Đề án cải tiến chất lượng: Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy, năm 2020

Đề án nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy, đảm bảo tính chính xác, đầy đủ, và tuân thủ quy định chuyên môn, với mục tiêu đạt điểm trung bình hồ sơ bệnh án ≥95/100 và tỷ lệ hồ sơ xuất sắc ≥90%. Giải pháp: Đào tạo và hướng dẫn: Tập huấn nhân viên y tế về quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án đúng chuẩn. Cung cấp bảng kiểm chuẩn hóa và tài liệu hướng dẫn. Giám sát và đánh giá: Kiểm tra định kỳ chất lượng hồ sơ bệnh án dựa trên bảng kiểm và hệ thống phần mềm quản lý. Tăng cường kiểm tra ngẫu nhiên và đánh giá theo từng khoa. Cải tiến quy trình: Sửa đổi quy trình lập, lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án. Ứng dụng công nghệ thông tin trong việc mã hóa và quản lý hồ sơ. Kết quả: Điểm trung bình chất lượng hồ sơ bệnh án tăng từ 85,8 lên ≥95/100 điểm. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt xuất sắc tăng lên 90%, vượt chỉ tiêu đặt ra. Cải thiện rõ rệt ở tất cả các phần hồ sơ: hành chính, cận lâm sàng, điều trị, và chăm sóc. Kết luận: Đề án đã thành công trong việc nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, đảm bảo hiệu quả điều trị và hỗ trợ công tác quản lý, thanh toán bảo hiểm y tế. Khuyến nghị nhân rộng mô hình này cho toàn bộ các cơ sở y tế khác.

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2020

NHIỆM VỤ KH&CN CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: THÁI XUÂN HƯỜNG

Quảng Ninh, năm 2020

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2020

NHIỆM VỤ KH&CN CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm : Thái Xuân Hường

Thư ký : Nguyễn Thị Ngân

Cộng sự : Nguyễn Thị Hải

Vũ Văn Hưng

Quảng Ninh, năm 2020

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

1 Mục tiêu chung 3

2 Mục tiêu cụ thể 3

Chương 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cơ sở thực tiễn 4

1.1.1 Quy định lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy) 4

1.1.1.1 Quy định chung 4

1.1.1.1.1 Hồ sơ bệnh án 4

1.1.1.1.2 Mục đích 4

1.1.1.1.3 Đối tượng và phạm vi áp dụng 5

1.1.1.2 Căn cứ pháp lý 5

1.1.1.3 Quy định cụ thể 5

1.1.1.3.1 Lập hồ sơ bệnh án 5

1.1.1.3.2 Quản lý hồ sơ bệnh án 7

1.1.1.3.3 Khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án 8

1.1.1.3.4 Kiểm tra, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án 9

1.1.1.3.5 Xử lý vi phạm 10

1.1.2 Quy định kiểm tra, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 118/QĐ-BVBC ngày 25/6/2018 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy) 10

1.1.2.1 Tại khoa điều trị nội trú 10

1.1.2.1.1 Người thực hiện 10

1.1.2.1.2 Thời gian, địa điểm kiểm tra, đánh giá 10

1.1.2.1.3 Hình thức, nội dung kiểm tra, đánh giá 10

1.1.2.1.4 Công cụ kiểm tra, đánh giá: 10

1.1.2.2 Tại phòng Kế hoạch tổng hợp 10

1.1.2.2.1 Người thực hiện kiểm tra, đánh giá 10

1.1.2.2.2 Thời gian, địa điểm kiểm tra, đánh giá 11

1.1.2.2.3 Hình thức kiểm tra, đánh giá 11

1.1.2.2.4 Công cụ kiểm tra, đánh giá: 11

1.1.3 Tình hình nghiên cứu về hồ sơ bệnh án tại Việt Nam 11

1.2 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 12

1.3 Cơ sở pháp lý 12

Chương 2 13

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 13

2.1 Phương pháp nghiên cứu 13

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 13

2.1.4 Quy trình chọn mẫu, tính cỡ mẫu 13

2.1.4.1 Cỡ mẫu 13

2.1.4.2 Cách lấy mẫu 14

2.1.5 Phương pháp thu thập thông tin, mã hóa số liệu 15

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu 16

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính 16

2.3 Lựa chọn giải pháp 24

2.4 Kế hoạch can thiệp 24

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết 24

2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian (Xem lại bảng này cho phù hợp nhé) 27

Chương 3 29

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 29

3.1 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án 29

3.1.1 Phân bổ hồ sơ bệnh án theo khoa 29

3.1.2 Phân loại hồ sơ bệnh án 30

3.2 Đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án trước và sau can thiệp 31

3.2.1 Điểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án của toàn viện trước và sau can thiệp 31

3.2.2 Xếp loại chất lượng hồ sơ bệnh án 31

3.2.3 Mức độ thực hiện các phần trong HSBA 32

3.2.3.1 Mức độ thực hiện phần hành chính 32

3.2.3.2 Mức độ thực hiện phần làm hồ sơ bệnh án 34

3.2.3.3 Mức độ thực hiện phần chỉ định cận lâm sàng 37

3.2.3.4 Mức độ thực hiện phần theo dõi và điều trị 38

3.2.3.5 Mức độ thực hiện phần chăm sóc 41

2.3.6 Mức độ thực hiện phần quy định sử dụng thuốc và hợp lý về dược lâm sàng trước và sau can thiệp 43

3.2 Phân loại chất lượng hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án trước và sau can thiệp 46

MỘT SỐ Ý KIẾN NHÂN XÉT CHUNG VÀ TỒN TẠI CÂN KHẮC PHỤC TRONG THỜI GIAN TỚI 54

ĐỀ XUẤT 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO Error! Bookmark not defined

