Luận văn: Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Trang 1

Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng

luận văn thạc sĩ y học chuyên ngμnh gây mê hồi sức

HƯớNG DẫN khoa học: ts Hoàng Văn chương

Hà nội 2008

Trang 2

Đặt vấn đề

Bảo đảm vô cảm cho các phẫu thuật đốt sống cổ nói chung và thoát vị

đĩa đệm cổ nói riêng là một việc không đơn giản Từ trước tới nay, khi tiến hành phẫu thuật vùng này đều phải gây mê nội khí quản Tuy nhiên, gây mê nội khí quản cũng có những mặt hạn chế Đó là: dùng thuốc gây mê ảnh hưởng nhiều đến chức năng sinh lý của cơ thể, sau rút ống nội khí quản bệnh nhân thường có tăng tiết phải ho khạc nhiều ảnh hưởng đến vùng mổ, việc chăm sóc hậu phẫu vất vả và phức tạp

Gây tê vùng là một phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt, bảo đảm an toàn cho phẫu thuật Phương pháp này ít làm thay đổi chức năng sinh lý người bệnh, ít tai biến, ít độc hại, việc điều trị hậu phẫu đơn giản hơn và khắc phục được nhược điểm của gây mê

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh khá phổ biến, có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị của

đĩa đệm và giai đoạn bệnh Từ khi có chụp cộng hưởng từ việc chẩn đoán bệnh chính xác và đơn giản hơn Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu điều trị về loại bệnh này ở nước ta

Cho đến nay điều trị ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vẫn

là phương pháp điều trị có hiệu quả mà chưa có phương pháp điều trị nào khác có thể thay thế được

Từ đầu thế kỷ XX, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đám rối thần kinh

cổ và đề xuất các kỹ thuật gây tê đám rối có thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trước bên như các bệnh lý về tuyến giáp trạng, bệnh lý về mạch cảnh nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về gây tê đám rối thần kinh

cổ sâu cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Trang 3

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Gây tê đám rối thần

kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước” nhằm ba mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% liều 2 mg/kg thể trọng trong phẫu thuật lấy bỏ thoát vị đĩa đệm cổ theo đường trước

2 Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn, hô hấp thông qua một số chỉ tiêu: tần số tim, huyết áp động mạch, tần số hô hấp và độ b∙o hòa oxy

3 Theo dõi phân tích một số biến chứng, tai biến có thể găp trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong mổ và sau mổ 24 giờ

Trang 4

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Lịch sử gây tê đám rối thần kinh cổ

Từ giữa thế kỷ XX, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK

cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ trước bên Theo Cousins, Micheal [79] thì Rovenstine và Wertherim là những người đầu tiên nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939

* Những năm 60 của thế kỷ XX, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển gây tê ĐRTK cổ sâu và ứng dụng phương pháp này cho các phẫu thuật vùng cổ

+ Năm 1960, John Adriani [66] đã đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê Novocain Sau đó, có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này như: Daniel C Moore [48], [49] [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56] Kỹ thuật này được tiến hành như sau:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt quay về phía đối diện với bên gây

tê

- Vị trí gây tê: tại ba vị trí tương ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ thứ hai, ba và bốn Ba vị trí này được xác định bằng cách kẻ đường thẳng từ mỏm xương chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu: mỏm ngang C2 cách mỏm xương chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách bờ mỏm xương chũm 3 cm, mỏm ngang C4 cách mỏm xương chũm 4,5

cm

Trang 5

- Kỹ thuật gây tê: chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hướng kim vuông góc với mặt phẳng da , độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3

* Những năm 80, phát triển gây tê ĐRTK cổ để phẫu thuật và giảm đau: + Năm 1980, Michael, J Cousin, Phillip [84] thực hiện gây tê ĐRTK

cổ để giảm đau trong những bệnh lý đau mãn tính

+ Năm 1989, Godin, Bell [60] đánh giá về chi phí và hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTK cổ trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Các tác giả đã đưa ra kết luận: phương pháp gây tê ĐRTK cổ trong thuật bóc nội mạc

động mạch cảnh là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt, chi phí thấp

* Những năm 90, là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực này nhất

+ Năm 1990, Wehner, Quarmby [114] kết hợp gây tê ĐRTK cổ và gây mê trong các phẫu thuật vùng cổ

+ Năm 1992, Mehta, Juneja [81] sử dụng máy dò thần kinh trong gây

tê ĐRTK cổ theo phương pháp Winnie mô tả

+ Năm 1994, Castresana, Master [42] nghiên cứu ảnh hưởng của mức

độ bán liệt cơ hoành sau gây tê ĐRTK cổ sâu, đã đưa ra kết luận: không thấy xuất hiện vận động bất thường của cơ hoành sau gây tê

