Mục tiêu nghiên cứu cả bài viết nhằm đề xuất đánh giá mới cho trường hợp đĩa đệm cột sống thoát vị và chèn vào thần kinh. Theo đó, các mức độ chèn thần kinh do đĩa đệm thoát vị sẽ được chia theo bốn độ, mỗi độ được mô tả rõ ràng.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 ĐỀ XUẤT CÁCH PHÂN CHIA MỨC ĐỘ CHÈN ÉP THẦN KINH TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG Nguyễn Văn Chương* TĨM TẮT Việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh (tuỷ sống rễ thần kinh) bệnh nhân (BN) vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống có vaỉ trò quan trọng lâm sàng Các tiêu đánh giá chưa phản ánh mức độ chèn ép cách thích hợp Tác giả tham khảo tư liệu y văn đề xuất phương pháp việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh chung phim cộng hưởng từ (CHT) cho trường hợp TVĐĐ cột sống với mức độ dễ ứng dụng lâm sàng * Từ khóa: Thốt vị đĩa đệm cột sống; Mức độ chèn ép; Cộng hưởng từ Establish the New Method to Approach Evaluation of Nervous Compression in Patients with Intervertebral Disc Herniation Summary The evaluation of nervous compression (spine and radical compression) in patients with intervertebral disc herniation is very important in the clinical practice The actually used methods for evaluation are not quite plausible The author of this article has established a new method to approach the evaluation of those vervous compression in four degrees more plausible * Key words: Intervertebral disc herniation; Nervous compression; MRI ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng Chuyên Ngành Thần kinh học, hình ảnh CHT có đóng góp nhiều việc chẩn đốn theo dõi kết điều trị bệnh não, tuỷ sống bệnh lý dây, rễ thần kinh Đối với bệnh lý cột sống, TVĐĐ bệnh hay gặp Đĩa đệm thoát vị gây xung đột giải phẫu với tổ chức xung quanh, mà cần nhắc tới nhấn mạnh tổ chức thần kinh Phần đĩa đệm thoát vị chèn ép gây rối loạn chức và/hoặc tổn thương cấu trúc thần kinh dẫn tới xuất triệu chứng lâm sàng Hiện nay, phương pháp tạo ảnh CHT coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định TVĐĐ, cho dù cổ, lưng thắt lưng Bên cạnh đó, hình ảnh CHT cho biết nhiều đặc điểm hình thái khác đĩa đệm thoát vị * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Chương (nvch@yahoo.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/02/2015 Ngày báo đăng: 26/02/2015 17 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Từ lâu, câu hỏi đặt là, đánh giá mức độ chén ép thần kinh (rễ thần kinh tuỷ sống) đĩa đệm thoát vị cho hợp lý đạt tính khái quát cao cho tất đoạn cột sống Hơn nữa, mức độ chèn ép phải đồng điệu, phù hợp (plausible) với độ nặng lâm sàng, hai hỗ trợ chẩn đốn đánh giá tình trạng lâm sàng kết điều trị Cho tới có nhiều số, nhiều đại lượng… đề xuất ứng dụng để giải vấn đề Tuy nhiên, số cụ thể chưa hồn tồn hợp lý chưa có tính khái qt cao Vì vậy, mục đích báo nhằm: Đề xuất đánh giá cho trường hợp đĩa đệm cột sống thoát vị chèn vào thần kinh Theo đó, mức độ chèn thần kinh đĩa đệm thoát vị chia theo bốn độ, độ mô