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Cách tính hệ số k dùng cho nghiên cứu 15

Bảng 3.3 Điểm đánh giá chung chất lượng hồ sơ bệnh án của toàn bệnh

Bảng 3.5 Mức độ thực hiện phần hành chính của hồ sơ bệnh án 31 Bảng 3.6 Mức độ thực hiện phần làm hồ sơ bệnh án 33 Bảng 3.7 Mức độ thực hiện phần chỉ định cận lâm sàng 37 Bảng 3.8 Mức độ thực hiện phần theo dõi và điều trị 37 Bảng 3.9 Mức độ thực hiện phần chăm sóc trong HSBA 40

Bảng 3.10 Mức độ thực hiện phần quy định sử dụng thuốc và hợp lý về

Bảng 3.11 Phân loại chất lượng hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án

Bảng 3.12 Phân loại chất lượng hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án

DANH MỤC HÌNH

Sơ đồ 2.1: Phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá 23 Biểu đồ 3.1: Phân loại chất lượng hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án trước can thiệp

48

Biểu đồ 3.2: Phân loại chất lượng hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án sau can thiệp

49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án là một tài liệu pháp lý, lưu lại toàn bộ những thông tin liên quan đến mỗi đợt khám bệnh, chữa bệnh nội trú của người bệnh Là chứng từ quan trọng được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của các bệnh viện, nó vừa có tính chuyên môn, vừa có tính pháp lý, theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh trong suốt quá trình điều trị, giúp cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học… Hồ sơ bệnh án được xem là công

cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác

Ngày 19/9/1997, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị” Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh,

kê đơn điều trị và làm hồ sơ bệnh án Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án chính là nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh Ngoài ra, chất lượng hồ sơ bệnh án là một trong những tiêu chí quan trọng đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm

Việc giám sát, kiểm tra, theo dõi chất lượng hồ sơ bệnh án là công việc thường xuyên của các bệnh viện Tại Bệnh viện Bãi Cháy, chất lượng hồ sơ bệnh án đã và đang được Ban giám đốc và Lãnh đạo các khoa phòng của bệnh viện quan tâm Phòng

Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế hồ sơ bệnh án thông qua các quyết định, quy định được ban hành Tuy nhiên, qua công tác kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua cho thấy hồ sơ bệnh án ở một số khoa chưa được ghi chép đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án trong đó có cả phần thông tin hành chính và phần chuyên môn

Năm 2017 và 2018, tại Bệnh viện Bãi Cháy đã có 02 đề tài: “Nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án và tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 tại Bệnh viện Bãi Cháy trong quý II năm 2017” và “Nhận xét chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Bãi Cháy từ

tháng 10/2017 đến tháng 9/2018” đã được nghiệm thu; hai đề tài đã bước đầu cho

thấy thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án, nhập mã ICD 10 tại Bệnh viện Bãi Cháy Theo đó, điểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án trung bình chung là 85,8/100 ± 4,4, tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt loại tốt và xuất sắc chiếm 92,2%

Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện hạng I của tỉnh Quảng Ninh, trong những năm gần đây, bệnh viện ngày càng phát triển, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật cao của tuyến trung ương, tạo uy tín tốt đối với Lãnh đạo tỉnh, nhân dân Để nâng cao chất lượng chuyên môn, ngoài việc tăng cường triển khai các kỹ thuật y học mới, hiện đại thì việc đảm bảo chất lượng hồ sơ bệnh án cũng phải được các nhà quản lý

quan tâm thoả đáng Chính vì lẽ đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nâng cao chất

lượng hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy năm 2020”, nhằm mục tiêu:

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ sở thực tiễn

1.1.1 Quy định lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)

1.1.1.1 Quy định chung

1.1.1.1.1 Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ

sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.1.1.2 Mục đích

- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi

rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh

- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học: Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học, pháp lý phải được lập đầy đủ, chính xác, giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học

- Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học: Việc quản lý hồ sơ bệnh án tốt sẽ giúp cho kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học, đồng thời giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục vụ cho điều trị, hồ sơ pháp lý khi cần thiết được thuận lợi

- Hồ sơ bệnh án được lập sau khi vào viện trong vòng 36 giờ (hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu), bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh

hồ sơ bệnh án theo quy định

- Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu trách nhiệm về mặt nội dung thông tin

- Người bệnh được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án Thông tin này chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng

ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh theo quy định của pháp luật

- Toàn thể cán bộ, nhân viên bệnh viện, người bệnh, gia đình người bệnh và tổ chức, cá nhân có liên quan nghiêm túc thực hiện quy định về lập và quản lý hồ sơ bệnh

án tại Bệnh viện Bãi Cháy

- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án

- Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23/02/2011 của Bộ Y tế Ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Quyết định số 3970/QĐ-BYT ngày 24/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) tập 1 và tập 2

- Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam phiên bản 2.0

1.1.1.3 Quy định cụ thể

1.1.1.3.1 Lập hồ sơ bệnh án

• Yêu cầu

- Lập hồ sơ bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

- Hồ sơ bệnh án phải được ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc được chữ và nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật

- Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ bệnh án (bằng giấy hoặc điện tử) ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian

- Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị

- Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa (không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung cũ)

- Các thông tin bệnh được ghi mã hóa chính xác theo bảng ICD 10 khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện

• Bác sĩ điều trị có trách nhiệm

- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ

và thực hiện đầy đủ các chỉ định cận lâm sàng cần thiết

- Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ

- Phải ghi đầy đủ các cột mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu

- Chỉ định dùng thuốc hàng ngày theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 23/2011/TT-BYT

- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định

- Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án

- Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh

- Người bệnh ra viện, bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh

án theo quy định

• Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm

Thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3-4 ngày Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

• Điều dưỡng điều trị có trách nhiệm

- Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án

- Nhập các thông tin về chăm sóc, thực hiện y lệnh điều trị vào phần mềm theo quy định

- Hồ sơ bệnh án giấy phải đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: + Các giấy tờ hành chính

+ Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)

+ Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau theo từng lớp: Huyết học, hóa sinh,

vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội soi, giải phẫu bệnh … theo trình tự trước dưới, trên sau

+ Phiếu theo dõi

+ Phiếu chăm sóc

+ Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan … (nếu có)

+ Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian: Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu, tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh

+ Các giấy tờ khác theo quy định

- Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa nhựa cứng để bảo quản

• Điều dưỡng hành chính có trách nhiệm

- Tổng hợp số liệu thống kê trên hồ sơ bệnh án và phần mềm

- Quản lý và bàn giao hồ sơ bệnh án tại khoa điều trị theo quy định

1.1.1.3.2 Quản lý hồ sơ bệnh án

• Quản lý hồ sơ bệnh án tại khoa điều trị

- Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

+ Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa

+ Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy + Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực

+ Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án

+ Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính

- Khi người bệnh ra viện, bác sĩ điều trị có trách nhiệm tổng kết hồ sơ bệnh

án, điều dưỡng hành chính thống kê số liệu thanh toán theo quy định

- Trưởng khoa hoặc người được ủy quyền, điều dưỡng trưởng chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án theo quy định

• Quản lý hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp

- Điều dưỡng hành chính khoa điều trị bàn giao hồ sơ bệnh án cho phòng Kế hoạch tổng hợp

- Phòng Kế hoạch tổng hợp phần công cán bộ, nhân viên kiểm tra, đánh giá (hoặc nghiên cứu) chất lượng hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10, ký duyệt theo quy định

- Hồ sơ bệnh án được nhập thông tin xuất viện trên phần mềm

- Hồ sơ bệnh án được nhập mã số lưu trữ và thực hiện lưu trữ theo quy định

• Quản lý hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ của bệnh viện

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước

- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án

tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm

- Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định

- Ban giám đốc phân công nhiệm vụ cụ thể cho cán bộ, nhân viên quản lý kho lưu trữ hồ sơ bệnh án

• Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án

Trình tự thực hiện quản lý hồ sơ bệnh án theo Quy trình quản lý hồ sơ bệnh

án nội trú (QT.KHTH.07)

• Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án

- Bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo quy định trong một hoặc nhiều kho khác nhau

- Bệnh án được lưu trữ đủ thời gian quy định

- Kho lưu trữ bệnh án thông thoáng, ngăn nắp, bảo đảm chống ẩm, chống cháy, chống mưa, lụt

- Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn trùng khác

- Có sổ bàn giao hồ sơ bệnh án từ khoa điều trị về phòng Kế hoạch tổng hợp Quản lý số lượng bệnh án nhập - xuất kho lưu trữ theo từng khoa bằng phần mềm

- Kho lưu trữ bệnh án có giá, ngăn hoặc tủ sắp xếp bệnh án theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phòng, theo thời gian hoặc theo các hình thức khác

- Có sổ lưu trữ (hoặc phần mềm như excel) để tra cứu và xác định một bệnh

án bất kỳ đang nằm ở vị trí nào (ngăn, giá, tủ) trong kho (hoặc đang tạm thời được đem ra ngoài kho cho mục đích khác và tra được tên người đang sử dụng)

- Mỗi người bệnh điều trị tại bệnh viện được cung cấp một mã lưu trữ xác định (do bệnh viện quy định và thống nhất cách đặt mã)

- Các thông tin hành chính và tóm tắt nội dung chuyên môn chính của bệnh

án được nhập vào phần mềm máy tính để lưu trữ, quản lý

- Các thông tin về bệnh tật trong các lần điều trị trước được truy cập nhanh chóng trong các lần điều trị tiếp sau

- Có thể lấy một thông tin của một bệnh án bất kỳ theo: mã bệnh án, tên người bệnh, mã bệnh, ngày nhập/xuất viện (trong phạm vi 2 năm)

cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật

- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh

án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép

- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ

sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

- Các đối tượng nêu trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ

bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với giám đốc bệnh viện

1.1.1.3.4 Kiểm tra, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

• Tại khoa điều trị

- Trưởng khoa hoặc người được ủy quyền chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh

án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… liên quan đến bác sĩ điều trị

- Điều dưỡng trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… liên quan đến điều dưỡng điều trị, điều dưỡng hành chính

+ Số lượng hồ sơ bệnh án được chọn để kiểm tra, đánh giá: Từ 5% đến 10% tổng số hồ sơ bệnh án lưu trữ theo từng khoa điều trị của năm trước (10% đối với khoa có dưới 1.000 hồ sơ, 7,5% đối với khoa có từ 1.000 đến 2.000 hồ sơ, 5% đối với khoa có trên 2.000 hồ sơ)

+ Cách chọn hồ sơ bệnh án: Sau khi tính được số lượng hồ sơ cần chọn để kiểm tra, đánh giá, thứ tự rút hồ sơ theo số lưu trữ tính từ hồ sơ số 1, hồ sơ tiếp theo

có số thứ tự Xn = 1 + nK (K = Tổng số hồ sơ bệnh án của khoa * tỷ lệ chọn, kết quả làm tròn đến số nguyên)

+ Hồ sơ bệnh án được kiểm tra đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng hồ sơ bệnh án và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 hàng tháng, sơ kết theo quý và tổng kết năm