Trang 6

+ Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của phương pháp gây tê ĐRTK cổ sâu và gây tê nhánh nông ĐRTK cổ, đã đưa ra kết luận: đây là phương pháp vô cảm có hiệu quả tốt, bảo đảm ức chế cả nhánh vận động và cảm giác cuả đám rối cổ, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong các phẫu thuật vùng cổ

+ Năm 1996, nổi bật hai nghiên cứu:

- Kulkarni [72] thực hiện gây tê ĐRTK cổ ở cả hai bên trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tác giả kết luận: phương pháp vô cảm này không làm suy giảm chức năng hô hấp, đây là phương pháp vô cảm thích hợp thay thế cho gây mê NKQ trong phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp

- Michael, Mulroy [85] đưa ra cách xác định vị trí gây tê vào mỏm ngang đốt sống cổ 4 (giao điểm của đường thẳng qua bờ dưới ngành ngang xương hàm cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm ) + Năm 1997, Davies và Silbert [51] tiến hành đánh giá hiệu quả của gây tê ĐRTK cổ qua nghiên cứu hồi cứu trên 1000 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, cho thấy: kết quả thành công là 97%

Trang 7

- Johnson, Stoneham [110] báo cáo một trường hợp thiếu máu não cấp sau gây tê ĐRTK cổ sâu

* Từ năm 2000 đến nay có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu và liên quan của ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ, về hiệu quả gây tê của nhánh nông ĐRTK cổ so sánh với sự kết hợp gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông ĐRTK cổ được công bố

1.2 Đặc điểm cấu tạo và liên quan giải phẫu của đám rối thần kinh cổ

1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ

+ Vào những năm 40 của thế kỷ XX, nhiều nhà giải phẫu trên thế giới

đã tiến nghiên cứu và mô tả đám rối thần kinh cổ Năm 1947, Gray lần đầu tiên mô tả đám rối thần kinh cổ, tiếp theo là Testut vào năm 1949, Cordier, H.Rouviere vào năm 1959

+ Đám rối cổ được tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ 1 đến tuỷ cổ 4

- Rễ thần kinh cổ 1: rễ của tuỷ cổ 1 chui qua rãnh mặt trên của đốt

đội cổ 1, trong rãnh này rễ thần kinh chia thành nhánh trước và nhánh sau

- Rễ thần kinh cổ 2: rễ tuỷ cổ 2 chui qua khỏi ống sống giữa khớp

đội trục của đốt sống cổ 1 và hai tại bờ ngoài của dây chằng đội trục hoặc qua đầu ngoài của dây chằng này, sau đó chia thành nhánh trước và sau

đội trục của đốt sống cổ 2 và 3, sau đó chia thành nhánh trước và sau

đội trục của đốt sống cổ 3 và 4, sau đó chia thành nhánh trước và sau

Trang 8

+ Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối

da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm

+ Các nhánh trước chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ 1 chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ tạo thành đám rối thần kinh cổ

1.2.2 Phân bố của đám rối thần kinh cổ

Theo các tác giả, Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank Fierobe

L, Bonnet F [6], [15], [58], [66], [67]: đám rối thần kinh cổ gồm các sợi vận

động và cảm giác

1.2.2.1 Các nhánh cảm giác

Thần kinh cảm giác tạo bởi các nhánh sau của các rễ từ C1 đến C4 Rễ

C1 không chi phối cảm giác da:

- Dây TK chẩm bé có nguyên ủy từ rễ tủy cổ 2, chi phối cảm giác vùng da đầu

- Dây thần kinh tai lớn có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3, chi phối cảm giác vùng cổ bên, cổ sau và mặt trước tai

- Dây thần kinh ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3 Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh dưới, chi phối cảm giác vùng

Trang 9

Sau khi được tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía dưới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ:

- Cơ thẳng đầu ngoài - Cơ dài cổ

- Cơ thẳng đầu trước - Cơ dài đầu

- Cơ nâng vai - Cơ trám

- Cơ bậc thang giữa và sau

+ Dây thần kinh hoành tạo bới rễ trước của tủy cổ bốn và năm, chui qua khe cơ bậc thang trước và bậc thang giữa, chạy dọc theo bờ sau ngoài cơ bậc thang trước xuống dưới chi phối vận động cơ hoành

H1: Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cổ 1.2.3 Các khoang giải phẫu vùng cổ

+ Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là

đốt sống cổ hai, giới hạn dưới là đốt sống ngực một Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế hoặc lan tỏa thuốc tê

Trang 10

- Khoang cân cổ nông ở giữa tạo bởi cân cổ nông và cân cổ sâu hoặc cân cạnh sống

- Khoang thứ hai rộng và sâu, tạo bởi cân cổ sâu Phía trước là bao của các mạch máu vùng cổ Phía sau là gai ngang các đốt sống cổ

