Các kỹ thuật tạo hình xương con

Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Chuyên đề tiến sỹ các kỹ thuật tạo hình xơng con Ngời thực hiện : Ths. Cao Minh Thành Ngời hớng dẫn : PGS.TS .nguyễn tân phong Tên luận án : Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con và đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình xơng con Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 3.01.30 Hà Nội 2007 Mục lục Trang Mở đầu 1 1. Nhắc lại giảI phẫu hòm nhĩ và hệ thống xơng con 2 1.1. Các thành của hòm nhĩ 2 1.1.1. Thành ngoài hay thành màng 2 1.1.1.1. Tờng xơng 2 1.1.1.2. Phần màng 2 1.1.1.3. Màng nhĩ 2 1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ 4 1.1.3. Thành trên: trần hòm nhĩ 5 1.1.4. Thành dới hay thành tĩnh mạch cảnh 5 1.1.5. Thành trớc hay thành động mạch cảnh trong 5 1.1.6. Thành sau hay thành chũm 6 1.2. Kích thớc 6 1.3. Các tầng hòm nhĩ 6 1.4. Hệ thống xơng con 6 1.4.1. Xơng búa 7 1.4.1.1.Hình dáng và cấu tạo 7 1.4.1.2. Kích thớc và khối lợng 7 1.4.1.3. Dây chằng và cơ xơng búa 8 1.4.2. Xơng đe 9 1.4.2.1. Hình dáng, cấu tạo 9 1.4.2.2. Kích thớc, khối lợng 9 1.4.2.3. Dây chằng 10 Trang 1.4.3. Xơng bàn đạp 10 1.4.3.1. Hình dáng, cấu tạo 10 1.4.3.2. Kích thớc, khối lợng 10 1.4.3.3. Cơ bàn đạp 11 1.4.4.Vai trò của hệ thống xơng con trong hệ thống truyền âm 12 1.4.5. Các khoảng cách giải phẫu ứng dụng của hòm nhĩ- xơng con 12 1.4.5.1. Màng nhĩ 12 1.4.5.2. Một số khoảng cách xơng con màng nhĩ. 14 2. Nguyên tắc tạo hình xơng con 16 3. Chỉ định tạo hình xơng con 16 3.1 Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn 16 3.1.1. Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn không nguy hiểm 16 3.1.2. Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn nguy hiểm 16 3.2. Tổn thơng xơng con trong chấn thơng tai 17 3.3. Tổn thơng xơng con trong viêm tai dính 17 3.4. Tổn thơng xơng con không có bệnh lý viêm tai 17 4. Kỹ thuật tạo hình xơng con 17 4.1. Phân loại tạo hình xơng con 17 4.1.1. Phân loại chỉnh hình tai giữa và chỉnh hình xơng con của M.Portmann (1984) 17 Trang 4.1.2. Tạo hình xơng con bán phần-PORP 18 4.1.3. Tạo hình xơng con toàn phần-TORP 18 4.2. Tạo hình xơng con theo kiểu trục ngang 18 4.2.1. Chỉ định 18 4.2.2. Kỹ thuật tạo hình 19 4.2.2.1. Thay thế xơng con bán phần (PORP) . 19 4.2.2.2. Thay thế xơng con toàn phần (TORP). 20 4.3. Tạo hình xơng con theo kiểu trục dọc 20 4.3.1. Chỉ định 20 4.3.2. Kỹ thuật 21 4.3.2.1. Thay thế xơng con bán phần PORP 21 4.3.2.2. Thay thế xơng con toàn phần- TORP 22 4.3.3. Ưu nhợc điểm của kỹ thuật thay thế xơng con theo trục dọc 22 5. Chất liệu dùng để tạo hình xơng con 23 5.1. Chất liệu xơng 23 5.1.1. Xơng tự thân 23 5.1.2. Xơng đồng loại 24 5.2. Chất liệu tơng thích sinh học 24 5.2.1. Gốm và thủy tinh sinh học 24 5.2.2. Chất liệu Hydroxyapatite 25 5.2.3. Ưu nhợc điểm của chất liệu tơng thích sinh học 25 5.3. Chất dẻo 26 5.4. kim loại 27 Trang 5.5. ChÊt liÖu kh¸c 28 5.5.1. Carbon 28 5.5.2. Vµng 28 Tµi liÖu tham kh¶o 1 Mở đầu Viêm tai giữa mạn tính luôn để lại di chứng suy giảm sức nghe. Sức nghe giảm ít khi chỉ thủng màng nhĩ đơn thuần, sức nghe giảm nhiều khi thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thơng xơng