- Báo cáo kết quả đánh giá (hoặc nghiên cứu) phải chỉ ra được những lỗi thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên nhân chính và các giải pháp

1.1.1.3.5 Xử lý vi phạm

- Các khoa, phòng chức năng, cán bộ, nhân viên bệnh viện, người bệnh, người nhà người bệnh và các tổ chức cá nhân liên quan khi phát hiện các biểu hiện vi phạm quy định về lập, quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Giám đốc bệnh viện để chỉ đạo, giải quyết

- Các tổ chức, cá nhân vi phạm quy định về lập, quản lý hồ sơ bệnh án sẽ xử

lý theo quy định của bệnh viện hoặc báo cáo các cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định hiện hành

1.1.2 Quy định kiểm tra, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 118/QĐ-BVBC ngày 25/6/2018 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)

1.1.2.1 Tại khoa điều trị nội trú

1.1.2.1.1 Người thực hiện

- Trưởng (phụ trách) khoa hoặc phó trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… liên quan đến bác sĩ điều trị

- Điều dưỡng trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ

sơ bệnh án, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… liên quan đến điều dưỡng điều trị, điều dưỡng hành chính

1.1.2.1.2 Thời gian, địa điểm kiểm tra, đánh giá

- Thời gian: Từ khi người bệnh kết thúc điều trị đến trước khi người bệnh thanh toán ra viện

- Địa điểm: Tại khoa điều trị

1.1.2.1.3 Hình thức, nội dung kiểm tra, đánh giá

- Kiểm tra trực tiếp trên hồ sơ bệnh án đã được in ra hoàn chỉnh hoặc kết hợp kiểm tra trên bệnh án điện tử

- Nội dung kiểm tra theo quy định về lập và quản lý hồ sơ bệnh án (Ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017) và các quy chế, quy định

có liên quan

1.1.2.1.4 Công cụ kiểm tra, đánh giá:

Bằng bảng kiểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

1.1.2.2 Tại phòng Kế hoạch tổng hợp

1.1.2.2.1 Người thực hiện kiểm tra, đánh giá

- Trưởng (phụ trách), phó trưởng phòng hoặc bác sĩ được trưng dụng chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… liên quan đến bác sĩ điều trị, điều dưỡng điều trị, điều dưỡng hành chính

- Nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp chịu trách nhiệm kiểm tra thủ tục hành

chính liên quan đến bàn giao, lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án

1.1.2.2.2 Thời gian, địa điểm kiểm tra, đánh giá

- Thời gian: Từ khi hồ sơ bệnh án được chuyển về phòng Kế hoạch tổng hợp đến khi đưa vào lưu trữ trong kho

- Địa điểm: Tại phòng Kế hoạch tổng hợp

1.1.2.2.3 Hình thức kiểm tra, đánh giá

- Kiểm tra trực tiếp trên hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh hoặc kết hợp kiểm tra trên bệnh án điện tử

- Nội dung kiểm tra theo quy định về lập và quản lý hồ sơ bệnh án (Ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017) và các quy chế, quy định

có liên quan

1.1.2.2.4 Công cụ kiểm tra, đánh giá:

Bằng bảng kiểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

1.1.3 Tình hình nghiên cứu về hồ sơ bệnh án tại Việt Nam

Hồ sơ bệnh án là tài liệu pháp lý, chứng từ thanh toán của người bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh tại các đơn vị y tế Chất lượng khám bệnh, chữa bệnh của từng đơn vị

y tế được thể hiện trên thực tế và lưu lại trên hồ sơ bệnh án

Tại Việt Nam, đã có một số đề tài khoa học nghiên cứu về chất lượng hồ sơ bệnh

án Hoàng Thị Thu Cúc nghiên cứu về “Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng đặc biệt) tại Hà Nội[1]; Phạm Thị Nho Em khi nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014[2] cho kết quả tỷ lệ ghi chép đúng hồ sơ bệnh án chung đạt tỷ lệ 90,6%; Phùng Văn Nhẫn

“Thực trang ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu năm 2015”

Năm 2017, tại Bệnh viện Bãi Cháy đã có đề tài “Nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án và tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 tại Bệnh viện Bãi Cháy trong quý II năm 2017” được nghiệm thu, kết quả cho thấy những nhận xét sơ bộ về chất lượng làm hồ sơ bệnh án, nhập mã ICD 10 như sau: Phần thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án: Ghi đúng tên đạt 100%, chữ ký đầy đủ đạt 92,9%, ghi các phần khác là 64,7%; Phần khám lâm sàng, cận lâm sàng: Hỏi bệnh đầy đủ có tỷ lệ 88,6%, ghi đầy đủ là 85,7%

và chỉ định cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán là 80,5%; Phần chẩn đoán bệnh, ghi mã ICD 10: Hồ sơ bệnh án có đầy đủ chẩn đoán sơ bộ là 85,7%, chẩn đoán xác định trong 72 giờ và ghi đầy đủ mã bệnh theo ICD 10 là 66,2%; Phần chỉ định điều trị của bác sĩ: Ghi diễn biến bệnh, y lệnh thuốc hàng ngày đầy đủ đạt tỷ lệ 91%, y lệnh thuốc hợp lý đạt tỷ lệ 94,3%, ghi thuốc và đánh số theo quy định đạt 82,9%; Thực hiện y lệnh điều trị của điều dưỡng: Việc lấy các chỉ số sinh tồn ghi chép đầy đủ đạt

tỷ lệ 92,9%, thực hiện y lệnh đầy đủ đạt tỷ lệ 88,6% Đồng thời, đề tài cũng nêu lên được một số yêu tố liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án, nhập mã ICD 10 như: việc ghi chép các nội dung khác trong phần hành chính theo các loại hồ sơ bệnh án

cho tỷ lệ khác nhau, cao nhất là bệnh án răng hàm mặt với tỷ lệ 83,3%, thấp nhất là bệnh án ung bướu với tỷ lệ 46,7%; Ghi chép bệnh sử, tiền sử trong các hồ sơ bệnh