- Khoang thứ ba là bao của mạch cảnh

+ ĐRtk cổ sâu nằm trong cân cổ sâu

+ Các nhánh cảm giác của ĐRTKC thoát ra khỏi cân cổ sâu ở dưới

điểm giao nhau của cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh ngoài khoảng 1 đến 2

cm

+ Các nhánh TK xuyên qua các khoang cân cổ Điều này giải thích sự lan tỏa của thuốc tê giữa ba khoang giải phẫu cũng như hiệu quả của sự ức chế TK cảm giác vùng cổ

H2: Sơ đồ các cân vùng cổ

1.3 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đốt sống cổ

Trang 11

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu đốt sống cổ

Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống cổ đã được mổ tả trong y văn [6] [15] [58] Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến những đặc

điểm giải phẫu riêng có liên quan trực tiếp đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Cột sống cổ có bảy đốt sống liên tục từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực thứ nhất Mỗi đốt sống có ba phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa thân

đốt và cung sau là lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo nên ống sống, trong chứa tủy sống

Đốt sống cổ một và hai có đặc điểm khác về kích thước và hình dáng với năm đốt sống còn lại Đốt sống cổ một không có thân đốt mà chỉ có cung trước và cung sau Đốt sống cổ hai có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2theo truc thẳng đứng

- Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này tiếp giáp với đĩa đệm

- Mặt trên các thân đốt có hai mỏm móc, chúng ôm lấy góc bên dưới của thân đốt phía trên tạo ra khớp mỏm móc đốt sống Các khớp này giữ đĩa

đệm không bị lệch sang hai bên Khi khớp này thoái hóa sẽ chèn ép vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống

- Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang để động mạch đốt sống

đi qua

Vùng cổ có sáu đĩa đệm, bắt đầu từ đĩa đệm giữa C2 và C3 cho đến đĩa

đệm giữa C7 và D1 Giữa C1 và C2 không có đĩa đệm Đĩa đệm đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và có vai trò làm giảm chấn động

Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống Đĩa

đệm là tổ chức liên kết, dày khoảng một cm, gồm hai phần chính: phần chu

vi là vòng sợi rất đàn hồi và phần nhân nhày ở giữa

Trang 12

- Vòng sợi gồm các lá sụn sợi đồng tâm, chúng có sự liên kết chặt chẽ, bảo đảm cho sự vận động giữa hai thân đốt sống và hấp thụ lực tác

động Các đĩa đệm ở vùng cổ vòng sụn sợi phía sau yếu hơn ở phía trước

- Nhân nhày nằm giữa các vòng sợi, thường lùi về phía sau nhiều hơn, chiếm 40% diện tích mặt phẳng đĩa đệm Nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài

là các sợi collagen, ở giữa là chất gel mucoprotein, chất này có tính chất hút

và ngậm nước Do đó, nhân nhày có tỷ lệ nước cao (90% lúc mới sinh) và giảm dần theo tuổi Nhân nhày có vai trò hấp thụ chấn động theo trục thẳng

đứng Nhân nhày được nuôi dưỡng bởi các chất dinh dưỡng từ mạch máu ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống

1.3.2 Đặc điểm sinh lý đốt sống cổ

Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt bao gồm các tư thế cúi, ngửa nghiêng và xoay do C1 quay quanh C2, sự trượt của khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm Tư thế cúi và ngửa cổ tạo một góc tối đa 127 độ, nghiêng bên tối đa 72 độ và xoay tối đa

142 độ Khi cúi, phần trước của thân đốt sống sẽ nghiêng ra phía trước so với thân đốt sống ở dưới, khoảng đĩa đệm phía trước bị thu hẹp lại và khoảng phía sau mở rộng ra, còn khi ngửa cổ thì ngược lại [76] Junghamns, De Plama và Rothman đã đưa ra khái niệm về đơn vị vận động gồm đĩa đệm và hai nửa đốt sống trên và dưới

Cột sống cổ có hai chức năng vận động và chịu tải trọng Do đó, các khớp đốt sống và mỏm khớp đều tham gia và các chức năng này Các thân

đốt sống cổ nhỏ và khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp Do

đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn tải trọng trên các phần khác của cột sống Vì vậy thoát vị đĩa đệm cổ hay gặp, đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng và thường gặp thoái hóa đĩa đệm ở

đoạn cột sống cổ thấp di động nhất ( C5, C6)

1.4 Một số đặc điểm ngoại khoa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Trang 13

1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Các nghiên cứu dịch tễ học về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong cộng

