TIểu luận tài chính công: SỰ PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ THỂ GÓP PHẦN CẢI THIỆN NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE HAY KHÔNG? BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM CỦA TRUNG QUỐC

Từ cuối những năm 70, Trung Quốc đã thực hiện nhiều cải cách khác nhau về kinh tế, điều này dẫn đến thành công trên lĩnh vực kinh tế. Cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế (TSS), một phần trong chính sách phân quyền tài chính từng bước được khởi xướng năm 1994. Lý thuyết thông thường cho rằng quá trình phân quyền tài chính có thể mang đến nhiều lợi ích tiềm ẩn khác nhau trong đó có việc phản ứng ngày càng nhanh của chính quyền địa phương để bàn giao hàng hóa công. Tuy nhiên, có rất ít công trình thực nghiệm kiểm tra tính tác động của quá trình phân quyền tài chính lên các kết quả về chăm sóc sức khỏe tại Trung Quốc. Trong bài nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh như là chỉ số về những kết quả của công tác chăm sóc sức khỏe và cung cấp những đánh giá mang tính định lượng sự tác động của quá trình phân quyền tài chính lên tình trạng tử vong của trẻ sơ sinh ở chính quyền cấp tỉnh. Chúng tôi đánh giá quá trình phân quyền tài chính như là một mô hình cũng như là một tỉ số và ước tính tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng những phương pháp bình phương bé nhất (OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS). Chúng tôi nhận thấy rằng, trái với những dự đoán trong lý thuyết thông thường, tình trạng phân quyền tài chính đã tạo ra một tác động bất lợi mang tính tổng thể đối với tỷ lệ tỷ vong của trẻ sơ sinh tại Trung Quốc. 1. GIỚI THIỆU Sống lâu và sống khỏe hơn đã và đang trở thành lựa chọn hàng đầu và là mục đích của việc phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 19902008). Trong số những biện pháp liên quan đến vấn đề sức khỏe con người, khoảng thời gian sống của trẻ sơ sinh được xem như là “bài kiểm tra về các điều kiện sức khỏe mỏng manh nhất” (Liu, Hsiao, Eggleston, 1999). Là giai đoạn đầu tiên trong cuộc đời, trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất trong giai đoạn này. Do vậy mà các điều kiện sức khỏe được cải thiện có thể mang đến những ảnh hưởng tích cực về mặt lâu dài trong việc giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Blaxter (1981) và Sen(1998) cho rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sức khỏe, kiến thức y học và bảo hiểm y tế. Họ cũng nhận thấy rằng con số thống kê về tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh phản ánh các vấn đề về chính sách này. Theo Chương trình Phát triển của Liên Hợp Quốc, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên 1000 trẻ đang sống dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 19902008). Chỉ số này đã và đang được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng trong các kết quả của công tác chăm sóc sức khỏe. Có nhiều bài nghiên cứu đã cố gắng liên kết vấn đề chăm sóc sức khỏe với quá trình phân quyền tài chính (Asfaw, Frohberg, James Jutting, 2007); Cantarero Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura Jutting, 2007). Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, quá trình phân quyền tài chính nói đến việc phân cấp các nguồn lực tài chính và những trách nhiệm về chi tiêu đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith Tabibzadeh, 1990). Khu vực phi tập trung hóa này trở thành một phần quan trọng trong các cuộc cải cách chính sách ở nhiều quốc gia trong đó có Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Phillipines, Uganda và Zambia. Sử dụng các biện pháp đo lường khác nhau, nhiều học giả đã nhận thấy rằng tình trạng phi tập trung hóa cao dẫn đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James Jutting, 2007; Cantarero Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura Jutting, 2007). Tuy nhiên, có rất ít cuộc nghiên cứu tìm ra được sự tác động của quá trình phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc. Mục đích của bài nghiên cứu này là đưa ra sự đánh giá về mặt định lượng trong tác động của tình trạng phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc sử dụng dữ liệu từ chính quyền cấp tỉnh. Kể từ năm 1978, Trung Quốc đã chuyển dịch từ hệ thống tài chính tập trung sang hệ thống tài chính phi tập trung. Sự thay đổi mang tính hệ thống từ hệ thống tài chính tập trung sang hệ thống tài chính phân quyền dựa trên của cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994. Để nắm bắt được tác động của cuộc cải cách TSS, chúng tôi đã phát triển một mô hình khái quát hóa sử dụng bảng dữ liệu cấp tỉnh trong thời kỳ 19802003 bao gồm thời kỳ trước TSS và thời kỳ sau TSS. Sử dụng mô hình của hàm IMR, chúng tôi phân tích các kênh trực tiếp và gián tiếp chẳng hạn như thu nhập và điều kiện chăm sóc sức khỏe. Với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai cách đo lường sự phân quyền tài chính: thứ hai là chúng tôi xem cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 như là cuộc thử nghiệm hiển nhiên (natural experiment) và sử dụng yếu tố tương tác của một biến giả phân quyền tài chính và một biến giả vị trí địa lý để đánh giá tác động của phân quyền tài chính lên IMR tại các vùng miền khác nhau; thứ hai là chúng tôi đánh giá mức độ phân quyền tài chính bằng việc sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh trên tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của trung ương và chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh, được phát triển bởi Qiao, MartinezVazquez Xu (2008). Cả hai biện pháp đều được phân tích thành sự hồi quy phương pháp bình phương bé nhất (OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS). Có hai lý do chính để tập trung vào mối quan hệ giữa tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh và quá trình phân quyền tài chính tại Trung Quốc. Trước tiên, Trung Quốc đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh từ năm 1949 đến năm 1978, đây là thời kỳ kinh tế kế hoạch hóa với mức thu nhập cá nhân thấp. Với các cuộc cải cách trong năm 1978, nền kinh tế Trung Quốc đã bắt đầu bùng nổ trong những năm 80 và duy trì ở tỷ lệ tăng trưởng cao – trung bình là tăng trưởng ở mức 9% trong Tổng Sản phẩm Nội địa thực tế trong suốt những năm 90 và cả trong thế kỷ 21. Theo các quan điểm thông thường, tình hình phát triển kinh tế cao hơn nên có sự liên kết với việc giảm tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993). Tuy nhiên, ở Trung Quốc tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn duy trì vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1000 trẻ sơ sinh đang sống từ cuối những năm 80 cho đến thời điểm hiện tại, và không nhận thấy sự giảm thiểu trên diện rộng mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong suốt thời gian đó (Liên hợp Quốc, 2005). Thứ hai là cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 tại Trung Quốc một lần nữa đã tập trung hóa các nguồn doanh thu của chính phủ trong khi đó duy trì những trách nhiệm chi tiêu về chăm sóc sức khỏe trên đôi vai của chính quyền địa phương mà không cần phải hỗ trợ cấp vốn đầy đủ từ chính quyền trung ương. Lý thuyết thông thường của tình trạng phi tập trung hóa về mặt tài chính dự đoán rằng chính quyền địa phương nên đáp ứng nhiều hơn nữa với các nhu cầu ở địa phương trong đó có việc cung cấp các chương trình chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993). Không giống như các chỉ số về sức khỏe khác chẳng hạn như tuổi thọ trung bình và tình trạng tử vong ở bà mẹ, tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng mạnh bởi các khoản đầu tư liên quan đến sức khỏe cộng đồng dưới dạng chi tiêu cho lĩnh vực chăm sóc của các chính quyền địa phương. Theo Barker (1997), Wagstaff (2001) và Case, le Roux và Menendez (2004), việc chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, các cơ sở hộ sinh, chế độ dinh dưỡng dành cho trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả những kênh khả thi thông qua những gì mà sức khỏe của trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng. Những yếu tố này cũng là các kết quả trực tiếp từ khoản chi tiêu của chính phủ cho công tác chăm sóc sức khỏe. Trách nhiệm ngày càng gia tăng này đi cùng với việc cấp phát vốn không tương xứng ở cấp địa phương có thể góp phần vào tình trạng trì trệ trong việc giảm bớt tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 80 tại Trung Quốc. Do vậy mà cuộc nghiên cứu này cố gắng định lượng rằng liệu việc phát triển kinh tế với tốc độ nhanh trong những năm 90 và cả trong đầu thế kỷ 21 cũng như tình trạng phân quyền tài chính được thể hiện bằng cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 đã ảnh hưởng đến tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc.