án có tỷ lệ khá cao (88,6%), trong đó có bệnh án phụ sản và truyền nhiễm đạt tỷ lệ 100% thực hiện đầy đủ; Ghi đầy đủ nội dung khám bệnh trong các hồ sơ bệnh án có

tỷ lệ khá cao với tỷ lệ 85,7%, trong đó có bệnh án truyền nhiễm đạt tỷ lệ 100%; Chẩn đoán sơ bộ được thực hiện và ghi chép đầy đủ với tỷ lệ chung là 85,7%, trong đó có bệnh án phụ sản và răng hàm mặt đạt tỷ lệ 100%; Tỷ lệ ghi chép chẩn đoán xác định, ghi đầy đủ mã ICD 10 đạt tỷ lệ chung thấp với 66,2%, trong đó thấp nhất là bệnh án truyền nhiễm có tỷ lệ 22,2% và bệnh án ngoại khoa có tỷ lệ 51,4%; Tỷ lệ ghi chép, tổng kết hồ sơ bệnh án đầy đủ đạt tỷ lệ chung thấp với 61,9%, trong đó thấp nhất là bệnh án răng hàm mặt có tỷ lệ 33,3% và tiếp theo là bệnh án ngoại khoa có tỷ lệ 56,2%

và nội khoa có tỷ lệ 56,1%

1.2 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Dựa trên thực trạng về chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh viện trong những năm qua, xét thấy có một số chỉ tiêu chưa đạt yêu cầu có thể ảnh hưởng đến chất lượng chuyên môn; tính pháp lý thiếu chặt chẽ khi cần cung cấp tài liệu cho các cơ quan luật pháp, ảnh hưởng đến công tác thẩm định, giám định của cơ quan bảo hiểm

y tế khi thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh viện…Và quan trọng hơn nữa là xây dựng một nề nếp làm việc chuyên nghiệp của một bệnh viện hạng I của tỉnh Vì những lý do trên, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “Chất lượng hồ

sơ bệnh án của một số khoa thuộc bệnh viện chưa tuân thủ tốt quy chế chuyên môn

về hồ sơ bệnh án” để tiến hành can thiệp nhằm giúp đỡ các khoa ngày càng nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án của mình

1.3 Cơ sở pháp lý

- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997 về “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị” (phụ lục 1)

- Quy định lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)

- Quy định kiểm tra, đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 118/QĐ-BVBC ngày 25/6/2018 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)

- Bảng kiểm Chất lượng hồ sơ bệnh án (phụ lục 2)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Lựa chọn ngẫu nhiên 1200 hồ sơ bệnh án nội trú từ quý 4/2019 đến hết quý 03/2020 được lưu tại Bệnh viện Bãi Cháy theo cỡ mẫu được xác định theo công thức dưới đây

- Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ khám sức khỏe, hồ sơ điều trị ngoại trú

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2020 đến tháng 10/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Quy trình chọn mẫu, tính cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Xác định số lượng hồ sơ bệnh án được rút theo phương pháp chọn mẫu đại diện

Cỡ mẫu được tính theo công thức chọn mẫu ngẫu nhiên đơn như sau:

Xác định cỡ mẫu dựa vào nghiên cứu trong năm 2018 tại Bệnh viện Bãi Cháy, điểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án trung bình chung là 85,8/100 ± 4,4 điểm (tương đương 85,8%), do đó ta chọn công thức:

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu

p: Tỷ lệ ước tính về chất lượng hồ sơ bệnh án là 85,6%, ta có p = 0,856 d: Là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn d = 0,05, nghĩa là sai số 5%

α: Là sai sót loại 1, với khoảng tin cậy 95% (α = 0,05), có Z(1 – α/2) = 1,96

1 ( 1 )

d

p p

z

2.2.2.2 Cách chọn mẫu

Cách chọn mẫu như sau:

* Xác định số lượng HSBA rút của từng khoa:

- Số HSBA cần rút cho mỗi đợt (trước và sau can thiệp): Căn cứ vào tổng số HSBA của quí 1 và quí 4 năm 2019/ Tổng số HSBA của cả năm 2019 chiếm 45% Nghĩa là

số HSBA của quí 1 và quí 4 chiếm gần 1/2 số HSBA của cả năm Vì vậy, chúng tôi

sẽ rút 1200 HSBA : 2 = 600 HSBA cho mỗi đợt

- Xác định tỷ lệ HSBA cần chọn của các khoa = 1200/Tổng số HSBA năm 2019 = 1200/48072 = 2,5% (HSBA năm 2019 trong toàn bệnh viện là 48072)

- Xác định số HSBA cần chọn của từng khoa = Số HSBA của khoa trong năm 2019

x 2,5%

* Cách tính hệ số k (bước nhảy):

- Căn cứ nội dung tại Quyết định 197/QĐ – BVBC của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy ký ban hành ngày 31/10/1917 về lập và quản lý hồ sơ bệnh án, số lượng HSBA được chọn để đánh giá hoặc kiểm tra chất lượng như sau: khi số HSBA dưới 1000

là 10%, từ 1000 - 2000 là 7,5%, trên 2000 là 5 % Từ qui định trên ta tính được số lượng HSBA cần chọn của từng khoa

- Hệ số k lý thuyết (bước nhảy lý thuyết) = Tổng số HSBA của từng khoa trong cả năm/Số lượng HSBA cần chọn của từng khoa Nếu là số thập phân sẽ đưa về số nguyên theo nguyên tắc làm tròn số Ta có bảng kết quả hệ số k cho từng khoa

