Chỉ định và kỹ thuật cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua đường niêu đạo

ĐẶT VẤN ĐỀ Đã hơn một thế kỷ trôi qua từ khi Hugh H. Young thực hiện phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã hội âm (1905), nhiều nghiên cứu cải tiến phẫu thuật được tiến hành. Thế nhưng phải mãi đến năm 1947, khi Milin lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt tuyến tiền liệt qua ngã sau xương mu, phương pháp mổ này mới được áp dụng rộng rãi. Mặc dù vậy, biến chứng do phẫu thuật còn rất cao, lượng máu mất nhiều, tỉ lệ tiểu không kiểm soát và liệt dương cao. Đến đầu năm 1980, nhờ những nghiên cứu về phôi thai và tử thi, người ta mới thấu hiểu hơn về giải phẫu học các cơ quan xung quanh tuyến tiền liệt, đặc biệt là về đám rối tĩnh mạch (Reiner và Walsh)(8); về bó mạch thần kinh (Walsh và Donker 1982) và về cấu trúc cơ thắt ngoài (Oelrich,1980). Từ những hiểu biết này, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến được cải thiện nhiều hơn, ít thấy di chứng hơn và nhất là nếu bảo tồn được bó mạch thần kinh trong khi mổ sẽ giúp bệnh nhân tránh được rối loạn cương sau mổ. Trong nỗ lực nhằm giảm bớt di chứng do phẫu thuật mổ hở gây ra, năm 1997 Schuessler giới thiệu phương pháp mổ ít xâm lấn,và ông là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua nội soi ổ bụng. Mặc dù phẫu thuật thành công, nhưng nhiều tác giả nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc không có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở. Chính vì lý do này, phẫu thuật nội soi không được nhiều nhà niệu khoa chấp nhận. Vào đầu những năm 2000,với sự phát triển của dụng cụ nội soi, video kỹ thuật số, ống kính quan sát, phẫu thuật nội tiền liệt tuyến lại được nhiều tác giả nghiên cứu. Trong số đó nổ ilên 2 Trung Tâm nội soi tại Pháp,đã mô tả kỹ càng phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua nội soi (Abbou, 2000; Guillonneau và Vallencien 2000). Với những ghi mô tả này đã mở ra hướng phẫu thuật nội soi mới cho niệu khoa, mặc dù để thực hiện phẫu thuật này không đơn giản. Gần đây với sự phát triển các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là xét nghiệm PSA, siêu âm qua trực tràng, và sinh thiết, ung thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm hơn. Từ đó, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc được đặt ra. Mổ hở cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu được thực hiện. Tuy nhiên, phẫu thuật mổ hở làm bệnh nhân đau kéo dài sau mổ, bệnh nhân phải chịu một đường mổ dài,thời gian trở lại cuộc sống bình thường sẽ kéo dài. Cuối năm 2004, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, ở Viêt nam nói chung và bệnh Viện TW Huế nói riêng, phẫu thuật cắt nội soi tiền liệt tuyến qua niệu đạo đã và đang phát triển với kết quả có nhiều khả quan so với mổ hở. Do đó, để tìm hiểu chỉ định và kỹ thuật cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt tuyến chúng tôi làm chuyên đề :Chỉ định và kỹ thuật cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua đƣờng niêu đạo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đã hơn một thế kỷ trôi qua từ khi Hugh H Young thực hiện phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã hội âm (1905), nhiều nghiên cứu cải tiến phẫu thuật được tiến hành Thế nhưng phải mãi đến năm 1947, khi Milin lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt tuyến tiền liệt qua ngã sau xương mu, phương pháp mổ này mới được áp dụng rộng rãi Mặc dù vậy, biến chứng do phẫu thuật còn rất cao, lượng máu mất nhiều, tỉ lệ tiểu không kiểm soát và liệt dương cao