MỤC LỤC

1 GIỚI THIỆU 2

2 HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE Ở TRUNG QUỐC 4

3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY 10

4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

5 KẾT QUẢ 18

6 KẾT LUẬN 25

SỰ PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ THỂ GÓP PHẦN CẢI THIỆN NHỮNG KẾT QUẢ

CỦA CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE HAY KHÔNG?

BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM CỦA TRUNG QUỐC

Yinghua JinKhoa Kinh tế Phát triểnĐại học Georgia SourthernStatesboro, Georgia

Rui SunNgành Quản lí CôngĐại học Central FloriaOrlando, Florida

TÓM TẮT

Từ cuối những năm 70, Trung Quốc đã thực hiện nhiều cải cách khác nhau về kinh tế, điều này dẫn đến thành công trên lĩnh vực kinh tế Cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế (TSS), một phần trong chính sách phân quyền tài chính từng bước được khởi xướng năm 1994 Lý thuyết thông thường cho rằng quá trình phân quyền tài chính có thể mang đến nhiều lợi ích tiềm ẩn khác nhau trong đó có việc phản ứng ngày càng nhanh của chính quyền địa phương để bàn giao hàng hóa công Tuy nhiên, có rất ít công trình thực nghiệm kiểm tra tính tác động của quá trình phân quyền tài chính lên các kết quả về chăm sóc sức khỏe tại Trung Quốc Trong bài nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh như là chỉ số về những kết quả của công tác chăm sóc sức khỏe và cung cấp những đánh giá mang tính định lượng sự tác động của quá trình phân quyền tài chính lên tình trạng tử vong của trẻ sơ sinh ở chính quyền cấp tỉnh Chúng tôi đánh giá quá trình phân quyền tài chính như là một mô hình cũng như là một tỉ số và ước tính tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng những phương pháp bình phương bé nhất (OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS) Chúng tôi nhận thấy rằng, trái với những

dự đoán trong lý thuyết thông thường, tình trạng phân quyền tài chính đã tạo ra một tác động bất lợi mang tính tổng thể đối với tỷ lệ tỷ vong của trẻ sơ sinh tại Trung Quốc.