- Hệ số k điều chỉnh (bước nhảy thực tế): Số lượng HSBA cần chọn lý thuyết là 2864 HSBA; Tuy nhiên, thực tế số HSBA cần chọn cho nghiên cứu là 1200 nên để đảm bảo số HSBA dải đều từ tháng 10/2019 đến tháng 9 năm 2020, nhóm nghiên cứu tăng gấp đôi hệ số k lên thành hệ số k điều chỉnh Cuối cùng, chúng tôi có bảng kết quả hệ số k cho nghiên cứu (dùng làm bước nhảy thực tế) như sau:

HSBA

Tỷ lệ bốc theo

QĐ 197

SL HSBA cần bốc

Hệ số k (lý thuyết)

Hệ số k (thực tế)

17 Lão khoa - Cơ xương

Bảng 2.1: Cách tính hệ số k dùng cho nghiên cứu

- Cách rút mẫu: Từ HSBA có số lưu trữ là 01 cộng thêm bước nhảy bằng hệ số k điều chỉnh đã tính ở trên cho đến hết

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

* Thông tin chung về HSBA: phân bố HSBA của các khoa, phân loại HSBA theo loại

HSBA

* Đánh giá chất lượng HSBA trước và sau can thiệp:

- Điểm chất lượng HSBA

- Xếp loại chung HSBA trước và sau can thiệp

- Mức độ thực hiện từng phần trong HSBA trước và sau can thiệp: phần hành chính, phần làm hồ sơ bệnh án, phần chỉ định CLS, phân theo dõi và điều trị, phần chăm sóc, phần thuốc và dược lâm sàng

- Xếp loại HSBA theo loại HSBA trước và sau can thiệp

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin, mã hóa số liệu

Hồ sơ bệnh án được chọn phân theo khoa, mã hóa số liệu, làm sạch số liệu, nhập phần mềm SPSS để xử lý

2.2.5 Công cụ thu thập số liệu

Bảng kiểm Chất lượng hồ sơ bệnh án được phê duyệt tại Quyết định số 156/QĐ-BVBC ngày 13/3/2020 của Bệnh viện Bãi Cháy “Về việc ban hành sửa đổi,

bổ sung Bảng kiểm đánh giá chất lượng Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy” (Bảng kiểm ban hành lần 3) và Quyết định 396/QĐ-BVBC ngày 08/6/2020 của Bệnh viện Bãi Cháy “Về việc ban hành sửa đổi, bổ sung Bảng kiểm đánh giá chất lượng

Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy” (Bảng kiểm ban hành lần 4) Nội dung Bảng kiểm tại 02 quyết định trên không thay đổi về nội dung chỉ khác là tại quyết định 396/QĐ-BVBC ngày 08/6/2020, HSBA được đánh giá trên phần mềm quản lý bệnh viện của bệnh viện Bãi Cháy

2.2.6 Chỉ số và phương pháp tính

Tên chỉ số Tỷ lệ số hồ sơ bệnh án đạt chất lượng xuất sắc

Lĩnh vực áp dụng Các khoa lâm sàng

Đặc tính chất lượng Hiệu quả

Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao

Tần xuất báo cáo Tháng 5 và tháng 10

Bảng 2.2 Chỉ số và phương pháp tính

2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là hồ sơ bệnh án ra viện lưu trữ tại kho

do phòng Kế hoạch Tổng hợp quản lý Hiện tại, Bệnh viện bãi Cháy đang thực hiện nội dung Quy chế hồ sơ bệnh án được quy định tại Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy

Một số qui ước sử dụng trong quá trình đánh giá các tiêu chí trong Bảng kiểm:

2.1.7.1 Phần hành chính

- Mục 1.1: “Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thông tin…”

+ Đầy đủ: đầy đủ các cột mục trong HSBA + Chưa đầy đủ: Thiếu một trong các thông tin hành chính + Không: Bỏ trống không thực hiện mục nào

- Mục 1.2: “Chữ viết…”

+ Đầy đủ: Rõ ràng dễ đọc, không lỗi chính tả, không có lỗi đánh máy, không dập xóa…

+ Chưa đầy đủ: Viết sai lỗi chính tả, lỗi đánh máy, lỗi phát âm, dập xóa,

mờ nhòe không đọc được…

+ Không: Bỏ trống không thực hiện

+ Chưa đầy đủ: Trước can thiệp đánh giá theo tiêu chí tại Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997 về “Quy chế

về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị” Sau can thiệp, HSBA được đánh giá theo Quyết định 315/QĐ- BVBC do Giám đốc Bệnh viện ban hành ngày 23/5/2020 Thực hiện chưa đầy đủ là dán HSBA chưa theo đúng các quyết định trên

+ Không: Bỏ trống không thực hiện

+ Chưa đầy đủ: Viết sơ sài + Không: Để trống

+ Chưa đầy đủ: Thiếu hoặc khám sơ sài bất cứ phần khám nào + Không: Để trống

- Mục 2.5: “Phiếu khám bệnh vào viện”

+ Đầy đủ: Viết đầy đủ chi tiết các cột mục trong tờ phiếu khám vào viện

+ Chưa đầy đủ: Thiếu bất cứ phần nào trong phiếu khám vào viện + Không: HSBA không có phiếu khám vào viện

- Mục 2.6: “Chẩn đoán ghi đầy đủ mã bệnh ICD”

+ Đầy đủ: Viết đầy đủ chẩn đoán bệnh chính và bệnh phụ kèm theo với

- Mục 2.8: “Bảng kê chi phí nội trú… ”