Đến đầu năm 1980, nhờ những nghiên cứu về phôi thai và tử thi, người

ta mới thấu hiểu hơn về giải phẫu học các cơ quan xung quanh tuyến tiền liệt, đặc biệt là về đám rối tĩnh mạch (Reiner và Walsh)(8); về bó mạch thần kinh (Walsh và Donker 1982) và về cấu trúc cơ thắt ngoài (Oelrich,1980) Từ những hiểu biết này, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến được cải thiện nhiều hơn, ít thấy di chứng hơn và nhất là nếu bảo tồn được bó mạch thần kinh trong khi mổ sẽ giúp bệnh nhân tránh được rối loạn cương sau mổ Trong nỗ lực nhằm giảm bớt di chứng do phẫu thuật mổ hở gây ra, năm 1997 Schuessler giới thiệu phương pháp mổ ít xâm lấn,và ông là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua nội soi ổ bụng Mặc dù phẫu thuật thành công, nhưng nhiều tác giả nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc không có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở Chính vì lý do này, phẫu thuật nội soi không được nhiều nhà niệu khoa chấp nhận

Vào đầu những năm 2000,với sự phát triển của dụng cụ nội soi, video kỹ thuật số, ống kính quan sát, phẫu thuật nội tiền liệt tuyến lại được nhiều tác giả nghiên cứu Trong số đó nổ ilên 2 Trung Tâm nội soi tại Pháp,đã mô tả kỹ càng phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua nội soi (Abbou, 2000; Guillonneau và Vallencien 2000) Với những ghi mô tả này đã mở ra hướng phẫu thuật nội soi mới cho niệu khoa, mặc dù để thực hiện phẫu thuật này không đơn giản

Gần đây với sự phát triển các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là xét nghiệm PSA, siêu âm qua trực tràng, và sinh thiết, ung thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm hơn Từ đó, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc được đặt

ra Mổ hở cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu được thực hiện Tuy nhiên, phẫu thuật mổ hở làm bệnh nhân đau kéo dài sau mổ, bệnh nhân phải chịu một đường mổ dài,thời gian trở lại cuộc sống bình thường sẽ kéo dài

Cuối năm 2004, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, ở Viêt nam nói chung và bệnh Viện TW Huế nói riêng, phẫu thuật cắt nội soi tiền liệt tuyến qua niệu đạo đã và đang phát triển với kết quả có nhiều khả quan so với mổ hở

Do đó, để tìm hiểu chỉ định và kỹ thuật cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt tuyến chúng tôi làm chuyên đề :"Chỉ định và kỹ thuật cắt đốt nội soi u xơ tiền liệt

tuyến qua đường niêu đạo"

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tiền liệt tuyến (TLT ) là

một tuyến nằm dưới bàng quang

và bao bọc xung quanh niệu đạo

sau Tiền liệt tuyến nằm trên

hoành chậu hông, dưới bàng quang

sau xương mu, giữa hai cơ nâng

hậu môn và trước trực tràng Tiền

liệt tuyến có hình nón mà đáy ở

trên, đỉnh ở dưới, có 4 mặt : trước,

sau và 2 mặt bên dưới Ở người

lớn, tiền liệt tuyến có chiều cao 30mm, ở đáy rộng 35mm và dày 25mm, nặng khoảng 20 gram Tiền liệt tuyến ngoài chức năng ngoại tiết, tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo thì còn có chức năng nội tiết

1.1.2 Phân chia thuỳ của tiền liệt tuyến

Có nhiều cách phân chia thuỳ của TLT dựa vào liên quan của nhu mô với niệu đạo và hai ống phóng tinh chạy trong TLT

- Lowsley (1912 ), dựa vào nguồn gốc phôi thai chia TLT làm 5 thùy : thùy trước, thùy giữa, hai thùy bên và thùy sau

- Gil Vernet (1953 ), chia TLT làm hai phần : phần ở dưới là đuôi, phần

ở trên là đầu Phần đầu bị phần đuôi bao bọc giống như quả trứng đặt trong tách, giữa hai phần tuyến ấy là vùng chuyển tiếp, đó là TLT trung gian Các vùng này có định khu khác nhau và khác nhau về mặt tổ chức học, bệnh lý và

nội tiết U xở TLT hay phát sinh ở phần đầu trong khi ung thư TLT thì hay phát sinh ở phần đuôi