1 GIỚI THIỆU

Sống lâu và sống khỏe hơn đã và đang trở thành lựa chọn hàng đầu và là mục đích của việcphát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008) Trong số những biệnpháp liên quan đến vấn đề sức khỏe con người, khoảng thời gian sống của trẻ sơ sinh được xemnhư là “bài kiểm tra về các điều kiện sức khỏe mỏng manh nhất” (Liu, Hsiao, & Eggleston,1999) Là giai đoạn đầu tiên trong cuộc đời, trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất trong giai đoạnnày Do vậy mà các điều kiện sức khỏe được cải thiện có thể mang đến những ảnh hưởng tíchcực về mặt lâu dài trong việc giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh Blaxter (1981) và Sen(1998) chorằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sức khỏe, kiến thức y học và bảohiểm y tế Họ cũng nhận thấy rằng con số thống kê về tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh phản ánhcác vấn đề về chính sách này Theo Chương trình Phát triển của Liên Hợp Quốc, tỷ lệ tử vong ởtrẻ sơ sinh được định nghĩa là số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên 1000 trẻ đang sống dưới một nămtuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008) Chỉ số này đã và đang được sử dụng rộng rãi để

so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng trong các kết quả của công tác chăm sóc sứckhỏe

Có nhiều bài nghiên cứu đã cố gắng liên kết vấn đề chăm sóc sức khỏe với quá trình phânquyền tài chính (Asfaw, Frohberg, James & Jutting, 2007); Cantarero & Pascual, 2008; Duret,1999; Uchimura & Jutting, 2007) Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, quá trình phân quyền tàichính nói đến việc phân cấp các nguồn lực tài chính và những trách nhiệm về chi tiêu đối với vấn

đề chăm sóc sức khỏe từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan,Smith & Tabibzadeh, 1990) Khu vực phi tập trung hóa này trở thành một phần quan trọng trongcác cuộc cải cách chính sách ở nhiều quốc gia trong đó có Trung Quốc, Ghana, Indonesia,Phillipines, Uganda và Zambia Sử dụng các biện pháp đo lường khác nhau, nhiều học giả đãnhận thấy rằng tình trạng phi tập trung hóa cao dẫn đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thấp hơn(Asfaw, Frohberg, James & Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura &Jutting, 2007) Tuy nhiên, có rất ít cuộc nghiên cứu tìm ra được sự tác động của quá trình phânquyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc

Mục đích của bài nghiên cứu này là đưa ra sự đánh giá về mặt định lượng trong tác động củatình trạng phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh tại Trung Quốc sử dụng dữ liệu từchính quyền cấp tỉnh Kể từ năm 1978, Trung Quốc đã chuyển dịch từ hệ thống tài chính tậptrung sang hệ thống tài chính phi tập trung Sự thay đổi mang tính hệ thống từ hệ thống tài chínhtập trung sang hệ thống tài chính phân quyền dựa trên của cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuếnăm 1994 Để nắm bắt được tác động của cuộc cải cách TSS, chúng tôi đã phát triển một môhình khái quát hóa sử dụng bảng dữ liệu cấp tỉnh trong thời kỳ 1980-2003 bao gồm thời kỳ trước

và gián tiếp chẳng hạn như thu nhập và điều kiện chăm sóc sức khỏe Với mục đích so sánh,chúng tôi sử dụng hai cách đo lường sự phân quyền tài chính: thứ hai là chúng tôi xem cuộc cảicách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 như là cuộc thử nghiệm hiển nhiên (natural experiment)

và sử dụng yếu tố tương tác của một biến giả phân quyền tài chính và một biến giả vị trí địa lý đểđánh giá tác động của phân quyền tài chính lên IMR tại các vùng miền khác nhau; thứ hai làchúng tôi đánh giá mức độ phân quyền tài chính bằng việc sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bìnhquân đầu người của tỉnh trên tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của trung ương và chitiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh, được phát triển bởi Qiao, Martinez-Vazquez & Xu(2008) Cả hai biện pháp đều được phân tích thành sự hồi quy phương pháp bình phương bé nhất(OLS) và phương pháp bình phương bé nhất tổng quát (FGLS)

Có hai lý do chính để tập trung vào mối quan hệ giữa tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh và quátrình phân quyền tài chính tại Trung Quốc Trước tiên, Trung Quốc đã đạt được những tiến bộđáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh từ năm 1949 đến năm 1978, đây là thời kỳkinh tế kế hoạch hóa với mức thu nhập cá nhân thấp Với các cuộc cải cách trong năm 1978, nềnkinh tế Trung Quốc đã bắt đầu bùng nổ trong những năm 80 và duy trì ở tỷ lệ tăng trưởng cao –trung bình là tăng trưởng ở mức 9% trong Tổng Sản phẩm Nội địa thực tế trong suốt những năm

90 và cả trong thế kỷ 21 Theo các quan điểm thông thường, tình hình phát triển kinh tế cao hơnnên có sự liên kết với việc giảm tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993) Tuynhiên, ở Trung Quốc tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn duy trì vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tửvong trên 1000 trẻ sơ sinh đang sống từ cuối những năm 80 cho đến thời điểm hiện tại, và khôngnhận thấy sự giảm thiểu trên diện rộng mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong suốt thời gian đó(Liên hợp Quốc, 2005)