con. Suy giảm sức nghe nhiều sẽ ảnh hởng tới đời sống, sinh hoạt, công việc, học tập và đặc biệt là làm cho ngời bệnh cảm thấy mặc cảm trong cuộc sống. Vào thập kỷ 50 của thế kỷ 20 các nhà tai học đ tiến hành phẫu thuật tạo hình hệ thống xơng con- màng nhĩ để phục hồi sức nghe cho ngời bệnh. Từ thập niên 50 đến thập niên 80 của thế kỷ 20 chất liệu đợc dùng phổ biến nhất để tạo hình hệ thống xơng con đó là sử dụng xơng con tự thân hoặc xơng con đồng chủng, nhng ngày nay xơng đồng chủng không còn đợc sử dụng nữa. Những thành tựu trong phát triển và ứng dụng khoa học kỹ thuật đ ảnh hởng tích cực đối với y học. Do vậy đ có nhiều kỹ thuật, nhiều chất liệu đợc sử dụng để thay thế xơng con nhằm mục đích phục hồi chức năng nghe cho ngời bệnh. Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục đích hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật, chất liệu để tạo hình hệ thống xơng con, cũng nh chất liệu và kỹ thuật vá màng nhĩ. Để có thể thực hiện tốt đề tài luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con và đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình xơng con. 2 1. Nhắc lại giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xơng con Hòm nhĩ là một hốc xơng nằm trong xơng đá, phía trớc thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai, phía sau thông với hệ thống thông bào xơng chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng nh một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dới, từ ngoài vào trong. Hòm nhĩ là phần chính của tai giữa, nơi chứa hệ thống xơng con. Màng nhĩ và hệ thống xơng con có chức năng tiếp nhận và biến đổi sóng âm thanh thành rung động cơ học để truyền vào tai trong. 1.1. Các thành của hòm nhĩ 1.1.1. Thành ngoài hay thành màng : có màng nhĩ ở dới, tờng xơng ở trên. Tờng xơng và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài. 1.1.1.1. Tờng xơng ở trên: tờng thợng nhĩ và chia làm 2 phần - Phần dới: xơng mỏng, đặc và cứng. - Phần trên: xơng dày hơn và xốp. 1.1.1.2. Phần màng : - Màng nhĩ đợc chia làm 2 phần : + Phần trên: là màng chùng, bám vào tờng thợng nhĩ. + Phần dới: là màng căng chiếm 3/4 diện tích màng nhĩ. Đây là phần rung động của màng nhĩ. 1.1.1.3. Màng nhĩ Màng nhĩ là 1 màng mỏng, nhng dai, chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa. Có màu xám, sáng bóng, trong. Hình dạng: - Đa số các tác giả cho rằng màng nhĩ có 2 dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu dục.[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.] 3 - Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ (Umbo). Kích thớc - Đờng kính dọc màng nhĩ đo dọc theo chiều dài cán búa ở ngời Việt Nam là 8,65 0,85mm [Error! Reference source not found.]. - Đờng kính ngang đo qua rốn màng nhĩ ở ngời Việt Nam : 7,72 0,52 mm [Error! Reference source not found.]. Theo Rizer và Franklin, đờng kính dọc và ngang của màng nhĩ lần lợt là : 9 - 10 mm và 8 -9 mm [Error! Reference source not found.]. - Độ dày màng nhĩ :Theo 1 số tác giả: 0,1mm [Error! Reference source not found.]. Theo Rizer và Franklin, độ dày màng nhĩ là 131àm.