đồng còn rất ít và nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa đốt sống cổ Gore [61], Kelsey [71] cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cổ mỗi năm (tỷ lệ mới mắc) khoảng 5,5/100.000 dân Schmorl và Junghann thấy số người mắc bệnh

lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải điều trị bằng phẫu thuật hàng năm là 1,54/100.000 dân Còn ở Việt Nam chỉ trong hai năm sau khi có máy chụp cộng hưởng từ, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt [23] đã thông báo 90 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ Năm 1981, Lê Xuân Trung đã báo cáo 6 bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật thoát vị đĩa đêm cột sống cổ theo đường trước từ năm 1996, Bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 1997 và Bệnh viện 103 từ 1998 Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tâm [19], trong một năm (2000-2001) tại Bệnh viện trung

ương quân đội 108 có 328 bệnh nhân chụp công hưởng từ cột sống cổ thì số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ chiếm 52,74% (173 bệnh nhân) Số bệnh nhân

được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và được phẫu thuật tăng lên, đã

có nhiều đề tài nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được công bố [10], [14], [19], [20], [26], [27]

1.4.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.2.1 Phân loại dựa theo sự liên quan của rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel [95] chia thoát vị đĩa đệm thành ba loại:

- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý tủy

- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ tủy

- Loại thoát vị cạnh bên, còn gọi là thoát vị lỗ ghép, chủ yếu chèn ép vào rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ.[75], [78], [108]

Trang 14

1.4.2.2 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

Wood [116] chia thoát vị đĩa đệm làm bốn loại theo sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn ở trong vòng sợi nhưng lệch vị trí

- Loại 2: lồi đĩa đệm (hay dạng tiền thoát vị), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau

- Loại 3: thoát vị đĩa đệm thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng dọc sau

- Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời là có một phần khối thoát vị rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi lại xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy [36], [37], [63]

Ngoài ra thoát vị còn được phân loại theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt sống

1.4.3 Chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: Hội chứng chèn ép rễ, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng chèn ép rễ- tủy phối hợp

1.4.3.1.1 Hội chứng chèn ép rễ

Trang 15

Có các triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép rễ thần kinh Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ gồm có: Đau kiểu rễ; rối loạn về cảm giác, vận

động và phản xạ theo sự phân bố của rễ bị tổn thương; teo cơ khi chèn ép rễ kéo dài Các triệu chứng thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn

Triệu chứng đau kiểu rễ thường gặp, xuất hiện sớm và có các đặc điểm chính như sau:

- Khởi phát: Thường là cấp tính, một số trường hợp liên quan đến chấn thương

- Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên sống bả rồi xuống vai, cánh tay, cổ tay và các ngón tay [52] Đau gây hạn chế vận

động cổ về các phía Đau cổ có tính chất định vị kém, thường không xác

định được điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống như trong thoát vị đĩa

đệm cột sống thắt lưng

- Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ xương, khó định vị, đau có cảm giác nhức nhối khó chịu, đau kết hợp với tê bì, thường chiếm ưu thế ở gốc chi Đau tăng khi vận động hoặc kéo căng rễ thần kinh (đau tăng khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng cho chèn ép rễ), khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi

đầu do hẹp lỗ ghép Đau giảm khi nâng cánh tay và đưa ra sau đầu Đau thường giảm khi được điều trị nội khoa, điều này khác với đau do các căn nguyên chèn ép rễ khác

- Tiến triển: Thường không liên tục, có thể đau tại cột sống cổ nhiều đợt rồi mới lan xuống dưới, mỗi đợt lan xa hơn xuống chi Các đợt đau xuất hiện với cường độ khác nhau Nếu tiến triển từ từ tăng dần cần chẩn đoán phân biệt với u tủy

- Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông, có thể kèm theo rối loạn cảm giác sâu nhưng khó định vị

Trang 16

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Người bệnh thường có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở vùng da của rễ bị chèn ép Theo Kaye [70].vị trí rối loạn cảm giác

có giá trị chẩn đoán định khu Khi khám cảm giác, có thể thấy giảm hoặc mất cảm giác nông tại vùng rễ chi phối, có thể kèm theo rối loạn cảm giác sâu nhưng khó định vị

- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy yếu động tác dạng vai (tổn thương C5), yếu gấp khuỷu (tổn thương C6), yếu duỗi khuỷu (tổn thương

C7), yếu gấp và dạng khép các ngón tay (tổn thương C8) Thường gặp dạng bại, hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thường hạn chế vận động do đau

- Rối loạn phản xạ: thường thấy giảm hoặc mất phản xạ gân xương Theo Kaye [70], rối loạn phản xạ là bằng chứng khách quan của chèn ép thần kinh

1.4.3.1.2 Hội chứng chèn ép tủy: Hội chứng này thường gặp trong thoát vị trung tâm, thoát vị trước bên

- Hay gặp ở lứa tuổi trung niên hoặc tuổi già

- Khởi phát thường âm thầm, tiến triển từ từ trong khoảng thời gian dài

Đôi khi khởi phát đột ngột sau một chấn thương, thường là thoát vị đĩa đệm trên nền bệnh thoái hóa đốt sống cổ

- Rối loạn vận động: Là triệu chứng nổi bật nhất, đó là mất sự khéo léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi Bệnh nhân đi bộ khó khăn, dễ mỏi, hai chân dang rộng, thường bị mất thăng bằng Khám lâm sàng bệnh nhân thường liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ương hai chân Rối loạn cơ tròn, lúc

đầu khó đi tiểu sau đó tiểu tiện không tự chủ

- Rối loạn cảm giác: Tê bì ở ngọn chi, giảm cảm giác kiểu dẫn truyền ở dưới mức tổn thương Cảm giác đau và nhiệt giảm, cảm giác xúc giác, sờ mó vẫn còn Đôi khi bệnh nhân bị đau sâu và xuất hiện cảm giác bỏng rát ở người và tứ chi

Trang 17

- Rối loạn phản xạ: Phản xạ gân xương chi trên có thể tăng hoặc giảm nhưng phản xạ gân xương ở chi dưới luôn tăng Thường gặp phản xạ bệnh lý

bó tháp đi kèm

1.4.3.1.3 Hội chứng chèn ép rễ - tủy phối hợp

Đây là hội chứng thường gặp trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đợt cấp tính của hội chứng rễ có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ

- Kết hợp tiêm thuốc cản quang vào ống sống, phương pháp này cho phép phân biệt rõ xương và phần mền, kích thước ống tủy, bao cứng và hình ảnh trực tiếp chèn ép của đĩa đệm nhưng hình ảnh và

độ phân giải chưa cao

+ Chụp cộng hưởng từ: Là phương pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa

đệm cột sống cổ Tuy nhiên, phương pháp này không được thực hiện trong trường hợp bệnh nhân có kim loại trong cơ thể như dụng cụ kết xương, máy tạo nhịp tim

Trang 18

Như vậy, bệnh cảnh lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cổ rất đa dạng, phong phú, tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh Trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có biểu hiện một hay nhiều hội chứng, chúng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen hoặc kế tiếp nhau nhưng chỉ có giá trị định hướng và theo dõi tiến triển của bệnh Ngày nay, việc chẩn đoán xác định bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ phải dựa trên kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống cổ

1.4.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh, chủ yếu bằng cách lấy bỏ đĩa đệm và gai xương gây chèn ép

- Các thoát vị trung tâm hoặc cạnh trung tâm gây chèn ép tủy cổ dẫn

đến bại hoặc liệt tứ chi và rối loạn cơ vòng Các triệu chứng thần kinh tiến triển càng nhanh càng phải phẫu thuật sớm

- Các thoát vị lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh dẫn đến liệt chi trên, hoặc gây đau liên tục dai dẳng, điều trị nội khoa liên tục hệ thống trên sáu tuần không đỡ

- Các biểu hiện chèn ép rễ và tủy cổ được xác định bằng chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang vào ống sống

- Các thoát vị đĩa đệm mãn tính, khối thoát vị đã xé rách vòng sợi, gai xương bờ sau thân đốt, hẹp ống sống, vôi hóa dây chằng sau

Các bệnh nhân có chèn ép rễ nên bắt đầu bằng điều trị nội khoa ở một cơ sở điều trị chuyên khoa để có thể theo dõi tiến triển, nên mổ sau khi điều trị nội khoa 3 tháng mà triệu chứng không giảm hay xuất hiện triệu chứng của chèn ép tủy Với bệnh nhân có chèn ép tủy thì nên mổ sớm

Trang 19

1.4.5 Phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đường trước [20]

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng trái, kê gối mỏng dưới vai

- Rạch da: Theo nếp cổ trên hay dưới tuỳ thuộc vào vị trí đĩa đệm cần can thiệp

- Xác định đĩa đệm cần phẫu thuật: Rạch các cân cổ, tách các cơ, dùng farabeuf đưa khí quản sang bên trái và bó cảnh sang bên phải, vào mặt trước cột sống Cắm một kim đánh dấu vào khe liên đốt rồi chụp chụp X quang cột sống cổ thẳng, nghiêng để xác định vị trí kim từ đó tìm ra khe liên đốt cần can thiệp

- Lấy bỏ đĩa đệm: Cắt dây chằng dọc trước, sau đó lấy đĩa đệm bằng thìa nạo chuyên khoa Sau khi lấy bỏ sạch đĩa đệm có thể ghép xương và cố