Thứ hai là cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 tại Trung Quốc một lần nữa đã tậptrung hóa các nguồn doanh thu của chính phủ trong khi đó duy trì những trách nhiệm chi tiêu vềchăm sóc sức khỏe trên đôi vai của chính quyền địa phương mà không cần phải hỗ trợ cấp vốnđầy đủ từ chính quyền trung ương Lý thuyết thông thường của tình trạng phi tập trung hóa vềmặt tài chính dự đoán rằng chính quyền địa phương nên đáp ứng nhiều hơn nữa với các nhu cầu

ở địa phương trong đó có việc cung cấp các chương trình chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993).Không giống như các chỉ số về sức khỏe khác chẳng hạn như tuổi thọ trung bình và tình trạng tửvong ở bà mẹ, tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng mạnh bởi các khoản đầu tưliên quan đến sức khỏe cộng đồng dưới dạng chi tiêu cho lĩnh vực chăm sóc của các chính quyềnđịa phương Theo Barker (1997), Wagstaff (2001) và Case, le Roux và Menendez (2004), việcchăm sóc sức khỏe trước khi sinh, các cơ sở hộ sinh, chế độ dinh dưỡng dành cho trẻ sơ sinh và

vệ sinh công cộng là tất cả những kênh khả thi thông qua những gì mà sức khỏe của trẻ sơ sinh

có thể bị ảnh hưởng Những yếu tố này cũng là các kết quả trực tiếp từ khoản chi tiêu của chính

phủ cho công tác chăm sóc sức khỏe Trách nhiệm ngày càng gia tăng này đi cùng với việc cấpphát vốn không tương xứng ở cấp địa phương có thể góp phần vào tình trạng trì trệ trong việcgiảm bớt tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 80 tại Trung Quốc Do vậy màcuộc nghiên cứu này cố gắng định lượng rằng liệu việc phát triển kinh tế với tốc độ nhanh trongnhững năm 90 và cả trong đầu thế kỷ 21 cũng như tình trạng phân quyền tài chính được thể hiệnbằng cuộc cải cách Hệ thống Chia sẻ Thuế năm 1994 đã ảnh hưởng đến tình trạng tử vong ở trẻ

sơ sinh tại Trung Quốc

Cuộc nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích cải thiện các cuộc nghiên cứu trước đâybằng một vài cách Trước hết, chúng tôi sử dụng bảng dữ liệu cấp tỉnh đối với các tác độngkhông quan sát được thay đổi theo thời gian Thứ hai là chúng tôi đo lường mức chi tiêu chochăm sóc sức khỏe trong tổng chi tiêu như là tỷ lệ phần trăm của tổng chi tiêu chính phủ và là tỷ

lệ đối với Tổng Sản phẩm Khu vực (GRP) danh nghĩa Thứ ba là chúng tôi đưa vào những biếnkiểm soát như biến giả địa lý, nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe, cơ sở vật chất chăm sóc sứckhỏe, đô thị hóa và khả năng sinh sản Cuối cùng là bên cạnh biện pháp mô hình truyền thống,chúng tôi cũng đánh giá mức độ phân quyền tài chính sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quânđầu người cấp tỉnh trên tổng mức chi tiêu ngân sách bình quân đầu người cấp trung ương và chitiêu ngân sách bình quân đầu người cấp tỉnh

Phần còn lại của bài nghiên cứu được tổ chức như sau Phần 2 trình bày ngắn gọn về hệthống chăm sóc sức khỏe của Trung Quốc Phần 3 khảo sát hàm IMR và các kênh khả thi thôngqua đó mà tình trạng tử vong ở trẻ sơ sinh có thể được xác định Phần 4 phát triển các mô hìnhthực nghiệm và giới thiệu các nguồn dữ liệu Phần 5 báo cáo kết quả và phần 6 kết luận vớinhững gợi ý về chính sách cho cuộc nghiên cứu trong tương lai

2 HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE Ở TRUNG QUỐC

Trung Quốc có hình thức chính phủ thống nhất với năm cấp độ phân cấp như hình kim tựtháp mà trong đó chính quyền trung ương nằm ở đỉnh kim tự tháp này, tiếp theo phía dưới đỉnh

là các cấp địa phương là tỉnh, quận (bao gồm các thành phố tương đương cấp quận), huyện (baogồm các huyện tương đương cấp thành phố) và cuối cùng là chính quyền thị trấn Chính quyềncấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, 5 khu vực tự trị và 4 thành phố chịu sự quản lý trực tiếp của Hội đồngNhà nước (4 thành phố trực thuộc Trung Ương)

Figure 1 Infant mortality rate in China, 1950-2006 – Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh tại Trung Quốc, giai đoạn 1950 -2006

Data Source: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the

United Nations Secretariat, World Population Prospects.

Là một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn kinh tế kế hoạch từ năm 1949 đến 1978,việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được thiết kế một cách sáng tạo bởi chính quyền trungương và được thực hiện thành công tại chính quyền địa phương Các cấp thấp hơn cung cấp một

hệ thống y tế công cộng trong các khu đô thị và chủ yếu dựa vào các bác sĩ không chuyên (hay

“bác sĩ chân trần”) trong các vùng nông thôn Việc đào tạo và các dịch vụ của “bác sĩ chân trần”được trợ cấp bởi chính quyền địa phương Sidel và Sidel (1975) tóm tắt kiểu hệ thống y tế nàynhư là một sự kết hợp giữa y học cổ truyền Trung Quốc và y học hiện đại phương Tây: phòngngừa, lao động, hợp tác xã theo định hướng, dựa trên năng suất tập thể và chủ nghĩa quân bình

Hệ thống này đã được chứng minh là có hiệu quả trong đó nó đã nhanh chóng làm giảm tỷ lệ tửvong trẻ sơ sinh từ hơn 200 ca trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 ca vào năm 1950 xuống cònkhoảng 50 ca trong năm 1978, giảm khoảng ba phần tư (xem hình 1) Tuổi thọ trung bình ở

Trung Quốc đã tăng từ 35 năm 1949 lên đến khoảng 70 trong những năm 1980 Các điều kiệnsức khỏe tổng thể ở Trung Quốc cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị tiêu diệttrong vòng chưa đầy 30 năm Do những thành tựu đáng kể mà hệ thống này được công nhận làmột mô hình y tế cơ sở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm 1978(WHO, 2008).

Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công này đã không tồn tại trong cuộc cảicách kinh tế năm 1978, thời điểm mà việc tìm kiếm lợi nhuận được chú trọng hơn, sự tư nhânhóa, thương mại hóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Tất cả các tổ chức y tếnhư Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh (CDC) bây giờ phải tự chịu trách nhiệm về lợi nhuậncũng như những khoản thiệt hại theo như cuộc cải cách kinh tế này mà không có bất kỳ khoản

hỗ trợ tài chính nào hoặc khoản trợ cấp nào khác của chính phủ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe baogồm cả chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và tiêm chủng được tính theo giá thị trường Kết quả là,các cơ sở và hệ thống y tế giá rẻ đã bị giải thể và thay vào đó là hệ thống y tế theo hướng thịtrường với mức giả cả tăng cao Chưa tới một phần mười dân số Trung Quốc, phần lớn trong số

đó là công chức, nhân viên trong các doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảo hiểm y tế(Bertelsmann Stiftung, 2010)

Với việc thị trường hóa vấn đề chăm sóc sức khỏe, dịch vụ và các tổ chức; chi phí chăm sócsức khỏe của chính phủ đã thu hẹp được gần một nửa Như thể hiện trong hình 2, tổng chi tiêuquốc gia về chăm sóc sức khỏe bao gồm ngân sách chi tiêu chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sáchnhà nước và chi tiêu cá nhân Trong số đó, tỷ lệ chi ngân sách của chính phủ đã giảm từ khoảng39% năm 1982 xuống khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu ngoài ngân sách nhà nước cũng đãgiảm từ hơn 47% vào cuối năm 1970 xuống 32% năm 2006 Ngược lại, chi tiêu cá nhân về y tế

đã tăng hơn gấp đôi trong vòng ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% trongnăm 2006

Sau cuộc cải cách TSS năm 1994, chi phí chăm sóc sức khỏe được dịch chuyển từ chínhquyền trung ương sang chính quyền địa phương Các quan chức của chính quyền địa phương đãtheo đuổi chính sách thúc đẩy tăng GDP - cơ sở của tăng trưởng kinh tế, với mục đích cho việctăng trưởng thông qua chi phí đầu tư chăm sóc sức khỏe công cộng Căn cứ vào các quy định củachính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe được phối hợpmột cách ngầm định giữa trung ương, tỉnh, quận, và các cấp huyện của chính phủ đó Trong thực

tế, chi tiêu của chính phủ trung ương về chăm sóc sức khỏe đã được giảm thiểu Thay vào đó nó

là nhiệm vụ của các tỉnh và các cấp dưới tỉnh Cụ thể, chính quyền địa phương đã ước tính chi trả97% chi phí chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây trong khi chính quyền trung ương chỉchia sẻ có 3% Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sử dụng để

bắt đầu xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn và các dự án đầu tư ngoài để tài trợ cho chi phí hànhchính Các quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là tối thiểu Ngược lại với tốc độ tăng trưởngtrung bình 9% của GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe chiếm một phần

tỷ lệ trong GDP danh nghĩa thì giảm, từ khoảng hơn 1% vào năm 1981 xuống còn dưới 1% trong

2006 Hơn nữa, tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe trong tổng số chi tiêu chính phủ cũng giảm từhơn 5% vào năm 1981 xuống dưới 5% vào năm 2006 (xem hình3)

Figure 2 Compositions of total healthcare expenditures, 1978-2006 – Tổng quan về tổng chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giai đoạn 1978 – 2006

Do việc giảm chi tiêu chính phủ cho y tế và việc tăng nhanh thị trường hóa trong dịch vụchăm sóc sức khỏe, thì không đáng ngạc nhiên khi hiệu suất tổng thể của vấn đề chăm sức khỏetheo đó mà giảm xuống Việc cắt giảm chi phí của chính phủ cho vấn đề chăm sóc sức khỏe đãtrực tiếp hạn chế sự tích lũy vốn cho dịch vụ này, và có thể dẫn đến sự suy giảm hiệu quả chămsóc sức khỏe như tình trạng trì trệ trong việc giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh (IMR ) trong giaiđoạn những năm 1990 và 2000 Trong một cuộc đánh giá về dịch vụ y tế thực hiện bởi WHOtrong năm 2002, Trung Quốc được xếp hạng 144 trong số 191 nước trên thế giới Bên cạnh việcsuy giảm hiệu quả chăm sóc sức khỏe ngày càng lớn, thì khoảng cách chênh lệch trong chi phíchăm sóc sức khỏe cũng rộng hơn Chi phí dành cho y tế của Chính phủ đã chuyển dịch từ nôngthôn ra thành thị để đào tạo nhân viên dịch vụ y tế chuyên nghiệp, mua thiết bị y tế sử dụngnguồn vốn tài chính, nghiên cứu y học tiên tiến Khoảng cách về chi phí chăm sóc sức khỏe giữa