tả rõ ràng - Thoát vị trước (ventral herniation): gặp thường câm lâm sàng (asymtomatic) Nếu xét nguy chèn ép thần kinh, cần lưu ý tới thể: lỗ ghép, sau - bên sau có nguy cao Hai là: tổ chức thần kinh bị đĩa đệm vị chèn ép tuỷ sống (nằm sau đĩa đệm), rễ thần kinh (nằm sau - trường hợp rễ đuôi ngựa bên đĩa đệm), hai (tuỷ sống rễ thần kinh) nằm ống sống Về chất, đánh giá mức độ chèn ép thần kinh vào mức độ chèn ép đĩa đệm thoát vị vào ống sống để phân chia cho dễ quan sát C¸c ph-ơng pháp đánh giá mức độ chèn ép thần kinh đĩa đệm thoát vị hạn chÕ Ý TƯỞNG KHOA HỌC Chúng thấy TVĐĐ có điều cần lưu ý: Một là: đĩa đệm cột sống (intervertebral disc) vị di rời theo nhiều hướng khác nhau, gọi tên sau: - Thoát vị lên xuống (vào thân đốt sống): thoát vị kiểu Schmorl - Thoát vị sau: đường (thể trung tâm hay median herniation), cạnh đường (thể cạnh trung tâm hay paramedian hernation) - Thoát vị sau - bên (dorsolateral herniation): thể thoát vị thường gặp - Thoát vị bên, hay thoát vị lỗ ghép (foraminal herniation): thể thoát vị có bảng lâm sàng nặng nề 18 KÝch th-ớc ống sống chỗ hẹp - Tỷ s Torg (Torg ratio) = Đ-ờng kính tr-ớc sau đốt sống Torg ratio xác định vào hai số đo ống sống cho phép nhận xét trường hợp hẹp ống sống theo đường kính trước sau phù hợp (BN vị trung tâm) ứng dụng cho trường hợp chèn ép tuỷ sống chèn ép rễ thần kinh vùng đuôi ngựa Còn với trường hợp có chèn ép rễ thần kinh ngang mức (TVĐĐ bên sau - bên) không phù hợp với bảng lâm sàng, dễ dẫn đến bất hoà hợp (implausible) lâm sàng cận lâm sàng Như vậy, khơng giúp ích cho lâm sàng trường hợp thoát vị bên, sau - bên (các thể vị hay gặp nhất) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 * Tû số chÌn Ðp tr-íc sau (anteroposterio compression ratio = APCR): §-êng kÝnh tr-íc sau cét tđy APCR = x 100% §-êng kÝnh ngang cét tñy APCR tỷ lệ hai đường kính tuỷ sống, thay đổi nhiều nguyên nhân, biến đổi thân nội cột tuỷ (u nội tuỷ, rỗng tuỷ, viêm tuỷ…), ngun nhân bên ngồi có nhiều lý (do đốt sống, dây chằng dọc sau…) Hơn nữa, xét mối quan hệ với đĩa đệm, đa phần đĩa đệm thoát vị thể sau - bên nên không chèn ép trực tiếp vào hai đường kính cột tuỷ Vì cột sống thắt lưng khơng có tuỷ sống, nên APCR không áp dụng cho trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng (trong thực tế, TVĐĐ vùng cột sống có tỷ lệ cao nhất) * ChØ số hẹp khoanh đoạn (Segmental Stenotic Index = SSI): Chỗ èng sèng hÑp nhÊt SSI = - ng sèng hÑp nhĐ ®-êng kÝnh tr-íc sau èng sèng tõ 10 - 12 mm - HĐp èng sèng cỉ ®-êng kÝnh tr-íc sau èng sèng < 10 mm - §-êng kÝnh tr-íc sau tđy sèng b×nh th-êng - mm Căn vào số tuyệt đối mà đánh giá mức độ chèn ép đĩa đệm vị khơng hợp lý, số hình thái cá thể khơng hồn tồn giống Ngồi ra, nhiều số khác khơng thực tế đem ứng dụng đánh giá chèn ép thần kinh TVĐĐ khơng phù hợp Cần có số hợp lý để đánh giá mức độ chốn ng sng TV Giải pháp đề xuất: độ chÌn Ðp thÇn kinh Dùng “độ chèn ép thần kinh” hình ảnh CHT - Độ chèn ép thần kinh đánh giá mức độ chèn ép đĩa đệm thoát vị gây nên, đảm bảo nguy chèn ép tuỷ rễ thần kinh tương đương Chỗ ống sống rộng đốt sống SSI phản ánh xác mức độ chèn ép ống sống Tuy nhiên, nhiều trường hợp, chỗ hẹp ống sống khơng đĩa đêm vị chèn ép vào mà cấu trúc khác đốt sống, hệ thống dây chằng phì đại, phát… chèn vào Hơn đường kính đo khơng thấy nêu rõ Như vậy, số không phù hợp trường hợp TVĐĐ cột sống * Đường kính trước - sau ống sng: - Đ-ờng kính tr-ớc sau ống sống bình th-ờng > 12 mm 19 - “Độ chèn ép thần kinh” xác định hình ảnh cắt ngang (axial) cắt dọc đốt sống theo bình diện trước sau (sagittal) ngang mức đĩa đệm thoát vị chèn ép vào ống sống nặng nề hình ảnh CHT Cách xác định độ chèn ép thần kinh hình ảnh CHT * Cách xác định độ chèn ép thần kinh phim CHT từ cắt ngang: - Trước hết, xác định trục trước - sau đột sống QQ’ Muốn vậy, xác định điểm Q Điểm Q điểm cực sau ống sống (nằm mặt trước cung sau) Trường hợp đĩa đệm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2015 vị lớn chèn lấp khơng xác định điểm Q coi chèn ép độ - Sau xác định điểm P P’ Tại hai điểm cung sau nhô vào lỗ liên đốt hai bên sâu nhất, lấy hai điểm P P’ (trường hợp vị chèn lấp khơng xác định hai điểm xác định điểm bị lấp cách lấy hình đối xứng từ điểm bên đối diện qua trục trước sau đốt sống QQ’) - Xác định hình chữ nhật ABCD cách: + Kẻ trục đường kính trước - sau đốt sống qua điểm Q + Tại P, kẻ đường thẳng a P’ kẻ đường thẳng b song song với trục trước sau đốt sống Đường a cắt thành trước lỗ liên đốt điểm A, đường b cắt thành trước lỗ liên đốt điểm B, nối hai điểm A B đoạn AB cắt trục trước - sau đốt sống Q’ hình Mức độ chèn ép 1, 2, 3, khoảng diện tích nằm đường thẳng song song (hình 2) Tương tự “độ chèn ép thần kinh” xác định cho bên đối diện, kẻ đường chéo Q’D tứ giác AQ’QD rối chia làm phần A B Q’ P D R’ P’ R Q C a b Hình 1: Hình chữ nhật ABCD trục QQ’ + Tại Q, kẻ đường thẳng vng góc với trục trước - sau đốt sống cắt đường thẳng b điểm C, cắt đường thẳng a điểm D + Như có hình chữ nhật ABCD có trục QQ’ trùng với trục trước - sau đốt sống + Trong hình chữ nhật QQ’BC, nối đường chéo Q’C cắt đường sau ống sống điểm R Đường chéo Q’C hướng trung gian tuỷ sống rễ thần kinh (trong lỗ liên đốt), phản ánh nguy chèn ép tuỷ rễ thần kinh tương đương + Chia đoạn thẳng Q’R thành bốn phần Tại điểm, kẻ đường thẳng vng góc với đường chéo Q’C bốn “độ chèn ép thần kinh” nằm đường thẳng song song xác định 20 Q ’ B R Q C Hình 2: Độ chèn ép thần kinh (độ 1, 2, 3, tương ứng số 1, 2, 3, 4) * Cách xác định độ chèn ép thần kinh hình ảnh CHT cắt dọc trước - sau: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 KẾT LUẬN b A E CD B Độ a Hình 3: Xác định độ chèn ép thần kinh hình ảnh CHT nghiêng (mặt cắt đứng trước sau) - Xác định điểm cực sau A B đốt sống đĩa đệm, kẻ đường thẳng a qua AB - Tại vị trí đĩa đệm thoát vị chèn ép sâu vào ống sống (điểm C), kẻ đường thẳng b vng góc với đường thẳng a cắt a E Đường b cắt thành sau ống sống D - Chia đoạn thẳng ED thành phần - Độ chèn ép thần kinh xác định khống diện tích nằm đường thẳng song song qua điểm phân chia Mức độ chèn ép: độ nhẹ độ chèn ép nặng 21 - “Độ chèn ép thần kinh” hình ảnh CHT (cắt ngang nghiêng) phản ảnh gián tiếp qua mức độ chèn ép ống sống (về mặt hình thái) hướng theo trục nằm tuỷ sống rễ thần kinh đĩa đệm thoát vị gây nên, - “Độ chèn ép thần kinh” chia thành độ gọi độ 1; độ 2; độ 3; độ 4, tương ứng số hình vẽ Trong đó, độ nhẹ độ nặng - Mỗi “độ chèn ép thần kinh” mặt cắt ngang khoảng diện tích nằm đường thẳng song song có trục đường thẳng cách tuỷ sống rễ thần kinh ống sống mặt cắt trước - sau (hình nghiêng) khoảng diện tích nằm đường thẳng song song chia ống sống thành phần theo đường kính trước - sau ống sống - Có thể ứng dụng “độ chèn ép thần kinh” để đánh giá mức độ nặng nề tình trạng bệnh lý TVĐĐ mặt hình thái cho cột sống cổ, cột sống lưng, cột sống thắt lưng thắt lưng - “Độ chèn ép thần kinh” ứng dụng để chẩn đoán theo dõi kết điều trị TVĐĐ cột sống thực hành lâm sàng, cần nghiên cứu để tiếp tục hoàn thiện thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Kết điều trị 45 BN TVĐĐ cột sống thắt lưng phương pháp chọc hút đĩa m qua da 2009 Lê Thị Hồng Liên, Võ Văn Thành Đặc điểm lâm sàng điều trị học TV hẹp ống sống cổ thoái hóa Chuyên ®Ị ThÇn kinh häc sè Y häc TP Hå ChÝ Minh 1999, tr.59-62 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2015 Netter F.H (Ngưêi dÞch: Ngun Quang Qun) Atlas gi¶i phÉu ng-êi NXB Y häc 1999, tr.26-29, 156-159 Hoàng Đức Kiệt Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ trợ thần kinh Thần kinh học lâm sµng NXB Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2004, tr.119-147 Nguyễn Văn Thông Bệnh đĩa đệm thoái hóa cột sống cổ Bệnh lý cột sống cổ NXB Thanh niên 2001, tr.86-150 Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt Chẩn đoán TV cột sống cổ chụp cộng h-ởng từ Tạp chí Y học Việt Nam Chuyên đề Chẩn đoán hình ảnh 1999, số 6, 7, tr.9-13 22 Triumphôp A.V (Ngời dịch: Đặng Đình Huấn, Dơng Văn Hạng) Tổn thơng rễ tủy sống, đám rối dây thần kinh Chẩn đoán định khu bệnh thần kinh Trờng Đại học Quân y 1974, tr.60-77 Trần Quang Việp Giải phẫu X quang cột sống Chẩn đoán X quang thần kinh Cục Quân y 1997, tr.172-201 Bennett J.c, Plum F Intervertebral disc disease Textbook of Medicine 20th Edition W.B Saunders Company 1996, pp.2144-2146 10 Bey T, Waer A, Walter FG Spinal cord injury with a narrow spinal canal: utilizing Tog's ratio method of analyzing cervical spine radiographs J Emerg Med 1998, 16 (1), pp.79-82 ... nằm tuỷ sống rễ thần kinh đĩa đệm thoát vị gây nên, - Độ chèn ép thần kinh chia thành độ gọi độ 1; độ 2; độ 3; độ 4, tương ứng số hình vẽ Trong đó, độ nhẹ độ nặng - Mỗi độ chèn ép thần kinh ... giá chèn ép thần kinh TVĐĐ không phù hợp Cần có số hợp lý để đánh giá mức độ chèn ống sống TVĐĐ Gi¶i pháp đề xuất: độ chèn ép thần kinh Dựng độ chèn ép thần kinh hình ảnh CHT - Độ chèn ép thần. .. đích báo nhằm: Đề xuất đánh giá cho trường hợp đĩa đệm cột sống thoát vị chèn vào thần kinh Theo đó, mức độ chèn thần kinh đĩa đệm thoát vị chia theo bốn độ, độ mơ tả rõ ràng - Thốt vị trước (ventral