định xương ghép bằng nẹp vis

- Phục hồi giải phẫu vết mổ, đóng da

1.5 Dược lý Marcain [5], [16], [22], [31], [86], [114], [121], [122]

1.5.1 Cấu trúc hóa học

Hoạt chất của marcain là bupivacaine hydrochloride monohydrate

Tên hóa học của bupivacaine hydrochloride là (RS) – 1 – butyl - 2 piperidylmo - 2’,6’ - xylidide hydrochloride monohydrate

1.5.2 Tính chất lý, hóa học

Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain

Trang 20

Dung dịch tiêm marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, gồm bupivacaine hydrochloride pha trong nước tiêm theo tiêu chuẩn của dược

điển Anh

Độ pH của dung dịch tiêm được điều chỉnh bằng natri hydroxít hoặc bằng axít hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử dụng

Dung dịch marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụng một lần và bỏ phần còn thừa

động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác động gián tiếp trên tim mạch, ví

dụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim, có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm xảy ra đồng thời Các biểu hiện trên thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế Biểu hiện kích thích có thể xảy ra rất nhanh, thường là biểu hiện đầu tiên của nhiễm độc như lơ mơ, mất tri giác, một số trường hợp có thể tiến triển đến co giật, ức chế hô hấp hoặc ngừng thở

1.5.4 Dược động học

Trang 21

Marcain là thuốc tê thuộc nhóm amide, có tác dụng kéo dài, có liên quan hóa học với lidocain và mepivacain Hoạt tính gấp khoảng 4 lần so với lidocain

ở nồng độ 5mg/ml thuốc có thời gian tác dụng dài, từ 2-5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và đến 12 giờ sau khi phong bế dây thần kinh ngoại biên Sự khởi phát tác dụng phong bế thì chậm hơn so với lidocain, đặc biệt khi gây tê dây thần kinh lớn Khi ở nồng độ thấp hơn (2,5 mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn Tuy nhiên, nồng độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo dài, ví dụ khi đẻ hoặc hậu phẫu

Nồng độ marcain trong huyết tương phụ thuộc liều sử dụng, đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm ở người, sau khi tiêm dung dịch marcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang cùng, nồng độ đỉnh của marcain trong huyết tương đạt được trong vòng 30-

45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3-6 giờ tiếp sau Phong bế thần kinh liên sườn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng

độ tối đa trong huyết tương khoảng 1- 4 mg/L sau một liều 400 mg), trong khi tiêm dưới da bụng sẽ cho nồng độ thuốc trong huyết tương thấp nhất Gây tê đám rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng cho nồng độ thuốc trong huyết tương ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên ở trẻ em, sự hấp thu nhanh (nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1-1,5 mcg/ml sau một liều 3 mg/kg) được ghi nhận khi gây tê khoang cùng

Marcain có độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 L/phút, thể tích phân bố ở trạnh thái hằng định là 73 L, thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở người lớn marcain gắn kết chủ yếu với alpha-1 glycoprotein axít trong huyết tương với

tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96% Sự gia tăng alpha-1 glycoprotein axít

Trang 22

xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tương toàn phần Phần thuốc tự do vẫn không đổi Điều này giải thích vì sao nồng

độ thuốc trong huyết tương toàn phần ở trên ngưỡng gây độc 2,6-3 mg/L

được dung lạp tốt trong trường hợp này

Marcain được bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và khoảng 6% ở dạng không đổi Sau khi tiêm ngoài màng cứng, lượng marcain

ở dạng không đổi được tìm thấy trong nước tiểu khoảng 0,2%, pipecolylxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy-bupivacaine khoảng 0,1% liều đã sử dụng

Các thông số dược động học có thể thay đổi bởi một số yếu tố kể cả do bệnh gan, bệnh thận, đường sử dụng, tuổi của bệnh nhân và một số thuốc sử dụng đồng thời

1.5.5 Chỉ định, chống chỉ định

1.5.5.1 Chỉ định:

+ Gây tê phẫu thuật:

- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật

- Gây tê đám rối, các thân thần kinh

- Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa

- Hạ huyết áp chưa được điều chỉnh, có rối loạn đông máu hoặc đang

điều trị thuốc chống đông

- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết

Trang 23

1.5.6 Liều lượng và cách sử dụng

Liều sử dụng tùy thuộc vào vùng cần được gây tê, tình trạng mạch máu

ở mô, số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê và tình trạng thực thể của bệnh nhân

Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượng

để gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau Khi không kết hợp adrenaline liều tối đa một lần tiêm là 175 mg, khi kết hợp adrenaline liều tối đa là 225 mg (với người trưởng thành khỏe mạnh nặng 70 kg) Không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ, liều tối đa là 8 mg/kg/24 giờ

Trang 24

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

50 bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viên 103 HVQY từ 2005 - 2008

2.1.1.1 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ

- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ cổ, hội chứng chèn ép tủy cổ hoặc hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp

Trang 25

- ASA I-II

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có chống chỉ định của phương pháp gây tê ĐRTKC sâu

- Dị ứng với marcain

- Nhiễm khuẩn vị trí gây tê, nhiễm khuẩn nặng

- Rối loạn đông chảy máu

- Chuẩn bị về tư tưởng cho người bệnh: giải thích, động viên bệnh nhân

để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng vào phương pháp vô cảm và hợp tác với thày thuốc trong quá trình gây tê, theo dõi, đánh giá kết quả nghiên cứu trong và

24 giờ sau phẫu thuật

2.2.3.2 Tiền mê

- Tối trước mổ: Seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/kg , uống lúc 21 giờ

- Sáng hôm mổ: 1 Seduxen ống 10mg, tiêm bắp thịt liều 0,15 mg/kg

Trang 26

2 Atropin ống 0,25 mg, tiêm bắp thịt liều 0,015 mg/kg

2.2.4 Chuẩn bị thuốc, phương tiện bảo đảm cho gây tê và hồi sức cấp cứu

2.2.4.1 Chuẩn bị thuốc gây tê, thuốc hỗ trợ

- Marcain 0,5% 20 ml (của hãng Astra – Zeneca): 1-2 ống Liều thuốc

tê trong nghiên cứu là 2 mg/kg thể trọng

- Adrenalin 1mg: 1 ống adrenalin được pha vào dung dịch thuốc tê với nồng độ 1/200.000

- Seduxen 10 mg: 1 ống

- Fentanyl 0,5 mg: 1 ống

H3: Thuốc tê, dụng cụ gây tê

2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện gây tê

- Một khay vô trùng

Trang 27

- Bơm tiêm 20 ml: 01 cái

- Kim tiêm 22 G dài 3-5 cm: 01 chiếc

- Khăn lỗ, găng tay (vô khuẩn)

- Dụng cụ sát khuẩn:

2.2.4.3 Chuẩn bị máy theo dõi, phương tiện sẵn sàng hồi sức cấp cứu

- Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu về hô hấp: Phương tiện cho bệnh nhân thở oxy (nguồn o xy, dây thở o xy…), phương tiện đặt ống nội khí quản (đền soi thanh quản, ống nội khí quản phù hợp với bệnh nhân ), bóng bóp hoặc máy thở, máy hút

- Chuẩn bị thuốc, phương tiện cấp cứu về tim mạch: Các thuốc hồi sức tim mạnh, thuốc an thần trấn tĩnh, các loại dịch truyền, các loại bơm kim tiêm

- Monitor Phillip: Theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2

2.2.5 Kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu

2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê

- Cho bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu, bảo đảm sự thoải mái, tin tưởng vào thày thuốc Bệnh nhân được thở o xy bằng dây thở qua mũi, lưu lượng 3-5 lít/phút

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tay

- Theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 của bệnh nhân trên monitor Phillip

- Bổ sung thuốc tiền mê (nếu cần): Seduxen tiêm tĩnh mạch liều 0,05 - 0,1mg/kg

2.2.5.2 Thao tác kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, bàn mổ đầu cao 150, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê

Trang 28

-Vị trí chọc kim gây tê là giao điểm của hai đường thẳng: đường qua bờ trên xương móng cắt bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm (vị trí này cách mỏm chũm khoảng 3cm)

H4: Tư thế bệnh nhân gây tê

- Hướng kim gây tê: Kim gây tê vuông góc với da của bệnh nhân, từ ngoài vào trong dò tìm dấu hiệu chạm xương hoặc dấu hiệu dị cảm, khi chạm xương rút kim ra khoảng 1mm, làm nghiệm phát hút thử nếu không có máu thì tiến hành tiêm thuốc tê Rút bơm tiêm, chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện tương tự như vậy và kết thúc kỹ thuật gây tê

Trang 29

H5: Vị trí và hướng kim gây tê

Chú ý:

- Quá trình gây tê phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân trên lâm sàng

và máy theo dõi để chánh các tai biến về kỹ thuật gây tê có thể xảy ra

- Tiến hành xoa vùng ĐRTKC sau gây tê

2.2.6 Phương pháp đánh giá

2.2.6.1 Đo độ sâu của kim gây tê

Sau khi mũi kim gây tê chạm mỏn ngang C3, vị trí mép da gặp thân kim gây tê được đánh dấu Độ dài từ mũi kim gây tê đến vị trí đã đánh dấu trên thân kim là độ sâu của kim gây tê

2.2.6.2 Dấu hiệu dị cảm, co cơ

Khi thực hiện kỹ thuật chọc kim gây tê, bệnh nhân có cảm giác bất thường (đau chói, buốt ) có thể kèm theo co cơ vùng cổ ở phía gây tê

2.2.6.3 Thời gian bắt đầu có tác dụng (Onset time) hay còn gọi là thời gian

tiềm tàng của thuốc tê marcaine

Sau khi tiêm toàn bộ liều thuốc tê đã tính toán, tiến hành đánh giá thời gian bắt đầu có tác dụng từng phút ở vùng phẫu thuật dùng phương pháp châm kim trên da vùng cổ trước của bệnh nhân (Pin - Prick method) và hỏi bệnh nhân về cảm giác biết đau

Trang 30

2.2.6.4 Thời gian vô cảm (thời gian tác dụng) của Marcaine trong kỹ thuật

này

Thời gian vô cảm được tính từ khi bắt đầu phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân thấy lại cảm giác đau trên vùng phẫu thuật Đối với những phẫu thuật kéo dài trên 120 phút, dựa vào phản ứng của bệnh nhân đối với những thao tác phẫu thuật ở vùng mổ như: kẹp, khâu Đối với những phẫu thuật có thời gian ngắn hơn, tiến hành đánh giá bằng phương pháp châm kim trên da vùng phẫu thuật 10 – 15 phút một lần và hỏi bệnh nhân tại buồng hậu phẫu

2.2.6.5 Chất lượng giảm đau qua các thì phẫu thuật

Căn cứ vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân qua từng thì phẫu thuật, trên cơ sở đánh giá mức độ vô cảm của Bromage (1967) (Bromage Scale for Analgesia) chia thành 4 độ

- Tê tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác đau trong các thì phẫu thuật

- Tê khá: Tê chưa hoàn toàn, bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ ở một

số thì phẫu thuật nhưng chịu đựng được dễ dàng

- Tê trung bình: Tê không hoàn toàn, bệnh nhân đau phải dùng thuốc giảm đau

- Tê kém: Bệnh nhân đau nhiều, không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác

2.2.6.6 Hiệu quả giảm đau chung

Hiệu quả vô cảm chung cho toàn bộ cuộc mổ: Căn cứ vào chất lượng ức chế giảm đau qua các thì phẫu thuật

2.2.6.7 Thời gian phẫu thuật

Tính từ khi bắt đầu rạch da tới khi khâu phục hồi giải phẫu vết mổ,

đóng da xong

2.2.6.8 Theo dõi tuần hoàn

Trang 31

Tần số tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình

được theo dõi trước, trong gây tê, trong phẫu thuật tại các thời điểm trước gây tê, sau gây tê 5 , 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút, 50 phút, 60

phút, 70 phút, 80 phút, 90 phút, 100 phút, 110 phút, 120 phút…

2.2.6.9 Theo dõi hô hấp

Nhịp thở, độ bão hòa oxy máu (SpO2) được theo dõi trước, trong gây tê, trong phẫu thuật tại các thời điểm trước gây tê, sau gây tê 5 , 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, 40 phút, 50 phút, 60 phút, 70 phút, 80 phút, 90 phút,

100 phút, 110 phút, 120 phút…

2.2.6.10 Theo dõi các biến chứng, tai biến trong mổ và sau mổ 24 giờ

- Tiêm nhầm thuốc tê vào động mạch đốt sống, động mạch cảnh: Đây là tai biến ít xảy ra nhưng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao

- Tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện: gây tê toàn bộ tủy sống: Có những rối lọan nặng về hô hấp và tuần hoàn

- Gây tê ngoài màng cứng vùng cổ: Làm giảm hoạt động cơ hô hấp của lồng ngực, tê đám rối thần kinh cánh tay hai bên

- Hội chứng Claude Bernarde-Horner: Mặt đỏ, sụp mi, co đồng tử bên gây tê

- Tê dây TK 10: Nói khàn, khó thở, suy thở

- Gây tê một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh hoành: Theo dõi hoạt

động của cơ hoàng ở phút thứ 15 sau gây tê qua máy X quang C.arm Tùy từng mức độ mà có biểu hiện của thiếu oxy, suy thở

- Ngộ độc thuốc tê: Là một biến có thể gặp trên lâm sàng nhất là khi gây tê cả hay bên Biến chứng này liên quan đến tốc độ hấp thu thuốc tê vào máu, thường xuất hiện ở phút thứ 10 đến 30 sau gây tê

2.3 phương pháp xử lý số liệu

Trang 32

Các số liệu nghiên cứu thu được, được xử lý theo phương pháp thống kê

y học với phần mềm Epi – info 6.04:

- Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình cộng ( ), tỷ lệ phần trăm (%)

- So sánh các giá trị trung bình bằng T- test, ngưỡng có ý nghĩa thống

kê được chọn với độ tin cây 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P< 0,05

X± SD

Trang 33

Chương 3