Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp.
2.2.2. Quy trình chọn mẫu, tính cỡ mẫu 2.2.2.1. Cỡ mẫu
Xác định số lượng hồ sơ bệnh án được rút theo phương pháp chọn mẫu đại diện.
Cỡ mẫu được tính theo công thức chọn mẫu ngẫu nhiên đơn như sau:
Xác định cỡ mẫu dựa vào nghiên cứu trong năm 2018 tại Bệnh viện Bãi Cháy, điểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án trung bình chung là 85,8/100 ± 4,4 điểm (tương đương 85,8%), do đó ta chọn công thức:
Trong đó:
n: Là cỡ mẫu.
p: Tỷ lệ ước tính về chất lượng hồ sơ bệnh án là 85,6%, ta có p = 0,856.
d: Là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn d = 0,05, nghĩa là sai số 5%.
α: Là sai sót loại 1, với khoảng tin cậy 95% (α = 0,05), có Z(1 – α/2) = 1,96.
Suy ra, n = (1,962 * 0,856(1 - 0,856)/0,052 = 189.
- Loại trừ sai số và yếu tố nhiễu, nhân cỡ mẫu lên 3,0 lần: n = 189 x 3,0 = 567 (làm tròn là 600). Để tăng độ tin cậy chúng tôi bốc 1200 hồ sơ bệnh án để đánh giá.
2 2
2 /
1 ( 1 )
d
p p
n z −
= −
2.2.2.2. Cách chọn mẫu
Cách chọn mẫu như sau:
* Xác định số lượng HSBA rút của từng khoa:
- Số HSBA cần rút cho mỗi đợt (trước và sau can thiệp): Căn cứ vào tổng số HSBA của quí 1 và quí 4 năm 2019/ Tổng số HSBA của cả năm 2019 chiếm 45%. Nghĩa là số HSBA của quí 1 và quí 4 chiếm gần 1/2 số HSBA của cả năm. Vì vậy, chúng tôi sẽ rút 1200 HSBA : 2 = 600 HSBA cho mỗi đợt.
- Xác định tỷ lệ HSBA cần chọn của các khoa = 1200/Tổng số HSBA năm 2019 = 1200/48072 = 2,5% (HSBA năm 2019 trong toàn bệnh viện là 48072)
- Xác định số HSBA cần chọn của từng khoa = Số HSBA của khoa trong năm 2019 x 2,5%.
* Cách tính hệ số k (bước nhảy):
- Căn cứ nội dung tại Quyết định 197/QĐ – BVBC của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy ký ban hành ngày 31/10/1917 về lập và quản lý hồ sơ bệnh án, số lượng HSBA được chọn để đánh giá hoặc kiểm tra chất lượng như sau: khi số HSBA dưới 1000 là 10%, từ 1000 - 2000 là 7,5%, trên 2000 là 5 %. Từ qui định trên ta tính được số lượng HSBA cần chọn của từng khoa.
- Hệ số k lý thuyết (bước nhảy lý thuyết) = Tổng số HSBA của từng khoa trong cả năm/Số lượng HSBA cần chọn của từng khoa. Nếu là số thập phân sẽ đưa về số nguyên theo nguyên tắc làm tròn số. Ta có bảng kết quả hệ số k cho từng khoa.
- Hệ số k điều chỉnh (bước nhảy thực tế): Số lượng HSBA cần chọn lý thuyết là 2864 HSBA; Tuy nhiên, thực tế số HSBA cần chọn cho nghiên cứu là 1200 nên để đảm bảo số HSBA dải đều từ tháng 10/2019 đến tháng 9 năm 2020, nhóm nghiên cứu tăng gấp đôi hệ số k lên thành hệ số k điều chỉnh. Cuối cùng, chúng tôi có bảng kết quả hệ số k cho nghiên cứu (dùng làm bước nhảy thực tế) như sau:
STT Tên khoa Số lượng
HSBA
Tỷ lệ bốc theo
QĐ 197
SL HSBA cần bốc
Hệ số k (lý thuyết)
Hệ số k (thực tế)
1 Khoa ngoại 3.451 5% 172 20 40
2 Quốc tế và điều trị
theo yêu cầu 1.219 7,5% 91 13 26
3 Hồi sức tích cực 650 10% 65 10 20
4 Tim mạch 2.237 5% 111 20 40
5 Chấn thương chỉnh
hình 2.876 5% 143 20 40
6 Nội tổng hợp 3.895 5% 194 20 40
7 Thận tiết niệu 1.045 7,5% 78 13 26
8 Ung bướu 2 2.569 5% 128 20 40
9 Ung bướu 1 2.998 5% 150 20 40
10 Xạ trị và Y học hạt
nhân 460 10% 46 10 20
11 Bệnh nhiệt đới 4.283 5% 214 20 40
12 Hô hấp 1.950 7,5% 146 13 26
13 Phụ sản 2.828 5% 141 20 40
14 Khoa Nhi 5.033 5% 251 20 40
15 Thần kinh - VLTL -
PHCN 2.423 5% 121 20 40
16 Tai mũi họng 1.632 7,5% 122 13 26
17 Lão khoa - Cơ xương
khớp 1.938 7,5% 145 13 26
18 Răng hàm mặt 901 10% 90 10 20
19 Cấp cứu lưu 411 10% 41 10 20
20 Măt 1.770 7,5% 132 13 26
21 Đơn nguyên thần kinh
lồng ngực 1.170 7,5% 91 13 26
22 Yêu cầu UB + HSTC
UB 519 10% 51 10 20
23 Da liễu 213 10% 21 10 20
24 Y học cổ truyền 1.601 7,5% 120 13 26
25 Tổng 48.072 2.864
Bảng 2.1: Cách tính hệ số k dùng cho nghiên cứu
- Cách rút mẫu: Từ HSBA có số lưu trữ là 01 cộng thêm bước nhảy bằng hệ số k điều chỉnh đã tính ở trên cho đến hết.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
* Thông tin chung về HSBA: phân bố HSBA của các khoa, phân loại HSBA theo loại HSBA.
* Đánh giá chất lượng HSBA trước và sau can thiệp:
- Điểm chất lượng HSBA
- Xếp loại chung HSBA trước và sau can thiệp
- Mức độ thực hiện từng phần trong HSBA trước và sau can thiệp: phần hành chính, phần làm hồ sơ bệnh án, phần chỉ định CLS, phân theo dõi và điều trị, phần chăm sóc, phần thuốc và dược lâm sàng.
- Xếp loại HSBA theo loại HSBA trước và sau can thiệp 2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin, mã hóa số liệu
Hồ sơ bệnh án được chọn phân theo khoa, mã hóa số liệu, làm sạch số liệu, nhập phần mềm SPSS để xử lý.
2.2.5. Công cụ thu thập số liệu
Bảng kiểm Chất lượng hồ sơ bệnh án được phê duyệt tại Quyết định số 156/QĐ-BVBC ngày 13/3/2020 của Bệnh viện Bãi Cháy “Về việc ban hành sửa đổi, bổ sung Bảng kiểm đánh giá chất lượng Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy”
(Bảng kiểm ban hành lần 3) và Quyết định 396/QĐ-BVBC ngày 08/6/2020 của Bệnh viện Bãi Cháy “Về việc ban hành sửa đổi, bổ sung Bảng kiểm đánh giá chất lượng Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy” (Bảng kiểm ban hành lần 4). Nội dung Bảng kiểm tại 02 quyết định trên không thay đổi về nội dung chỉ khác là tại quyết định 396/QĐ-BVBC ngày 08/6/2020, HSBA được đánh giá trên phần mềm quản lý bệnh viện của bệnh viện Bãi Cháy.
2.2.6. Chỉ số và phương pháp tính
Tên chỉ số Tỷ lệ số hồ sơ bệnh án đạt chất lượng xuất sắc Lĩnh vực áp dụng Các khoa lâm sàng
Đặc tính chất lượng Hiệu quả Thành tố chất lượng Đầu ra
Lý do lựa chọn Việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án chưa tốt Phương pháp tính
Tử số Số hồ sơ bệnh án đạt chất lượng xuất sắc Mẫu số Tổng số hồ sơ bệnh án được đánh giá
Nguồn số liệu Hồ sơ bệnh án
Thu thập và tổng hợp số liệu
Nhân viên phòng KHTH đánh giá chất lượng các HSBA hoàn thiện được nộp về phòng
Giá trị của số liệu Độ chính xác và độ tin cậy cao Tần xuất báo cáo Tháng 5 và tháng 10
Bảng 2.2. Chỉ số và phương pháp tính
2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là hồ sơ bệnh án ra viện lưu trữ tại kho do phòng Kế hoạch Tổng hợp quản lý. Hiện tại, Bệnh viện bãi Cháy đang thực hiện nội dung Quy chế hồ sơ bệnh án được quy định tại Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy.
Một số qui ước sử dụng trong quá trình đánh giá các tiêu chí trong Bảng kiểm:
2.1.7.1. Phần hành chính
- Mục 1.1: “Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thông tin…”
+ Đầy đủ: đầy đủ các cột mục trong HSBA
+ Chưa đầy đủ: Thiếu một trong các thông tin hành chính + Không: Bỏ trống không thực hiện mục nào
- Mục 1.2: “Chữ viết…”
+ Đầy đủ: Rõ ràng dễ đọc, không lỗi chính tả, không có lỗi đánh máy, không dập xóa…
+ Chưa đầy đủ: Viết sai lỗi chính tả, lỗi đánh máy, lỗi phát âm, dập xóa, mờ nhòe không đọc được…
+ Không: Bỏ trống không thực hiện - Mục 1.3: “Dán hồ sơ …”
+ Đầy đủ: Trước can thiệp đánh giá theo tiêu chí tại Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997 về “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Sau can thiệp, HSBA được đánh giá theo Quyết định 315/QĐ- BVBC do Giám đốc Bệnh viện ban hành ngày 23/5/2020. Thực hiện đầy đủ là dán HSBA theo đúng các quyết định trên.
+ Chưa đầy đủ: Trước can thiệp đánh giá theo tiêu chí tại Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 19/9/1997 về “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Sau can thiệp, HSBA được đánh giá theo Quyết định 315/QĐ- BVBC do Giám đốc Bệnh viện ban hành ngày 23/5/2020. Thực hiện chưa đầy đủ là dán HSBA chưa theo đúng các quyết định trên.
+ Không: Bỏ trống không thực hiện 2.1.7.2. Phần làm hồ sơ bệnh án
- Mục 2.1: Lý do vào viện
+ Đầy đủ: có lý do vào viện viết đúng qui định chuyên môn + Không: Để trống hoặc viết không chính xác
-Mục 2.2: “Bệnh sử…”
+ Đầy đủ: Viết bệnh sử mô tả rõ quá trình diễn biến bệnh lý
+ Chưa đầy đủ: Viết sơ sài + Không: Để trống
- Mục 2.3: “Tiền sử…”
+ Đầy đủ: Viết đầy đủ tiền sử bản thân, gia đình, đặc biệt khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh.
+ Chưa đầy đủ: Viết sơ sài, thiếu tiền sử dị ứng + Không: Để trống
- Mục 2.4: “Phần khám bệnh…”
+ Đầy đủ: Viết đầy đủ chi tiết phần khám toàn thân và bộ phận. Riêng HSBA chuyên khoa (mắt, TMH, RHM, Nhi, YHCT…còn thêm phần khám của từng chuyên khoa riêng.
+ Chưa đầy đủ: Thiếu hoặc khám sơ sài bất cứ phần khám nào + Không: Để trống
- Mục 2.5: “Phiếu khám bệnh vào viện”
+ Đầy đủ: Viết đầy đủ chi tiết các cột mục trong tờ phiếu khám vào viện
+ Chưa đầy đủ: Thiếu bất cứ phần nào trong phiếu khám vào viện + Không: HSBA không có phiếu khám vào viện
- Mục 2.6: “Chẩn đoán ghi đầy đủ mã bệnh ICD”
+ Đầy đủ: Viết đầy đủ chẩn đoán bệnh chính và bệnh phụ kèm theo với mã ICD bệnh chính và bệnh phụ.
+ Không: Thiếu mã bệnh ICD - Mục 2.7: “Tổng kết bệnh án …”
+ Đầy đủ: Viết đầy đủ, chính xác, logic các nội dung chuyên môn theo các mục đã qui định
+ Chưa đầy đủ: Thiếu bất cứ mục nào, viết thiếu logic nội dung chuyên môn, thiếu tính chính xác.
+ Không: Bỏ trống hoặc viết nội dung không chính xác, không liên quan
- Mục 2.8: “Bảng kê chi phí nội trú… ”
+ Đầy đủ: Đầy đủ 3 chữ ký của điều dưỡng hành chính, kế toán và bệnh nhân hoặc người nhà.
+ Không: Thiếu một trong ba chữ ký trên hoặc HSBA không có bảng kê chi phí.
2.1.7.3. Phần chỉ định cận lâm sàng
- Mục 3.1: “Chỉ định CLS phù hợp chẩn đoán và diễn biến”
+ Đầy đủ: Cho XN CLS phù hợp để làm chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân. Bổ sung XN CLS phải phù hợp với diễn biến bệnh lý của người bệnh.
+ Chưa đầy đủ: Cho XN CLS mà không rõ lý do hoặc không ghi diễn biễn phù hợp.
+ Không: Không cho XN CLS mà không rõ lý do.
- Mục 3.2: “Xét nghiệm CLS phù hợp thời gian diễn biến của bệnh”
+ Đầy đủ: XN CLS được ghi phù hợp với thời gian diễn biến bệnh + Chưa đầy đủ: cho XN không phù hợp thời gian diễn biến bệnh + Không: Khi có diễn biến đã không cho XN CLS kịp thời mà không giả thích lý do.
- Mục 3.3: “Ghi kết quả XN CLS bất thường vào cột diễn biến…”
+ Đầy đủ: Ghi kết quả CLS bất thường đầy đủ vào cột diễn biến sau khi có kết quả.
+ Chưa đầy đủ: Không ghi đầy đủ kết quả XN CLS bất thường vào cột diễn biến
+ Không: Không ghi kết quả XN CLS bất thường sau khi có kết quả.
2.1.7.4. Phần theo dõi và điều trị
- Mục 4.1: “Ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày…”
+ Đầy đủ: Ghi đầy đủ diễn biến hàng ngày hoặc khi có bổ sung thuốc hoặc XN CLS mới.
+ Chưa đầy đủ: Ghi thiếu nhận xét diễn biến hang ngày hoặc không nhận xét khi có bổ sung XN CLS hoặc thuốc.
+ Không: Không nhận xét hàng ngày.
- Mục 4.2: “Có ý kiến đi buồng hoặc hội chẩn của Trưởng khoa trong 3 ngày đầu tiên vào viện của người bệnh”
+ Đầy đủ: Trong 3 ngày điều trị đầu tiên (không kể T7, CN) phải được trưởng khoa đi buồng hoặc hội chẩn, ghi nhận khi có ý kiến và chữ ký của trưởng khoa hoặc bác sĩ điều trị phải ghi nội dung ý kiến của trưởng khoa vào phần nhận xét hàng ngày.
+ Không: Không có ý kiến trưởng khoa đi buồng hoặc hội chẩn trong phần ghi nhận xét hàng ngày.
- Mục 4.3: “Người bệnh có diễn biến cần bổ sung thuốc, XN CLS… phải được ghi nhận xét ở cột y lệnh …”
+ Đầy đủ: Có nhận xét đầy đủ phù hợp với bổ sung XN CLS, thuốc, thủ thuật.
+ Không: Không nhận xét trong phần diễn biến phù hợp với bổ sung XN CLS, thuốc, thủ thuật.
- Mục 4.4: “Biên bản hội chẩn, phiếu cam kết, sơ kết…”
+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại giấy tờ trên theo đúng qui định.
+ Chưa đầy đủ: Có đủ số lượng các loại giấy tờ trên nhưng thiếu nội dung thông tin.
+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả.
+ Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm
- Mục 4.5: “Người bệnh có phẫu thuật: phiếu hội chẩn phẫu thuật, phiếu PTTT, phiếu gây mê…lập đúng qui định”
+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại giấy tờ trên theo đúng qui định.
+ Chưa đầy đủ: Có đủ số lượng các loại giấy tờ trên nhưng thiếu nội dung thông tin (giờ thực hiện, lược đồ PT, tường trình PT…) hoặc nội dung thông tin không chính xác.
+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả.
+ Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm
- Mục 4.6: “Tên dịch vụ PTTT phải phù hợp với phương pháp PTTT…”
+ Đầy đủ: Tên dịch vụ PTTT phù hợp với phương pháp PTTT.
+ Không: Tên dịch vụ PTTT không phù hợp với phương pháp PTTT.
+ Bỏ qua: HSBA không yêu cầu cần có mục này, bỏ qua không ghi nhận điểm
2.1.7.5. Phần chăm sóc
- Mục 5.1: “Ghi phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, truyền dịch, truyền máu”
+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên theo đúng qui định.
+ Chưa đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên nhưng không đủ nội dung thông tin hoặc nội dung thông tin không chính xác.
+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả.
- Mục 5.2: “Phiếu công khai thuốc, vật tư tiêu hao và dịch vụ KCB”
+ Đầy đủ: Có đầy đủ các loại phiếu trên theo đúng qui định.
+ Không: Thiếu một trong các loại giấy tờ trên hoặc tất cả.
- Mục 5.3: “Phiếu chăm sóc”
+ Đầy đủ: Có phiếu chăm sóc đầy đủ và ghi đầy đủ các phần theo yêu cầu vào các cột mục.
+ Chưa đầy đủ: Có phiếu chăm sóc nhưng thiếu thông tin tương ứng với các cột mục qui định hoặc viết thiếu số ngày điều trị.
+ Không: Không có tờ phiếu chăm sóc trong HSBA.
2.1.7.6. Phần qui định sử dụng thuốc và dược lâm sàng
- Mục 6.1: “Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng…”
+ Đầy đủ: Khi cho y lệnh có đầy đủ các thông tin như tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lần dùng trong ngày, đường dùng trong phần chỉ định thuốc.
+ Chưa đầy đủ: Thiếu một trong các thông tin như tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lần dùng trong ngày, đường dùng trong phần chỉ định thuốc.
+ Không: không có nội dung này trong HSBA.
- Mục 6.2: “Thứ tự dùng thuốc theo qui định…”
+ Đầy đủ: Ghi nhận viết đúng thứ tự dùng thuốc: thuốc truyền hoặc dịch, thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc đặt, bôi, nhỏ…; Kháng sinh trước các thuốc thông thường khác sau…
+ Không: Cho thuốc không đúng thứ tự theo qui định.
- Mục 6.3: “Thời gian chỉ định thuốc tối đa 1 ngày…”
+ Đầy đủ: Ghi nhận chỉ định thuốc chỉ trước 1 ngày đối với ngày thường và 3 ngày đối với ngày nghỉ.
+ Không: Không cho thuốc hoặc cho trước quá 1 ngày đối với ngày thường và 3 ngày đối với ngày nghỉ.
- Mục 6.4: “Đánh số ngày dùng thuốc đối với một số thuốc theo qui định…”
+ Đầy đủ: Ghi nhận có đánh số ngày sử dụng đối với các thuốc kháng sinh, cocticoit, hướng thần gây nghiện…theo qui định.
+ Không: Không đánh số ngày sử dụng đối với các thuốc kháng sinh, cocticoit, hướng thần gây nghiện…theo qui định.
- Mục 6.5: “Tuân thủ qui chế kê đơn gây nghiện hướng thần”
+ Đầy đủ: Ngoài qui chế kê đơn như các thuốc thông thường khác còn phải đánh số ngày sử dụng, thuốc gây nghiện phải ghi số lượng thuốc dùng hàng ngày bằng chữ. Số ngày dùng theo đúng qui định.
+ Không: Không đánh số ngày sử dụng, viết số lượng dùng thuốc trong ngày bằng số và dùng dài ngày.
+ Bỏ qua: HSBA không sử dụng thuốc hướng thần gây nghiện, bỏ qua không ghi nhận điểm
- Mục 6.6: “Thuốc trong danh mục có dấu (*)”.
+ Đầy đủ: Có biên bản hội chẩn dùng thuốc ở cấp khoa.
+ Không: Không có biên bản dùng thuốc.
+ Bỏ qua: HSBA không sử dụng thuốc kháng sinh có dấu (*), bỏ qua không ghi nhận điểm.
- Mục 6.7: “Dùng thuốc phù hợp chẩn đoán, lứa tuổi, cận nặng và cơ địa”.
+ Đầy đủ: Dùng thuốc phù hợp chẩn đoán, lứa tuổi, cân nặng và cơ địa theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành.
+ Chưa đầy đủ: Dùng thuốc không phù hợp với một trong các tiêu chí về chẩn đoán, lứa tuổi, cân nặng và cơ địa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành.
+ Không: Dùng thuốc chống chỉ định mà không giải thích lý do hợp lý.
- Mục 6.8: “Dùng thuốc phù hợp hướng dẫn chẩn đoán, điều trị”.
+ Đầy đủ: Dùng thuốc phù hợp tiêu chí đúng liều dùng, cách dùng theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành.
+ Chưa đầy đủ: Dùng thuốc không phù hợp với một trong các tiêu chí về liều dùng, cách dùng, tương tác thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế ban hành.
+ Không: Dùng thuốc không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành.
- Mục 6.9: “Thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến bệnh và có nhận xét diễn giải trong cột diễn biến”.
+ Đầy đủ: Có đầy đủ nhận xét diễn giải trong cột diễn biến khi có thay đổi thuốc.
+ Chưa đầy đủ: Nhận xét, diễn giải nhưng thông tin không đầy đủ, thiếu logic và hợp lý