Là chứng từ quan trọng được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp và kho lưu trũ của bệnh viện, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý để theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh,
Mục tiêu chung
- Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch phần bác sĩ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy năm 2022
Mục tiêu cụ thể
- Điểm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch phần bác sĩ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy trung bình chung 4/2022 ≥ 90/100 điểm
- Tăng tỷ lệ hồ sơ bệnh án phần bác sĩ tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy 9/2022 tốt và xuất sắc lên ≥92%
Cơ sở thực tiễn
1.1.1 Quy định lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy (ban hành kèm theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y tế, đóng vai trò vừa y học vừa pháp lý Mỗi bệnh nhân chỉ sở hữu một hồ sơ bệnh án duy nhất cho mỗi lần khám và điều trị tại cơ sở y tế.
Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học và pháp lý cần được lập đầy đủ và chính xác Việc này không chỉ giúp kiểm tra và đánh giá chất lượng điều trị mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho nghiên cứu khoa học.
Quản lý hồ sơ bệnh án một cách chặt chẽ và khoa học không chỉ nâng cao chất lượng điều trị mà còn hỗ trợ việc kiểm tra và đánh giá hiệu quả điều trị Việc này cung cấp thông tin quý giá cho nghiên cứu khoa học, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tra cứu và hồi cứu thông tin cần thiết trong điều trị và hồ sơ pháp lý.
Hồ sơ bệnh án phải được lập trong vòng 36 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện, hoặc 24 giờ đối với trường hợp cấp cứu Điều này đảm bảo rằng tất cả thông tin cơ bản cần thiết được ghi chép đầy đủ và hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh theo quy định hiện hành.
- Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu trách nhiệm về mặt nội dung thông tin
Người bệnh có quyền giữ bí mật thông tin về sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án Thông tin này chỉ được công bố khi có sự đồng ý của người bệnh hoặc để chia sẻ nhằm cải thiện chất lượng chẩn đoán, chăm sóc và điều trị, theo quy định của pháp luật.
Tất cả cán bộ, nhân viên, bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và các tổ chức, cá nhân liên quan cần tuân thủ nghiêm ngặt quy định về lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy.
1.1.1.1.3 Đối tượng và phạm vi áp dụng
Bệnh viện Bãi Cháy cung cấp dịch vụ thông tin cho người bệnh và gia đình của họ trong quá trình khám và chữa bệnh, đồng thời đáp ứng nhu cầu của tổ chức và cá nhân muốn truy cập thông tin trong hồ sơ bệnh án.
- Áp dụng cho các khoa, phòng chức năng, cán bộ, nhân viên thuộc Bệnh viện Bãi Cháy
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 (Điều 59 quy định chi tiết hồ sơ bệnh án)
- Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viêṇ
- Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh
- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, được ban hành ngày 19/9/1997 bởi Bộ trưởng Bộ Y tế, đã thiết lập Quy chế bệnh viện cùng với các văn bản quy phạm pháp luật bổ sung và sửa đổi liên quan đến quy chế này.
- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án
Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23/02/2011, quy định mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Quyết định số 3970/QĐ-BYT ngày 24/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10), bao gồm cả tập 1 và tập 2.
- Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam phiên bản 2.0
1.1.1.2.1 Lập hồ sơ bệnh án
- Lập hồ sơ bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và điều trị ngoại trú
Hồ sơ bệnh án cần được ghi chép đầy đủ và rõ ràng theo quy định, đảm bảo chữ viết và nội dung dễ đọc Đối với bệnh án ngoại khoa, cần kèm theo lược đồ phẫu thuật để minh họa quy trình thực hiện.
Thông tin về chăm sóc và điều trị bệnh nhân cần được ghi chép vào hồ sơ bệnh án, có thể là bằng giấy hoặc điện tử, ngay sau khi thực hiện Việc ghi chép này phải tuân thủ các quy định về thời gian để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của dữ liệu.
- Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị
Các thông tin cần điều chỉnh sẽ được gạch bỏ, kèm theo chữ ký của người sửa và thời gian sửa đổi, mà không sử dụng tẩy xóa hoặc bôi đen để giữ nguyên nội dung cũ.
- Các thông tin bệnh được ghi mã hóa chính xác theo bảng ICD 10 khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện
* Bác sĩ điều trị có trách nhiệm
- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và thực hiện đầy đủ các chỉ định cận lâm sàng cần thiết
- Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ
Trong bệnh án, cần ghi đầy đủ các mục quy định với chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa Họ và tên người bệnh phải được viết bằng chữ in hoa và có đánh dấu.
- Chỉ định dùng thuốc hàng ngày theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 23/2011/TT-BYT
- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định
Lựa chọn vấn đề cần cải tiến chất lượng
Chất lượng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện trong những năm qua chưa đạt yêu cầu, ảnh hưởng đến chuyên môn và tính pháp lý, đặc biệt khi cần cung cấp tài liệu cho các cơ quan pháp luật Điều này cũng tác động đến công tác thẩm định và giám định của cơ quan bảo hiểm y tế trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Đối với ngoại khoa, bệnh án phẫu thuật kế hoạch cần có tính tổng quan và bao quát hơn Việc xây dựng một nề nếp làm việc chuyên nghiệp tại bệnh viện hạng I của tỉnh là rất quan trọng Do đó, chúng tôi quyết định tập trung vào vấn đề "Chất lượng hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch".
Khoa Ngoại tổng hợp có 18 sĩ, nhưng vẫn còn nhiều tiêu chí chưa đạt yêu cầu theo quy chế chuyên môn về hồ sơ bệnh án Để cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án, cần tiến hành can thiệp và hợp tác chặt chẽ với các bác sĩ trong khoa nhằm nâng cao tiêu chuẩn và hiệu quả công việc.
Cơ sở pháp lý
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, được ban hành bởi Bộ trưởng Bộ Y tế vào ngày 19/9/1997, quy định về quy chế chẩn đoán bệnh, lập hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị Quy định này nhằm nâng cao chất lượng công tác y tế và đảm bảo tính chính xác trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.
Quy định về lập và quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bãi Cháy được ban hành theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc Bệnh viện Các quy định này nhằm đảm bảo việc lưu trữ, bảo mật và sử dụng hồ sơ bệnh án một cách hiệu quả, phục vụ tốt nhất cho công tác khám chữa bệnh và quản lý y tế tại bệnh viện.
Bệnh viện Bãi Cháy đã ban hành Quy định kiểm tra và đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú theo Quyết định số 118/QĐ-BVBC ngày 25/6/2018 Quy định này nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện Việc thực hiện kiểm tra và đánh giá sẽ giúp phát hiện kịp thời các sai sót, từ đó cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân.
Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)
- Bảng kiểm Chất lượng hồ sơ bệnh án (ban hành theo Quyết điṇ h số 62/QĐ-
BVBC ngày 10/02/2020 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy) (phụ lục 2)
- Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam 2016 được ban hành ngày 18 tháng 11 năm 2016
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch của tháng 4 và tháng 9 năm 2022, được thực hiện tại khoa Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Bãi Cháy Cỡ mẫu được xác định theo phương pháp mà nhóm nghiên cứu đã đề xuất.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ khám bệnh, hồ sơ điều trị nội trú nội khoa hay phẫu thuật cấp cứu
2.1.2 Thời gian và đia điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: 4/2022 và 9/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy 2.1.3
- Nghiên cứu cắt ngang tiến cứu có can thiệp
2.1.4 Quy trình chọn mẫu, tính cỡ mẫu
- Xác định số lượng hồ sơ bệnh án được rút theo phương pháp chọn mẫu đại diện
Vào tháng 4/2022, tổng số hồ sơ bệnh án được lựa chọn bao gồm toàn bộ hồ sơ phẫu thuật kế hoạch tại khoa Ngoại tổng hợp, với quy trình thu thập bắt đầu từ đầu tháng cho đến khi đủ 100 hồ sơ.
Sau khi khảo sát và đánh giá kết quả tháng 4/2022, chúng tôi đã tiến hành thu thập 100 hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch từ đầu tháng 9/2022.
Khoa ngoại tổng hợp hiện có 4 bác sĩ chuyên về tiêu hóa và 5 bác sĩ chuyên về tiết niệu Tuy nhiên, chuyên ngành tiết niệu thường ít gặp tình huống cấp cứu hơn so với chuyên ngành tiêu hóa, dẫn đến số lượng bệnh án phẫu thuật kế hoạch trong ngoại tiết niệu thường lớn hơn so với ngoại tiêu hóa.
Để rút hồ sơ bệnh án (HSBA), cần thực hiện việc rút ngẫu nhiên sau khi hồ sơ đã hoàn thiện và trước khi y tá hành chính trả về phòng kế hoạch tổng hợp Quan trọng là không thông báo trước cho bác sĩ điều trị về việc hồ sơ của mình sẽ được đánh giá Quá trình lấy số hồ sơ sẽ bắt đầu từ đầu tháng 9 cho đến khi đủ 100 hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch của khoa.
2.1.5 Phương pháp thu thập thông tin, mã hóa số liệu
Trong đợt 1, 100 hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch tháng 4/2022 sẽ được phân tích theo từng bác sĩ điều trị nhằm đánh giá thực trạng các lỗi đang gặp phải Mục tiêu là xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án, từ đó lập kế hoạch và đề xuất giải pháp khắc phục những lỗi thường gặp Kết quả sẽ được tổng hợp để so sánh với tình hình vào tháng 9/2022.
21 được, phân tích những tồn tại của HSBA, yêu cầu các bác sĩ chỉnh sửa, hoàn thiện đúng quy định
Đợt 2 của nghiên cứu bắt đầu từ tháng 9/2022, với mục tiêu thu thập 100 hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch Quy trình đánh giá sẽ được thực hiện tương tự như đợt 1, nhằm thống kê sự thay đổi về chất lượng hồ sơ bệnh án sau khi áp dụng các giải pháp đã đề ra cho nhóm điều trị trong đợt 1.
2.1.6 Công cụ thu thập số liệu
- Bảng kiểm Chất lượng hồ sơ bệnh án (ban hành theo Quyết định số 62/QĐ-
BVBC ngày 10/02/2020 của Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy)
2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính
Tỷ lệ nhân viên y tế tuân thủ quy định về làm hồ sơ bệnh án là chỉ số quan trọng trong lĩnh vực hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch tại khoa Ngoại Đặc tính chất lượng của chỉ số này bao gồm tính khoa học và sự trung thực trong việc ghi chép thông tin.
Thành tố chất lượng Đầu ra đảm bảo chất lượng
Lý do lựa chọn Việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án chưa tốt
Tử số Số hồ sơ bệnh án đảm bảo chất lượng tốt sau khi được can thiệp
Mẫu số Tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát
Nguồn số liệu Dựa trên khảo sát
Thu thập và tổng hợp số liệu được thực hiện dựa trên phiếu điều tra theo mẫu của nhóm nghiên cứu Điều này đảm bảo giá trị của số liệu với độ chính xác và độ tin cậy cao.
Tần xuất ra kết quả Hàng tháng
2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là hồ sơ bệnh án ra viện tại khoa Ngoại Tổng hợp, trước khi được y tá hành chính chuyển về phòng kế hoạch tổng hợp.
Bệnh viện Bãi Cháy đang thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án theo Quyết định số 197/QĐ-BVBC, ban hành ngày 31/10/2017 bởi Giám đốc Bệnh viện.
- Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ đúng quy định về hồ sơ bệnh án mà Bệnh viện đã ban hành (phụ lục đính kèm).
Phân tích tìm ra các nguyên nhân
- Chúng tôi sẽ tiến hành thảo luận, phân tích tìm ra các nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá như sau:
Nắm chưa chắc quy chế HSBA
Người bêṇh đông, bận làm phẫu thuật, thủ thuật
Tự ý bỏ qua các quy định hành chính tiếp đón BN
Tại phòng khám Tại khoa
Do không đủ thời giankhqua đông BN
Tại cấp cứu Tại phòng điều trị
Thiếu máy vi tính, máy in
Người bêṇh đông, bận nhiều việc kiêm nghiệm
Thói quen để cuối tuần
Lựa chọn các giải pháp để áp dụng
- Tìm ra các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã lựa chọn một số giải pháp, phương pháp thực hiện nhằm đạt được kết quả như mong đợi:
Nguyên nhân gốc rễ của vấn đề là bác sĩ chưa nắm rõ quy chế hồ sơ bệnh án (HSBA) và tự ý bỏ qua các quy định về hành chính và chuyên môn Để khắc phục tình trạng này, cần triển khai các giải pháp đào tạo và nâng cao nhận thức cho bác sĩ về quy chế HSBA, đồng thời thiết lập quy trình giám sát chặt chẽ để đảm bảo tuân thủ các quy định liên quan Phương pháp thực hiện có thể bao gồm tổ chức các buổi tập huấn, cung cấp tài liệu hướng dẫn và tạo điều kiện để bác sĩ thảo luận, trao đổi kinh nghiệm trong việc thực hiện đúng quy định.
Cung cấp lại tài liệu, văn bản pháp qui liên quan
Cung cấp lại tài liệu qua email bệnh viện các văn bản pháp qui liên quan đến HSBA cho các khoa lâm sàng
Làm vỏ hồ sơ bệnh án sau
24 giờ đối với bệnh án cấp cứu và sau 36 giờ đối với bệnh án không phải cấp cứu
Thông báo với tua trực cấp cứu và bác sĩ tiếp đón người bệnh mới Đề nghị làm vỏ bệnh án kịp thời đối với người bệnh mới
Thông tin hành chính người bệnh, liên quan đến người bệnh
Khai thác kỹ, đặc biệt người bệnh vào từ khoa khám bệnh Đề nghị dành đủ thời gian tiếp xúc với người bệnh
Để đảm bảo chất lượng khám bệnh, cần thực hiện một cuộc khám kỹ lưỡng theo mẫu bệnh án, chú ý đến tiền sử và bệnh sử của người bệnh Trong phần tổng kết bệnh án, cần tổng hợp các kết quả chẩn đoán và điều trị một cách chi tiết Đề nghị dành đủ thời gian để hoàn thiện hồ sơ bệnh án, nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin.
Phần chỉ định cận lâm sàng
Sát với bệnh chính, bệnh kèm theo, phân biệt bệnh khác
Bám sát kiến thức chuyên môn, đảm bảo đầy đủ để chẩn đoán đáp ứng điều trị
Phần chuẩn bị người bệnh sau phẫu thuật
Các mục trong phẫu thuật cần thực hiện
Thực hiện các bước đầy đủ Phần điều trị sau phẫu thuật của nhóm điều trị Đảm bảo nhận xét, cho thuốc, cận lâm sàng cần thiết
Thăm khám người bệnh cần được thực hiện sát sao, với căn cứ điều trị rõ ràng ghi trong hồ sơ bệnh án Trưởng khoa có trách nhiệm đảm bảo nhận xét đúng quy định và kiểm tra hồ sơ khi bệnh nhân ra viện Đồng thời, cần thực hiện định kỳ kiểm tra hồ sơ bệnh án của nhân viên để đảm bảo chất lượng điều trị.
Các mục cần chữ ký số Ký số ngay sau trong ngày cho chỉ định
Thông báo, nhắc nhở cho toàn nhân viên nắm được
Kế hoạch nâng cao chất lượng HSBA
2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết
Phương pháp Các hoạt động Thời gian thực hiện
Cung cấp tài liệu, các văn bản pháp quy liên quan đến HSBA cho các bác sĩ
Ngày 10/02/2020, Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy đã ban hành Quyết định số 62/QĐ-BVBC, nhằm bổ sung và sửa đổi Bảng kiểm đánh giá "Chất lượng hồ sơ bệnh án" Quyết định này cho phép các khoa tự đánh giá điểm hồ sơ bệnh án của mình theo quy định hiện hành.
Thông báo cho các thành viên của khoa về việc thực hiện đề án
Mô tả kế hoach công việc được thực hiện, đảm bảo công khai và kết quả khả thi
Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng kiểm tra
HSBA trước khi ký duyệt chuyển về phòng KHTH
Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú theo quy định hiện hành và bảng kiểm tự chấm của khoa trước khi ký duyệt để chuyển về phòng KHTH.
Hàng ngày tháng 4 và tháng 9/2022
2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian
Stt Nội dung công việc Người thực hiện
1 Họp khoa thông báo kế hoạch thực hiện đề án
2 Rút hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch
3 Chấm hồ sơ bệnh án Bs Thủy, ĐD Tài
Tổng hợp kết quả lần 1
(4/2022), thông báo lỗi với các bác sĩ có liên quan đến
Tổng hợp kết quả lần 2
6 Viết báo cáo tổng hợp kết thúc đề án
Kế hoạch theo dõi và đánh giá
2.5.1 Thời gian đánh giá
2.5.2 Phương pháp đánh giá:
- Thu thập số liệu theo bảng kiểm chấm hồ sơ bệnh án của bệnh viện
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20
Tình trạng vỏ hồ sơ bệnh án
Bảng 3.1 Tình trạng ký số vỏ bệnh án
Không ký số vỏ bệnh án Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ 4/2022 9/2022
0 Ký số của lãnh đạo trang 1 0 0
1 Ký số của trưởng khoa trang 1 1 (17912765) 0
Nhận xét: 4/2022: tỷ lệ ký số vỏ hồ sơ bệnh án của lãnh đạo bệnh viện
100%, trong khi tỷ lệ ký số của trưởng khoa 99%, ký số vỏ hồ sơ bệnh án của
30 bác sĩ điều trị tại trang 2,3,4 lần lượt là 97%, 97%, 96% Tỷ lệ chung ký số vỏ bệnh án của khoa là 97,25%
Tính đến tháng 9 năm 2022, tỷ lệ ký số vỏ hồ sơ bệnh án của lãnh đạo bệnh viện và trưởng khoa đạt 100% Đối với bác sĩ điều trị, tỷ lệ ký số ở trang 2, 3, và 4 lần lượt là 93%, 99%, và 100% Tỷ lệ ký số vỏ bệnh án chung của khoa đạt 98%.
Stt Phần thông tin trang 1,2,3 của Bác sĩ Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ (điểm) 4/2022 9/2022
Nhận xét: Hầu hết thông tin trên vỏ bệnh án trang 1,2,3 được làm đầy đủ theo yêu cầu Tuy nhiên còn 1 số ít vị trí thiếu sót nhỏ
- 4/2022: Tỷ lệ khám bộ phận đầy đủ đạt 97% Tỷ lệ chung thông tin trên vỏ bệnh án trang 1,2,3 đạt 99,7%
- 9/2022: Khám bộ phận đầy đủ đạt 98%, tóm tắt bệnh án 98%, bệnh kèm theo đạt 99% Tỷ lệ chung thông tin trên vỏ bệnh án trang 1,2,3 đạt 99,5%
Bảng 3.3 Phần tổng kết ra viện trên vỏ trang 4
Stt Phần thông tin trang 4 của Bác sĩ Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ (điểm)
1 Tóm tắt quá trình bệnh lý 0 0
3 Tóm tắt cận lâm sàng có giá trị 0 0
6 Hướng điều trị và chế độ tiếp theo 1 0
Thông tin trên vỏ trang 4 đã được thực hiện đầy đủ, chỉ còn một vài lỗi nhỏ Điều này cho thấy tỷ lệ bác sĩ hoàn thiện trang 4 là khá cao.
- 4/2022: Phương pháp điều trị đạt 98%, hướng điều trị và chế độ tiếp theo đạt 99% Tỷ lệ chung của trang 4 đạt 99,5%
- 9/2022: Chẩn đoán ra viện đạt 98% Tỷ lệ chung của trang 4 đạt 99,7%
Bảng 3.4 Thời gian tổng kết bệnh án muộn của bác sĩ
Stt Thời gian tổng kết bệnh án muộn của Bác sĩ (ngày) Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ (điểm) 4/2022 9/2022
Nhận xét cho thấy việc tổng kết vỏ hồ sơ bệnh án của bác sĩ chưa được thực hiện một cách thống nhất, với tình trạng ký số trưởng khoa trước khi bác sĩ hoàn tất tổng kết Thời gian tổng kết muộn nhất là 9 ngày, và lỗi tổng kết muộn vẫn còn phổ biến, trong đó tổng kết muộn 1 hoặc 2 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất Theo quy định, mỗi ngày muộn được tính là một lỗi, dẫn đến tổng số lỗi rất lớn Tuy nhiên, đây chỉ là một trong 100 điểm lỗi theo quy định của hồ sơ bệnh án.
- 4/2022: Tỷ lệ tổng kết hồ sơ muộn so với quy định của bệnh viện là 144%
- 9/2022: Tỷ lệ tổng kết hồ sơ muộn so với quy định giảm còn 26%
Bảng 3.5 Thời gian ký số muộn của trưởng khoa
Thời gian ký số muộn của trưởng khoa (ngày) Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ (điểm)
Thời gian ký số của trưởng khoa cao hơn bác sĩ điều trị, với tỷ lệ ký số vỏ bệnh án đạt 95% vào tháng 4/2022 và 94% vào tháng 9/2022.
Phiếu khám bệnh vào viện
Bảng 3.6 Phiếu khám bệnh vào viện
Tên bác sĩ thực hiện phiếu khám bệnh vào viện
Số lỗi/ 100 hồ sơ (điểm)
Tỷ lệ phiếu khám bệnh vào viện hiện tại vẫn gặp một số vấn đề, bao gồm lý do nhập viện không phù hợp với tình trạng bệnh lý, việc khám bộ phận không đầy đủ và một số sai sót do lỗi đánh máy.
- 4/2022: Tỷ lệ phiếu khám bệnh vào viện không mắc lỗi là 89%
- 9/2022: Tỷ lệ phiếu khám bệnh vào viện không mắc lỗi là 87%.
Các lỗi trên các loại biên bản hội chẩn, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị
Bảng 3.7 Lỗi biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị
Stt Loại giấy tờ có lỗi Số hồ sơ/ 100 hồ sơ (điểm)
2 Thiếu chữ ký trong HC chuyển khoa Hiệp (17018104)
3 Hội chẩn thuốc dấu sao 0 0
4 Thiếu chữ ký trong HC thuốc dấu sao
5 Phiếu yêu cầu sử dụng thuốc dấu sao 0 0
7 Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị 10 6
8 Lỗi chính tả trong HSBA 14 20
9 Lỗi vào sai mã ICD 0 0
Những giấy tờ quan trọng trong bệnh án phẫu thuật và các bệnh án khác bao gồm biên bản hội chẩn chuyển khoa, biên bản hội chẩn thuốc, phiếu yêu cầu sử dụng thuốc có dấu sao, biên bản hội chẩn phẫu thuật và phiếu sơ kết 15 ngày điều trị Mặc dù các giấy tờ này rất cần thiết, vẫn tồn tại một số lỗi Tỷ lệ hội chẩn chuyển khoa đạt 100% vào tháng 4/2022 và 99% vào tháng 9/2022, trong khi tỷ lệ có chữ ký thành viên trong hội chẩn chuyển khoa lần lượt là 98% và 100% Tỷ lệ có chữ ký trong phiếu yêu cầu sử dụng thuốc có dấu sao đạt 99% vào tháng 4/2022 và 100% vào tháng 9/2022 Tuy nhiên, trong hội chẩn phẫu thuật, có một hồ sơ lỗi không có chữ ký số trên máy tính báo, với tỷ lệ đạt 99% cho cả hai tháng 4/2022 và 9/2022, trong đó tỷ lệ hội chẩn phẫu thuật đúng quy định là 100%.
Phiếu điều trị
Bảng 3.8 Chẩn đoán trên phiếu điều trị vào khoa
Tên bác sĩ không kết luận chẩn đoán trong tờ điều trị số 1 khi người bệnh vào khoa
Số lỗi/ 100 hồ sơ (điểm)
Việc kết luận chẩn đoán trong tờ điều trị số 1 khi bệnh nhân vào khoa thường thuộc về bác sĩ tiếp đón, tuy nhiên, lỗi này vẫn xảy ra khá phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân phẫu thuật kế hoạch, khi chẩn đoán trên phiếu khám bệnh thường không có nhiều thay đổi Tỷ lệ bác sĩ đưa ra kết luận chẩn đoán khi vào khoa điều trị đã có sự cải thiện, từ 65% vào tháng 4/2022 lên 81% vào tháng 9/2022.
Bảng 3.9 Diễn biến trên phiếu điều trị
Stt Lỗi diễn biến trong phiếu điều trị Số lỗi/ 100 hồ sơ (điểm)
2 Diễn biến với y lệnh thuốc 3 1
3 Diễn biến khi thay thuốc 4 3
4 Diễn biến với chỉ định CLS 4 1
5 Diễn biến với chỉ định PT-TT 0 1
6 Diễn biến nhầm bộ phận cơ thể 0 0
7 Tóm tắt CLS có ý nghĩa 77(1-4) 72(1-5)
8 Ghi diễn biến của trưởng khoa 57 44
9 Thứ tự y lệnh dùng thuốc hàng ngày 93 (1-19) 86 (2-17)
13 Y lệnh ra viện, chuyển khoa, chuyển viện của bác sĩ điều trị
14 Y lệnh ra viện, chuyển khoa, chuyển viện của trưởng khoa
Tờ điều trị là nhiệm vụ quan trọng hàng ngày của bác sĩ trong quá trình khám và điều trị bệnh nhân Do đó, mỗi tờ điều trị cần phải bao gồm đầy đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và các y lệnh điều trị hàng ngày.
38 người bệnh, lỗi sẽ xuất hiện ở đây rất nhiều và thường gặp hơn các vị trí khác của hồ sơ bệnh án
Trong giai đoạn 4/2022 và 9/2022, một số lỗi thường gặp trong quy trình y tế đã được ghi nhận Cụ thể, lỗi thứ tự y lệnh dùng thuốc hàng ngày chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là 93% và 86% Bên cạnh đó, lỗi diễn biến hàng ngày, đặc biệt là việc bác sĩ không ghi chép diễn biến trong ngày chỉ định phẫu thuật, cũng đáng chú ý với tỷ lệ 75% và 70% Lỗi tóm tắt cận lâm sàng có ý nghĩa chẩn đoán và điều trị ghi nhận là 77% trong 4/2022 và 72% trong 9/2022 Thêm vào đó, lỗi trưởng khoa không có y lệnh cho ra viện, chuyển khoa hoặc chuyển viện, chủ yếu là y lệnh ra viện, chiếm 73% và 71% Cuối cùng, lỗi ghi diễn biến của trưởng khoa trong tờ điều trị của bác sĩ cũng khá phổ biến với tỷ lệ 57% và 44%.
Tình trạng phiếu đánh giá dinh dưỡng 38 Bảng 3.10 Tình trạng phiếu đánh giá dinh dưỡng của bác sĩ
Bảng 3.10 Tình trạng phiếu đánh giá dinh dưỡng của bác sĩ
Tình trạng phiếu đánh giá dinh dưỡng của bác sĩ Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ (điểm)
Nhận xét: Tỷ lệ phiếu dinh dưỡng đạt quy định của HSBA 4/2022 là 92%,
Bảng 3.11 10 loại giấy tờ có thông tin đầy đủ nhờ HSBA điện tử và phẫu thuật kế hoạch
Stt Loại giấy tờ đạt tỷ lệ 100% Điểm đánh giá/ 100 hồ sơ
2 Chữ ký cam kết PT 0 0
3 Ký tự nguyện XN HIV 0 0
4 Phiếu đánh giá trước PT 0 0
5 Phiếu kiểm soát trước PT 0 0
6 Thiếu lược đồ phẫu thuật/ thủ thuật 0 0
7 Trùng giờ bắt đầu và kết thúc PT 0 0
8 Vào sai mã dịch vụ PT 0 0
9 Tên dịch vụ PTTT và phương pháp thực hiện
Nhận xét: Trong HSBA điện tử có một số lỗi gần như không bắt gặp
Trong đó có 10 mục trên là không gặp lỗi ở HSBA điện tử hiện nay Tỷ lệ những mục này là đạt tối đa 100.
3.6 Tổng hợp kết quả 200 HSBA phẫu thuật kế hoạch
Stt Các mục được chấm Số mục được đánh giá
2 Ký số vỏ bệnh án 4 97,25 98
4 Tổng kết HSBA của bác sĩ 1 57 87
5 Ký số vỏ HSBA của trưởng khoa
6 Phiếu khám bệnh vào viện 1 89 87
7 Các biên bản HC, sơ kết, 9 96,9 97
8 Chẩn đoán tờ điều trị 1 1 65 81
9 Diễn biến trên tờ điều trị 14 72 74,9
10 Phiếu đánh giá dinh dưỡng 1 92 96
12 Các phiếu cam kết, giờ PT, 10 100 100
Nhận xét: Kết quả chất lượng 200 HSBA được đánh giá cho thấy tỷ lệ đạt tháng 4/2022 là 90,53%, tháng 9/2022 là 92,65%
Tình trạng vỏ hồ sơ bệnh án
4.1.1 Tình trạng ký số vỏ bệnh án
Vỏ hồ sơ bệnh án không chỉ bao gồm chữ ký điện tử và tên bác sĩ được tự động chèn từ khi nhập khoa điều trị, mà còn cần có chữ ký số của trưởng khoa và lãnh đạo bệnh viện ở trang 1 Thêm vào đó, chữ ký số của bác sĩ làm vỏ hồ sơ bệnh án cũng phải được đặt ở cuối trang 2 và 3.
Bác sĩ điều trị tổng kết ra viện và có trách nhiệm ký số vào hồ sơ bệnh án sau khi hoàn tất công việc Việc thiếu chữ ký số ở các vị trí quy định sẽ được coi là lỗi không ký số.
Theo 200 hồ sơ khảo sát, vào tháng 4 năm 2022, tỷ lệ ký số vỏ hồ sơ bệnh án của lãnh đạo bệnh viện đạt 100%, trưởng khoa đạt 99%, và các bác sĩ điều trị lần lượt là 97%, 97% và 96%, với tỷ lệ chung của khoa là 97,25% Đến tháng 9 năm 2022, tỷ lệ ký số vỏ hồ sơ bệnh án của lãnh đạo bệnh viện và trưởng khoa vẫn giữ vững ở mức 100%, trong khi tỷ lệ của bác sĩ điều trị tại các trang 2, 3, 4 lần lượt là 93%, 99% và 100%, nâng tỷ lệ chung của khoa lên 98%.
Như vậy, phần ký vỏ HSBA gồm 4 hạng mục cần hoàn thiện Chất lượng ký số vỏ bệnh án của bác sĩ trong khoa có cải thiện từ 97,25% lên 98%
Tại trang 1 của hồ sơ bệnh án (HSBA), thông tin hành chính như địa chỉ liên hệ và số điện thoại thuộc trách nhiệm của bác sĩ Bệnh viện đã áp dụng hiệu quả hệ thống bệnh án điện tử, giúp bác sĩ nắm rõ trách nhiệm và cải thiện quy trình hoàn thiện hồ sơ Điều này thể hiện rõ qua việc xây dựng các mẫu bệnh án cho các bệnh thường gặp, cho thấy ưu điểm vượt trội của bệnh án điện tử so với bệnh án giấy truyền thống Hầu hết thông tin trên các trang 1, 2, 3, 4 của bệnh án đã được điền đầy đủ theo yêu cầu Tuy nhiên, vẫn còn một số vị trí thiếu sót, như HSBA 4/2022, với tỷ lệ hoàn thành khám bộ phận chỉ đạt 97%, phương pháp điều trị 98%, và hướng điều trị cùng chế độ tiếp theo đạt 99%.
Tỷ lệ thông tin trên vỏ bệnh án trang 1, 2, 3, 4 đạt 99,57% Vào tháng 9/2022, tỷ lệ khám bộ phận đạt 98%, tóm tắt bệnh án 98%, bệnh kèm theo 99% và chẩn đoán ra viện 98% Tổng tỷ lệ thông tin trên các trang này đạt 99,5%, trong khi các phân mục khác đều đạt 100% cho các thông tin cần thiết theo yêu cầu của hồ sơ bệnh án Các trang 1, 2, 3, 4 bao gồm 17 hạng mục mà bác sĩ cần hoàn thiện.
4.1.3 Thời gian tổng kết bệnh án muộn của bác sĩ và trưởng khoa
Theo quy định, lãnh đạo bệnh viện có 02 ngày làm việc để ký hồ sơ xuất viện sau khi trưởng khoa ký, nếu quá thời hạn sẽ được coi là muộn Trưởng khoa có 01 ngày làm việc để ký tổng kết hồ sơ bệnh án (HSBA) sau khi bác sĩ điều trị ký, cũng sẽ bị coi là muộn nếu không thực hiện trong thời gian quy định Bác sĩ điều trị có 02 ngày làm việc để tổng kết HSBA kể từ khi bệnh nhân xuất khoa, và cũng sẽ bị coi là muộn nếu không hoàn thành đúng hạn Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tổng kết hồ sơ bệnh án của bác sĩ không đồng nhất, với 2% trường hợp trưởng khoa ký trước khi bác sĩ thực hiện tổng kết.
IT không cho phép trưởng khoa ký số trang 1 trước khi bác sĩ điều trị ký số các trang 2, 3, 4 Thời gian tổng kết hồ sơ muộn nhất là 9 ngày theo quy định Tuy nhiên, lỗi tổng kết hồ sơ muộn vẫn thường xuyên xảy ra, với tỷ lệ tổng kết muộn 1 hoặc 2 ngày chiếm tới 20%.
Mỗi ngày tổng kết bệnh án muộn được tính là 1 lỗi, dẫn đến số lượng lỗi gia tăng Đây chỉ là một trong 100 điểm lỗi theo quy định hồ sơ bệnh án Tỷ lệ bác sĩ tổng kết hồ sơ muộn so với quy định của bệnh viện trong tháng 4/2022 là 43%, với tổng số lỗi là 144, nhưng đã giảm xuống còn 13% và tổng lỗi là 26 vào tháng 9/2022 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án được ký số bởi trưởng khoa cao hơn so với bác sĩ điều trị, với tỷ lệ ký số hồ sơ bệnh án của trưởng khoa đạt 95% trong tháng 4/2022 và 94% trong tháng 9/2022.
Phiếu khám bệnh vào viện
Phiếu khám bệnh vào viện được thực hiện bởi bác sĩ tại phòng khám hoặc trực cấp cứu khi có chỉ định nhập viện điều trị Bên cạnh các bác sĩ khám bệnh, còn có bác sĩ trực cấp cứu ngoại Một khảo sát HSBA cho thấy tỷ lệ phiếu khám bệnh vào viện mắc lỗi thường gặp, như lý do nhập viện không phù hợp với bệnh cảnh, mô tả triệu chứng lâm sàng không liên quan đến bệnh chính, và lỗi đánh máy Những sai sót này thường do thói quen của bác sĩ, dẫn đến việc lặp lại lỗi nhiều lần Tỷ lệ phiếu khám bệnh vào viện không mắc lỗi lần lượt là 89% vào tháng 4/2022 và 87% vào tháng 9/2022 Phiếu khám bệnh vào viện được chấm là 1 lỗi của HSBA.
Lỗi trên các loại biên bản hội chẩn, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị
Trong hồ sơ bệnh án (HSBA), các giấy tờ quan trọng không chỉ bao gồm bệnh án phẫu thuật mà còn các bệnh án khác Những tài liệu này bao gồm biên bản hội chẩn chuyển khoa, biên bản hội chẩn sử dụng thuốc, phiếu yêu cầu sử dụng thuốc có dấu sao, biên bản hội chẩn phẫu thuật và phiếu sơ kết 15 ngày điều trị Tất cả đều đóng vai trò thiết yếu trong quá trình điều trị.
Trong các giấy tờ liên quan đến hội chẩn chuyển khoa, tỷ lệ có hội chẩn đạt 100% vào tháng 4/2022 và 99% vào tháng 9/2022 Tỷ lệ có chữ ký thành viên trong hội chẩn chuyển khoa là 98% vào tháng 4/2022 và 100% vào tháng 9/2022 Đối với phiếu yêu cầu sử dụng thuốc có dấu sao, tỷ lệ đạt 99% vào tháng 4/2022 và 100% vào tháng 9/2022 Trong hội chẩn phẫu thuật, có 1 hồ sơ lỗi không có chữ ký số, nhưng tỷ lệ hội chẩn phẫu thuật đúng quy định vẫn đạt 100% trong cả hai tháng 4/2022 và 9/2022, với tỷ lệ có chữ ký số đạt 99%.
Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị phải được hoàn thành ngay sau khi kết thúc thời gian điều trị, với chữ ký số phù hợp Việc lập phiếu sơ kết sau thời gian quy định dựa vào ngày tháng trên phiếu hoặc ngày ký của bác sĩ sẽ bị coi là lỗi Ngoài ra, nhiều hồ sơ bệnh án (HSBA) không có phiếu sơ kết mặc dù bệnh nhân đã điều trị trên 15 ngày Tỷ lệ HSBA thiếu phiếu sơ kết hoặc thực hiện muộn so với quy định là 10% vào tháng 4/2022 và 6% vào tháng 9/2022.
Lỗi chính tả trong hồ sơ bệnh án điện tử dễ nhận thấy hơn so với bệnh án truyền thống viết tay, thường gặp là các lỗi đánh máy do bác sĩ không kiểm tra lại Những lỗi này thường xuất hiện trong biên bản hội chẩn, tường trình phẫu thuật và trên tờ điều trị Tỷ lệ hồ sơ bệnh án không mắc lỗi chính tả lần lượt là 86% vào tháng 4/2022 và 80% vào tháng 9/2022.
Tỷ lệ đạt chất lượng chung 9 loại giấy tờ biên bản hội chẩn, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị … của HSBA 4/2022 là 96,9%, 9/2022 là 97%
Phiếu điều trị
4.4.1 Chẩn đoán trên phiếu điều trị vào khoa
Việc kết luận chẩn đoán trong tờ điều trị số 1 khi bệnh nhân vào khoa thường thuộc về bác sĩ tiếp đón, tuy nhiên, tỷ lệ này còn thấp do bệnh nhân phẫu thuật kế hoạch thường không có sự thay đổi lớn về chẩn đoán Khi nhập khoa, bác sĩ thường nhập mã ICD tương đối chính xác với bệnh thực của bệnh nhân, nhưng có thể cần thêm chỉ định cận lâm sàng để xác nhận chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị cuối cùng Do đó, bác sĩ tiếp đón thường không chú ý nhắc lại chẩn đoán trong tờ điều trị số 1, với tỷ lệ bác sĩ có kết luận chẩn đoán khi vào khoa điều trị là 65% vào tháng 4/2022 và 81% vào tháng 9/2022.
4.4.2 Diễn biến trên phiếu điều trị
Tờ điều trị là nhiệm vụ quan trọng hàng ngày của bác sĩ trong việc khám và điều trị bệnh nhân Mỗi tờ điều trị cần phải cung cấp đầy đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và y lệnh điều trị cho điều dưỡng thực hiện Do tính chất công việc, lỗi thường xảy ra nhiều hơn ở tờ điều trị so với các phần khác trong hồ sơ bệnh án.
Trên tờ điều trị của HSBA gặp khá nhiều lỗi, trong đó có 5 lỗi “cố hữu” thường xuyên mắc phải như:
Lỗi thường gặp trong hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch là việc ghi chép diễn biến ngày phẫu thuật của bệnh nhân Các bác sĩ chỉ ghi đơn giản "Người bệnh có lịch phẫu thuật" mà không cung cấp thông tin diễn biến hàng ngày, dẫn đến tình trạng thiếu sót này chủ yếu xuất hiện ở hồ sơ bệnh án Tỷ lệ hồ sơ bệnh án được ghi đầy đủ diễn biến hàng ngày rất thấp, chỉ đạt 25% vào tháng 4/2022 và 30% vào tháng 9/2022.
Lỗi thứ tự y lệnh dùng thuốc hàng ngày theo quy định (Đường truyền -> Tiêm -> Uống -> Đặt -> Đường dùng khác) được nêu rõ trong Thông tư 23/2011/TT-BYT Mặc dù các bác sĩ đều hiểu quy định này, nhưng thói quen ghi thuốc trên bệnh án điện tử khiến họ không chú ý đến thứ tự y lệnh Khi ngày ra y lệnh đầu tiên mắc lỗi, toàn bộ y lệnh sau đó cũng sẽ bị ảnh hưởng Tỷ lệ bệnh án mắc lỗi thứ tự y lệnh dùng thuốc hàng ngày ghi nhận là 93% vào tháng 4/2022 và 86% vào tháng 9/2022.
Việc ghi tóm tắt kết quả cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh, đồng thời giúp bác sĩ thể hiện sự cẩn thận và chu đáo với bệnh nhân trong các vấn đề pháp lý Điều này cũng tạo điều kiện cho bác sĩ giải trình hợp lý với bên bảo hiểm y tế khi cần thiết Tuy nhiên, tỷ lệ bác sĩ thực hiện việc ghi tóm tắt này vẫn còn thấp, với chỉ 23% vào tháng 4/2022 và 28% vào tháng 9/2022.
Lỗi trưởng khoa không có y lệnh ra viện, chuyển khoa hoặc chuyển viện đang chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là y lệnh ra viện Cụ thể, tỷ lệ hồ sơ bệnh án (HSBA) có y lệnh ra viện của trưởng khoa trong tháng 4/2022 là 27%, và tháng 9/2022 là 29% Ngược lại, y lệnh ra viện của bác sĩ điều trị lại đạt tỷ lệ rất cao, với 97% trong tháng 4/2022 và 99% trong tháng 9/2022.
Lỗi ghi diễn biến của trưởng khoa trong tờ điều trị của bác sĩ là một vấn đề quan trọng và thường gặp Theo quy định của bệnh viện, trưởng khoa phải có ý kiến trong tờ điều trị HSBA trong vòng 3 ngày đầu khi bệnh nhân nhập viện Bác sĩ điều trị có thể ghi hoặc trưởng khoa tự ghi ý kiến và ký tên, chịu trách nhiệm về nội dung đó Nếu bác sĩ điều trị là trưởng khoa, thì những ghi chú hàng ngày sẽ được coi là của trưởng khoa Tỷ lệ ghi diễn biến của trưởng khoa vào HSBA ghi nhận là 43% vào tháng 4/2022 và tăng lên 56% vào tháng 9/2022.
`- Tỷ lệ HSBA đạt chất lượng chung cho các diễn biến trên tờ điều trị của tháng 4/2022 là 72%, của tháng 9/2022 là 74,9%.
Tình trạng phiếu đánh giá dinh dưỡng và một số phiếu đạt tỷ lệ 100%
Phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh cần được thực hiện trong quá trình điều trị nội trú, với sự ký số của bác sĩ Tuy nhiên, trong hồ sơ bệnh án (HSBA), nhiều bác sĩ thường bỏ sót phiếu này, và chỉ thực hiện bổ sung khi tổng kết HSBA ra viện Tỷ lệ phiếu dinh dưỡng đạt quy định trong đề án 4/2022 là 92%, tăng lên 96% vào tháng 9/2022.
- HSBA phẫu thuật kế hoạch thường được chuẩn bị không thể thiếu các giấy tờ, thủ tục liên quan đến cuộc phẫu thuật như:
Trước khi tiến hành phẫu thuật, nhân viên y tế tại khoa ngoại sẽ kiểm tra đầy đủ các giấy tờ như Giấy cam kết phẫu thuật, Phiếu và ký tự nguyện xét nghiệm HIV, Chữ ký cam kết phẫu thuật, Phiếu đánh giá trước phẫu thuật và Phiếu kiểm soát trước phẫu thuật Sau đó, những tài liệu này sẽ được kiểm tra lại một lần nữa bởi nhân viên y tế tại phòng mổ trước khi bệnh nhân được nhận vào thực hiện phẫu thuật.
Lược đồ phẫu thuật, thời gian bắt đầu và kết thúc, mã dịch vụ, tên dịch vụ phẫu thuật và phương pháp thực hiện, cùng với phiếu phẫu thuật, đều là những thông tin quan trọng cần được phẫu thuật viên hoàn thiện Nhân viên phòng mổ sẽ kiểm tra lại các thông tin này trước khi chuyển bệnh nhân về khoa điều trị, giúp hạn chế sai sót khi hồ sơ được trả về phòng KHTH Sự sát sao của phòng KHTH trong việc cung cấp thông tin cần thiết và hỗ trợ nhân viên thực hiện chuyên môn là yếu tố quan trọng trong việc hoàn thiện hồ sơ bệnh án điện tử một cách chính xác.
Tổng hợp kết quả 200 HSBA phẫu thuật kế hoạch
Sau khi đánh giá 200 hồ sơ bệnh án phẫu thuật kế hoạch tại khoa Ngoại Tổng hợp, chúng tôi nhận thấy có 63 hạng mục được kiểm tra Mỗi mục có thể bị trừ 1-2 điểm nếu không đạt yêu cầu Kết quả cho thấy tỷ lệ đạt chung là 90,53% vào tháng 4/2022 và 92,65% vào tháng 9/2022.