- Nguyễn Quang Quyền (1996), về phương diện giải phẫu người ta chia TLT làm 3 thùy là thùy phải và thùy trái và được ngăn cách bởi một rãnh ở mặt sau Thùy thứ 3 gọi là eo TLT hay thuỳ giữa.EO TLT nằm giữa nioêụ đạo và ống phóng tinh

- Mc Neal (1981) giới thiệu mô hình chính xác của TLT và chia ra 5 vùng:

+ Vùng trung tâm : là phần nhu mô TLT mà các ống xuất tiết đổ vào phần trên của ụ núi, chiếm 20% thể tích của tuyến

+ Vùng ngoại vi : bao gồm tất cả các phần nhu mô TLT mà các ống xuất tiết đổ vào phần dưới ụ núi Chiếm khoảng 75% thể tích của tuyến, nơi phát sinh chủ yếu của ung thư TLT

+ Vùng chuyển tiếp: là vùng mà các ống xuất tiết đổ vào phần giữa của ụ núi Chiếm 5% thể tích của tuyến, nơi phát sinh chủ yếu của u xơ TLT

+ Các tuyến xung quanh niệu đạo: nằm ở giữa tuyến, chiếm 1% của tuyến và nằm dọc theo niệu đạo TLT

+ Vùng xơ cơ ở phía trước : nối tiếp phần xơ cơ cổ bàng quang và cơ thắt vân

1.1.3 Hệ thống cơ thắt niệu đạo

- Cơ thắt trơn là những sợi cơ trơn nằm ở 2 lớp :

+ Lớp trong : là lớp cơ mỏng chạy dọc, liên tục lớp cơ bàng quang ở trên, trải dài xuống dưới và mất dần ở ụ núi

+ Lớp ngoài : là các sợi cơ vòng tròn hoặc chạy chéo khá dày ở cổ bàng quang tạo nên cơ thắt trong có tác dụng giữ nước tiểu trong bàng quang giữa hai lần đi tiểu và ngăn cản không cho tinh dịch trào ngược lên bàng quang mỗi khi giao hợp

- Cơ thắt vân : bao lấy ở ngoài cơ thắt trơn và niệu đạo từ cổ bàng quang đến sàn tầng sinh môn Về sau do phát triển của TLT làm nó bật ra sau, vì vậy

ở người lớn, nó ở xung quanh niệu đạo màng như một bao dày, hơi rộng vào khoảng 2cm, mỏng dần đi về phía trên, bao lấy mỏm TLT Chỉ có một ít sợi đi lên phía trên của tuyến ở mặt trước và mặt bên

1.1.4 Hệ thống mạch máu và thần kinh của tiền liệt tuyến

1.1.4.1 Động mạch

- Động mạch tiền liệt : là một nhánh của động mạch bàng quang dưới

Nó chia ra hai nhánh vỏ và các nhánh niệu đạo Các nhánh niệu đạo ở phần gốc, đi vào TLT ở phía sau bên, ngay ở phía xa của cổ bàng quang, chúng chạy hướng tâm rồi song song với niệu đạo và cấp máu cho vùng chuyển tiếp Các nhánh vỏ đi vào TLT ở phần ngoại biên hơn so với các nhánh niệu đạo, cung cấp cho vùng trung tâm và vùng ngoại biên của TLT

- Động mạch trực tràn giữa : là một nhánh của động mạch hạ vị, cấp máu cho mặt dưới TLT, túi tinh và ống dẫn tinh

1.1.4.2 Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch TLT cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Santorini ở trước TLT rất dày đặc, rồi tách ra tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ về tĩnh mạch hạ vị

1.1.4.3 Thần kinh

- Đám rối thần kinh TLT tách từ đám nối thần kinh hạ vị

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN

1.2.1 Yếu tố nội tiết

Trong những năm gần đây, người ta tìm ra vai trò của testosteron, đúng hơn là dihydrotestosteron (DHT), tác động vào tế bào TLT, thứ đến là estradiol

