nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp

Tiên l ợng và cách phòngTiên l ợng phụ thuộc vào:  Loại độc chất, số l ợng độc chất  Thời gian tiếp xúc với độc chất  Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc 

Nguyên tắc

xử trí ngộ độc cấp

PGS TS Nguyễn Thị Dụ

I Tiêu chuẩn chẩn đoán

Điều tra về tuổi, nghề nghiệp, quan hệ của ng ời bệnh, những mâu thuẫn, bế tắc của BN, thông qua gia đình, ng ời thân,

Kh¸m l©m sµng

- Ph¸t hiÖn c¸c TC nÆng, c¸c dÊu hiÖu sèng cßn nh»m ®iÒu trÞ cÊp cøu

H«n mª: N§ nhãm c¸c thuèc an thÇn, thuèc ngñ, thuèc mª nhãm opioids, hoÆc:

- HËu qu¶ cña thiÕu O2, SHH, h¹ ® êng huyÕt, toan chuyÓn hãa, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu

Suy h« hÊp: thë chËm, hoÆc thë qu¸ nhanh, phï phæi cÊp, tÝm m«i, tÝm toµn th©n, rèi lo¹n ý thøc,

kh¹c bät hång, cã thÓ gÆp trong N§C, hay hËu

Co giật: là triệu chứng CC cần đ ợc xử trí ngay, vì nhanh dẫn đến thiếu O2, hỏng não, tiêu cơ vân, suy thận cấp

Hạ huyết áp: do NĐC, nh ng cũng có thể do hậu quả của thiếu O2, giảm thể tích, cần nhanh chóng truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng HA

Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnh

Tìm các hội chứng tự động bao gồm: HA, mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột,

da, phản xạ

II Một số dấu hiệu lâm sàng đặc tr ng

1 Đồng tử

a Đồng tử co:

 Ngộ độc Opiates, Clonidine, Phenothiazine

 Ngộ độc Phospho hữu cơ, Carbamat, Nicotine, Physostigmine, Pilocarpine

 Say sóng, chảy máu d ới nhện, thân não

b Đồng tử giãn

 Ngộ độc Amphetamine, Cocaine và các chế phẩm

c Rung giËt nh·n cÇu

2 Da

a ¦ít hay kh« (trong b¶ng Tãm t¾t héi chøng)

b §á tÝm:

 N§ Carbon monoxide (CO-khÝ than), axit boric

 Báng hãa chÊt ¨n mßn hay hydrocarbons, N§ atropin, Belladon hay hËu qu¶ gi·n m¹ch (sau phenothiazine, ph¶n øng disulfiram-ethanol)

c T¸i xanh vµ t¨ng tiÕt dÞch:

 N§ Opitates, r îu phenothiazine

d TÝm:

 ThiÕu O2, Sulhemoglobin, Methemoglobin (N§ s¾n, CO, )

3 Mïi vÞ trong chÊt n«n, h¬i thë cña bÖnh nh©n:

 H¨ng cay: chloral hydrate, paradehyde

 Trøng thèi: Hydrogensulfide, stibine,

mercaptans, thuèc sulfa cò

b CËn l©m sµng

1 XÐt nghiÖm c¬ b¶n (CTM, ® êng m¸u, protein

niÖu, )

2 Các xét nghiệm độc chất (nơi có phòng xét

B Chẩn đoán phân biệt

Test nhanh để chẩn đoán và điều trị hôn mê:

Đặt catete t.m, cho vitamin B1 t.m nhằm điều trị và tránh HC Wernicke-Korsakoff ở BN nghiện r ợu, suy dinh d ỡng

Cho gluco 50g t.m nếu nghi hạ đ ờng huyết

Naloxone nếu nghi quá liều opioids

Cho Flumazenil nếu nghi quá liều BenzodiazepinGiữa ngộ độc các chất có tổn th ơng chức năng các cơ quan với bệnh lý của các cơ quan

II nguyên nhân dẫn đến ngộ độc

1 Tử tự:

Tự tử có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi, song th ờng gặp nhất ở lứa tuổi từ 10 - 40 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam Tử tự th ờng gặp ở nhóm những

ng ời không nghề nghiệp, bị bệnh mãn tính (bệnh tâm thần), sống độc thân, mâu thuẫn trong tình cảm cá nhân, gia đình, bè bạn,