+ Đầy đủ: Đầy đủ 3 chữ ký của điều dưỡng hành chính, kế toán và bệnh nhân hoặc người nhà

+ Không: Thiếu một trong ba chữ ký trên hoặc HSBA không có bảng

kê chi phí

2.1.7.3 Phần chỉ định cận lâm sàng

- Mục 3.1: “Chỉ định CLS phù hợp chẩn đoán và diễn biến”

+ Đầy đủ: Cho XN CLS phù hợp để làm chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân Bổ sung XN CLS phải phù hợp với diễn biến bệnh lý của người bệnh

+ Chưa đầy đủ: Cho XN CLS mà không rõ lý do hoặc không ghi diễn biễn phù hợp

+ Không: Không cho XN CLS mà không rõ lý do

- Mục 3.2: “Xét nghiệm CLS phù hợp thời gian diễn biến của bệnh”

+ Đầy đủ: XN CLS được ghi phù hợp với thời gian diễn biến bệnh + Chưa đầy đủ: cho XN không phù hợp thời gian diễn biến bệnh + Không: Khi có diễn biến đã không cho XN CLS kịp thời mà không giả thích lý do

- Mục 3.3: “Ghi kết quả XN CLS bất thường vào cột diễn biến…”

+ Đầy đủ: Ghi kết quả CLS bất thường đầy đủ vào cột diễn biến sau khi

có kết quả

+ Chưa đầy đủ: Không ghi đầy đủ kết quả XN CLS bất thường vào cột diễn biến

+ Không: Không ghi kết quả XN CLS bất thường sau khi có kết quả

2.1.7.4 Phần theo dõi và điều trị

- Mục 4.1: “Ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày…”

+ Đầy đủ: Ghi đầy đủ diễn biến hàng ngày hoặc khi có bổ sung thuốc hoặc XN CLS mới

+ Chưa đầy đủ: Ghi thiếu nhận xét diễn biến hang ngày hoặc không nhận xét khi có bổ sung XN CLS hoặc thuốc

+ Không: Không nhận xét hàng ngày

- Mục 4.2: “Có ý kiến đi buồng hoặc hội chẩn của Trưởng khoa trong 3 ngày đầu tiên vào viện của người bệnh”

+ Đầy đủ: Trong 3 ngày điều trị đầu tiên (không kể T7, CN) phải được trưởng khoa đi buồng hoặc hội chẩn, ghi nhận khi có ý kiến và chữ ký của trưởng khoa hoặc bác sĩ điều trị phải ghi nội dung ý kiến của trưởng khoa vào phần nhận xét hàng ngày

+ Không: Không có ý kiến trưởng khoa đi buồng hoặc hội chẩn trong phần ghi nhận xét hàng ngày

- Mục 4.3: “Người bệnh có diễn biến cần bổ sung thuốc, XN CLS… phải được ghi nhận xét ở cột y lệnh …”

+ Đầy đủ: Có nhận xét đầy đủ phù hợp với bổ sung XN CLS, thuốc, thủ thuật

+ Không: Không nhận xét trong phần diễn biến phù hợp với bổ sung

XN CLS, thuốc, thủ thuật

- Mục 4.4: “Biên bản hội chẩn, phiếu cam kết, sơ kết…”

+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại giấy tờ trên theo đúng qui định

+ Chưa đầy đủ: Có đủ số lượng các loại giấy tờ trên nhưng thiếu nội dung thông tin

+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả

+ Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm

- Mục 4.5: “Người bệnh có phẫu thuật: phiếu hội chẩn phẫu thuật, phiếu PTTT, phiếu gây mê…lập đúng qui định”

+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại giấy tờ trên theo đúng qui định

+ Chưa đầy đủ: Có đủ số lượng các loại giấy tờ trên nhưng thiếu nội dung thông tin (giờ thực hiện, lược đồ PT, tường trình PT…) hoặc nội dung thông tin không chính xác

+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả

+ Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm

- Mục 4.6: “Tên dịch vụ PTTT phải phù hợp với phương pháp PTTT…”

+ Đầy đủ: Tên dịch vụ PTTT phù hợp với phương pháp PTTT

+ Không: Tên dịch vụ PTTT không phù hợp với phương pháp PTTT + Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm

2.1.7.5 Phần chăm sóc

- Mục 5.1: “Ghi phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, truyền dịch, truyền máu”

+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên theo đúng qui định

+ Chưa đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên nhưng không đủ nội dung thông tin hoặc nội dung thông tin không chính xác

+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả

- Mục 5.2: “Phiếu công khai thuốc, vật tư tiêu hao và dịch vụ KCB”

+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên theo đúng qui định

+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả

- Mục 5.3: “Phiếu chăm sóc”

+ Đầy đủ: Có phiếu chăm sóc đầy đủ và ghi đầy đủ các phần theo yêu cầu vào các cột mục

+ Chưa đầy đủ: Có phiếu chăm sóc nhưng thiếu thông tin tương ứng với các cột mục qui định hoặc viết thiếu số ngày điều trị

+ Không: Không có tờ phiếu chăm sóc trong HSBA

2.1.7.6 Phần qui định sử dụng thuốc và dược lâm sàng

- Mục 6.1: “Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng…”

+ Đầy đủ: Khi cho y lệnh có đầy đủ các thông tin như tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lần dùng trong ngày, đường dùng trong phần chỉ định thuốc

+ Chưa đầy đủ: Thiếu một trong các thông tin như tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lần dùng trong ngày, đường dùng trong phần chỉ định thuốc

+ Không: không có nội dung này trong HSBA

- Mục 6.2: “Thứ tự dùng thuốc theo qui định…”

+ Đầy đủ: Ghi nhận viết đúng thứ tự dùng thuốc: thuốc truyền hoặc dịch, thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc đặt, bôi, nhỏ…; Kháng sinh trước các thuốc thông thường khác sau…

+ Không: Cho thuốc không đúng thứ tự theo qui định

- Mục 6.3: “Thời gian chỉ định thuốc tối đa 1 ngày…”

+ Đầy đủ: Ghi nhận chỉ định thuốc chỉ trước 1 ngày đối với ngày thường

và 3 ngày đối với ngày nghỉ

+ Không: Không cho thuốc hoặc cho trước quá 1 ngày đối với ngày thường và 3 ngày đối với ngày nghỉ

- Mục 6.4: “Đánh số ngày dùng thuốc đối với một số thuốc theo qui định…”

+ Đầy đủ: Ghi nhận có đánh số ngày sử dụng đối với các thuốc kháng sinh, cocticoit, hướng thần gây nghiện…theo qui định

+ Không: Không đánh số ngày sử dụng đối với các thuốc kháng sinh, cocticoit, hướng thần gây nghiện…theo qui định

- Mục 6.5: “Tuân thủ qui chế kê đơn gây nghiện hướng thần”

+ Đầy đủ: Ngoài qui chế kê đơn như các thuốc thông thường khác còn phải đánh số ngày sử dụng, thuốc gây nghiện phải ghi số lượng thuốc dùng hàng ngày bằng chữ Số ngày dùng theo đúng qui định

+ Không: Không đánh số ngày sử dụng, viết số lượng dùng thuốc trong ngày bằng số và dùng dài ngày

+ Bỏ qua: HSBA không sử dụng thuốc hướng thần gây nghiện, bỏ qua không ghi nhận điểm

- Mục 6.6: “Thuốc trong danh mục có dấu (*)”

+ Đầy đủ: Có biên bản hội chẩn dùng thuốc ở cấp khoa

+ Không: Không có biên bản dùng thuốc

+ Bỏ qua: HSBA không sử dụng thuốc kháng sinh có dấu (*), bỏ qua không ghi nhận điểm

- Mục 6.7: “Dùng thuốc phù hợp chẩn đoán, lứa tuổi, cận nặng và cơ địa”

+ Đầy đủ: Dùng thuốc phù hợp chẩn đoán, lứa tuổi, cân nặng và cơ địa theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành

+ Chưa đầy đủ: Dùng thuốc không phù hợp với một trong các tiêu chí

về chẩn đoán, lứa tuổi, cân nặng và cơ địa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành

+ Không: Dùng thuốc chống chỉ định mà không giải thích lý do hợp lý

- Mục 6.8: “Dùng thuốc phù hợp hướng dẫn chẩn đoán, điều trị”

+ Đầy đủ: Dùng thuốc phù hợp tiêu chí đúng liều dùng, cách dùng theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành

+ Chưa đầy đủ: Dùng thuốc không phù hợp với một trong các tiêu chí

về liều dùng, cách dùng, tương tác thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành

+ Không: Dùng thuốc không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do

+ Không: Đổi thuốc mà không diễn giải lý do

2.3 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương

cá, như sau:

Môi trường phương tiện

Thực hiện chưa

đầy đủ

Giám sát

Bác sĩ

và điều dưỡng không tuân thủ quy chế HSBA

Bác sĩ, Điều dưỡng

Tự ý bỏ qua các quy định hành chính, chuyên môn

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Nắm chưa chắc quy chế HSBA

Người bệnh đông, bận làm phẫu thuật, thủ thuật hoặc kiêm nhiệm nhiều việc khác…

Môi trường làm việc: thiếu máy

2.4 Lựa chọn giải pháp

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:

Nguyên nhân gốc

quả

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

Đề xuất phòng HC,

Không chọn

Cung cấp lại tài liệu qua email bệnh viện các văn bản pháp qui liên quan đến HSBA cho các khoa lâm sàng

Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng kiểm tra đánh giá chất lượng HSBA trước khi ký duyệt chuyển về phòng KHTH

và duy trì thường xuyên các qui định qui chế đã ban hành

- Lỗi HSBA được thông báo về các khoa lâm sàng Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng có trách nhiệm kiểm tra, giám sát nhân viên khoa mình khắc phục lỗi

- Thực hiện qui chế xử lý

vi phạm (theo qui định đã ban hành tại bệnh viện

2.5 Kế hoạch can thiệp

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết

Phương pháp Các hoạt động Thời gian

thực hiện

Địa

Người phối hợp

-Cung cấp tài liệu

qua email bệnh viện

các văn bản pháp qui

liên quan đến HSBA

cho các khoa lâm

Tháng 02/2020

Phòng KHTH

và các khoa

BS Hường Các khoa lâm

sàng

-Triển khai Quyết định số 156/QĐ-BVBC ngày 13/03/2020 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy v/v bổ sung, sửa đổi Bảng kiểm đánh giá “Chất lượng hồ sơ bệnh án” ban hành lần 3

- Công văn 388/BVBC – KHTH của Giám đốc BVBC ban hành ngày 16/3/2020 về việc chấn chỉnh thực hiện các quy chế, qui định về HSBA nội trú

- Quyết định 315/QĐ – BVBC của Giám đốc BVBC ban hành ngày 23/5/2020 về việc qui định sắp xếp, dán hồ sơ, giấy tờ trong bệnh án nội trú

- Công văn 788/BVBC – KHTH của Giám đốc BVBC ban hành ngày 30/6/2020 về việc chấn chỉnh, khắc phục lỗi thường gặp trong HSBA

Tháng 3 – 5/2020