI

- Liên quan giữa giai đoạn bệnh và kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao

2.4 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Xét nghiệm công thức máu

Tiến hành tại khoa Huyết Học bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Mẫu máu lấy ngay khi bệnh nhân mới vào viện và được xử lý bằng các thiết bị phân tích huyết học tự động

Đánh giá kết quả bình thường, cao hơn bình thường, thấp hơn bình thường theo các chỉ số huyết học của người Việt Nam bình thường [13] như sau:

Tiến hành chọc dò tuỷ sống sớm sau khi bệnh nhân vóo viện, trước khi điều trị thuốc lao và cách xa thời gian truyền dịch.

Chọc tại khe liên đốt sống thắt lưng ( thường là L4 – L5 ), quan sát về màu sắc, áp lực (đếm số giọt chảy trong một phút), lấy 3- 4 ml để làm xét

(ở tư thế nằm) [13]

Xét nghiệm sinh hoá được làm tại khoa Sinh Hoá bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với các giá trị bình thường [13]: protein: 0,2- 0,4 g/l, đường : 2,8- 4,2 mmol/l, muối 120- 130 mmol/l

Xét nghiệm tế bào được làm tại khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với giá trị bình thường [13]:

3 – 5 bạch cầu / mm3

Các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao, nuôi cấy tạp trùng được làm tại khoa

Vi Sinh bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Nhuộm tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật Zielh – Nelsen Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao theo phương pháp Petrof trên môi trường Loweinstein - Jensen Đọc kết quả sau 2-4 tuần, 6- 8 tuần

Dương tính khi có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy, làm phản ứng Niacin để xác định vi trùng lao người

Âm tính khi không có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy trong vòng 60 ngày

Xét nghiệm PCR tìm vi khuẩn lao trong DNT được làm tại khoa Vi Sinh bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Xét nghiệm này ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định DNA của vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm DNT

2.4.3 Phản ứng Mantoux

Thực hiện tại khoa Vi Sinh bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Tiêm 0,1 ml dung dịch tuberculin PPD ( tương đương 5 đơn vị) ở 1/3 trên mặt trước cẳng tay tạo một nốt phổng màu trắng đường kính 5-6 mm Đọc kết quả sau 72h bằng cách đo đường kính nốt sẩn Kết quả dương tính khi đường kính sẩn ≥ 10mm Từ 10 – 15 mm: dương tính nhẹ, 16 – 20 mm: dương tính trung bình

> 20 mm : dương tính mạnh [22]

2.4.4 X quang phổi

Bệnh nhân được chụp phim phổi chuẩn thẳng 30ì40 cm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương Nếu cần thiết thì chụp phim nghiêng Đọc phim do giáo viên hướng dẫn và học viên trực tiếp đọc

Phân loại tổn thương theo Lopo de carvalho [19] tổn thương lao phổi được chia thành 4 thể:

- Lao thâm nhiễm: không có hang (1a) , có hang (1b)

- Lao nốt : không có hang (2a) , có hang (2b)

- Lao kê

- Lao xơ : không có hang (4a), có hang ( 4b)

2.4.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lao và Bệnh

phổi trung ương cho một số trường hợp

- Tính hệ số tương quan r theo công thức:

2 2

2 2

X

Y X XY r

X, Y : là hai biến cần xem xét có tương quan tuyến tớnh hay không

0 ≤ |r| ≤ 0,3 : Khụng cú tương quan tuyến tính giữa hai biến

0,3 < |r| ≤ 0,6 : Có tương quan tuyến tính giữa hai biến

0,6 < |r| ≤ 1: Có tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa hai biến

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc bệnh viện Lao và Bệnh phổi

Các thông tin thu thập được từ bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm góp phần chẩn đoán sớm LMN để điều trị có kết quả hơn căn bệnh này

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân LMN

được lựa chọn theo tiêu chuẩn ( phần 2.1)

Phân chia giai đoạn bệnh khi bệnh nhân vào viện dựa vào dấu hiệu tri giác theo Hội đồng Y học Anh (1948) và Jose A.C.L (2004)

Giai đoạn II

Giai đoạn

I

Giai đoạn III

Đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng

Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Kết luận

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi.

Bảng 3.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Giai đoạn

Tuổi

I( n = )

II( n = )

III( n = ) p

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Bảng 3.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Giai đoạn

Giới

I( n = )

II( n = )

III( n = ) p

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%Nam

Nữ

3.1.3 - Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn

Bảng 3.3 - Thời gian chẩn đoán bệnh

Giai đoạn

Thời gian

I( n = )

II( n = )

III( n = )

pTrung bình

Max

3.1.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh.

Bảng 3.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Giai đoạn

BMI

I( n = )

II( n = )

III( n = )

>380C - 390C

> 390C Kích

thích

màng não

Đau đầuBuồn nônNônMệt mỏi, kém ăn

>380C – 390C

> 390CTam

chứng

màng não

Đau đầuNônTáo bón

kinh khu trú

Liệt 1/2ngườiLiệt 2 chânLoét

Co giật

Rối loạn cơ tròn

Rối loạn hô hấp

Rối loạn tuần hoàn

Các triệu chứng khác

* Giai đoạn III

Bảng 3.8: Các triệu trứng toàn thân, cơ năng

( n = )

Tỷ lệ %Nhiệt

kinh khu trú

Liệt 1/2ngườiLiệt 2 chânLoét

Co giật

Rối loạn cơ tròn

Rối loạn hô hấp

Rối loạn tuần hoàn

II( n = )

III( n = ) p

số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

số bệnh nhân

Tỷ lệ

%Trong

Đục

Vàng chanh

Đỏ