thành thị và nông ngày càng tăng dựa trên chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4) Hillier

và Shen (1996) ước tính rằng khoảng cách về chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị vànông thôn tăng gấp bốn lần năm 1981 và sáu lần trong những năm 1990

Figure 3 Shares of total health expenditures in total government expenditures and nominal GDP, 1981-2006 – Tỷ trọng chi phí cho dịch vụ y tế trong tổng chi tiêu chính phủ và GDP danh nghĩa, giai đoạn 1981 – 2006

Qua những nỗ lực trong nhiều năm, Trung Quốc hiện đã cố gắng để xây dựng một hệ thốngchăm sóc sức khỏe toàn diện Ở khu vực thành thị, có sự kết hợp giữa các quỹ xã hội và ngânsách cá nhân, tối thiểu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc, ngoài ra còn có bảo hiểm bồi thường chongười lao động và bảo hiểm tài chính cá nhân Tại khu vực nông thôn, một nông thôn mới với

hệ thống chăm sóc sức khỏe hợp tác xã đã được xây dựng với sự tài trợ và đóng góp chung củangười dân địa phương, chính quyền địa phương và chính quyền trung ương

Mặc dù các cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng chú ý ở TrungQuốc, nhưng việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã không được cải thiện gì nhiều Vấn

đề giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh (IMR) đã bị đình trệ sau năm 1980, như thể hiện trong hình 1 Trong khi đó, tuổi thọ trung bình thay đổi nhưng hầu như không đáng kể nhiều, xấp xỉ từ 68 năm

1982 lên 69 trong năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996) Hơn nữa, theo như báo cáo của Bloom, Gu(1997) và Liu cùng những cộng sự, hầu hết các chỉ số y tế thể hiện tốt hơn đối với người dânthành thị so với người dân nông thôn sau các cải cách kinh tế Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh

(IMR) tại các khu vực đô thị đã hầu như giảm liên tục nhưng với tốc độ chậm hơn so với tốc độtrước năm 1978 trong khi IMR trong khu vực nông thôn thì lại liên tục gia tăng từ những năm1990.

Figure 4 Total health expenditures per capita in urban and rural areas – Tổng chi tiêu bình quân đầu người cho dịch vụ y tế ở khu vực nông thôn và thành thị.

Ghi chú: (1) chi phí y tế bao gồm tổng chi ngân sách của chính phủ về y tế, chi tiêu ngoài ngân sách cho y tế và chi phí y tế cá nhân, (2) các đơn vị đo lường là nhân dân tệ cho mỗi người

3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh và tuổi thọ cuộc sống thường được chọn là các đơn vị đo lường(tiêu chuẩn) để xem xét chất lượng sức khỏe nói chung trong các tài liệu nghiên cứu gần đây.Nếu như tuổi thọ cuộc sống thường bị ảnh hưởng bởi sự quan tâm sức khỏe của từng cá nhân, sựtích lũy tích cực lẫn tiêu cực của đời sống một con người và hành vi thói quen của từng cá nhân,thì ngược lại, tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh lại bị ảnh hưởng bởi cấp độ thu nhập, chi tiêu công vàđiều kiện chăm sóc sức khỏe của từng địa phương Theo đó, để định lượng sự ảnh hưởng của thu

nhập và chi tiêu của cộng đồng cho vấn đề sức khỏe, trong nghiên cứu này sẽ tập trung vào tỷ lệ

tử vong của trẻ sơ sinh là chủ yếu

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh là kết quả của nguyên nhân trực tiếp lẫn gián tiếp Trước đây tỷ

lệ này cơ bản bị ảnh hưởng điều kiện y tế do những nguyên nhân tác động ngay lập tức (nhưchưa đủ độ tuổi, tổn thương khi mới sinh, vấn đề về gien, bệnh tật và dị tật bẩm sinh) và cácnguyên nhân kinh điển (như thiếu dinh dưỡng, quá trình dưỡng thai, các loại vacxin có sẵn và sựnhiễm trùng) Những nguyên nhân gián tiếp ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh liênquan đến điều kiện xã hội, kinh tế và môi trường thường dễ nhận thấy và nhạy cảm hơn nhữngnguyên nhân trực tiếp Những nguyên nhân đó bao gồm cấp độ thu nhập, phân phối thu nhập, chitiêu công cho vấn đề sức khỏe, nguồn nhân lực y tế, điều kiện cơ sở vật chất y tế, tỷ lệ tham giacủa lực lượng lao động nữ, sự đô thị hóa, sự phân chia ngôn ngữ, chất lượng của chế độ cai trị,

hệ thống bảo vệ sức khỏe cộng đồng và các chính sách khác liên qua đến hạ tầng cơ sở như antoàn nước và điện v.v… Theo đó, sự chi tiêu công cho vấn đề sức khỏe là đầu vào trực tiếp,trong khi nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe (như số lượng bác sĩ, y tá trên 1000 người) và điềukiện cơ sở vật chất chăm sóc sức khỏe (như số lượng giường bệnh trên 1000 người) là biến đầu

ra trực tiếp Ảnh hưởng chung của sự phân quyền tài chính tác động đến chăm sóc sức khỏe baogồm của ảnh hưởng trực tiếp của tiết kiệm chi phí sản xuất và cung cấp dịch vụ sức khỏe cũngnhư ảnh hưởng gián tiếp của sự gia tăng chi phí dành cho vấn đề sức khỏe hoặc cải thiện nguồnlực dành cho chăm sóc sức khỏe

