Triển khai hoạt Động dược lâm sàng trong quản lý các vấn Đề liên quan Đến sử dụng thuốc Điều trị ung thư Đại trực tràng tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI TRUNG TÂM

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất toàn cầu, ảnh hưởng đến đại tràng và trực tràng Bệnh lý này có thể gây ra những tổn hại nghiêm trọng và dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2022 ghi nhận khoảng 1,9 triệu ca mắc mới và hơn 880.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng Dự báo đến năm 2040, số ca mắc mới sẽ tăng lên 3,2 triệu, tương đương mức tăng 63%, trong khi số ca tử vong sẽ đạt 1,6 triệu, tăng 73% Ung thư đại trực tràng hiện là loại ung thư phổ biến thứ ba toàn cầu, chiếm khoảng 10% tổng số ca ung thư và đứng thứ hai về nguyên nhân tử vong do ung thư trên toàn thế giới.

Ung thư đại trực tràng là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến tại Việt Nam, với 16.835 ca mắc mới và 8.454 ca tử vong vào năm 2022 Tại các quốc gia có thu nhập cao, tỷ lệ mắc bệnh này đang giảm nhờ vào các chương trình sàng lọc hiệu quả Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán, trong đó bệnh nhân ở giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sót cao hơn so với giai đoạn tiến triển Do đó, việc chẩn đoán kịp thời, điều trị phù hợp và chăm sóc theo dõi thường xuyên là rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ sống sót và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

1.1.3 Mục tiêu và các phương pháp điều trị

Hiện nay, việc chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là rất quan trọng, vì nó giúp xác định mục tiêu điều trị cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

4 hợp cho từng người bệnh Mục tiêu điều trị bệnh ung thư nói chung, ung thư đại trực tràng nói riêng bao gồm [11] :

Triệt căn là phương pháp điều trị nhằm giải quyết triệt để bệnh, với mục tiêu chữa khỏi và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh mà không để lại di chứng Phương pháp này thường được áp dụng cho những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, khi tổn thương còn khu trú và sức khỏe bệnh nhân còn tốt.

Trong trường hợp bệnh ung thư giai đoạn muộn không thể chữa khỏi, việc điều trị tạm thời giúp người bệnh kéo dài thời gian sống với chất lượng tốt nhất Ung thư thường phát triển tại chỗ, xâm lấn mô xung quanh và di căn qua đường bạch huyết hoặc máu đến các cơ quan khác Phương pháp điều trị ung thư rất đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại và vị trí ung thư, giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học, các dấu ấn sinh học và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Điều trị có thể là đơn trị liệu hoặc kết hợp nhiều phương pháp trong điều trị đa mô thức, bao gồm phẫu thuật, xạ trị tại chỗ, và các phương pháp điều trị toàn thân như hóa trị, liệu pháp nội tiết, điều trị đích và liệu pháp miễn dịch.

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ [13]

Chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng, với việc tiêu thụ nhiều thịt và mỡ động vật, ít chất xơ, cùng với sự thiếu hụt vitamin A, B, C, E và canxi Ngoài ra, thực phẩm chứa benzopyren và nitrosamin cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư.

- Các tổn thương tiền ung thư: Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, polyp đại trực tràng

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư đại trực tràng, đặc biệt là thông qua các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền như hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không polyp), bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP), hội chứng Peutz-Jeghers, và hội chứng Gardner.

- Một số yếu tố khác: Tuổi (trên 50 tuổi), giới tính (nam giới)

Triệu chứng lâm sàng của bệnh bao gồm rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc tiêu chảy, đi ngoài ra nhầy máu và đau bụng Những triệu chứng này có thể giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và hướng đến chẩn đoán chính xác.

U có thể gây ra 5 biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bán tắc và tắc ruột, thủng u dẫn đến viêm phúc mạc, cùng với một số triệu chứng do di căn xa Khi khám bụng và thăm trực tràng, có thể sờ thấy hoặc phát hiện khối u Ngoài ra, các triệu chứng toàn thân như hạch thượng đòn, thiếu máu, gầy sút cân và suy nhược cũng thường xuất hiện.

Nội soi đại trực tràng ống mềm là một phương pháp quan trọng trong việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng, giúp xác định vị trí và đặc điểm của khối u, đồng thời thực hiện sinh thiết để có kết quả chính xác.

+ Chẩn đoán hình ảnh bao gồm: Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm

+ Xét nghiệm sinh hóa-huyết học

Hệ thống phân loại TNM hiện nay được sử dụng rộng rãi và phổ biến trong việc phân loại nhiều loại ung thư, vượt trội hơn so với các hệ thống phân loại trước đây Đặc biệt, phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng theo AJCC 2018 đã cung cấp một cách tiếp cận cụ thể và chi tiết hơn cho việc đánh giá và điều trị bệnh.

 Tx: U nguyên phát không đánh giá được

 T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

 Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (carcinoma insitu): u còn khu trú tại biểu bì hoặc xâm lấn lớp cơ niêm

 T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

 T2: U xâm lấn đến lớp cơ thành ruột

 T3: U xâm lấn xuyên lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hay đến mô xung quanh đại tràng hoặc trực tràng không có phúc mạc bao phủ

 T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc

 T4b: U xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác + N: Di căn hạch bạch huyết

 Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được

 N0: Không có hạch vùng bị di căn

 N1c: U hiện diện ở dưới thanh mạc, mạc treo hoặc mô xung quanh không phải cơ của đại trực tràng và không có di căn hạch vùng

 Mx: Sự hiện diện của di căn xa không thể đánh giá được

 M0 : Không có di căn xa

 M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc vị trí

 M1b: Di căn từ 2 cơ quan hoặc vị trí trở lên

Chẩn đoán giai đoạn ung thư theo bảng 1.1 sau:

Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn ung thư theo TNM theo AJCC 2018 [14]

Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVA

Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IVB

Bất kỳ T Bất kỳ N M1c IVC

Các phương pháp điều trị ung thư bao gồm bốn loại chính: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp sinh học và hóa trị liệu Trong đó, hóa trị liệu được sử dụng trong điều trị ung thư đại tràng nhằm mục đích tiêu diệt tế bào ung thư và ngăn chặn sự phát triển của chúng.