[Error! Reference source not found.] Mặt ngoài của màng nhĩ - Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm gọi là rốn nhĩ ( Umbo), chính 1 2 3 4 5 6 7 Hình 1 : Mặt ngoài màng nhĩ 1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau 3. Mấu ngoài xơng búa 4. Dây chằng nhĩ búa trớc 5. Rốn nhĩ 6. Vòng sụn sợi (Gerlach) 7. Nón sáng 4 - Chính giữa là rốn nhĩ (Umbo), ở vị trí này là nơi màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa.Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trớc và sau ngăn cách với phần màng căng. - Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xơng búa, có 2 dây chằng nhĩ búa bám vào. - Một đờng màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dới, đi chếch từ trớc ra sau, từ mỏm ngoài cán búa đến rốn nhĩ đó là cán búa. - Một hình nón sáng bóng. Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy toả xuống dới và ra trớc, đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng nhĩ khi ta soi đèn vào. Chức năng sinh lý của màng nhĩ - Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục. - Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 1/17 lần. - Bảo vệ cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, đảm bảo sự lệch Phase giữa 2 cửa sổ. Bảo vệ không cho viêm nhiễm từ tai ngoài lan vào tai giữa. 5 1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ Hình 2 : Thành trong hòm nhĩ [Error! Reference source not found.]. ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do vòng đáy ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ. Sau ụ nhô có: - ở trên là cửa sổ bầu dục, có đế xơng bàn đạp lắp vào. Phía trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt. Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm.[Error! Reference source not found.] - ở dới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ. - Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ, ở đây nhô ra 1 mẩu xơng gọi là mỏm tháp. Giữa mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra. [...]... xơng con Kỹ thuật tạo hình xơng con 4 4.1 Phân loại tạo hình xơng con Tạo hình xơng con đợc chia l m 2 loại: loại tạo hình xơng con bán phần (PORP), loại tạo hình xơng con to n phần(TORP).[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.] 4.1.1 Phân loại chỉnh hình tai... Khái niệm : tạo hình xơng con bán phần l những phẫu thuật tạo hình thay thế xơng con nhng xơng b n đạp còn nguyên vẹn v rung động tốt.[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.] Phân loại - Tạo hình xơng con bán phần loại tổn thơng xơng đe - Tạo hình xơng con bán phần loại tổn thơng cả 2 xơng búa đe 4.1.3 Tạo hình xơng con to n phần-TORP... đa Bảo tồn tối đa các xơng con v các cấu trúc tự nhiên khác của tai giữa Chỉ định tạo hình xơng con 3 3.1 Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn 3.1.1 Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn không nguy hiểm Tất cả các trờng hợp thủng m ng nhĩ có tổn thơng xơng con Di chứng viêm tai giữa mạn l xơ nhĩ có tổn thơng xơng con Các trờng hợp viêm tai giữa mạn không gián đoạn xơng con, cứng khớp búa... còn đế 20 4.2 Tạo hình xơng con theo kiểu trục ngang 4.2.1 Chỉ định Đối với tất cả những trờng hợp gián đoạn xơng con nhng xơng búa phải còn nguyên vẹn Xơng đe mất Xơng b n đạp có thể còn hoặc mất 4.2.2 Kỹ thuật tạo hình 4.2.2.1 Thay thế xơng con bán phần (PORP) Hình 9 : Thay thế xơng con bán phần(PORP) kiểu trục ngang[Error! Reference source not found.] 21 Hình 10 : Thay thế xơng con bán phần (PORP)... thay thế xơng con Hình 17: Prosthesis l m bằng Silastic[Error! Reference source not found.] - Ưu điểm : dễ tạo hình các kích thớc xơng con, dễ chỉnh sửa kích thớc khi phẫu thuật 29 5.4 kim loại * Thép không gỉ (Stainless Steel) - Năm 1969, Palva sử dụng thép không gỉ để tạo hình xơng con. [Error! Reference source not found.] * Titanium - Năm 1993, Dalchow sử dụng Titanium để tạo hình xơng con Chất liệu... : Thời gian tạo hình lâu do đó thời gian phẫu thuật kéo d i Hình 15: Prosthesis tạo hình từ mảnh xơng chũm.[Error! Reference source not found.] 26 5.1.2 Xơng đồng loại Xơng con đồng chủng - Năm 1966, House lần đầu tiên sử dụng xơng con đồng chủng để tạo hình xơng con cho bệnh nhân Chất liệu n y hiện nay không còn sử dụng nữa - Ưu điểm : có giá trị kinh tế - Nhợc điểm : để lấy đợc xơng con ở bệnh nhân... xơng con trong chấn thơng tai Chấn thơng tai có thể gây trật khớp xơng con hoặc trật khớp v g y xơng con Chấn thơng tai gây trật khớp xơng con, viêm tai giữa mạn 3.3 Tổn thơng xơng con trong viêm tai dính Viêm tai dính có thể gây tổn thơng 1 hoặc cả 3 xơng Do đó khi phẫu thuật chúng ta vừa phải tạo hình hòm nhĩ, đặt ống thông khí v tạo hình xơng con tùy theo mức độ tổn thơng 3.4 Tổn thơng xơng con. .. Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn nguy hiểm Thờng nên tạo hình xơng con thì 2, tuy nhiên có thể tạo hình xơng con thì 1 nếu khối Cholesteatoma khu trú v đảm bảo lấy sạch bệnh tích 18 Trong phẫu thuật tiệt căn xơng chũm có thể giữ nguyên th nh sau ống tai hoặc hạ thấp th nh sau ống tai Trong những trờng hợp n y thì khối Cholesteatoma thờng lan rộng, do đó phải tạo hình xơng con thì 2 3.2 Tổn... hơn so với tạo hình xơng con theo kiểu trục ngang.[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source not found.] Nhợc điểm - Khi đặt Prosthesis khó hơn so với kỹ thuật tạo hình xơng con kiểu trục ngang - Kích thớc v chiều d i của Prosthesis đòi hỏi độ chính xác cao hơn Vì vậy có thể phải sửa Prosthesis nhiều lần Chất liệu dùng để tạo hình xơng con 5 Có... đe để tái tạo hệ thống xơng con Chất liệu n y ng y nay vẫn còn đợc sử dụng phổ biến.[Error! Reference source not found.] - Ưu điểm : có giá trị kinh tế, không có hiện tợng thải ghép - Nhợc điểm : kéo d i thời gian phẫu thuật, phần xơng con còn lại không đủ kích thớc để tạo hình xơng con cần thay thế Xơng chũm tự thân - Năm 1960, Farrior lần đầu tiên sử dụng mảnh xơng chũm để tạo hình xơng con Chất . Kỹ thuật tạo hình xơng con 17 4.1. Phân loại tạo hình xơng con 17 4.1.1. Phân loại chỉnh hình tai giữa và chỉnh hình xơng con của M.Portmann (1984) 17 Trang 4.1.2. Tạo hình xơng con. phần-PORP 18 4.1.3. Tạo hình xơng con toàn phần-TORP 18 4.2. Tạo hình xơng con theo kiểu trục ngang 18 4.2.1. Chỉ định 18 4.2.2. Kỹ thuật tạo hình 19 4.2.2.1. Thay thế xơng con bán phần (PORP). màng nhĩ. 14 2. Nguyên tắc tạo hình xơng con 16 3. Chỉ định tạo hình xơng con 16 3.1 Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn 16 3.1.1. Tổn thơng xơng con trong viêm tai giữa mạn không