Nâng cao chất lượng chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện Bãi Cháy

1. Mục tiêu chung Nâng cao chất lượng chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Bãi Cháy năm 2022. 2. Mục tiêu cụ thể Tăng tỷ lệ tuân thủ đúng quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch tại khoa Chấn thương chỉnh hình từ 50% lên 90% từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022.

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

TRƯỚC PHẪU THUẬT KẾ HOẠCH TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH NĂM 2022

NHIỆM VỤ NCKH CẤP CƠ SỞ

Quảng Ninh, năm 2022

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

TRƯỚC PHẪU THUẬT KẾ HOẠCH TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH NĂM 2022

NHIỆM VỤ NCKH CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hà Duy Nam Thư ký: Phạm Thị Thu Hòa Cộng sự: Vũ Thị Diệu

Quảng Ninh, năm 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

MỤC TIÊU 9

1 Mục tiêu chung 9

2 Mục tiêu cụ thể 9

Chương 1 10

TỔNG QUAN 10

1.1 Cơ sở lý thuyết 10

1.1.1 Định nghĩa ngoại khoa - phẫu thuật - phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 10

1.1.2 Xếp loại phẫu thuật 10

1.1.3 Vai trò của điều dưỡng ngoại khoa 11

1.1.4 Quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật [1] 11

1.2 Cơ sở thực tiễn 9

1.2.1 Thực trạng của khoa: 9

1.2.2 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 9

1.2.3 Cơ sở pháp lý 9

Chương 2 10

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 10

2.1 Phương pháp nghiên cứu 10

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 10

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 10

2.1.4 Cỡ mẫu 10

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu 10

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu 10

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính 11

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá 11

2.2 Phân tích nguyên nhân 12

2.2.1 Phân tích nguyên nhân 13

2.2.2 Lựa chọn giải pháp 14

2.3 Nội dung thực hiện: 16

2.4 Kế hoạch theo dõi và đánh giá 18

2.4.1 Thời gian đánh giá 18

2.4.2 Phương pháp đánh giá 18

Chương 3 20

KẾT QUẢ 20

3.1 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can thiệp 20 3.2 Tuân thủ quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch

trước và sau can thiệp 20

3.3 Tuân thủ của điều dưỡng theo các nội dung trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can thiệp 21

3.3.1 Kết quả tuân thủ của điều dưỡng nội dung “chuẩn bị” trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can thiệp 21

3.3.2 Kết quả tuân thủ của điều dưỡng nội dung “thực hiện” trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can thiệp 22

3.4 Kết quả tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau kết thúc đề án 24

BÀN LUẬN 27

4.1 Bàn luận về kết quả đạt được: 27

4.1.1 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch: 27

4.1.2 Tuân thủ quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch: 27

4.1.3 Tuân thủ của điều dưỡng theo các nội dung trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch: 28

4.1.4 Tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch 29

4.2 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án: 30

4.3 Khó khăn trong quá trình triển khai đề án: 30

4.4 Đề xuất: 31

KẾT LUẬN 32

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chuẩn bị bệnh nhân

Bảng 3.2 Tuân thủ quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế

hoạch trước và sau can thiệp

21

Bảng 3.3 Tuân thủ của điều dưỡng nội dung “chuẩn bị” trong quy trình

chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can thiệp

21

Bảng 3.4 Tuân thủ của điều dưỡng nội dung “thực hiện” trong quy

trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau can

thiệp (ngày trước phẫu thuật)

22

Bảng 3.5 Tuân thủ của điều dưỡng nội dung “thực hiện” trong quy

trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu kế hoạch trước và sau can thiệp

(ngày phẫu thuật)

23

Bảng 3.6 Tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chuẩn

bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch trước và sau kết thúc đề án