Tuy trong lịch sử, IMRs từng bị dao động bởi chiến tranh, nạn đói, bệnh dịch và sự rối loạn

xã hội nhưng sự thịnh vượng chung của xã hội đã làm giảm tỷ lệ IMRs Do đó, các nước giàu có

xu hướng có IMR thấp hơn các nước nghèo

Flegg (1982) kiểm tra nghiên cứu xuyên quốc gia một số nước kém phát triển trong giai đoạn1968-1972 và sử dụng ước lượng OLS để đo lường sự không cân xứng thu nhập, tỷ lệ sinh sảncủa phụ nữ, tỷ lệ mù chữ của phụ nữ và nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe (đo bằng số lượngbác sĩ, y tá trên 1000 người) Kết quả chỉ ra rằng tác động của GDP thực tế trên IMR thì không

có ý nghĩa thống kê, theo đó mức thu nhập (đo bằng từng đồng vốn GDP thực tế) không là yếu tốquyết định trực tiếp đến tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh hay nếu có chỉ là ảnh hưởng gián tiếp thôngqua sự tác động của nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe Trên thực tế, việc sử dụng dữ liệunghiên cứu chéo vào năm 2004 của tổ chức WHO, Anand và Barnighausen (2004) của thừa nhận

sự ảnh hưởng tích cực quan trọng của mối liên hệ giữa nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe và sựsuy giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh

Những nghiên cứu trước đây đã tìm thấy rằng chi tiêu công dành cho chăm sóc sức khỏe thì

có ảnh hưởng tích cực đến sự giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh Ví dụ, Corman, Grossmand và

Joyce (1987) đã sử dụng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh của U.S vào năm 1977 để dẫn chứng chochương trình chi tiêu công cho vấn đề sức khỏe đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tửvong của trẻ sơ sinh Ngân hàng Thế Giới (1995) cũng cung cấp tài liệu cho thấy sự ảnh hưởngtrọng yếu của chi tiêu công dành cho sức khỏe với sự suy giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh ở cácvùng lạc hậu của Philippines Việc sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và sức khỏe trên hơn 60 nướcthu nhập thấp từ năm 1990 đến 1999, Wang(2003) đã tìm ra rằng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh ởnông thôn căn bản là cao hơn so với khu vực thành thị Trong một nghiên cứu gần đây bởiBokhari, Gai and Gottret (2007) ước lượng rằng thu nhập lẫn chi tiêu chính phủ dành cho sứckhỏe được sử dụng như một kỹ thuật biến thay thế (instrumental variable) và tìm ra rằng tỷ lệ tửvong của trẻ em dưới năm tuổi phụ thuộc vào chi tiêu của chính phủ dành cho sức khỏe chứkhông phải bởi sự phát triển kinh tế.

Ở một khía cạnh khác, một số nghiên cứu lại cho ra những kết quả đối nghịch Ví dụ, Filmerand Prichett (1999) sử dụng tài liệu chéo các quốc gia của Qũy Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc vàNgân Hàng Thế Giới cũng với sự ước lượng IV (instrumental variable) và tìm ra rằng sự ảnhhưởng chi tiêu công dành cho chăm sóc sức khỏe với tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh không có ýnghĩa kinh tế lần thống kê Musgrove (1996) tóm tắt rằng trong sự định lượng của tỷ lệ tử vongtrẻ sơ sinh, biến số thu nhập luôn luôn giữ vai trò quan trọng trong khi chi tiêu chi vấn đề sứckhỏe trên GDP, chi tiêu cho vấn đề sức khỏe trong tổng chi tiêu của chính phủ và chi tiêu chínhphủ trong GDP thì đều không có ý nghĩa Sử dụng mẫu dữ liệu chéo của 117 quốc gia vào năm

1993 và mô hình độ chính xác hiệp phương sai không đồng nhất (correcting heteroscedasticity),Zakir and Wunnava (1999) đã tìm ra rằng chi tiêu công của chính phủ dành cho sức khỏe và tỷ lệcủa nó trong GNP không đóng vai trò trong việc định lượng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh Bergerand Messer (2002) cũng tranh cãi về mối quan hệ nghịch chiều (reverse) giữa chi tiêu công dànhcho sức khỏe và sự suy giảm IMR trong các nghiên cứu trước không chính thức dựa trên sự phântích dữ liệu cuả họ từ năm 1960 đến 1992 với hơn 20 nước trong tổ chức Hợp tác và phát triểnkinh tế (OECD) với sự ước lượng OLS Đối nghịch lại, họ thấy rằng sự gia tăng trong chi tiêucông dành cho sức khỏe thì liên quan đến sự gia tăng IMRs Hơn nữa, nghiên cứu của họ cũngnêu lên rằng sự gia tăng không cân xứng thu nhập ít liên quan đến tỷ lệ tử vong

Đối với vấn đề ảnh hưởng của sự phân quyền tài chính trên sự suy giảm IMR, một số nghiêncứu tranh cãi rằng sự phân quyền tài chính có thể dẫn đến sự tham nhũng, quan liêu của chínhquyền địa phương bằng việc cung cấp sự ưu đãi hàng hóa địa phương (preference-matching) nhưthử nghiệm ban đầu các loại tiêm chủng chuyên biệt (Alesina & Spolaore 1997; Faguet 2004;Lockwood 2002; Oates 1972; Silverman 1992) Ảnh hưởng này được biết như “hiệu quả phânbổ” (allocative efficiency) Seabright (1996), Person and Tabellini (2000) và Hindriks vàLockwood (2005) phân tích rằng sự phân quyền tài chính có thể giảm sự lạm dụng quyền (the

incumbent’s rent diversion) với các khoản thuế thu được Hayek (1945) tranh cãi rằng sự dự trữbởi chính quyền địa phương liên quan đến nhu cầu của cư dân sẽ tiết kiệm chi phí truyền dẫnthông tin từ chính quyền địa phương đến chính quyền địa phương Ảnh hưởng này liên quan đếnhiệu quả sản xuất (productive effiency) Ví dụ, nhắm đến mục tiêu giảm cư dân có thu nhập thấp

và nguy cơ suy dinh dưỡng của trẻ sơ sinh, chương trình phúc lợi địa phương như cung cấp thức

ăn, giới thiệu y tế, dinh dưỡng cho thai phụ thu nhập thấp có thể bắt đầu ngay mà không cần sựphê chuẩn của chính quyền địa phương Bên cạnh hiệu quả phân bổ và hiệu quả sản xuất, lợi íchthứ ba từ sự phân quyền tài chính đối với một nước lớn như Trung Quốc thì nhiều chính quyềnđịa phương có thể thử nghiệm những cách khác với sự suy giảm IMR Loại ảnh hưởng này đượcgọi là thử nghiệm hay “hiệu quả thử nghiệm” (experimental efficiency) (Garzarelli, 2006; Oates,1999) Tất cả những điều nêu trên là những hiệu quả trực tiếp ảnh hưởng của sự phân quyền tàichính đến sự giảm IMR Có tồn tại các cơ chế khác mà qua đó có thể có phân quyền tài khóa ảnhhưởng gián tiếp IMR Ví dụ, sự cống hiến tài chính sau khi cơ cấu chi tiêu cho sức khỏe ở địaphương, có ảnh hưởng đến vốn địa phương dành cho sức khỏe con người và sau đó là IMR.Tuy nhiên, Prud’homme (1995) và Tanzi (1996) nhắc nhở chúng ta rằng những lợi ích tiềmnăng của sự phân quyền tài chính có thể không thành hiện thực Đầu tiên, sự quan trọng của phânhóa giàu nghèo (gap of rich-poor), phân hóa thành thị và nông thôn, IMR ở Trung Quốc có thểtăng cao trong trường hợp cân bằng tài chính lý tưởng không được chuyển giao một cách hoànchỉnh từ các trung tâm luân chuyển Thứ hai, do sự thiếu hụt kỹ năng cá nhân, thông tin, khảnăng quản lý và các thiết bị chuyên dụng, lợi ích dự trữ chăm sóc sức khỏe có thể giảm trừ vềcăn bản Thứ ba, một số địa phương nghèo có thể xảy ra các mối nguy hiểm về đạo đức kèm theo

sự phân quyền tài chính như tham nhũng, quan liêu Những trường hợp trên có thể xảy ra tạiTrung Quốc nếu như quốc gia này không có hệ thống tuyển cử dân chủ (decentralization electionsystem) Bộ máy chính quyền địa phương có thể dễ dàng tham nhũng và quan liêu do không có

sự kiểm soát của chính quyền trung ương nếu như không có sự dân chủ hay sự bầu cử của các cưdân địa phương Hơn nữa, ngay cả có sự hiện diện của hiệu quả sản xuất, hiệu quả phân bổ từphía cầu, những hiệu quả này có thể bị giảm tác động bởi sự kém hiệu quả cung cấp từ địaphương do thiếu quy mô và phạm vi kinh tế

Bên cạnh những thảo luận về lý thuyết, những dẫn chứng thực tế về ảnh hưởng của sự phânquyền tài chính và chăm sóc sức khỏe có thể kết hợp với nhau Sử dụng bảng dữ liệu cho cả cácnước thu nhập thấp và thu nhập cao trong giai đoạn 1970-1995 với ước lượng OLS và ước lượng

cố định ảnh hưởng (fixed-effect), Robalino, Picazo, and Voetberg (2001) tìm ra rằng ảnh hưởngquan trọng của sự phân quyền tài chính đến sự suy giảm sự tử vong của trẻ sơ sinh Họ nói thêmrằng những ảnh hưởng này vẫn xuất hiện trong môi trường tham nhũng cao Nghiên cứu TrungQuốc bởi Uchimura và Jutting (2007) sử dụng bảng dữ liệu cấp độ các quốc gia, cũng tìm ra rằng