2 Uống nhầm:

Th ờng gặp ở trẻ nhỏ 1-5 tuổi, hoặc ng ời cao tuổi (>70 tuổi), ở ng ời nghiện r ợu

phố, ) gia đình, đặc biệt tai nạn ngộ độc trong nghề nghiệp, ăn uống

4 Bị đầu độc

5 Không rõ lý do

III Tiên l ợng và cách phòng

Tiên l ợng phụ thuộc vào:

 Loại độc chất, số l ợng độc chất

 Thời gian tiếp xúc với độc chất

 Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc

 Tình trạng cơ thể ng ời bệnh

Nên tôn trọng và thực hiện các biện pháp dự phòng ngộ độc

2 Đ a ng ời bệnh ra khỏi vùng có độc chất bay hơi, có thể hít phải hơi độc

B Tại Bệnh viện và y tế tuyến cơ sở:

1 Gây nôn và rửa dạ dày (nếu ăn, uống chất

 Không gây nôn: nếu đã uống, ăn chất độc trên

1 giờ, có rối loạn ý thức, biết chắc chất độc ấy sẽ

2 Uống than hoạt:

Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thụ độc chất cao, làm từ 1 sản phẩm cất ra của gỗ đ ợc nghiền nát Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày ruột, hấp phụ gần hết các chất độc

∗ Chỉ định dùng:

 Cho tất cả các loại chất độc đi qua đ ờng tiêu hóa (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho đi vào máu

 Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào thải 1 số thuốc trong máu

∗ Chống chỉ định dùng:

 Khi ngộ độc chất ăn mòn (axit và kiềm mạnh), than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những nơi tổn th ơng niêm mạc

 Uống xăng, dầu hỏa, ng ời bệnh th ờng nôn và sặc nhiều, không nên cho than hoạt

 ở những bệnh nhân hôn mê, co giật, phải đặt ống nội khí quản, cắt cơn giật, đặt xông dạ dày

∗Tác dụng phụ của than hoạt:

 Gây táo bón, do đó th ờng phải cho thêm thuốc nhuận tràng nh Sorbitol

 Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột, nếu cho cùng thời điểm (ipeca, benzodiazepine)

3 Röa d¹ dµy:

Lµ mét thñ thuËt x©m nhËp cã thÓ ¸p dông sím, ngay khi kh«ng g©y n«n cho bÖnh nh©n hoÆc

sau uèng mét liÒu than ho¹t vÉn cÇn ph¶i röa d¹ dµy, tuy nhiªn cÇn ® îc thùc hiÖn biÖn ph¸p nµy trong bÖnh viÖn mét c¸ch an toµn b»ng bé röa d¹ dµy kÝn

∗ Chỉ định:

 Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi

ng ời bệnh vừa uống một số l ợng quá mức hoặc một chất độc nguy hiểm Rửa dạ dày có hiệu quả nhất 30-60 phút sau khi ăn, uống chất độc, tuy nhiên cũng còn hiệu quả sau 2, 3 giờ, nếu số l ợng chất độc uống, ăn vào lớn

 Đ a than hoạt và thuốc nhuận tràng vào dạ dày sau khi rửa nhằm đ a nốt phần chất độc còn lại hấp thụ vào than hoạt và đào thải qua phân

∗ Chống chỉ định:

 Bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật Muốn rửa dạ dày phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn, bảo vệ đ ờng dẫn khí, dùng thuốc chống co giật tr ớc

 Bệnh nhân uống một l ợng chất bào mòn lớn, thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng đ ờng tiêu hóa

∗Tác dụng phụ:

 Chảy máu mũi trong khi đ a ống qua

 Khó đặt khi có ống nội khí quản

 Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn tr ớc

∗ Kỹ thuật:

Đặt NKQ bơm bóng, thuốc chống co giật nếu cần.

Để BN nằm nghiêng trái, đầu không kê gối Đ a ống

RDD (30-40F NL), (26-32F TE) qua mũi hay mồm vào

DD Kiểm tra vị trí ống bằng ống nghe

Dùng bơm tiêm hút dịch DD, hoặc hệ thống 3 chạc

có túi đựng dịch đ a vào để cao 1m2, túi dịch ra để thấp 1m so với vị trí BN nằm Mỗi lần dịch vào 200ml (TE 50-100 ml) rồi cho ra.