24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, với sự hỗ trợ đắc lực của khoa học công nghệ hiện đại và sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới đã tạo ra thành tựu to lớn cho ngành y[1] Phẫu thuật CTCH phát triển cho phép chỉ định sớm, hồi sức tốt, gây mê an toàn, kỹ thuật mổ chính xác, nhẹ nhàng, chăm sóc theo dõi sau mổ sát, người bệnh nhiều tuổi cũng được mổ như người bệnh trẻ mà tỷ

lệ biến chứng vẫn trong giới hạn chấp nhận được

Đó là những thành công đáng ghi nhận của công nghệ Tuy nhiên, trong đó không thể không kể đến vai trò của con người - là yếu tố quyết định không thể thay thế Nếu phẫu thuật là một can thiệp trực tiếp vào hệ thống giải phẫu sinh lý của bệnh nhân thì công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật là chuẩn tiền đề về thể chất và tinh thần cho người bệnh

để tiếp nhận can thiệp đó một cách thuận lợi và thành công hơn [2] Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, do vậy phải phòng tránh các biến chứng

Chuẩn bị trước mổ là một khâu cực kỳ quan trọng Đây là thời điểm mà bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt về thể chất và tinh thần cho một cuộc phẫu thuật, nhằm tối ưu hóa các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, giúp bệnh nhân thoải mái và hài lòng Trong thời gian này, bất cứ yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gây mê hoặc phẫu thuật có thể được xác định nhằm giảm thiểu sự chậm trễ phẫu thuật, ngăn ngừa các biến chứng và tử vong

Thực tế quá trình làm việc tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, chúng tôi nhận thấy vẫn gặp tình trạng thiếu sót trong công tác hành chính như xét nghiệm, biên bản hội chẩn, cam kết mổ, bảng kiểm trước mổ…, bệnh nhân

ăn hoặc uống nước trước khi chuyển mổ, chuyển mổ nhầm người bệnh, chuyển bệnh chậm trễ Từ đó dẫn tới mất an toàn cho người bệnh, thậm chí làm một số ca bệnh phải hoãn phẫu thuật, chậm chễ làm kéo dài khoảng cách giữa các ca mổ dẫn tới giảm hiệu quả công việc Từ thực tiễn đó

chúng tôi đã tiến hành đề án “Nâng cao chất lượng chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Bãi Cháy năm 2022”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở lý thuyết

1.1.1 Định nghĩa ngoại khoa - phẫu thuật - phẫu thuật Chấn thương chỉnh

hình- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Ngoại khoa là một ngành nghệ thuật và khoa học điều trị bệnh, thương tổn và dị dạng bằng phẫu thuật và dụng cụ chuyên dụng Phẫu thuật là sự tương quan giữa người bệnh, phẫu thuật viên, điều dưỡng ngoại khoa

và nhóm gây mê [1]

Phẫu thuật CTCH là một nhánh của phẫu thuật liên quan đến hệ thống cơ xương Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình sử dụng cả hai phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật để điều trị cơ xương chấn thương, chấn thương thể thao, các bệnh thoái hóa, nhiễm trùng, khối u và các rối loạn bệnh sinh [4]

Chăm sóc trước phẫu thuật là việc chuẩn bị và quản lý bệnh nhân trước phẫu thuật.Nó bao gồm cả về thể chất và tâm lý bệnh nhân trước phẫu thuật [6]

Mục đích là giúp bệnh nhân có trạng thái tốt nhất, yên tâm sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ đến với họ Chuẩn bị trên cả hai phương diện: cả tinh thần và thể chất cho bệnh nhân [7] Nếu làm tốt sẽ giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, hạn chế được các biến chứng kể cả tử vong do yếu tố tâm lý hay bệnh lý toàn thân gây nên

1.1.2 Xếp loại phẫu thuật [1]

Bệnh ngoại khoa luôn được phân loại mổ tùy vào tình trạng bệnh lý, từng hoàn cảnh của người bệnh, tùy yêu cầu người bệnh và tình huống

người bệnh cần được mổ cấp cứu hay mổ chương trình

Phẫu thuật cấp cứu phải giải quyết trong vòng vài giờ, hoặc nếu tối khẩn thì phải giải quyết ngay như trong chảy máu động mạch…

Phẫu thuật trì hoãn khi người bệnh có bệnh lý cần mổ cấp cứu nhưng

do bệnh lý cần phải chờ một khoảng thời gian để thầy thuốc theo dõi, điều trị, hồi sức, người bệnh cần được điều trị kháng sinh tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật

Phẫu thuật kế hoạch tùy vào bệnh lý không cần phẫu thuật ngay, tùy từng người bệnh muốn phẫu thuật lúc nào Thường người bệnh chọn ngày, giờ phẫu thuật và có sự chuẩn bị trước Người bệnh có thể nhập viện

để chuẩn bị trước mổ hoặc chỉ nhập viện một ngày trước mổ, hoặc phẫu thuật trong ngày nhưng tất cả đều có sự chuẩn bị chu đáo

1.1.3 Vai trò của điều dưỡng ngoại khoa [1]

Nếu như người điều dưỡng phòng mổ là người trực tiếp chăm sóc người bệnh trong phẫu thuật thì người điều dưỡng ngoại khoa là người đầu tiên tiếp xúc với bệnh nhân khi họ tới viện.Thái độ tiếp đón, cử chỉ, ứng xử của người điều dưỡng chính là cảm nhận đầu tiên ảnh hưởng trực tiếp đến tâm lý của người bệnh và kết quả phẫu thuật Để thực hiện được chức năng này người điều dưỡng ngoại khoa cần nắm vững kiến thức của bệnh, về phương pháp phẫu thuật để làm công tác tư tưởng, giáo dục cho người bệnh trước mổ, nắm bắt cụ thể tình trạng bệnh nhân và có những chăm sóc thiết thực tỉ mỉ từ những nhu cầu nhỏ nhất như đại tiểu tiện đến những chăm sóc toàn thân, bộ phận cơ quan, hay y lệnh trước và sau mổ

1.1.4 Quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật [1]

Mục đích

- Giúp người bệnh yên tâm đón nhận cuộc phẫu thuật

- Tạo ra sự tin tưởng góp phần vào sự thành công của cuộc phẫu thuật

- Chăm sóc, theo dõi và chuẩn bị trước phẫu thuật thật tốt, an toàn cho ca phẫu thuật sẽ cao hơn

*Ngày trước phẫu thuật:

- Điều dưỡng chăm sóc tiếp đón người bệnh, giới thiệu tên, chức danh, hướng dẫn nội quy khoa phòng và các thủ tục cần thiết theo quy định

- Tư vấn, giáo dục sức khỏe, tìm hiểu tiền sử bệnh một cách tỉ mỉ: Người bệnh có các vấn đề đặc biệt như hen phế quản, dị ứng thuốc, cao huyết áp, nhiễm HIV, mắc các bệnh truyền nhiễm khác … để tiện cho việc theo dõi người bệnh

- Điều dưỡng cần phối hợp với bác sĩ tìm hiểu được hoàn cảnh gia đình, kinh tế, người bệnh có trong diện chính sách của nhà nước (vùng sâu, biên giới, hải đảo…), tâm tư, nguyện vọng của người bệnh, để kịp thời tìm cách giúp đỡ, giải thích cho người bệnh yên tâm

- Đo và ghi vào phiếu theo dõi các chỉ số sinh tồn hàng ngày theo quy định hoặc theo y lệnh của bác sĩ

- Làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật

- Thực hiện y lệnh điều trị: Thuốc, thụt tháo, đặt sonde…

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh: Hồ sơ bệnh án phải có

đủ tất cả các loại giấy tờ có tính pháp lí, đầy đủ nhận xét quá trình diễn biến bệnh tật

- Kiểm tra chiều cao, cân nặng của người bệnh trước phẫu thuật

- Hướng dẫn vệ sinh sạch sẽ vùng phẫu thuật (Cạo lông, tắm, rửa bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn…), vệ sinh cá nhân, chế độ ăn,

uống tối hôm trước ngày phẫu thuật (tùy theo từng loại phẫu thuật mà

chuẩn bị khác nhau)

*Ngày phẫu thuật:

- Kiểm tra lại công tác chuẩn bị phẫu thuật của ngày hôm trước: Nhịn

ăn uống, vệ sinh vùng phẫu thuật, vệ sinh cá nhân, thay quần áo người bệnh sạch sẽ, tháo bỏ trang sức, tháo răng giả (nếu có)…

- Kiểm tra chỉ số sinh tồn, đeo biển người bệnh phẫu thuật ghi đầy đủ

thông tin người bệnh trên biển (họ tên, tuổi, chẩn đoán, phương pháp PT, ngày tháng….), ghi hồ sơ tình trạng người bệnh

- Kiểm tra lại đầy đủ hồ sơ bệnh án: Giấy chấp nhận phẫu thuật, biên bản hội chẩn, bảng kiểm trước phẫu thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng… theo quy định

- Thực hiện y lệnh: kháng sinh dự phòng (nếu có)

*Chuyển người bệnh đến khoa phẫu thuật

- Ghi giờ chuyển người bệnh đến khoa Phẫu thuật -Gây mê hòi sức

- Điều dưỡng động viên người bệnh và gia đình, kiểm tra lại lần cuối các thông tin liên quan đến người bệnh và đưa người bệnh đến khoa phẫu thuật

- Bàn giao người bệnh và hồ sơ bệnh án, các y lệnh thuốc (nếu có), những lưu ý đặc biệt về người bệnh cho nhân viên khoa phẫu thuật

1.2 Cơ sở thực tiễn

2 cử nhân Đại học, 10 điều dưỡng cao đẳng

- Về trình độ lý luận chính trị: trung cấp lý luận chính trị 3 người

- Kết quả thực hiện chỉ tiêu đạt được cụ thể khoa Chấn Thương Chỉnh Hình trong năm 2021: Tổng số người bệnh điều trị nội trú là 2144 người, trong đó số

ca thủ thuật là 1760 bệnh nhân, số ca phẫu thuật là 1396 bệnh nhân

1.2.2 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Thực tế quá trình làm việc tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, chúng tôi nhận thấy vẫn gặp tình trạng thiếu sót trong công tác hành chính như xét nghiệm, biên bản hội chẩn, cam kết mổ, bảng kiểm trước mổ…, bệnh nhân ăn hoặc uống nước trước khi chuyển mổ, chuyển mổ nhầm người bệnh, chuyển bệnh chậm trễ Số điều dưỡng còn gặp chưa tuân thủ Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật chiếm tới gần 50% Từ đó dẫn tới mất an toàn cho người bệnh, thậm chí làm một số ca bệnh phải hoãn phẫu thuật, chậm chễ làm kéo dài khoảng cách giữa các ca mổ dẫn tới giảm hiệu quả công việc Dựa trên thực trạng của khoa, chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “Chất lượng chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật chương trình còn chưa cao” để tiến hành can thiệp, cải tiến

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Điều dưỡng tại khoa CTCH có thực hiện quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch

- Tiêu chuẩn loại trừ: Điều dưỡng đi học, nghỉ thai sản

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Chấn thương – Chỉnh hình, bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau

2.1.4 Cỡ mẫu

Tổng số điều dưỡng được thực hiện đánh giá: 10 điều dưỡng (loại trừ 01 điều dưỡng trưởng và 01 điều dưỡng hành chính)

Số lượt đánh giá mỗi người: 03 lượt/người

Do đó: Tổng số lượt đánh giá thực hiện cho mỗi đợt khảo sát

N = 03 x 10 = 30 (lượt)

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng Tổng

số lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng là 30 lượt

Người đánh giá thực hiện đánh giá quy trình quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch ngẫu nhiên bằng bảng kiểm, đánh giá ngẫu nhiên mỗi điều dưỡng 03 lượt/tháng cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu

- Bảng kiểm Quy trình Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật (ban hành theo Quyết định số 622 QĐ-BVBC ngày 19/08/2020 của bệnh viện Bãi Cháy)

Tên chỉ số

Tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ đúng quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật kế hoạch

Phương pháp tính

bị bệnh nhân trước phẫu thuật

phẫu thuật được khảo sát

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Đối tượng nghiên của chúng tôi là những điều dưỡng đang công tác tại khoa Chấn thương – Chính hình, đã được đào tạo về quy trình kỹ thuật Hiện tại, khoa đang thực hiện quy trình Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật (ban hành theo Quyết định số 622 QĐ-BVBC ngày 19/08/2020 của bệnh viện Bãi Cháy)

Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ đúng quy trình là điều dưỡng phải tuân thủ đúng và đẩy đủ các bước của quy trình Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Cụ thể như sau:

Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật đạt khi trình bày được quy trình

Tuân thủ quy trình: Tổng điểm từ 30 điểm trở lên, không có bước được 0 điểm

Không tuân thủ quy trình: Tổng điểm dưới 30 điểm hoặc có bước đạt 0 điểm

Tuân thủ nội dung “chuẩn bị” trong quy trình : khi bước chuẩn bị đạt 2 điểm

Không tuân thủ nội dung “chuẩn bị” trong quy trình : khi bước chuẩn bị 0 hoặc 1 điểm

Tuân thủ nội dung “thực hiện” ngày trước phẫu thuật trong quy trình : khi đạt tối thiểu 16 điểm trong nội dung này và không có bước đạt 0 điểm

Không tuân thủ nội dung “thực hiện” ngày trước phẫu thuật trong quy trình : khi đạt dưới 16 điểm trong nội dung này hoặc có bước đạt 0 điểm

Tuân thủ nội dung “thực hiện” ngày phẫu thuật trong quy trình : khi đạt tối thiểu 12 điểm trong nội dung này và không có bước đạt 0 điểm

Không tuân thủ nội dung “thực hiện” ngày phẫu thuật trong quy trình : khi đạt dưới 12 điểm trong nội dung này hoặc có bước đạt 0 điểm

2.2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:

2.2.1 Phân tích nguyên nhân

Giám sát

Không đảm bảo chất lượng chuẩn bị

BN trước

PT

Điều dưỡng iều dưỡng

Môi trường phương tiện

Tự ý bỏ

nắm được quy trình

ban đầu

Chưa kiểm tra, giám sát thường xuyên

Phòng mổ dưỡng iều dưỡng

Bệnh nhân đông

2.2.2 Lựa chọn giải pháp

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:

quả

Thực thi

Tích số (HQ * TT)

Lựa chọn

Thiếu cáng, xe đẩy

Mua bổ sung xe đẩy, cáng Đề xuất phòng Điều dưỡng,

Không chọn

Sắp xếp lại xe đẩy, cáng cho hợp lý

Quy định rõ cáng và xe đẩy chuyên dụng để vận chuyển bệnh nhân PT

Người bệnh đông Bổ sung nhân lực Đề xuất phòng TCCB Điều

Không chọn

Điều dưỡng không nắm

được quy trình

Đào tạo quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước PT cho điều dưỡng

Mở lớp tập huấn kiến thức quy trình trình chuẩn bị bệnh nhân trước PT cho điều dưỡng

Gọi chuyển mổ bệnh nhân

không theo thứ tự ban đầu

Gọi chuyển mổ bệnh nhân đúng lịch đã sắp xếp

Sắp xếp và cố định lịch phẫu

Không chọn

Chưa kiểm tra, giám sát Tăng cường cống tác kiểm

tra, giám sát

Tổ chức giám sát thường