ó tác dung giúp DHT ít nhất cũng là giai đoạn đầu của bệnh

Sự phat triển của TLT phụ thuộc vào nội tiết của tinh hoàn trong đó testosterone là snr phẩm của tế bào Leydig Ở nam giới, nếu cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì thì sẽ không bị u xơ TLT

Testosteron đi qua màng tế bào không cần một cơ chế vận chuyển tích cực nào Khi đển bào tương, dưới tác dụng của men 5- redutase, là men trong xoang niệu đục, testosteron chuyển thành DHT hoạt động DHT có áp lực rất cao với protein mang thụ với androngen hoà tan Phúc hợp này chịu sự hoạt hoá của men thuỷ phân protein trong tương bào, rồi đi qua màng nhân một cách chủ động gắn chặt với phần nhân của nhiễm sắc thể, hậu quả là hoạt động sao chép, giải mã và đưa đến tổng hợp protein

Nồng độ DHT trong máu của bênh nhân u xơ TLT cao hơn trong máu của người bình thường cùng tuổi Theo Siteri và Wilson ( 1970), nhận tháy nồng độ DHT ở bệnh nhân u xơ TLT tăng gấp 3-4 lần so với nồng độ DHT trong tổ chức TLT bình thường Theo Walsh (1984), tỷ lệ các thụ thể DHT trong u xơ TLT bao giờ cũng cao hơn ở tổ chức TLT bình thường

Androgen cũng như estrogen,glucocorticoid và nhưng yếu tố liên quan đến nội tiết tố khác có thể bị ảnh hưởng do thức ăn hay môi trường, nên chúng được xem như là yếu tố ngoại sinh điều hoà sự tăng trưởng TLT

Vai trò của estrogen cũng rất quan trọng Ở nam giới bình thuờng Ostrogen tồn tại trong mau nhờ chuyển hóa ngoại vi hormon 4-androstenedion của tuyến thượng thận và testosteron của tinh hoàn Trong thời kỳ bào thai, từ tuần thứ 20, estrogen của mẹ và nhau thai đã thúc đảy quá trình biệt hoá TLT của thai nhi [44] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng ở tuổi già, testosteron trong máu giảm, trong khi estrogen tăng.Chính estrogen làm tăng sự nhạy cảm của các thụ thể androgen, do đó tác động của testosteron tụ do sẽ cang lớn đối với

mô tuyến

1.2.2 Yếu tố tăng trưởng

Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của yếu tố ngoại sinh lên TLT được qua trung gian các yếu tố điều hào sự tăng trưởng peptid Những yếu tố này được sinh ra bởi TLT và ảnh hưởng lên chức năng của TLT bằng cách tác động lên bản thân tế bào và sự tương tác giữa các tế bào để tạo ra tín hiệu giũă

và trong quần thể tế bào

Do vậy, dường như DHT là thiết yếu nhưng nó không chịu trách nhiệm trực tiếp lên sự tăng trưởng tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó là các yếu

tố tăng trưởng peptit như EGP ( Epidermal Growth Factor), KGF ( Keratin Growth Factor), FGF ( Fibroblast Growth Factor) sẽ kích thích trực tiếp sự tăng sinh TLT

1.3 SINH LÝ BỆNH

U xơ TLT gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiêu dưới làm ảnh hưởng đến đường tiết niệu Do tắc nghẽn nên bàng quang tăng cường co bóp Người ta chia sự đáp ứng của bàng quang ra làm 3 giai đoạn

1.3.1 Giai đoạn kích thích

Để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các thớ cơ phì đại, tạo thành các bè Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể bị kích thích quá mức Có thể có những cơn co thắt không kìm chế được và do vạy có thể gây nên tình trạng tiểu không không tự chủ

1.3.2 Giai đoạn bù trừ

Trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hóc giữa các thớ

cơ Triệu chứng tiến triển phức tạp Bệnh nhân thường ở trong trạng thái do dự lúc đi tiểu, cảm giác như luôn cần thêm thời gian cho bàng quang co bóp để thắng sức cản ở cổ bàng quang Thêm vào đó, xuất hiện triệu chứng tia nước tiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.4.1.Hướng phát triển

