Đang tải... (xem toàn văn)
gây mê đám rối thần kinh cổ sâu bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật thoái vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước
Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng HọC VIệN Quân Y ********* Trần Đắc Tiệp Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc luận văn thạc sĩ y học chuyên ngnh gây mê hồi sức HƯớNG DẫN khoa học: ts. Hoàng Văn chơng Hà nội 2008 Đặt vấn đề Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản. Từ trớc tới nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, gây mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh hởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh nhân thờng có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh hởng đến vùng mổ, việc chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp. Gây tê vùng là một phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật. Phơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý ngời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc phục đợc nhợc điểm của gây mê. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng hởng từ việc chẩn đoán bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về loại bệnh này ở nớc ta. Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn là phơng pháp điều trị có hiệu quả mà cha có phơng pháp điều trị nào khác có thể thay thế đợc Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trớc bên nh các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch cảnh .nhng cha có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc nhằm ba mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng trớc. 2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu: tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ bo hòa oxy. 3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và sau mổ 24 giờ. Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Lịch sử gây tê đám rối thần kinh cổ Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trớc bên. Theo Cousins, Micheal [79] thì Rovenstine và Wertherim là những ngời đầu tiên nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939. * Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phơng pháp này cho các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1960, John Adriani [66] đã đa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain. Sau đó, có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này nh: Daniel C. Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]. Kỹ thuật này đợc tiến hành nh sau: - T thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt quay về phía đối diện với bên gây tê. - Vị trí gây tê: tại ba vị trí tơng ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ thứ hai, ba và bốn. Ba vị trí này đợc xác định bằng cách kẻ đờng thẳng từ mỏm xơng chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm ngang C2 cách mỏm xơng chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ mỏm xơng chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xơng chũm 4,5 cm. - Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hớng kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm. * Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuật bớu giáp. + Năm 1975, Winnie [113], nghiên cứu ĐRTK cổ và đa ra kỹ thuât gây tê ĐRKT cổ với lợng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang. * Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau: + Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính. + Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác giả đã đa ra kết luận: phơng pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc động mạch cảnh là phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp. * Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực này nhất + Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây tê ĐRTK cổ theo phơng pháp Winnie mô tả. + Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh hởng của mức độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đa ra kết luận: không thấy xuất hiện vận động bất thờng của cơ hoành sau gây tê. + Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đa ra kết luận: đây là phơng pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác cuả đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1996, nổi bật hai nghiên cứu: - Kulkarni [72] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: phơng pháp vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là phơng pháp vô cảm thích hợp thay thế cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp. - Michael, Mulroy [85] đa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốt sống cổ 4 (giao điểm của đờng thẳng qua bờ dới ngành ngang xơng hàm cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm ) + Năm 1997, Davies và Silbert [51] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây tê ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%. + Năm 1999, có một số công bố nổi bật: - Merle và cộng sự [82] tiến hành đánh giá sự hấp thu Lidocain vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiện qua một điểm gây tê và ba điểm gây tê, đã đa ra kết luận: lợng thuốc tê ngấm vào máu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với ba điểm gây tê, đây là là kỹ thuật an toàn, hiệu quả tốt, ít tai biến. - Giunta và cộng sự [59] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê đặt mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trạng. - Johnson, Stoneham [110] báo cáo một trờng hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu. * Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổ đợc công bố. 1.2. Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần kinh cổ 1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ + Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ. Năm 1947, Gray lần đầu tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier, H.Rouviere vào năm 1959. + Đám rối cổ đợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4 - Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh trớc và nhánh sau. - Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 3: rễ tuỷ cổ 3 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 4: rễ tuỷ cổ 4 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. + Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm. + Các nhánh trớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ tạo thành đám rối thần kinh cổ. 1.2.2. Phân bố của đám rối thần kinh cổ Theo các tác giả, Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank. Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận động và cảm giác. 1.2.2.1. Các nhánh cảm giác Thần kinh cảm giác tạo bởi các nhánh sau của các rễ từ C 1 đến C 4 . Rễ C 1 không chi phối cảm giác da: - Dây TK chẩm bé có nguyên ủy từ rễ tủy cổ 2, chi phối cảm giác vùng da đầu. - Dây thần kinh tai lớn có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3, chi phối cảm giác vùng cổ bên, cổ sau và mặt trớc tai. - Dây thần kinh ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3. Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh dới, chi phối cảm giác vùng cổ trớc bên. - Dây thần kinh trên đòn có nguyên ủy từ tủy cổ 3 và 4. Dây thần kinh này thoát ra ở phần dới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi chạy xuống tam giác trên đòn, phân chia thành các nhánh trong, giữa và nhánh ngoài chi phối cảm giác da vùng trên xơng đòn. 1.2.2.2. Các nhánh vận động + Nhánh vận động tạo bởi các rễ C 2 , C 3 và C 4 . Sau khi đợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía dới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ: - Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ - Cơ thẳng đầu trớc - Cơ dài đầu - Cơ nâng vai - Cơ trám - Cơ bậc thang giữa và sau + Dây thần kinh hoành tạo bới rễ trớc của tủy cổ bốn và năm, chui qua khe cơ bậc thang trớc và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc thang trớc xuống dới chi phối vận động cơ hoành. H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ 1.2.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ + Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống cổ hai, giới hạn dới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê. - Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc cân cạnh sống. - Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía trớc là bao của các mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ. - Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh. + ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu + Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở dới điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2 cm. + Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng nh hiệu quả của sự ức chế TK cảm giác vùng cổ. H2: Sơ đồ các cân vùng cổ 1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đốt sống cổ [...]... bơm tiêm, chuyển sang g y tê ĐRTKC sâu bên đối diện tơng tự nh v y và kết thúc kỹ thuật g y tê H5: Vị trí và hớng kim g y tê Chú ý: - Quá trình g y tê phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân trên lâm sàng và m y theo dõi để chánh các tai biến về kỹ thuật g y tê có thể x y ra - Tiến hành xoa vùng ĐRTKC sau g y tê 2.2.6 Phơng pháp đánh giá 2.2.6.1 Đo độ sâu của kim g y tê Sau khi mũi kim g y tê chạm mỏn... tìm th y trong nớc tiểu khoảng 0,2%, pipecolylxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy-bupivacaine khoảng 0,1% liều đã sử dụng Các thông số dợc động học có thể thay đổi bởi một số y u tố kể cả do bệnh gan, bệnh thận, đờng sử dụng, tuổi của bệnh nhân và một số thuốc sử dụng đồng thời 1.5.5 Chỉ định, chống chỉ định 1.5.5.1 Chỉ định: + G y tê phẫu thuật: - G y tê ngoài màng cứng để phẫu thuật - G y tê đám... Fentanyl 0,5 mg: 1 ống H3: Thuốc tê, dụng cụ g y tê 2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ, phơng tiện g y tê - Một khay vô trùng - Bơm tiêm 20 ml: 01 cái - Kim tiêm 22 G dài 3-5 cm: 01 chiếc - Khăn lỗ, găng tay (vô khuẩn) - Dụng cụ sát khuẩn: 2.2.4.3 Chuẩn bị m y theo dõi, phơng tiện sẵn sàng hồi sức cấp cứu - Chuẩn bị các phơng tiện cấp cứu về hô hấp: Phơng tiện cho bệnh nhân thở oxy (nguồn o xy, d y thở o xy),... kinh, t y sống Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại: - Loại thoát vị trung tâm chủ y u chèn ép t y sống, g y ra bệnh lý t y - Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả t y sống và rễ thần kinh, g y ra bệnh lý rễ t y - Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ y u chèn ép vào rễ thần kinh, g y ra bệnh lý rễ.[75], [78], [108] 1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với d y chằng... thở, suy thở - G y tê một phần hoặc toàn bộ d y thần kinh hoành: Theo dõi hoạt động của cơ hoàng ở phút thứ 15 sau g y tê qua m y X quang C.arm T y từng mức độ mà có biểu hiện của thiếu oxy, suy thở - Ngộ độc thuốc tê: Là một biến có thể gặp trên lâm sàng nhất là khi g y tê cả hay bên Biến chứng n y liên quan đến tốc độ hấp thu thuốc tê vào máu, thờng xuất hiện ở phút thứ 10 đến 30 sau g y tê 2.3 phơng... Đ y là tai biến ít x y ra nhng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao - Tiêm thuốc tê vào khoang dới nhện: g y tê toàn bộ t y sống: Có những rối lọan nặng về hô hấp và tuần hoàn - G y tê ngoài màng cứng vùng cổ: Làm giảm hoạt động cơ hô hấp của lồng ngực, tê đám rối thần kinh cánh tay hai bên - Hội chứng Claude Bernarde-Horner: Mặt đỏ, sụp mi, co đồng tử bên g y tê - Tê d y TK 10: Nói khàn, khó thở, suy thở - G y. .. tỷ lệ gắn kết trong huyết tơng là 96% Sự gia tăng alpha-1 glycoprotein axít x y ra sau phẫu thuật lớn có thể g y tăng nồng độ Marcain trong huyết tơng toàn phần Phần thuốc tự do vẫn không đổi Điều n y giải thích vì sao nồng độ thuốc trong huyết tơng toàn phần ở trên ngỡng g y độc 2,6-3 mg/L đợc dung lạp tốt trong trờng hợp n y Marcain đợc bài tiết qua nớc tiểu chủ y u dới dạng chuyển hóa và khoảng 6%... thiệp - L y bỏ đĩa đệm: Cắt d y chằng dọc trớc, sau đó l y đĩa đệm bằng thìa nạo chuyên khoa Sau khi l y bỏ sạch đĩa đệm có thể ghép xơng và cố định xơng ghép bằng nẹp vis - Phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da 1.5 Dợc lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122] 1.5.1 Cấu trúc hóa học Hoạt chất của marcain là bupivacaine hydrochloride monohydrate Tên hóa học của bupivacaine hydrochloride... mỏn ngang C3, vị trí mép da gặp thân kim g y tê đợc đánh dấu Độ dài từ mũi kim g y tê đến vị trí đã đánh dấu trên thân kim là độ sâu của kim g y tê 2.2.6.2 Dấu hiệu dị cảm, co cơ Khi thực hiện kỹ thuật chọc kim g y tê, bệnh nhân có cảm giác bất thờng (đau chói, buốt ) có thể kèm theo co cơ vùng cổ ở phía g y tê 2.2.6.3 Thời gian bắt đầu có tác dụng (Onset time) hay còn gọi là thời gian tiềm tàng của thuốc... vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết 1.5.6 Liều lợng và cách sử dụng Liều sử dụng t y thuộc vào vùng cần đợc g y tê, tình trạng mạch máu ở mô, số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ g y tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật g y tê và tình trạng thực thể của bệnh nhân Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả g y tê, nồng độ và liều lợng để g y tê phẫu thuật cao hơn nồng . sống cổ theo đờng trớc luận văn thạc sĩ y học chuyên ngnh g y mê hồi sức HƯớNG DẫN khoa học: ts. Hoàng Văn chơng . nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng n y đều phải g y mê nội khí quản. Tuy nhiên, g y mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc g y mê