Tổng dịch vào 1 lần rửa từ 5-10lít Rửa xong cho

than hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào DD Tránh đ a

4 Nhuận tràng:

Là tăng đào thải chất độc qua phân, có thể dùng thuốc nhuận tràng, tốt hơn là Sorbitol dd 70%

5 Thụt rửa toàn đại tràng:

Muối dung dịch điện giải Polyethylene glycol (colyte, schawarz pharma, milwaukee, WI) hoặc potasium chloride (golytely, brain-tree laboratoríe) dùng 1- 2lít/giờ (ng ời lớn) dùng từ 3-5giờ

Chỉ định: than hoạt không có hiệu quả nh sắt,

lithium, viên giải phóng chậm

Chống chỉ định: chảy máu dạ dày, tá tràng, thủng

đại tràng

5 Truyền dịch lợi tiểu đồng thời kiềm hóa n

ớc tiểu:

Sao cho có một l ợng n ớc tiểu 2,5-4lít/ngày Bù dịch và điện giải đầy đủ

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

 Thận nhân tạo

Chỉ định: các chất hoà tan trong n ớc, trọng l ợng phân tử thấp < 500d, có độ gắn vào protein thấp (< 70-80%) và có sự phân bố thể tích thấp

<1lít/kg cân nặng Các chất đ ợc lọc hiệu quả ở giai đoạn sớm: các thuốc điều trị (trừ aminazin), methanol, ethyllene glycol, boric acid, salicylate, lithium

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

  Lọc qua cột than hoạt: trực tiếp lọc máu qua

cột than hoạt gồm 1 bơm máu khi qua cột than hoạt, không phụ thuộc độ gắn protein tăng mà phụ thuộc khả năng hấp thụ của thuốc hay độc chất của than hoạt Chất độc phải ở trong tuần hoàn mới hiệu quả.

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

Biến chứng: giảm tiểu cầu hạ đ ờng máu và Ca, T0

hạ, tắc mạch than hoạt.

Chỉ định: các thuốc đ ợc hấp thụ qua than hoạt kể

cả chất độc có phân tử l ợng cao, gắn vào protein cao và hoà tan trong lipid: theophylin, phenytoin, carbamate, paraquat, glutathimide

ít hiệu quả với kim loại nặng, ethanol, methanol,

CO, cocaine, phencyclidine

C Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:

1 Lọc máu:

 Siêu lọc: Lấy chất độc và thuốc lấy ra bởi sự

đối lứu, các chất đ ợc vận chuyển qua màng tổ ong, màng này có khả năng thấm cao các chất có trọng l ợng phân tử lớn tới 6000d –20000d

Hiệu quả sử dụng cao, lấy các chất có thể tích lớn, chuyển vận vào khoảng kẽ chậm gắn vào tổ chức

2 Các thuốc giải độc cho những loại độc chất

đặc biệt:

a Quá liều Opiates: Dùng Naloxon 0,4 mg

ống/1-2 ống tiêm t.m, theo dõi đáp ứng sau 5ph, có thể nhắc lại sau 5ph và duy trì truyền t.m

c Xử trí rối loạn nhịp tim, nhịp chậm: Với Lidocaine, Atropin hay đặt máy tạo nhịp

d Xử trí hôn mê, suy hô hấp, và chống co giật

6 Withdrawal

(thÌm ma tóy ) ↑ ↑ ± Gi·n ↑ ¦ít

ThÌm r îu, opiate, Benzodiazepin, Barbiturat

7 Kh¸ng men

Cholinesteraza

(Nicotinitmuscarin ↓↑ ↓↑

+ LiÖt c¬

h« hÊp, Co ↑ ¦ít, tÝm

Organophotphat, Carbamate

1-5mg TM/TB/KQ/mỗi 15p nhằm làm khô dịch

12,5g (50ml dd 25%)

thuốc đối kháng

( antidotes )

Digoxin - Anti digoxin

Kim lo¹i nÆng (As, Cu,

2,5-5mg/kg TM/4-6h Sedative (Valium,

Benzodiazepin) Anexate  

Iron (Fe) Deferionxamine mesylate

1g TB mçi 8h,

<15mg/kg/h TM nÕu HA gi¶m

isoniazide (INH) Pyridoxime 1g TM/3h

Warfarin Vitamin K1 10mg TB, TM

500ml (G 5%, 10%)14h

 

xin ch©n thµnh c¶m ¬n