Khi u phát triển có những hình thái sau

- Phát triển sang hai bên, gây ra lớn hai thuỳ bên, tạo ra hình ảnh chữ U hoặc chữ V ngược

- Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao và tạo nên u thùy giữa đội vào lòng bàng quang

- Phát triển theo hướng cả hai thùy bên và thùy giữa

1.4.2 Đại thể

U xơ TLT là một khối tròn chia làm hai hoặc ba thùy, áp sát về phía trước nhưng dính chặt về phía sau[43].[44] Khối lượng từ 10 đến 100 gram, trung bình là 30 gram U xơ TLT phát triển từ trung tâm đến ngoại vi, chủ yếu

vé phía lòng bàng quang, hay về phía trực tràng, có khi đội cả vùng tam giác bàng quang lên trên Về phía dưới, u xơ còn có thể bè ra hai bên dưói ụ núi Với sự phát triển của u xơ TLT , niệu đạo TLT bị kéo dài ra, bị chèn ép bởi hai thuỳ bên, đồng thời bị thùy giữa che lấp

1.4.3 Vi thể

Gồm các thành phần tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác nhau Các sợi cơ trơn có vai trò quan trọng trong biểu hiện bệnh lý cua u xơ TLT Thành phần tuyến gồm các chùm nang, có nhiều hình nhú bên trong Tỷ lệ mô tuyến và mô đệm là 22-40% và 60-80% ( Bostwick) Có thể tìm thấy hình ảnh

tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt Viền các chùm nang là hainlớp tế bào : lớp

tế bào tiết hình sao, cao, với nhân nằm sát màng đáy; lớp tế bào đáy hình dẹt, nhỏ, không thấy nhân chia

- Tiểu khó: có 3 dấu hiệu

+ Phải rặn nhiều mới tiểu được

+ Tia tiểu yếu phải rặng lâu mới tiểu được

+ Phải tiểu ngắt quãng

- Có nước tiểu tồn lâu : có 2 dấu hiệu

+ Có cảm giác chưa tiểu hết khi vừa tiểu xong

+ Phải đi tiểu lại trong vòng 2 giờ

1.5.1.2 Các triệu chứng khi có biến chứng

- Bí tiểu không hoàn toàn hoặc hoàn toàn : bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối lạo tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tìm ẩn lâu dài

- Tiểu không kiểm soát xảy ra ở giai đoạn mất bù

- Tiểu máu : khoảng 20%, thường gặp ở đầu bãi nhưng cũng có khi gặp cục máu đông

- Nhiễm khuẫn hệ tiết niệu, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang

- Suy thận: xảy ra khoảng 29% [35] thường biểu hiện bằng những rối loạn toàn thân hơn là những rối loạn tiểu tiện và có thể biểu hiện ngay từ đầu khi bệnh nhân đến khám bệnh đã có biểu hiện suy thận

1.5.1.3 Thang điểm quốc tế về các triệu chứng TLT

IPSS ( International Prostale Symstonme Score ) có nguồn gốc là bản đánh giá triệu chứng TLT của Hiệp Hội Niệu học Hoa Kỳ ( American Urologycal Association AUA ) do Barry và cộng sự soạn thảo, kiểm nghiệm qua lâm sàng Sau đó, được Hội Tiết niệu quốc tế chọn và đổi tên IPSS Dựa vào các triệu chứng : tiểu không hết, tiểu nhiều lần, tiểu ngắt quãng, tiểu vội, tia tiểu yếu, tiểu phải rặn, số lần tiểu đêm Các triệu chứng được sắp vào bảng và đánh giá bằng cách cho điểm từ 1-5 Thang điểm được đánh giá từ 0-35 Theo Hiệp Hội tiết niệu quốc tế, qua điểm số của bệnh nhân, được phân thành ba múc độ: rối loạn nhẹ từ 0-7 điểm, rối loạn trung bình từ 8-19 điểm, rối loạn nặng từ 20-35 điểm

1.5.1.4 Bảng điểm về chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) là một câu hỏi duy nhất để bệnh nhân đánh giá về sự ảnh hưởng của những triệu chứng hội chứng TLT lên CLCS của bệnh nhân Câu hỏi nếu ông sông mãi với triệu chứng như thế này, ông nghĩ như thế nào ? Câu trả lời biến thiên từ hoan nghênh đến không chịu được hoặc cho điểm số từ 1 đến 6

1.5.1.5 Triệu chứng thực thể

Cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân trước tiên Qua đó, cho phép đánh giá sơ bộ sự khó khăn khi đi tiểu và hình thái rối loạn

Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu

Thăm trực tràng sẽ thấy TLT tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng một khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, mất rãnh giữa, có ranh giới rõ rệt, đặc biệt không sờ thấy nhân rắn ở hai thuỳ Tuy nhiên không phải lúc nào thăm trực tràng cũng có kết quả dương tính, như bệnh

nhân béo phì TLT lên cao cho nên đầu ngón tay không với tới, hoặc trong trường hợp u xơ TLT ở vị trí kín đáo cũng khó phát hiện, hoặc TLT ít to hay phát triển vào trong lòng bàng quang thì không thể cảm nhận được bằng thăm trực tràng Thăm trực tràng còn giúp phân biệt với ung thư TLT

Khám bộ phận sinh dục ngoài, khám vùng hạ vị, khám vùng thắt lưng hai bên có thể phát hiện thận lớn

Thăm khám toàn thân: tim mạch, thần kinh, tiêu hoá

1.6.1.7 Xét nghiệm thăm dò

Siêu âm

Siêu âm cho phép đo các đường kính trước sau TLT, sự phì đại của thành bàng quang trước và sau khi đi tiểu, tính được kích thước của u xơ Siêu âm có đầu dò trong trực tràng cho phép do chính xác khối lượng u, đặc biệt là phì đại thùy giữa Phát hiện các điểm giảm âm của ung thư TLT Siêu âm giúp đo thể tích cặn bàng quang Ngoài ra, siêu âm phát hiện được các biến chứng kèm theo như sỏi, túi thừa, u bàng quang, thận và niệu quản giãn do ứ nước

Đây là xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện

Đo thể tích cặn bàng quang

- Là lượng nước tiểu còn sót lại trong bàng quang sau khi đi tiểu xong

Có nhiều ký hiệu để chỉ lượng nước tiểu tồn lưu như RUV, PVR Ký hiệu của ƯHO là RU Đo RU được khuyến cáo trong lần khám đầu tiên và trong khi theo dõi vì đây là biện pháp an toàn Theo Trần Văn Sáng, RU có giá trị rất lớn

vì nó phản ánh khá trung thực mức độ tắc nghẽn do u xơ TLT gây nên RU >

100 ml, nếu để lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến chức năng thận

- Theo Herbert và cộng sự, ở người bình thường RU thay đổi từ 2,24ml, trung bình 0,53ml Ở nam giới khoẻ mạnh 78% có RU < 5ml và 100%

0,09-có RU<12ml Có hai cách đo RU

+ Cách đo gián tiếp: bằng cách đo qua siêu âm, đây là phương pháp không xâm lấn nhưng có thể sai số

+ Cách đo trực tiếp : bằng phương pháp đặt thông tiểu thì chính xác hơn, nhưng đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây nguy cơ nhiễm trùng

Các thăm khám niệu động học

- Cách đây trên 100 năm, các Bác sỹ đã nhận thấy kích thước và độ mạnh của tia tiểu bị gián đoạn trong một số bệnh lý niệu khoa Đến năm 1948, Drake W.M đã thiết kế chiếc máy đo niệu dòng đồ hiện đại đầu tiên, mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành niệu động lực học

- Đây là phép đo duy nhất không xâm lấn trong các phép đo của niệu động học Cách đo rất đơn giản chỉ cần bệnh nhân đi tiểu một lượng nước tiểu thích hợp vào phễu hứng của may đo vốn được gắn kết với một máy biến năng, rồi trọng lượng của nước tiểu sẽ chuyển thành dung tích và ghi lại thành biểu

đồ với tốc độ ml/giây Trên thực tế rất khó đánh giá chính xác lưu lượng dòng tiểu( LLDT) dựa vào một lần đi tiểu của bệnh nhân Lưu lượng dòng tiểu là kết quả sau cùng của hoạt động đi tiểu Do đó, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như sực co bóp của cơ chóp bàng quang, sự giãn của cơ thắt niệu đạo và sự thông suốt của niệu đạo Theo định nghĩa, niệu dòng đồ là biểu đồ đo tốc độ dòng tiểu theo thời gian Có 6 thông số thường được phân tích tự động và in ra kèm theo đường biểu diễn đó là : LLDT tối đa, LLDT trung bình, thời gian dòng tiểu, Tổng thời gian đi tiểu, thời gian đạt lưu lượng tối đa, thể tích đi tiểu

- Lưu lượng dòng tiểu tối đa chịu sự chi phối của các yếu tố như : thể tích nước tiểu, yếu tố tâm lý, tuổi tác, sức rặn thành bụng Trong đó thể tích nước tiểu là đáng kể nhất Đa số các tác giả khuyên nên có một lượng nước tiểu

> 150ml thì xét nghiệm mới có giá trị, tốt nhất là khoảng 200- 400ml

- Theo Siroky và cộng sự, thì LLDT tối đa là một chỉ điểm của tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới nhạy hơn LLDT trung bình Bình thường LLDT trung bình từ >20ml/ giây

X- quang

Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị ( UIV ) : thấy được thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu của đương tiết niệu do u xơ TLT gây ra, mức độ lồi vào trong lòng bàng quang của u xơ, đánh giá được chức năng của hai thận Hình ảnh điển hình có thể thấy niệu quản giãn hình như móc câu

Định lƣợng PSA huyết thanh

PSA được sản xuất trong các túi tuyến TLT Tại đây PSA có nồng đọ cao hơn trong máu một triệu lần Khi hàng rào tế bào giữ PSA ở trong các túi tuyến

bị phá huỷ, PSA thoát vào hệ thống tuần hoàn qua các mao mạch và các mao mạch bạch huyết, kêt quả làm tăng nồng độ PSA trong máu

Bình thường PSA trong máu từ 2-4 ng/ml PSA có thể tăng theo tỷ lệ thuận với trọng lượng của TLT Nếu PSA trong máu bệnh nhân trên 30 ng/ml thì cần phải làm sinh thiết để phát hiện ung thư, vì trong 10% các trường hợp u

xơ TLT có tế bào ác tính lẫn ở bên trong DO đó, PSA chỉ là chất theo dõi sau điều trị

Tuy nhiên, PSA cũng tăng trong trường hợp viêm TLT cấp tính, u xơ TLT gây bí tiểu hoặc định lượng sau khi thăm khám trực tràng

Người ta nhận thấy từ 41 - 79 tuổi, nồng độ PSA tăng theo tuổi, khoảng 0,75 ng/ml trên một năm và giá trị PSA cũng khác nhau giữa các lớp tuổi

Tại hội nghị quốc tế lần thứ IV về u xơ TLT năm 1997 tại Pari, sau những bao cáo của các chuyên gia hàng đầu về u xơ TLT tại thời điểm này đã thống nhất

và rút ra kết luận sau

- Nên định lượng PSA cho những bệnh nhân nam có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và tiên lượng có thể sống trên 10 năm vf một khi ung thư TLT được chẩn đoán xác định thì sẽ làm thay đổi chiến lược điều trị

- Ngoài ra, người ta cũng dề nghị một số khái niệm mới như: tỷ trọng PSA, vận tốc PSA và các giới hạn giá trị tham khảo PSA theo tuổi

Các xét nghiệm để đánh giá tình trạng chung: