Luận văn: Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Luận văn: Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng HọC VIệN Quân Y ********* Trần Đắc Tiệp Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc luận văn thạc sĩ y học chuyên ngnh gây mê hồi sức HƯớNG DẫN khoa học: ts. Hoàng Văn chơng Hà nội 2008 Đặt vấn đề Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản. Từ trớc tới nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, gây mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế. Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh hởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh nhân thờng có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh hởng đến vùng mổ, việc chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp. Gây tê vùng là một phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật. Phơng pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý ngời bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc phục đợc nhợc điểm của gây mê. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của đĩa đệm và giai đoạn bệnh. Từ khi có chụp cộng hởng từ việc chẩn đoán bệnh chính xác và đơn giản hơn. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về loại bệnh này ở nớc ta. Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn là phơng pháp điều trị có hiệu quả mà cha có phơng pháp điều trị nào khác có thể thay thế đợc Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trớc bên nh các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch cảnh .nhng cha có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc nhằm ba mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phơng pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng trớc. 2. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu: tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ bo hòa oxy. 3. Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và sau mổ 24 giờ. Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Lịch sử gây tê đám rối thần kinh cổ Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trớc bên. Theo Cousins, Micheal [79] thì Rovenstine và Wertherim là những ngời đầu tiên nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939. * Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phơng pháp này cho các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1960, John Adriani [66] đã đa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain. Sau đó, có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này nh: Daniel C. Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]. Kỹ thuật này đợc tiến hành nh sau: - T thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt quay về phía đối diện với bên gây tê. - Vị trí gây tê: tại ba vị trí tơng ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ thứ hai, ba và bốn. Ba vị trí này đợc xác định bằng cách kẻ đờng thẳng từ mỏm xơng chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm ngang C2 cách mỏm xơng chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ mỏm xơng chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xơng chũm 4,5 cm. - Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hớng kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm. * Những năm 70 của thế kỷ XX, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1970, Aimale F. Trafelli L [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuật bớu giáp. + Năm 1975, Winnie [113], nghiên cứu ĐRTK cổ và đa ra kỹ thuât gây tê ĐRKT cổ với lợng thuốc tê từ 30 đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang. * Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau: + Năm 1980, Michael, J. Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính. + Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Các tác giả đã đa ra kết luận: phơng pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc động mạch cảnh là phơng pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp. * Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực này nhất + Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây tê ĐRTK cổ theo phơng pháp Winnie mô tả. + Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh hởng của mức độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đa ra kết luận: không thấy xuất hiện vận động bất thờng của cơ hoành sau gây tê. + Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp gây tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đa ra kết luận: đây là phơng pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác cuả đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong các phẫu thuật vùng cổ. + Năm 1996, nổi bật hai nghiên cứu: - Kulkarni [72] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: phơng pháp vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là phơng pháp vô cảm thích hợp thay thế cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp. - Michael, Mulroy [85] đa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốt sống cổ 4 (giao điểm của đờng thẳng qua bờ dới ngành ngang xơng hàm cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm ) + Năm 1997, Davies và Silbert [51] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây tê ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%. + Năm 1999, có một số công bố nổi bật: - Merle và cộng sự [82] tiến hành đánh giá sự hấp thu Lidocain vào máu của kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu thực hiện qua một điểm gây tê và ba điểm gây tê, đã đa ra kết luận: lợng thuốc tê ngấm vào máu trong kỹ thuật gây tê vào một điểm ít hơn so với ba điểm gây tê, đây là là kỹ thuật an toàn, hiệu quả tốt, ít tai biến. - Giunta và cộng sự [59] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê đặt mask thanh quản trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trạng. - Johnson, Stoneham [110] báo cáo một trờng hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu. * Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổ đợc công bố. 1.2. Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần kinh cổ 1.2.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cổ + Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ. Năm 1947, Gray lần đầu tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier, H.Rouviere vào năm 1959. + Đám rối cổ đợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4 - Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh trớc và nhánh sau. - Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 3: rễ tuỷ cổ 3 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. - Rễ thần kinh cổ 4: rễ tuỷ cổ 4 chui qua khỏi ống sống giữa khớp đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh trớc và sau. + Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm. + Các nhánh trớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ tạo thành đám rối thần kinh cổ. 1.2.2. Phân bố của đám rối thần kinh cổ Theo các tác giả, Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank. Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67]: đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận động và cảm giác. 1.2.2.1. Các nhánh cảm giác Thần kinh cảm giác tạo bởi các nhánh sau của các rễ từ C 1 đến C 4 . Rễ C 1 không chi phối cảm giác da: - Dây TK chẩm bé có nguyên ủy từ rễ tủy cổ 2, chi phối cảm giác vùng da đầu. - Dây thần kinh tai lớn có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3, chi phối cảm giác vùng cổ bên, cổ sau và mặt trớc tai. - Dây thần kinh ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3. Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh dới, chi phối cảm giác vùng cổ trớc bên. - Dây thần kinh trên đòn có nguyên ủy từ tủy cổ 3 và 4. Dây thần kinh này thoát ra ở phần dới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi chạy xuống tam giác trên đòn, phân chia thành các nhánh trong, giữa và nhánh ngoài chi phối cảm giác da vùng trên xơng đòn. 1.2.2.2. Các nhánh vận động + Nhánh vận động tạo bởi các rễ C 2 , C 3 và C 4 . Sau khi đợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía dới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ: - Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ - Cơ thẳng đầu trớc - Cơ dài đầu - Cơ nâng vai - Cơ trám - Cơ bậc thang giữa và sau + Dây thần kinh hoành tạo bới rễ trớc của tủy cổ bốn và năm, chui qua khe cơ bậc thang trớc và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc thang trớc xuống dới chi phối vận động cơ hoành. H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ 1.2.3. Các khoang giải phẫu vùng cổ + Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống cổ hai, giới hạn dới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê. - Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc cân cạnh sống. - Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía trớc là bao của các mạch máu vùng cổ. Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ. - Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh. + ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu + Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở dới điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2 cm. + Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ. Điều này giải thích sự lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng nh hiệu quả của sự ức chế TK cảm giác vùng cổ. H2: Sơ đồ các cân vùng cổ 1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đốt sống cổ [...]... đốt sống cổ nhỏ và khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp Do đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn tải trọng trên các phần khác của cột sống Vì vậy thoát vị đĩa đệm cổ hay gặp, đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng và thờng gặp thoái hóa đĩa đệm ở đoạn cột sống cổ thấp di động nhất ( C5, C6) 1.4 Một số đặc điểm ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. .. mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Các nghiên cứu dịch tễ học về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong cộng đồng còn rất ít và nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa đốt sống cổ Gore [61], Kelsey [71] cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cổ mỗi năm (tỷ lệ mới mắc) khoảng 5,5/100.000 dân Schmorl và Junghann thấy số ngời mắc bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải điều trị bằng phẫu thuật hàng... thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.2.1 Phân loại dựa theo sự liên quan của rễ thần kinh, tủy sống Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại: - Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý tủy - Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ tủy - Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ yếu chèn ép vào rễ thần kinh, ... bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viên 103 HVQY từ 2005 - 2008 2.1.1.1 Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ - Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ cổ, hội chứng chèn ép tủy cổ hoặc hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp - Cận lâm sàng: chụp cộng hởng từ cột sống cổ có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cổ 2.1.1.2 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cổ theo đờng trớc... cứu của Nguyễn Thị Tâm [19], trong một năm (2000-2001) tại Bệnh viện trung ơng quân đội 108 có 328 bệnh nhân chụp công hởng từ cột sống cổ thì số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ chiếm 52,74% (173 bệnh nhân) Số bệnh nhân đợc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đợc phẫu thuật tăng lên, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đợc công bố [10], [14], [19],... tê Rút bơm tiêm, chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện tơng tự nh vậy và kết thúc kỹ thuật gây tê H5: Vị trí và hớng kim gây tê Chú ý: - Quá trình gây tê phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân trên lâm sàng và máy theo dõi để chánh các tai biến về kỹ thuật gây tê có thể xảy ra - Tiến hành xoa vùng ĐRTKC sau gây tê 2.2.6 Phơng pháp đánh giá 2.2.6.1 Đo độ sâu của kim gây tê Sau khi mũi kim gây tê. .. 1.5.5.1 Chỉ định: + Gây tê phẫu thuật: - Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật - Gây tê đám rối, các thân thần kinh - Gây tê thấm + Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc sinh con 1.5.5.2 Chống chỉ định: - Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide - Gây tê đờng tĩnh mạch - Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa - Hạ...1.3.1 Đặc điểm giải phẫu đốt sống cổ Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống cổ đã đợc mổ tả trong y văn [6] [15] [58] Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến những đặc điểm giải phẫu riêng có liên quan trực tiếp đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Cột sống cổ có bảy đốt sống liên tục từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực thứ nhất Mỗi đốt sống có ba phần chính: thân, cung sau và... Còn ở Việt Nam chỉ trong hai năm sau khi có máy chụp cộng hởng từ, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt [23] đã thông báo 90 trờng hợp thoát vị đĩa đệm cổ Năm 1981, Lê Xuân Trung đã báo cáo 6 bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật thoát vị đĩa đêm cột sống cổ theo đờng trớc từ năm 1996, Bệnh viện trung ơng quân đội 108 từ 1997 và Bệnh viện 103 từ 1998 Theo nghiên cứu của... Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh, chủ yếu bằng cách lấy bỏ đĩa đệm và gai xơng gây chèn ép - Các thoát vị trung tâm hoặc cạnh trung tâm gây chèn ép tủy cổ dẫn đến bại hoặc liệt tứ chi và rối loạn cơ vòng Các triệu chứng thần kinh tiến triển càng nhanh càng phải phẫu thuật sớm - Các thoát vị lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh dẫn đến liệt chi trên, hoặc gây đau liên . Đắc Tiệp Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đờng trớc luận văn thạc. về gây tê đám rối thần kinh cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Gây tê đám rối thần