thạc sỹ y học gây mê hồi sức

so sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng LIDOCAN kết hợp KETAMIN với LIDOCAIN đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng Học viện quân y ------------------- đỗ văn dũng So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Luận văn thạc sỹ y học Hớng dẫn khoa học: PGS . Đon bá thả Hà Nội 2008 0 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn! Đảng uỷ, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học - Học viện Quân y. Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bộ môn khoa gây mê hồi sức, Bộ môn Khoa Phẫu thuật tiêu hoá - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y. Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kíng trọng và sự biết ơn sâu sắc tới PGS - Đoàn Bá Thả - Ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô - GS. Nguyễn Thụ, PGS. TS Phan Đình Kỷ, PGS. TS Mai Xuân Hiên, TS. Công Quyết Thắng, TS Nguyễn Đức Thiềng, TS. Hoàng Văn Chơng .những ngời thầy đã hớng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành tôi hoàn thành cuốn luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi mọi mặt trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thnh cảm ơn! Mục lục 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1 Lịch sử gây tê khoang cùng 3 1.1.1 Thế giới 3 1.1.2 Việt Nam 4 1.2 Giải phẫu cột sống và xơng cùng 6 1.2.1 Giải phẫu cột sống 6 1.2.2 Giải phẫu xơng cùng 6 1.2.3 Giải phẫu khe cùng 8 1.2.4 Giải phẫu khoang cùng 8 1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9 1.3.1 Sơ lợc giải phẫu đáy chậu 9 1.3.2 Các bệnh thờng gặp vùng đáy chậu 10 1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10 1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11 1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11 1.5.2 Các yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12 1.6 Thuốc lidocain và ketamin 13 1.6.1 Lidocain 13 1.6.2 Ketamin 16 1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain và ketamin 20 1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới 21 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23 2.1 Đối tợng và tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23 2.1.1 Đối tợng 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23 2 2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24 2.2.4 Chuẩn bị phơng tiện, dụng cụ gây tê 24 2.2.5 Tiến hành kỹ thuật 26 2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phơng pháp đánh giá 28 2.2.7 Xữ trí khi gặp biến chứng 32 2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu 32 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 34 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 34 3.1.2 Giới tính 35 3.1.3 Phân loại phẫu thuật 35 3.1.4 Thời gian phẫu thuật 36 3.2 Thuốc lidocain sử dụng trong nghiên cứu 37 3.3 Kết quả vô cảm 37 3.3.1 Thời gian tiềm tàng 37 3.3.2 Giới hạn trên của vùng vô cảm 38 3.3.3 Thời gian tê 38 3.3.4 Chất lợng vô cảm 39 3.3.5 Mức độ liệt 40 3.4 Kết quả theo dõi các thông số sinh tồn 41 3.4.1 Sự thay đổi tần số tim 41 3.4.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 42 3.4.3 Tần số thở 43 3.4.4 Độ bão hào oxy máu mao mạch trớc và sau gây tê 44 3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45 3.5 Các tác dụng không mong mun và biến chứng trong GT 46 Chơng 4: Bàn luận 47 4.1 Những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng 47 3 4.1.2 Giới tính 47 4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48 4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48 4.2 Gây tê khoang cùng 49 4.2.1 Đặc điểm 49 4.2.2 Chỉ định 49 4.2.3 T thế bệnh nhân khi gây tê 49 4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50 4.3 Thuốc gây tê 51 4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51 4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51 4.4.2 Mức tê 52 4.4.3 chất lợng tê 53 4.4.4 Thời gian tác dụng 54 4.4.5 Mức độ liệt 54 4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55 4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trớc và sau gây tê 55 4.5.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 56 4.5.3 Tần số thở trớc và sau gây tê 57 4.5.4 Sự thay đổi SpO 2 trớc và sau gây tê 57 4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58 4.6. Bàn luận về tác dụng không mong muốn và biến chứng của phơng pháp gây tê khoang cùng 58 4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58 4.6.2 Buồn nôn và nôn 59 4.6.3 Hoang tởng, ảo giác 59 4.6.4 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác 60 Kết luận 62 4 Chữ viết tắt ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ ECG Điện tâm đồ GTKC Gây tê khoang cùng GTTS Gây tê tuỷ sống GTNMC Gây tê ngoài màng cứng HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trơng HATB Huyết áp trung bình NKQ Nội khí quản NMTT Niêm mạc trực tràng RHM Rò hậu môn SpO 2 Bão hoà oxy máu mao mạch TM TN Tĩnh mạch trĩ ngoại 5 Đặt vấn đề Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phơng pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho ngời bệnh thể hiện sự hiểu biết và trình độ của ngời làm công tác gây mê hồi sức. Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu - Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu . Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trớc khi phẫu thuật. Có nhiều phơng pháp vô cảm đợc chọn để vô cảm đối với các phẫu thuật vùng đáy chậu nh gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC . mỗi phơng pháp đều có những u, khuyết điểm nhất định. Việc lựa chọn phơng pháp vô cảm nào an toàn, hiệu quả và phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc phẫu thuật. Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng đờng khe xơng cùng (gọi tắt là gây tê khoang cùng) là một phơng pháp gây tê vùng đã đợc nghiên cứu và áp dụng nhiều trên thế giới cũng nh ở Việt Nam, đây là phơng pháp đợc lựa chọn vì kỹ thuật đơn giản, ít ảnh hởng tới hô hấp và huyết động và đặc biệt có hiệu quả với các phẫu thuật vùng đáy chậu. Vấn đề đặt ra hiện nay không phải là kỹ thuật vô cảm mà là cách sử dụng thuốc trong vô cảm nh thế nào để có chất lợng vô cảm tốt, an toàn trong phẫu thuật, kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau mổ là vấn đề cần đợc quan tâm. Sự phối hợp lidocain và ketamin trong gây tê tuỷ sống, GTNMC đã đợc nhiều tác giả trên thế giới cũng nh ở Việt Nam nghiên cứu và áp dụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế các tác dụng phụ của mỗi thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. ở Việt Nam, những nghiên cứu về sự phối hợp thuốc tê giữa hai nhóm Amino mid và morphin nh: bupivacain với fentanyl hay lidocain với morphin [5], [9]trong GTKC để mổ vùng dới rốn cho trẻ em và các phẫu thuật vùng đáy chậu đã đợc một số tác giả nghiên cứu . Tuy nhiên cha có tác giả nào nghiên cứu về sự phối hợp giữa lidocain và ketamin trong GTKC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: 6 So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp ketamin với lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu. Nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả gây tê khoang cùng của lidocain kết hợp với ketamin và lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu. 2. Đánh giá tác dụng phụ của hai phơng pháp. Chơng 1 tổng quan 7 1.1. Lịch sử của gây tê khoang cùng Gây tê khoang cùng là một phơng pháp gây tê vùng bằng cách chọc kim qua khe xơng cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định và khoang ngoài màng cứng. Đây là một phơng pháp gây tê có kỹ thuật đơn giản, an toàn, rất ít ảnh hởng đến huyết động và hô hấp mà lại có chất lợng vô cảm tốt vì thế nó đã và đang đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. 1.1.1. Thế giới Năm 1901, Sicard và Catherlin đã độc lập nghiên cứu và áp dụng tiêm cocain và khoang cùng với mục đích điều trị. Năm 1909, Stoekel tiêm procain vào khoang cùng để giảm đau trong sản khoa với thành công là 80% [5], [19]. Năm 1917, Thomson và Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn về phơng pháp gây tê khoang cùng [61]. Năm1923, Labat phát triển rộng rãi kỹ thuật GTKC và viết thành sách kinh điển về gây tê vùng trong đó có kỹ thuật GTKC [5]. Năm 1926, Farr đã áp dụng phơng pháp GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu [9] . Năm 1933, Campbell [33] đã áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai (4-14 tuổi) để vô cảm trong những trờng hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đạt kết quả 90%. Kỹ thuật đợc mô tả nh sau; trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp trên bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát trùng kỹ và trải toan vô trùng. Dùng kim tiêm bắp số 21 chọc xuyên qua màng khe cùng để vào khoang cùng, dấu hiệu để xác định kim đã nằm trong khoang cùng khi hút không thấy có dấu hiệu tổn thơng mạch máu trong khoang cùng. Tiêm novocain từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất cảm giác đau sau 15-20 phút. Theo Campbell, kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng cho trẻ em trên 4 tuổi và cho các phẫu thuật vùng thấp nh: nội soi bàng quang, niệu đạo, hậu môn, trực tràng hoặc chích những áp xe ở thấp. Sau Campbell một thời gian dài, các phơng pháp gây tê nói chung ít đợc áp dụng ở trẻ em do những hiểu biết về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê còn hạn chế. Do vậy, lịch sử phát triển của GTKC là một quá trình nghiên cứu về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê phù hợp. 8 Năm 1943, việc phát minh ra lidocain là một bớc tiến mới trong lĩnh vực dợc lý, với những u điểm vợt trội so với các thuốc tê trớc nó, đã mang lại một sự an toàn cao khi gây tê cho phẫu thuật [16] , [60]. Những năm 60, các trang thiết bị đợc cải tiến cùng với sự hiểu biết mới về sinh lý của gây tê NMC [21], [57], dợc lý học của thuốc tê đã cho phép những hiểu biết, phát triển và ngày một hoàn thiện hơn về GTKC [25]. Gần đây các nhà gây mê không ngừng nghiên cứu và phát triển, hoàn thiện kỹ thuật GTKC mà còn đi sâu vào nghiên cứu sự phối kết hợp các thuốc tê với các thuốc: morphin, fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]nh; nghiên cứu GTKC bằng lidocain và adrenalin của Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin khi GTKC của Jansen năm 1981 [49] cho thấy kết quả giảm đau sau mổ tới 20 giờ. Ngoài ra các nghiên cứu khác của Lee HM về GTKC bằng ropivacain và ketamin năm 2000, Weber và Wuf H về sự kết hợp của bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu của Kumar P và cộng sự năm 2005 [50] về so sánh tác dụng của GTKC bằng bupivacain khi kết hợp với midazolam, neostigmin và ketamin và nghiên cứu của Nafiu OO năm 2007 [54] về GTKC bằng bupivacain với ketamin đều có tác dụng vô cảm tốt, an toàn và kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ đã cho thấy sự phát triển và vị thế của GTKC. 1.1.2. ở Việt Nam Từ những năm 50 trong kháng chiến chống pháp, các phẫu thuật viên đã từng GTKC cho các phẫu thuật bụng dới bằng cách tiêm một lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang cùng để vô cảm trong sản khoa và những phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phơng pháp GTKC này cha đợc công bố trên các tạp chí. Tại viện Quân y 103 vào đầu những năm 60, Trơng Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dới đã cho kết quả tốt, sau đó kỹ thuật này đợc phổ biến tại viện 108, bệnh viện Việt Đức .và tác giả đã cho xuất bản sách mô tả kỹ thuật, giải phẫu, cơ chế tác dụng của thuốc tê trong GTKC [21]. Sau 3 năm thực hiện kỹ thuật GTKC cho những phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình nửa phần dới cơ thể cho 479 bệnh nhân đạt kết quả tốt (92,2%). Năm 1974 Nguyễn Tiêu Tơng đã công bố Một số kinh nghiệm về gây tê khoang cùng [22]. 9 [...]... trì tốc độ truyền 60 giọt/phút 2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phơng pháp đánh giá Ghi nhận tại các thời điểm [5], [19] T0 : trớc g y tê 32 T1 : sau g y tê 5 phút T2 : sau g y tê 10 phút T3 : sau g y tê 15 phút T4 : sau g y tê 20 phút T5 : sau g y tê 30 phút T6 : sau g y tê 40 phút T7 : sau g y tê 50 phút T8 : sau g y tê 60 phút T9 : sau g y tê 70 phút T10 : sau g y tê 80 phút T11 : sau g y tê 90 phút... Chuyển hóa ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P 450 qua 3 phản ứng: mất methyl, hydroxye hóa và glucoro kết hợp Thải trừ qua nớc tiểu (90% ở dạng chuyển hóa và 4% ở dạng không đổi) Thải trừ qua phân 3%, chất chuyển hóa chính là norketamin có tác dụng y u hơn ketamin 5 lần 1.6.2.2 Dợc lực học - Tác động lên thần kinh trung ơng T y thuộc vào liều lợng, ketamin g y ra một tình trạng mê phân ly do... cụ và thuốc g y tê 2.2.4.2 Thuốc g y tê - Lidocain 2% (Công ty DPTW 1) ống 2 ml/40 mg - Ketamin (Hungary) lọ 10 ml/500 mg - Adrenalin (Công ty DPTW 1) ống 1 ml/1 mg 2.2.4.3 Phơng tiện và thuốc hồi sức - Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ - M y thở Philip - M y theo dõi điện tim, huyết áp và SpO2 - M y hút - Thuốc: ephedrin, atropin, adrenalin, seduxen, Thiopental, thuốc giãn cơ - Dịch truyền: Natriclorua... co thắt thanh quản có thể x y ra ở trẻ em - Chỉ định + G y mê + Tăng hiệu quả của các thuốc mê khác, dùng cho những phẫu thuật ngắn (liều duy nhất) hoặc kéo dài + Chỉ định đặc biệt: ngời già, trẻ em, hen suyễn, bỏng, sản khoa, thủ thuật đau đớn tình trạng sốc, di chuyển, thảm họa + Phối hợp g y tê vùng - Chống chỉ định + Tuyệt đối : * Rối loạn porphyri, thiếu phơng tiện hồi sức * Thần kinh: Tai biến... Phân bố và chuyển hóa: Trong cơ thể lidocain kết hợp với protein huyết tơng (60 - 70%) và nhanh chóng khuếch tán vào các tổ chức: tim, gan, cơ, mỡ sau 6 - 9 phút Thuốc chuyển hóa chủ y u ở gan (70-90%) thành monoethylglydine (ME) và Glycinxylidine (GX) Trong suy gan chuyển hóa thuốc giảm từ 1-50% - Thải trừ: Thuốc đợc đào thải qua thận dới dạng chuyển hóa GX và ME, chỉ 10 - 12% dới dạng nguyên chất ở... có thể x y ra các tác dụng không mong muốn Khi dùng ketamin liều cao thì g y nhiều tác dụng phụ nh tăng huyết áp, hoang tởng, ảo giác, và các tai biến khác khi g y mê Trong khi đó hỗn hợp lidocain - ketamin là hai thuốc khác nhau nhng có pH và độ hòa tan tơng đơng, khi dùng hỗn hợp n y để g y tê có thể giảm liều của cả hai thuốc, không bị tăng độc tính mà lại có tác dụng hiệp đồng Theo Saito Y [62],... trớc hai ụ ngồi Phần trớc gọi là đ y chậu trớc, phần sau gọi là đ y chậu sau Các cấu trúc của vùng đ y chậu của nam và nữ khác nhau chủ y u ở đ y chậu trớc 1.3.1.1 Đ y chậu trớc - Nam: đ y chậu trớc còn gọi là vùng niệu sinh dục ở nam có niệu đạo xuyên qua, từ nông vào sâu gồm các lớp: da, niêm mạc đ y chậu nông, khoang đ y chậu nông, mạc hoành niệu sinh dục Dới khoang đ y chậu sâu là mạc hoành niệu sinh... th y mạch nhanh do adrenalin, còn nếu kim và trong dịch não t y sẽ th y liệt hai chân Nếu không có tác dụng đó thì ta bơm số thuốc còn lại - Sau khi bơm thuốc xong chuyển bệnh nhân về t thế mổ và theo dõi các thông số theo quy định - Truyền dịch: + Ban đầu tốc độ truyền là 3 ml/phút tơng đơng 60 giọt/phút + Sau đó tuỳ tình trạng huyết động bệnh nhân mà duy trì tốc độ truyền dịch Nếu HA ổn định thì duy... cảm trong mổ Đ y là tài liệu có giá trị cho các bác sĩ làm công tác g y mê hồi sức [12] Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và hoàn chỉnh về đặc điểm giải phẫu khoang NMC và ứng dụng g y tê NMC [10] Năm 1989, Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phơng đã công bố công trình nghiên cứu Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở ngời Việt Nam giúp ích cho việc g y tê NMC nói chung... tăng tiết nớc bọt, ch y nớc mắt, tăng trơng lực cơ, cọ qu y mà chẳng liên quan gì đến kích thích phẫu thuật Sau g y mê bệnh nhân quên hết các sự việc x y ra trong mổ nhng khó chịu nhất là thờng có mơ mộng, ảo giác và thờng x y ra khi dùng liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở ngời có tuổi, có thể tránh hiện tợng n y bằng cho benzodiazepin trong tiền mê Thuốc có tác dụng . trong phẫu thuật vùng đ y chậu Chuyên ngành: G y mê hồi sức Luận văn thạc sỹ y học Hớng dẫn khoa học: PGS . Đon bá thả. nhà g y mê Hoa Kỳ ECG Điện tâm đồ GTKC G y tê khoang cùng GTTS G y tê tuỷ sống GTNMC G y tê ngoài màng cứng HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết