Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2. Đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án trước và sau can thiệp
3.2.1. Điểm đánh giá chất lượng HSBA của toàn viện trước và sau can thiệp
viện năm 2020
Nội dung đánh giá
Điểm đánh giá
Trước can p
thiệp Sau can thiệp X ± SD X ± SD
Hành chính 8,53 ± 1,32 8,63 ± 1,07 <0,05
Làm hồ sơ bệnh án 18,96 ± 1,68 19,39 ± 1,38 <0,05 Chỉ định cận lâm sàng 9,94 ± 0,38 9,98 ± 0,26 >0,05 Theo dõi và điều trị 18,52 ± 2,37 19,76 ± 1,03 <0,05
Chăm sóc 19,59 ± 1,31 19,14 ± 1,53 >0,05
Quy định sử dụng thuốc và
hợp lý về dược lâm sàng 18,97 ± 1,50 19,25 ± 1,46 <0,05 Tổng điểm 94,55 ± 4,55 96,15 ± 3,65 <0,05 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.3 cho thấy điểm chất lượng chung hồ sơ bệnh án toàn bệnh viện trước can thiệp là 94,55 ± 4,55 điểm và sau can thiệp là 96,15 ± 3,65 với p < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Khi xét từng tiêu chí, chúng tôi nhận thấy nội dung “chăm sóc” có số điểm trước và sau can thiệp sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2.2. Xếp loại chất lượng hồ sơ bệnh án
Bảng 3.4. Xếp loại chất lượng hồ sơ bệnh án Xếp loại chất lượng hồ sơ
bệnh án
Trước can thiệp Sau can thiệp Số P
lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%)
Kém (< 40 điểm) 0 0 0 0
Yếu (40 - 49 điểm) 0 0 0 0
Xếp loại chất lượng hồ sơ bệnh án
Trước can thiệp Sau can thiệp Số P
lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%)
Trung bình (50 - 59 điểm) 0 0 0 0
Trung bình khá (60 - 69
điểm) 1 0,2 0 0
Khá (70 - 79 điểm) 4 0,7 1 0,2
Tốt (80 - 89 điểm) 78 13,0 31 5,1
Xuất sắc (90 đến 100
điểm) 517 86,1 568 94,7 <0,05
Tổng cộng 600 100 600 100
Nhận xét: Xếp loại hồ sơ bệnh án, chúng tôi nhận thấy trước can thiệp loại xuất sắc chỉ chiếm 86,1%, sau can thiệp đã tăng lên 94,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sau can thiệp, số hồ sơ bệnh án xếp loại tốt giảm từ 13% xuống còn 5,3%; loại khá giảm từ 0,7% xuống còn 0,2%; loại trung bình trước can thiệp là 0,2%, sau can thiệp không có HSBA nào còn xếp loại trung bình.
3.2.3. Mức độ thực hiện các phần trong HSBA 3.2.3.1. Mức độ thực hiện phần hành chính
Bảng 3.5. Mức độ thực hiện phần hành chính của hồ sơ bệnh án
Phần hành chính
Trước can thiệp Sau can thiệp Số P
lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%) Ghi chính xác, đầy
đủ các cột mục thông tin, thủ tục hành chính theo quy định
Đầy đủ 312 52,0 332 55,3
< 0,05 Chưa
đầy đủ 288 48,0 268 44,7
Không
thực hiện 0 0 0 0
Chữ viết trong Đầy đủ 520 86,7 525 87,1 <0,05
Phần hành chính
Trước can thiệp Sau can thiệp Số P
lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%) HSBA rõ ràng, dễ
đọc, dễ hiểu, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ các thông tin thu thập
Chưa
đầy đủ 80 13,3 75 12,9
Không
thực hiện 0 0 0 0
Dán hồ sơ theo đúng thứ tự
Đầy đủ 471 78,5 550 91,6
< 0,05 Chưa
đầy đủ 112 18,7 47 7,9
Không
thực hiện 17 2,8 3 0,5
Nhận xét: Kết quả Bảng 3.5 cho thấytại mục “Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thông tin, thủ tục hành chính theo quy định”, số HSBA thực hiện đầy đủ tăng từ 52% lên 55,3% so với trước can thiệp; số HSBA thực hiện chưa đầy đủ vẫn chiếm tỷ lệ cao (44,7%) so với trước can thiệp (47,8%), thực tế khi kiểm tra HSBA cho thấy lỗi thường gặp là do chưa điền đủ thông tin của người nhà người bệnh, thiếu họ tên hoặc địa chỉ hoặc thiếu cả hai thông tin. Đặc biệt tại mục “tình hình tử vong” và “nguyên nhân tử vong”: 100% HSBA thiếu thông tin tại 2 mục này (trong các bệnh án tử vong).
Mục “Chữ viết trong HSBA rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ các thông tin thu thập”: Trước và sau can thiệp, việc thực hiện đầy đủ theo qui định không có sự khác biệt (86,7%/87,1%), lỗi thường gặp là do đánh máy (đánh máy sai nhưng không kiểm tra và sửa lại), lỗi do phát âm sai một số phụ âm trong Tiếng Việt (l/n, s/x, ch/tr…) ngoài ra còn số bệnh án dùng một số từ ngữ mang tính địa phương…Ngoài một số lỗi trên, HSBA còn sử dụng chữ viết tắt nhiều, viết tắt sai qui cách cho phép…Qua nghiên cứu cho thấy lãnh đạo các khoa chưa chú trọng tới việc chỉnh sửa những hạn chế trên.
Mục “Dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy định”: số HSBA thực hiện dán hồ sơ theo đúng qui định đã tăng từ 78,5% trước can thiệp lên 91,6% sau can thiệp.
Nguyên nhân là do một số bệnh án chuyên khoa như bệnh án khối ngoại, ung bướu, xạ trị, sản phụ khoa, bệnh án sơ sinh…có nhiều tài liệu mới phát sinh theo thời gian nhưng chưa được kịp thời cập nhật các qui định hướng dẫn cụ thể dẫn đến các khoa tự dán hồ sơ theo thứ tự của khoa mình qui ước không theo một qui định chung. Tuy nhiên, sau khi Bệnh viện ban hành Quyết định số 315/QĐ – BVBC ngày 23/5/2020 về việc qui định sắp xếp, dán hồ sơ, giấy tờ trong bệnh án nội trú và phòng Kế hoạch Tổng hợp đã tổ chức tập huấn cho các khoa phòng thì kết quả được cải thiện rõ rệt. Tuy vậy, vẫn còn 7,9% số HSBA được kiểm tra chưa thực hiện đúng theo qui định, thậm chí vẫn còn 0,5%
HSBA không thực hiện (số HSBA này (03 hồ sơ) do nhân viên y tế dán thiếu một số ngày trong tờ điều trị (trên HSBA diện tử có đầy đủ nhưng HSBA giấy bị thiếu.
3.2.3.2. Mức độ thực hiện phần làm hồ sơ bệnh án
Bảng 3.6. Mức độ thực hiện phần làm hồ sơ bệnh án Phần làm hồ sơ bệnh án
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Lý do vào viện
Đầy đủ 599 99,8 600 100
>0,05
Chưa đầy đủ 0 0 0 0
Không thực
hiện 01 0.2 0 0,0
Bệnh sử
Đầy đủ 569 94,8 566 94,4
>0,05
Chưa đầy đủ 30 5,0 34 5,6
Không thực
hiện 1 0,2 0 0
Khai thác tiền sử
Đầy đủ 256 42,7 560 93,3
< 0,05
Chưa đầy đủ 330 55 40 6.7
Phần làm hồ sơ bệnh án
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%) Không thực
hiện 14 2,3 0 0
Khám bệnh
Đầy đủ 552 92,0 559 93,1
>0,05
Chưa đầy đủ 46 7,7 41 6,9
Không thực
hiện 2 0,3 0 0
Phiếu khám bệnh ghi đầy
đủ thông tin khi vào viện
Đầy đủ 596 99,3 530 99,4
>0,05
Chưa đầy đủ 4 0,7 70 0,6
Không thực
hiện 0 0 0 0
Chẩn đoán ghi đầy đủ mã
ICD 10
Đầy đủ 588 98 594 99,0
>0,05
Chưa đầy đủ 12 2,0 6 1,0
Không thực
hiện 0 0 0 0
Tổng kết bệnh án
Đầy đủ 576 96 570 95,0
>0,05
Chưa đầy đủ 16 2,7 21 3,5
Không thực
hiện 8 1,3 9 1,5
Hoàn tất thủ tuc thanh toán
Đầy đủ 600 100 600 100
>0,05
Chưa đầy đủ 0 0 0 0
Không thực
hiện 0 0 0 0
Nhận xét: Kết quả Bảng 3.6 cho thấy mức độ thực hiện phần làm hồ sơ bệnh án như sau:
Mục “Lý do vào viện”: Trước can thiệp có 99,8% HSBA có đầy đủ lý do vào viện, còn 1 bệnh án chiếm 0,2 % không có lý do vào viện lỗi do bệnh án để trống (bìa bệnh án không có nội dung) trang in. Sau can thiệp 100% số HSBA được kiểm tra đều có lý do vào viện tuy nhiên chất lượng viết ở một số
HSBA chưa đạt yêu cầu, ví dụ lý do vào viện là do “sau tai nạn”, “sau chấn thương” hoặc “khám sức khỏe”… Không có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp với p>0,05
Mục “Bệnh sử”: Nghiên cứu ghi nhận trước can thiệp có 94,8% và sau can thiệp có 94,4% số HSBA được kiểm tra có viết phần bệnh sử đầy đủ, không có sự khác biệt. Tuy nhiên, sau can thiệp vẫn còn 5,6% thực hiện chưa tốt phần viết bệnh sử do bác sĩ mô tả bệnh sử còn sơ sài. Trong quá trình làm bệnh án đã sử dụng bệnh án mẫu nhưng không sửa lại thông tin cho phù hợp với từng bệnh nhân nên bệnh sử viết chưa đạt yêu cầu về mặt chuyên môn. Cá biệt có 01 hồ sơ chiếm 0,2% không có bệnh sử thể hiện trên HSBA đó là bệnh án đã để trống trang (lý do đã đề cập phần trên).
Mục “Khai thác tiền sử”: trước can thiệp chỉ có 42,7% số HSBA được kiểm tra có khai thác tiền sử đầy đủ, số còn lại hoặc không khai thác hoặc khai thác không đầy đủ đặc biệt tiền sử dị ứng (đây là nội dung bắt buộc bác sĩ phải hỏi người bệnh và ghi trong HSBA đầy đủ). Sau can thiệp chúng tôi ghi nhận có 93,3% HSBA có ghi tiền sử dị ứng (có HSBA ghi rõ bằng lời nhưng có một số HSBA chỉ đánh dấu (x) vào ô trong bảng khai thác tiền sử dị ứng, thuốc lá, rượu bia…). Sự thay đổi này là do sau khi Lãnh đạo bệnh viện ban hành Công văn số 388/BVBC - KHTH ngày 16 tháng 3 năm 2020 về việc tiếp tục chấn chỉnh việc thực hiện các qui chế, qui định về hồ sơ bệnh án và công văn số 788/BVBC - KHTH ngày 30 tháng 6 năm 2020 về việc chấn chỉnh khắc phục lỗi thường gặp trong HSBA, các bác sĩ đã thực hiện tốt và đầy đủ hơn. Tuy nhiên, sau can thiệp vẫn còn 6,7% số HSBA chưa thực hiện đầy đủ mục này.
Mục “Khám bệnh”: Sau can thiệp, chúng tôi ghi nhận có 93,1% số HSBA được kiểm tra có thực hiện đầy đủ việc khám bệnh cho người bệnh, tăng hơn so với trước can thiệp (92,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tuy nhiên, sau can thiệp vẫn còn 6,9% HSBA chưa thể hiện khám đầy
đủ cho người bệnh. Ở những HSBA như vậy, phần khám bệnh ghi chép sơ sài, nhận xét các triệu chứng thiếu logic, mâu thuẫn nhau. Đặc biệt trước can thiệp vẫn có 0,3% HSBA thiếu phần khám bộ phận, bỏ trống phần khám theo chuyên khoa của mình. Sau can thiệp, không có HSBA nào không có phần khám bệnh.
Mục “Phiếu khám bệnh ghi đầy đủ thông tin khi vào viện ”: ghi nhận trước và sau can thiệp các bác sĩ đều thực hiện khá đầy đủ các thông tin trong phiếu khám vào viện chiếm 99,3%/99,4%; chỉ có 0,7/0,6% thực hiện chưa đầy đủ, có một HSBA thiếu chữ ký của bác sĩ khám. Nguyên nhân có thể do phòng khám cấp cứu trong những thời điểm nhất định bác sĩ phải giải quyết bệnh nhân vào cấp cứu cũng như đồng thời phải chuyển bệnh nhân khác ổn định hơn vào khoa điều trị nội trú nên chưa kịp hoàn thiện và sau đó cũng không bổ sung kịp thời. Không có HSBA nào không có phiếu khám vào viện.
Mục “Chẩn đoán ghi đầy đủ mã ICD 10”: Kết quả nghiên cứu bảng trên cho thấy sau can thiệp số HSBA vào đầy đủ mã ICD - 10 đạt 99%, chỉ có 1 % số HSBA chưa vào đầy đủ mã bệnh phụ.
Mục “Tổng kết bệnh án”: Kết quả cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ HSBA thực hiện đầy đủ phần tổng kết bệnh án theo đúng qui định chiếm 95% không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (96%) với p>0,05. Tuy nhiên vẫn còn 3,5% số HSBA thực hiện không đầy đủ phần viết tổng kết bệnh án và 1,5% không thực hiện theo đúng qui định. Lỗi thường gặp: viết sơ sài, nội dung thông tin không liên quan, không logic thậm chí để trống mục, không điền thông tin gì.
Mục “Hoàn tất thủ tục thanh toán”: 100% HSBA được kiểm tra đều có đầy đủ. Trước và sau can thiệp không có sự khác biệt.
3.2.3.3. Mức độ thực hiện phần chỉ định cận lâm sàng
Bảng 3.7. Mức độ thực hiện phần chỉ định cận lâm sàng
Phần chỉ định cận lâm sàng
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%) Xét nghiệm
cơ bản và XN phục vụ chẩn đoán, diễn biến bệnh
Đầy đủ 592 98,7 598 99,7
>0,05
Chưa đầy đủ 8 1,3 2 0,3
Không thực
hiện 0 0 0 0
Thời gian cho XN phù hợp
Đầy đủ 598 99,6 599 99,8
>0,05
Chưa đầy đủ 1 0,2 1 0,2
Không thực
hiện 1 0,2 0 0
Có chữ ký bác sĩ và nhận xét kết quả XN
Đầy đủ 592 98,7 597 99,5
>0,05
Chưa đầy đủ 8 1,3 3 0,5
Không thực
hiện 0 0 0 0
Nhận xét: Qua kết quả nghiên cứu Bảng 3.7 chúng tôi nhận thấy hầu hết HSBA đã thực hiện tốt phần chỉ định cận lâm sàng để phục vụ chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh, ba tiêu chí đánh giá trong phần này đều đạt tỷ lệ cao xấp xỉ 99%, không có sự khác biệt trước và sau can thiệp. Tỷ lệ thực hiện không đầy đủ chiếm tỷ lệ rất thấp.
3.2.3.4. Mức độ thực hiện phần theo dõi và điều trị
Bảng 3.8. Mức độ thực hiện phần theo dõi và điều trị Phần theo dõi và điều trị
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%) Ghi chép diễn
biến bệnh phù hợp y lệnh thuốc và CLS
Đầy đủ 578 96,4 597 99,5
<0,05
Chưa đầy đủ 20 3,3 3 0,5
Không thực 2 0,3 0 0
Phần theo dõi và điều trị
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%) hiện
Trưởng khoa hội chẩn hoặc đi buồng trong 3 ngày đầu tiên, có ghi chép hồ sơ
Đầy đủ 449 74,8 586 97,7
<0,05
Chưa đầy đủ 0 0 0 0
Không thực
hiện 151 25,2 14 2,3
Có nhận xét và y lệnh phù hợp diễn biến của bệnh
Đầy đủ 570 95 449 99,3
<0,05
Chưa đầy đủ 0 0 0 0
Không thực
hiện 30 5 3 0,7
Biên bản hội chẩn, sơ kết, phiếu cam kết thực hiện đúng
qui định
Đầy đủ 223 93,6 215 95,2
<0,05
Chưa đầy đủ 8 3,4 6 2,6
Không thực
hiện 7 3,0 5 2,2
Biên bản hội chẩn phẫu thuật, phiếu PT, phiếu gây
mê được lập đúng qui định
Đầy đủ 223 88,8 153 95,7
<0,05
Chưa đầy đủ 24 9,6 7 4,3
Không thực
hiện 4 1,6 0 0
Tên DV PTTT phù hợp với phương pháp
PTTT
Đầy đủ 221 89,5 150 97,6
< 0,05
Chưa đầy đủ 24 9,7 4 2,4
Không thực
hiện 2 0,8 0 0,0
Nhận xét: Đánh giá mức độ thực hiện trong phần “Theo dõi và điều trị”
của bác sĩ, kết quả Bảng 3.8 cho thấy:
Mục “Ghi chép diễn biến bệnh phù hợp y lệnh thuốc và CLS”: Sau can thiệp, tỷ lệ HSBA thực hiện đầy đủ cải thiện hơn trước can thiệp một cách rõ rệt (99,5%/96,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân do trước
can thiệp một số HSBA thường bỏ trống không nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày hoặc khi bổ sung xét nghiệm nhưng không nhận xét. Sau can thiệp, không còn HSBA nào không ghi nhận xét diễn biến hàng ngày. Sự khác biệt sau can thiệp so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tuy nhiên, nhiều HSBA còn sử dụng ứng dụng “cắt - dán” nhiều ngày điều trị mà không sửa nội dung thông tin phù hợp với diễn biến thực tế dẫn tới tình trạng nhận xét đôi lúc không logic, không phù hợp với sự thay đổi thuốc hoặc bổ sung thêm xét nghiệm cận lâm sàng.
Mục “Trưởng khoa hội chẩn hoặc đi buồng trong 3 ngày đầu tiên, có ghi chép hồ sơ”: trước can thiệp chỉ có 74,8 % HSBA có nhận xét và ký tên hoặc được ghi ý kiến hội chẩn của trưởng khoa trong vòng 3 ngày điều trị đầu tiên nhưng sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 97,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau can thiệp vẫn còn 2,3% số HSBA không thực hiện đầy đủ nội dung mục này.
Mục “Có nhận xét và y lệnh phù hợp diễn biến của bệnh”: Sau can thiệp, số HSBA thực hiện đầy đủ chiếm 99,3% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp chỉ đạt 95% với p < 0,05. Trước can thiệp vẫn có 5% số HSBA không thực hiện việc nhận xét và cho y lệnh phù hợp XN CLS hoặc thuốc, sau can thiệp chỉ còn 0,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Mục “Biên bản hội chẩn, sơ kết, phiếu cam kết thực hiện đúng qui định”:
Kết quả bảng trên cho thấy, hầu hết HSBA đều được các khoa thực hiện nội dung của mục này, sau can thiệp số HSBA thực hiện đầy đủ đúng qui định chiếm tỷ lệ cao hơn so với trước can thiệp (95,2%/93,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tuy nhiên, sau can thiệp vẫn có 2,6 % HSBA thực hiện chưa đầy đủ và 2,2% HSBA không thực hiện nội dung mục này theo đúng qui định. Lỗi chủ yếu do: thứ nhất thiếu biên bản hội chẩn một số thuốc trong danh mục có dấu (*); thứ hai có biên bản hội chẩn nhưng ghi chép các thông
tin chuyên môn quá sơ sài, không đầy đủ các mục theo qui định; phiếu cam kết của người nhà hoặc người bệnh thiếu chữ ký của nhân viên y tế…
Mục “Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật, phiếu gây mê được lập đúng qui định”: Kết quả bảng trên cho thấy, sau can thiệp việc thực hiện nội dung này cải thiện khá rõ rệt, số HSBA thực hiện đầy đủ chiếm tỷ lệ 95,6% so với trước can thiệp chỉ đạt 88,8%; thực hiện chưa đầy đủ giảm chỉ còn 4,4% so với trước can thiệp là 9,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Sau can thiệp vẫn còn 4,3% HSBA có phiếu PTTT lập không đúng qui cách như nhận xét tường trình còn sơ sài thiếu thông tin cần thiết, thiếu lược đồ phẫu thuật.
Không ghi nhận HSBA nào còn tình trạng “giờ bắt đầu thực hiện PTTT trùng giờ kết thúc” như trước can thiệp và thiếu các phiếu trong mục này.
Mục “Tên dịch vụ PTTT phù hợp với phương pháp PTTT”: Sau can thiệp, 97,6% HSBA đã thực hiện đầy đủ việc chọn tên dịch vụ PTTT phù hợp phương pháp PTTT, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp là 89,7% với p <0,05 và vẫn còn 2,4% thực hiện không đầy đủ nội dung này do còn vào sai mã dịch vụ kỹ thuật; không còn tình trạng bệnh án thiếu phiếu phẫu thuật thủ thuật.
3.2.3.5. Mức độ thực hiện phần chăm sóc
Bảng 3.9. Mức độ thực hiện phần chăm sóc trong HSBA Phần chăm sóc
Trước can thiệp Sau can thiệp Số lượng P
(n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%) Phiếu theo dõi
dấu hiệu sinh tồn, truyền dịch truyền máu
Đầy đủ 596 99,3 599 99,83 >0,05
Chưa đầy đủ 4 0,7 1 0,17
Không thực
hiện 0 0 0 0
Phiếu công khai thuốc, vật
Đầy đủ 600 100 600 100 >0,05
Chưa đầy đủ 0 0 1 0,17