- Điều trị bổ trợ: Áp dụng cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B2, Dukes C sau khi đã phẫu thuật triệt căn

Điều trị tân bổ trợ được áp dụng cho những bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật triệt căn Mục tiêu của phương pháp này là giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau, ngăn ngừa chèn ép và chảy máu, cũng như thu nhỏ kích thước khối u để có thể tiến hành phẫu thuật trong tương lai.

Điều trị tại chỗ, đặc biệt là truyền hóa trị tĩnh mạch cửa, là phương pháp can thiệp hiệu quả để điều trị di căn gan Liều lượng thuốc điều trị ung thư cho bệnh nhân thường được xác định dựa trên diện tích bề mặt cơ thể Công thức Mosteller được khuyến nghị sử dụng vì tính đơn giản và sự phù hợp với thực tiễn lâm sàng.

Công thức Mosteller: Diện tích da = ((Cân nặng x Chiều cao)/ 3600) 1/2 Trong đó: Diện tích da: m 2 ; Chiều cao: cm; Cân nặng: kg

Các thuốc điều trị ung thư ĐTT thường sử dụng: 5-FU (5-Fluorouracil), oxaliplatin, irinotecan, capecitabin, cetuximab, bevacizumab

Các vấn đề liên quan đến thuốc

1.2.1 Khái niệm và phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc

1.2.1.1 Khái niệm các vấn đề liên quan đến thuốc

Có nhiều khái niệm DRPs khác nhau, mỗi khái niệm đề cập đến một khía cạnh khác nhau của DRPs

Năm 1990, Linda Strand lần đầu tiên giới thiệu khái niệm DRPs, đề cập đến các dấu hiệu nhận biết vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc Theo bà, "vấn đề" trong cụm từ này được hiểu là những biến cố có liên quan đến thuốc mà có thể chấp nhận được.

8 được để phát hiện, xử trí và dự phòng và không nên được hiểu là sai sót khi sử dụng thuốc

Tại Hoa Kỳ, Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã định nghĩa các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) và nhấn mạnh tác động của chúng đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, thực tế cho thấy rằng DRPs không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn có thể gây ra những rủi ro nghiêm trọng cho sức khỏe, thậm chí dẫn đến tử vong.

Tác giả Van Mil và cộng sự đã xác định rằng các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) có thể dẫn đến các sự kiện không mong muốn, với khả năng phòng ngừa từ 11% đến 38% trường hợp Đáng chú ý, khoảng 28% bệnh nhân đến khoa cấp cứu có liên quan đến thuốc Chi phí hàng năm do bệnh tật và tử vong liên quan đến thuốc tại Hoa Kỳ là một vấn đề nghiêm trọng cần được chú ý.

Kỳ ước tính vượt quá 177 tỷ USD [20] Vì vậy, việc giải quyết DRPs là điều cần thiết để cải thiện tính an toàn của thuốc

Tổ chức Mạng lưới Chăm sóc dược Châu Âu - PCNE định nghĩa DRPs là

Một biến cố hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể tác động trực tiếp đến kết quả sức khỏe mà bệnh nhân mong muốn.

Hiện tại, ở Việt Nam vẫn chưa có khái niệm riêng về DRPs nhưng được cụ thể hóa bằng bộ mã phân loại DRPs, gồm 9 nhóm vấn đề [22]

DRPs là khái niệm rộng, bao gồm sai sót liên quan đến thuốc (ME), biến cố bất lợi của thuốc (ADE) và phản ứng có hại của thuốc (ADR) ME được định nghĩa là những biến cố có thể phòng tránh, dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho bệnh nhân trong quá trình điều trị Các sự cố này có thể liên quan đến thực hành chuyên môn, quy trình kê đơn, ghi nhãn, pha chế, cấp phát và quản lý thuốc ADE là những tổn thương xảy ra cho bệnh nhân do thuốc gây ra hoặc do thiếu thuốc cần thiết ADR được định nghĩa theo tiêu chuẩn của WHO.

Các phản ứng độc hại không mong muốn, hay còn gọi là ADE (Adverse Drug Events) hoặc ADR (Adverse Drug Reactions), có thể xảy ra khi sử dụng thuốc ở liều thông thường nhằm mục đích dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý của cơ thể Những phản ứng này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho người sử dụng thuốc.

9 một DRP, nhưng một DRP tiềm ẩn, chưa gây thương tổn trên người bệnh thì không được xem là một ADE hay ADR

1.2.1.2 Phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc

DRPs có thể xảy ra trong mọi giai đoạn sử dụng thuốc, bao gồm kê đơn, cấp phát, chuẩn bị/thực hiện, theo dõi và thông tin thuốc Mỗi giai đoạn này lại có nhiều loại DRPs khác nhau, như được trình bày trong Hình 1.1.

Hình 1.1 Phân loại DRPs theo PCNE [21]

DRPs trong kê đơn được xác định từ thời điểm bác sĩ viết đơn thuốc cho đến khi đơn thuốc được chuyển đến khoa Dược Các vấn đề liên quan đến DRPs bao gồm thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc không phù hợp, liều dùng không chính xác, cách sử dụng thuốc sai, tương tác thuốc không được chú ý, tương kỵ thuốc và thiếu sót trong điều trị.

DRPs trong cấp phát thuốc đề cập đến quá trình từ khi đơn thuốc được gửi đến khoa Dược cho đến khi thuốc được phát cho bệnh nhân hoặc điều dưỡng Các vấn đề DRP có thể bao gồm sai thuốc (sai loại, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, và thuốc quá hạn sử dụng.

DRPs có thể phòng tránh được

(DRPs thông tin cho người bệnh, DRPs tuân thủ điều trị)

Bác sĩ (DRPs kê đơn) (DRP DRPs thực sự

DRPs không thể phòng tránh được Điều dưỡng, dược sĩ (DRPs cấp phát, chuẩn bị, thực hiện thuốc)

DRPs trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc bao gồm các bước quan trọng như dược sĩ pha chế thuốc đặc biệt tại khoa Dược, bao gồm thuốc độc tế bào và dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Điều dưỡng cũng tham gia vào việc chuẩn bị thuốc như hoàn nguyên, pha loãng, và nghiền thuốc trước khi thực hiện thuốc cho bệnh nhân Các yếu tố cần lưu ý trong DRP bao gồm loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm và nồng độ sử dụng, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc và việc bỏ thuốc.

DRPs (Drug-Related Problems) trong việc theo dõi và giám sát sử dụng thuốc rất quan trọng Sau khi thuốc được sử dụng trên bệnh nhân, cần chú ý đến các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời xác định các DRP do thiếu xét nghiệm cần thiết để giám sát độc tính và hiệu quả của thuốc Việc này giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị.

DRP trong lĩnh vực thông tin và đào tạo đề cập đến việc người bệnh, bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác thiếu thông tin về thuốc hoặc có nhu cầu chủ động tìm kiếm thông tin này.

DRPs liên quan đến hành vi dùng thuốc của người bệnh sau ra viện: DRP về tuân thủ dùng thuốc của người bệnh

1.2.2 Hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc

Hệ thống phân loại DRPs đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu sử dụng thuốc, giúp xác định chính xác và đầy đủ các vấn đề liên quan đến thuốc trong quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Mỗi hệ thống phân loại DRPs có những đối tượng và loại hình nghiên cứu riêng biệt, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

Hệ thống phân loại DRPs do tác giả Linda Strand phát triển đã được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu, đặc biệt trong lĩnh vực dược sĩ Hệ thống này phân chia các vấn đề liên quan đến DRPs thành 8 nhóm, bao gồm: (1) thuốc không được kê đơn; (2) sai thuốc; (3) thiếu liều thuốc; và (4) thừa liều thuốc.

Bài viết đề cập đến các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc, bao gồm tác dụng không mong muốn, tương tác giữa thuốc và thức ăn, cũng như giữa thuốc và xét nghiệm Ngoài ra, còn có những nguyên nhân khiến người bệnh không nhận được thuốc đã kê đơn, như sự không chấp thuận, thiếu kinh tế hoặc không tuân thủ điều trị Hệ thống phân loại đã được điều chỉnh còn lại 7 nhóm vấn đề, dựa trên quy trình chăm sóc và đánh giá điều trị thuốc theo hệ thống Strand Cách tiếp cận này tập trung vào bệnh nhân và các mục tiêu sức khỏe của họ, từ đó quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

Các nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc trong ung thư và ung thư đại trực tràng

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nhiều nghiên cứu trên toàn cầu đã được thực hiện để phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, như trình bày trong Bảng 1.3 Các DRPs chủ yếu bao gồm tương tác thuốc và phản ứng có hại của thuốc Tuy nhiên, số lượng và loại DRPs được phát hiện trong các nghiên cứu này vẫn còn hạn chế.

Nghiên cứu về bệnh nhân ung thư cho thấy có sự biến động lớn trong việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), phụ thuộc vào loại nghiên cứu, phương pháp phát hiện, đặc điểm bệnh nhân và tiêu chí phân loại Đa số nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nội trú, trong đó dược sĩ lâm sàng phân tích đơn thuốc và xác định DRPs thông qua việc tham gia hoạt động cùng bác sĩ hoặc nhóm chuyên gia chăm sóc Một số ít nghiên cứu cho phép dược sĩ đánh giá đơn thuốc một cách độc lập Nhiều nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân sử dụng hóa chất và thuốc sinh học, nhưng cũng có những nghiên cứu mở rộng đến tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Ung bướu, bao gồm cả những bệnh nhân chỉ nhận chăm sóc giảm nhẹ Các vấn đề thuốc phổ biến ở bệnh nhân ung thư bao gồm phản ứng có hại, tương tác thuốc, liều dùng không phù hợp và hiệu quả điều trị Nguyên nhân chính là do thuốc điều trị ung thư thường là thuốc độc tế bào với khoảng điều trị hẹp và phức tạp, cùng với việc bệnh nhân thường phải sử dụng nhiều loại thuốc trong ngày, bao gồm cả thuốc dự phòng cho các phản ứng bất lợi như nôn, quá mẫn, tiêu chảy và sốt giảm bạch cầu.

Các vấn đề thường gặp liên quan đến thuốc ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng trong các nghiên cứu bao gồm phản ứng phụ, tương tác giữa các loại thuốc, tình trạng thiếu điều trị và liều lượng không đủ.

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư trên thế giới

(Quốc gia – năm xuất bản)

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả chính của nghiên cứu (Số lượng, loại DRP)

Hệ thống phân loại DRP Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư

Cehajic và cộng sự (Na Uy

Nghiên cứu tiến cứu, dược sỹ phát hiện DRP

48 bệnh nhân ung thư nội trú (ung thư đầu cổ, phổi, da, khối u hệ thần kinh trung ương)

100 DRPs, thường gặp nhất là thiếu thông tin về cách dùng (41%), lựa chọn thuốc (21%) và liều dùng (21%)

Quan sát cắt ngang trong

6 tháng, hai dược sỹ cùng phân tích đơn thuốc và phát hiện DRP

367 bệnh nhân nội trú có sử dụng hóa chất 474 DRPs, chủ yếu là ADR (38%), liều dùng (37,9%) Tự xây dựng

Delpeuch A và cộng sự (Pháp -

Dược sĩ phân tích đơn thuốc 2 lần/tuần để xác định DRP

489 bệnh nhân nội trú 552 DRPs, lựa chọn thuốc chiếm tỷ lệ cao (21%), thiếu điều trị (15%)

Patel H và cộng sự (India -

Nghiên cứu can thiệp trong thời gian 36 tháng

Dược sĩ xem xét sử dụng thuốc thông qua hoạt động dược lâm sàng

1.362 bệnh nhân điều trị nội trú

Trong tổng số 1.359 sự cố liên quan đến việc sử dụng thuốc (DRPs), các vấn đề chính bao gồm: cần sử dụng thuốc tối ưu hơn chiếm 17,95%, thuốc không phù hợp với bệnh nhân 14,56%, các vấn đề không được điều trị 14,2%, sai liều 12,21%, tương tác thuốc - thuốc 11,62% và liều thấp hơn liều điều trị 11,11%.

Bosnak AS và cộng sự

102 bệnh nhân ung thư điều trị nội trú và ngoại trú

Trong một nghiên cứu, 55 bệnh nhân (53,9%) đã ghi nhận tổng cộng 251 vấn đề liên quan đến điều trị (DRPs) Trong đó, loại DRPs chủ yếu là hiệu quả điều trị chiếm 50,2%, và an toàn điều trị chiếm 29,1% Tất cả 211 can thiệp được thực hiện đều được chấp nhận và có liên quan lâm sàng, với việc cung cấp thông tin cho bác sĩ là hình thức can thiệp chủ yếu Kết quả cho thấy 86,4% DRPs đã được giải quyết, trong khi 9,8% vẫn chưa được xử lý.

Hệ thống phân loại DRP DRPs được giải quyết 1 phần và 2,3% DRPs không được giải quyết

Lund và cộng sự (Hoa Kỳ -

Nghiên cứu hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu

19.318 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-III, 7.283 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III và 7.237 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I đến

II, từ 66 tuổi trở lên

Tỷ lệ gặp phải các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư gia tăng sau khi chẩn đoán ung thư đại tràng và phổi, trong khi đó, tỷ lệ này lại giảm sau khi chẩn đoán ung thư vú.

- Tương tác tiềm năng giữa thuốc và hóa trị liệu chủ yếu liên quan đến hydrochlorothiazide, warfarin và thuốc ức chế bơm proton

Degu A và cộng sự (Kenya

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang

107 bệnh nhân nội trú đang điều trị hóa chất

203 DRP, chủ yếu là ADR (48,6%), cần bổ sung điều trị (45,8%)

Nghiên cứu quan sát, mô tả tiến cứu trong thời gian 12 tháng Dược sỹ tham gia đi buồng với bác sỹ, xem xét đơn thuốc và ghi nhận DRP

526 bệnh nhân điều trị nội trú

Trong tổng số 450 trường hợp vấn đề liên quan đến điều trị, có 31,3% là do các vấn đề chưa được điều trị, 17,1% do liều dùng quá cao, 12,4% liên quan đến tương tác thuốc - thuốc, 11,1% do liều dùng quá thấp, 6,7% do lỗi thực hiện thuốc, 6,0% là thuốc không được chỉ định điều trị, và 5,3% do chống chỉ định.

Nabil S và cộng sự (Egypt

Nghiên cứu can thiệp 3 giai đoạn : trước can thiệp, can thiệp và sau can thiệp

500 bệnh nhân trước can thiệp và 500 bệnh nhân sau can thiệp

Phát hiện 2276 DRP, trong đó 1451 DRPs trước can thiệp,

825 DRPs sau can thiệp Sau can thiệp DRPs giảm 43,14% so với trước can thiệp

Degu A và cộng sự (Kenya

Nghiên cứu cắt ngang, sử dụng bảng câu hỏi rà soát bệnh án và phỏng

160 bệnh nhân ung thư thực quản, 103 bệnh nhân ung thư dạ dày và

- DRPs chủ yếu gồm bổ sung thuốc và phản ứng bất lợi của thuốc

- Bệnh đồng mắc và bệnh ở giai đoạn tiến triển là yếu tố

Hệ thống phân loại DRP vấn người bệnh 96 bệnh nhân ung thư đại trực tràng dự báo xuất hiện DRPs

Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu theo dõi 3 đợt hóa trị liệu, dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ để giảm thiểu DRPs

36 bệnh nhân ung thư đại trực tràng

- DRP : phản ứng bất lợi liên quan hóa trị liệu (86,9%), vấn đề dùng thuốc (4,1%), sử dụng thuốc không phù hợp (0,8%)

- DRPs giảm ở đợt hóa trị liệu thứ 3 so với đợt 1 (63,9% so với 75%, n6; p>0,05)

Kabiru CM và cộng sự (Kenia

Mô tả cắt ngang, tiến cứu, chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản

71 bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Phản ứng bất lợi của thuốc xảy ra ở 45,1% bệnh nhân, trong đó hai phần ba (67,6%) gặp phải các vấn đề liên quan đến đường tiêu hóa, tiếp theo là các triệu chứng về bệnh tim mạch chiếm 29,6%.

Nghiên cứu cắt ngang 150 bệnh nhân ung thư đại trực tràng

DRPs chiếm 48,7% với mức trung bình là 2,12 ± 0,93 DRPs Trong số đó, tương tác thuốc-thuốc và phản ứng có hại của thuốc là những DRP phổ biến nhất, lần lượt chiếm 32,7% và 32% Các yếu tố dự đoán độc lập về DRP bao gồm tuổi cao (>50 tuổi) (p = 0,013), có bệnh đồng mắc (p = 0,001) và sử dụng 5 loại thuốc trở lên (p = 0,002).

Nghiên cứu hồi cứu 143 bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Trong một nghiên cứu, 53,1% bệnh nhân được phát hiện có vấn đề liên quan đến điều trị thuốc (DRPs) Các vấn đề này bao gồm: thiếu điều trị bằng thuốc (29,6%), liều dùng thấp (22,0%), tương tác thuốc (18,3%), tác dụng phụ không mong muốn (ADR) (18,3%), sử dụng thuốc không có chỉ định (7,0%) và quá liều (4,8%).

- Các yếu tố xác định DRPs: ung thư giai đoạn IV, có bệnh đồng mắc, có biến chứng và sử dụng 5 loại thuốc trở lên

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về bệnh nhân ung thư đã được thực hiện, nhưng phần lớn chỉ tập trung vào việc mô tả tình hình sử dụng thuốc hoặc phân tích các phản ứng bất lợi (ADR, ADE) Rất ít nghiên cứu tổng thể phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, bao gồm hóa chất điều trị và thuốc hỗ trợ, cũng như thuốc cho bệnh lý kèm theo Hơn nữa, có ít nghiên cứu ghi nhận vấn đề về đáp ứng điều trị, liều lượng hóa chất, và các tương tác, tương kỵ thuốc trong kê đơn Đặc biệt, phản hồi của bác sĩ về các vấn đề chưa phù hợp cũng chưa được đề cập Đặc biệt, nghiên cứu về sử dụng thuốc cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng vẫn còn hạn chế Các nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân ung thư tại Việt Nam được tổng hợp trong Bảng 1.4.

Bảng 1.4 Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư tại Việt Nam

Hệ thống phân loại DRP Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp

149 bệnh nhân điều trị nội trú

Trong một nghiên cứu, 66,4% bệnh nhân gặp phải vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), với tỷ lệ cao nhất thuộc về các thuốc dự phòng (57,7%), tiếp theo là thuốc điều trị các bệnh mắc kèm (31,9%) Các DRPs liên quan đến hóa chất và thuốc sinh học chỉ chiếm 10,4% Tổng cộng có 182 trường hợp DRP được ghi nhận, trong đó các vấn đề về liều dùng chiếm 29,1%, lựa chọn thuốc 24,7%, cách dùng 20,3%, tương tác thuốc 2,7% và thiếu điều trị 3,3%.

(Bệnh viện Ung bướu Hà Nội –

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

83 bệnh án với 1027 chu kỳ điều trị

791 chu kỳ có DRPs với tổng số là 2236 DRPs, trung vị có 2 DRPs/chu kỳ, tỷ lệ chu kỳ có DRPs là 77,0%

- DRPs của nhóm thuốc hóa trị liệu chiếm tỷ lệ cao nhất 91,4%; tiếp theo nhóm thuốc điều trị đích chiếm 5,1% và thấp nhất nhóm thuốc nội tiết là 3,5%

Phác đồ FOLFOX và Oxaliplatin có tỷ lệ DRP cao nhất với 17,1% và 15,2%, trong khi phác đồ UFT/Capecitabin đứng thứ ba với 11,1% Tiếp theo là Paclitaxel - Carboplatin với 10,5% và Gemcitabin đạt 5,4% Các phác đồ khác chủ yếu có tỷ lệ DRP dưới 3,0%.

Nhóm DRP về liều dùng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,7%, trong đó liều thấp chiếm 25,6% Tiếp theo là nhóm DRP liên quan đến lựa chọn thuốc, chiếm 30,4%, chủ yếu do lựa chọn đường dùng hoặc dạng bào chế không phù hợp (20,1%) Các nhóm DRP về độ dài đợt điều trị và thông tin đơn thuốc không đầy đủ có tỷ lệ tương đương, lần lượt là 19,2% và 18,7%.

Tỷ lệ sự cố thuốc (DRPs) tăng cao do một số yếu tố, bao gồm giới tính nam, số lượng thuốc ung thư được sử dụng trong chu kỳ điều trị (đặc biệt là phác đồ 2 thuốc) và loại phác đồ điều trị, chủ yếu là phác đồ hóa trị liệu.

Hệ thống phân loại DRP Các nghiên cứu về DRPs trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng

(Trung tâm Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

72 bệnh nhân ung thư đại trực tràng sử dụng hóa trị

Phần lớn hóa chất được sử dụng liều thấp hơn liều khuyền cáo và 100% trường hợp được chỉ định liều tải 5-fluouracil đường dùng không phù hợp

- 5-FU liều 600mg/m 2 được chỉ định truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn hơn so với khuyến cáo (12,5 giờ)

Mô hình dược lâm sàng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đa khoa hàng đầu tại Việt Nam, luôn cam kết nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh Bệnh viện chú trọng vào đào tạo, nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động khám chữa bệnh Đặc biệt, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu cùng Trung tâm Huyết học và Truyền máu là những đơn vị chuyên sâu, nổi bật trong điều trị ung thư và huyết học Với hơn 50 năm phát triển, Trung tâm YHHN & UB đã trở thành cơ sở hàng đầu trong cả nước, cung cấp các dịch vụ chẩn đoán và điều trị ung thư bằng nhiều phương pháp như hóa chất, phẫu thuật, xạ trị và công nghệ gen - tế bào gốc.

Bệnh viện Bạch Mai đã phát triển đội ngũ dược sĩ lâm sàng trong nhiều năm, với 3 dược sĩ phụ trách 6 đơn nguyên tại Trung tâm YHHN & UB Công việc hàng ngày của họ bao gồm thẩm định y lệnh, rà soát đơn thuốc trên phần mềm kê đơn và cung cấp thông tin thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng Tuy nhiên, thông tin kê đơn trên phần mềm còn thiếu sót, gây khó khăn cho việc thẩm định y lệnh Dược sĩ lâm sàng cũng tham gia đi buồng bệnh cùng bác sĩ 2-3 buổi/tuần, nhưng chưa có quy trình cụ thể để phát hiện vấn đề thuốc Với sự gia tăng bệnh nhân đến khám tại Trung tâm, việc phân tích các vấn đề thuốc điều trị ung thư đại trực tràng và can thiệp hợp lý từ dược sĩ lâm sàng là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu trong khoảng thời gian từ ngày 01/02/2023 đến 28/02/2023 sẽ được xem xét dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cụ thể.

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chỉ định thuốc điều trị ung thư

- Bệnh nhân hóa xạ trị đồng thời

Phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc thông qua hoạt động dược lâm sàng

15/6-15/7/2023 Tháng 3-5/2023 Nghiên cứu can thiệp đối với y lệnh kê đơn của bác sĩ trên các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

Nghiên cứu cắt ngang toàn bộ bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

- Bệnh nhân đồng thời mắc bệnh ung thư khác

- Bệnh nhân có bệnh án không tiếp cận được

Nghiên cứu cắt ngang toàn bộ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

+ Thông tin chung: Tuổi, giới, thời gian nằm viện

Thông tin về bệnh ung thư bao gồm loại ung thư theo vị trí khởi phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh, tình trạng di căn và vị trí di căn, cũng như số lượng bệnh mắc kèm và các bệnh lý đi kèm Về thuốc sử dụng, cần lưu ý số lượng thuốc được kê trong một chu kỳ điều trị, loại phác đồ điều trị ung thư và các thuốc điều trị ung thư cụ thể.

- Số lượng, tỷ lệ DRPs và nguyên nhân liên quan DRPs :

+ Phân loại nguyên nhân liên quan DRPs theo hệ thống phân loại PCNE

+ Số lượng DRP trung bình/chu kỳ điều trị

+ Phân loại DRP theo hệ thống phân loại PCNE

+ DRPs về biến cố bất lợi, cặp phác đồ-ADR ghi nhận nhiều nhất

- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn

Mối liên quan giữa tuổi tác, giới tính, thời gian nằm viện, loại ung thư, tình trạng di căn, bệnh mắc kèm, số lượng bệnh mắc kèm, loại phác đồ điều trị ung thư và số lượng thuốc sử dụng trong một chu kỳ điều trị có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng xuất hiện các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc (DRPs).

2.1.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu và thu thập số liệu

Quy trình thực hiện nghiên cứu được mô tả ở Hình 2.2

Hình 2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu của mục tiêu 1

Phân loại DRPs theo hệ thống phân loại PCNE V9.1

Xây dựng bộ tài liệu tham chiếu và bộ công cụ làm cơ sở phát hiện DRPs

Xem xét y lệnh kê đơn trên bệnh án

Phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc

Các bước thực hiện nghiên cứu:

- Bước 1: Xây dựng bộ tài liệu tham chiếu và bộ công cụ để làm cơ sở phát hiện DRPs

Bộ tài liệu tham chiếu được xây dựng dựa trên tham khảo ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa ung bướu tại Bệnh viện, được trình bày tại Bảng 2.1

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu để xác định DRPs

Nội dung Mục đích Tên tài liệu Năm xuất bản

Lựa chọn thuốc, cách dùng, liều dùng, thông số theo dõi

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại-trực tràng của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 2549/QĐ-BYT)

Các hướng dẫn điều trị ung thư đại trực tràng cập nhật nhất của Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa Kỳ NCCN

Các hướng dẫn điều trị ung thư đại trực tràng cập nhật nhất của Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ ASCO

Các hướng dẫn điều trị ung thư đại trực tràng cập nhật nhất của Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu ESMO

- Eviq.org.au của Viện Ung thư New South Wale - Úc

- Bccancer.org của Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Canada

Phiên bản online cập nhật

Liều dùng, cách dùng, thời điểm dùng

Tờ thông tin sản phẩm

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2020

Tương tác thuốc Đặc điểm, phân mức độ tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn Online

Stockley’s Drug interactions 2015 Độc tính và

ADR Đặc điểm, phân mức độ

Tờ thông tin sản phẩm

Bộ công cụ giúp phát hiện DRPs được xây dựng dựa trên các tài liệu tham chiếu bao gồm :

Các phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng thường được áp dụng, bao gồm các hướng dẫn cụ thể về việc điều chỉnh thuốc dựa trên chức năng gan, thận và độc tính ảnh hưởng đến hệ tạo máu.

+ Bảng hướng dẫn pha chế và thực hiện thuốc điều trị ung thư đường tiêm truyền (Phụ lục 4)

+ Bảng hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng đường uống (Phụ lục 5)

+ Danh mục tương tác thuốc-thuốc, thuốc-bệnh lý (Phụ lục 6)

+ Phân độ các biến cố bất lợi (Phụ lục 7)

- Bước 2: Thu thập thông tin từ bệnh án của người bệnh theo “Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án” (Phụ lục 1)

+ Lọc danh sách BN được chẩn đoán ung thư ĐTT từ phần mềm Hệ thống thông tin bệnh viện

Sau khi thu thập thông tin bệnh nhân từ bệnh án, cần chú ý các tiêu chí quan trọng như đặc điểm bệnh nhân bao gồm tên, tuổi, giới tính, loại ung thư, giai đoạn, vị trí di căn, bệnh mắc kèm, các xét nghiệm cận lâm sàng, triệu chứng lâm sàng và số ngày nằm viện Đồng thời, cũng cần ghi nhận đặc điểm sử dụng thuốc, bao gồm tên phác đồ, tên thuốc, liều dùng và cách sử dụng.

- Bước 3: Phát hiện, xác định DRPs và phân loại DRPs sử dụng hệ thống phân loại DRPs của PCNE V9.1 [21]

Các DRPs trong y tế kê đơn thuốc điều trị ung thư được xác định bằng cách đối chiếu thuốc trong mỗi chu kỳ điều trị với khuyến cáo trong Bộ tài liệu tham chiếu Tài liệu đối chiếu ưu tiên gồm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư ĐTT của Bộ Y tế năm 2018, Hướng dẫn điều trị của NCCN cập nhật 2023, ESMO cập nhật 2022, Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc DTQGVN 2020, Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sĩ năm 2019, và eviQ của Viện Ung thư New South Wales - Úc Quy trình rà soát y lệnh kê đơn được trình bày trong Bảng 2.2.

Các vấn đề về tương tác thuốc - thuốc được ghi nhận ở mức độ chống chỉ định nghiêm trọng trong cơ sở dữ liệu tương tác thuốc của Bộ Y tế và Micromedex 2.0 Ngoài ra, tương tác thuốc - bệnh cũng được xác định ở mức độ chống chỉ định theo Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, DTQGVN 2020 Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) được ghi nhận từ độ 2 trở lên theo tiêu chuẩn CTCAE v5.0.

Bảng 2.2 Quy trình rà soát y lệnh kê đơn của bác sĩ

Bước Nội dung thực hiện Mô tả

Cấp độ đánh giá thuốc Thu thập thông tin

1 Lựa chọn bệnh án, bệnh nhân Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Thu thập thông tin bệnh nhân dựa trên bệnh án, hỏi bệnh nhân, trao đổi với bác sĩ (nếu có) Điền thông tin vào Phụ lục 1

Tiền sử sử dụng thuốc, các thuốc đang dùng, các triệu chứng lâm sàng gặp phải

Phát hiện, xác định DRPs

- Kiểm tra cân nặng, chiều cao

- Kiểm tra chức năng gan, thận, công thức máu, sinh hóa máu, triệu chứng lâm sàng của người bệnh

- Kiểm tra liều lượng thuốc dựa trên cân nặng, chiều cao của người bệnh

- Kiểm tra thông tin khác gồm xét nghiệm gen, kết quả mô bệnh học,…

- Tính thanh thải creatinin dựa trên công thức Crockcroft-Gault để đánh giá chức năng thận

- Tính điểm Child-pugh để đánh giá mức độ xơ gan

Để tính diện tích bề mặt cơ thể (BSA), chúng ta sử dụng công thức Mosteller Dựa trên BSA, chúng ta có thể xác định liều thuốc điều trị ung thư lý thuyết theo các khuyến cáo từ biên bản hội chẩn Cuối cùng, cần so sánh liều lý thuyết này với liều thực tế được kê đơn trong y lệnh.

Kiểm tra kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và triệu chứng lâm sàng là bước quan trọng trong việc phân loại mức độ nặng của biến cố bất lợi, đặc biệt khi nghi ngờ nguyên nhân do thuốc, theo thang CTCAE.

Bước Nội dung thực hiện Mô tả

Cấp độ đánh giá thuốc

4 Kiểm tra về lựa chọn thuốc

Kiểm tra chỉ định và chống chỉ định của thuốc là bước quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn Người dùng cần tham khảo tờ hướng dẫn sử dụng, phác đồ điều trị trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, cũng như các hướng dẫn điều trị quốc tế Điều này dựa trên bộ tài liệu tham khảo và công cụ đã được xây dựng để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.

- Kiểm tra thuốc điều trị ung thư trong phác đồ được kê đơn thông qua biên bản hội chẩn

- So sánh chỉ định của thuốc trong y lệnh kê đơn với khuyến cáo

5 Kiểm tra về dạng bào chế

Kiểm tra dạng bào chế của thuốc và tình trạng của người bệnh Cấp độ 3

6 Kiểm tra về liều dùng

- Tần suất dùng quá nhiều

- Thời gian, thời điểm dùng thuốc

- Tần suất dùng không đủ Cấp độ 3

7 Kiểm tra về thời gian điều trị

Kiểm tra về khoảng cách dùng thuốc điều trị ung thư giữa 2 chu kỳ liên tiếp

1 trở lên Phân loại các vấn đề

8 Phân loại các vấn đề theo nguyên nhân

Xác định nguyên nhân liên quan vấn đề và phân loại theo mã C

9 Phân loại các vấn đề

- Xác định các vấn đề dựa trên nguyên nhân: Xác định mã P dựa trên mã C

- Một vấn đề (mã P) có thể có nhiều nguyên nhân liên quan (mã C) nhưng một nguyên nhân (mã C) chỉ nên dẫn đến một vấn đề (mã P)

Một vấn đề (mã P) như mã P1.1 - thuốc điều trị không hiệu quả hoặc mã P2.1 - biến cố bất lợi của thuốc có thể không có nguyên nhân (mã C) liên quan, mặc dù việc lựa chọn thuốc, liều dùng và cách dùng đều phù hợp.

Hệ thống phân loại DRP theo PCNE V9.1 được sử dụng để phân loại các vấn đề, như mô tả trong bảng 2.3 Trong hệ thống này, mã P có thể được giải thích thông qua một hoặc nhiều mã C, hoặc có thể không được giải thích bằng mã C nào.

Bảng 2.3 Phân loại DRPs trong kê đơn theo PCNE V9.1 [21]

Mã DRP Mã Mô tả

Phân loại theo nguyên nhân

Thuốc không phù hợp với hướng dẫn

Thuốc kê đơn có thể bị chống chỉ định trong một số tình trạng bệnh nhất định, hoặc khi có sự tương tác không mong muốn với các loại thuốc khác đang được sử dụng đồng thời Việc nhận diện các chống chỉ định này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.

C1.2 Thuốc không có chỉ định C1.3 Phối hợp thuốc không phù hợp

Mô tả: Thuốc được kê đơn có tương tác thuốc-thuốc với thuốc dùng đồng thời ở mức độ nghiêm trọng (Mức độ Major trong Micromedex)

C1.4 Trùng lặp không phù hợp cùng nhóm điều trị, cùng hoạt chất

Kê đơn đồng thời hai dạng biệt dược chứa cùng một hoạt chất hoặc hai thuốc thuộc cùng một nhóm điều trị mà không được khuyến cáo trong tài liệu tham khảo có thể dẫn đến những rủi ro không mong muốn Hơn nữa, việc không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ mặc dù đã có chỉ định cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe bệnh nhân.

Mô tả: Có chỉ định điều trị bằng thuốc nhưng không áp dụng biện pháp điều trị hoặc điều trị không đầy đủ

C1.6 Quá nhiều loại thuốc/hoạt chất được kê cho một chỉ định

C2 Dạng bào chế C2.1 Dạng bào chế không phù hợp cho người bệnh

Thuốc điều trị ung thư được kê đơn với liều lượng thấp hơn 10% so với liều khuyến cáo, đã được điều chỉnh dựa trên chức năng gan, thận và công thức máu.

Phân tích kết quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu được nhập viện từ ngày 15/6/2023 đến 15/7/2023, với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.

- Bệnh nhân có chẩn đoán ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chỉ định thuốc điều trị ung thư

- Bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs theo kết quả của mục tiêu 1

- Bệnh nhân hóa xạ trị đồng thời

- Bệnh nhân đồng thời mắc bệnh ung thư khác

- Bệnh nhân có bệnh án không tiếp cận được

Nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng nhằm cải thiện quá trình kê đơn của bác sĩ cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Thông qua hoạt động này, chúng tôi đánh giá hiệu quả và sự thay đổi trong thói quen kê đơn, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, loại ung thư theo chẩn đoán, yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs

- Số lượng, tỷ lệ can thiệp và kết quả can thiệp

+ Số lượng can thiệp, số lượng can thiệp trung bình/chu kỳ điều trị

+ Phân loại mức độ chấp nhận can thiệp của bác sĩ

So sánh số lượng và tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến DRPs dự tính trước và sau khi can thiệp cho thấy sự khác biệt rõ rệt Tại thời điểm chưa có can thiệp, các nguyên nhân liên quan đến DRPs dự tính cao hơn so với thực tế sau khi can thiệp được thực hiện Điều này cho thấy hiệu quả của can thiệp trong việc giảm thiểu các DRPs và cải thiện kết quả sức khỏe.

2.2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu và thu thập số liệu

Quy trình thực hiện nghiên cứu được trình bày trong Hình 2.3

Hình 2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu của mục tiêu 2

Khám bệnh, làm các xét nghiệm

Thuốc được lĩnh, pha chế

DRPs thực tế khi có can thiệp

Phân loại DRPs theo PCNE V9.1

DRPs dự tính tại thời điểm chưa có can thiệp

Dược sĩ phát hiện DRPs:

- Sử dụng bộ tài liệu tham chiếu, bộ công cụ

- Rà soát y lệnh kê đơn

- Dược lâm sàng trên khoa: đi buồng cùng bác sĩ, hỏi bệnh, trao đổi thông tin với bác sĩ,…

Bác sĩ thay đổi y lệnh:

Dược sĩ ghi nhận kết quả can thiệp

Can thiệp dược lâm sàng

Bác sĩ ra y lệnh điều trị bằng thuốc Điều dưỡng thực hiện thuốc

Các bước thực hiện nghiên cứu:

- Bước 1: Phát hiện DRPs dự tính tại thời điểm chưa có can thiệp

Phần mềm hệ thống thông tin bệnh viện sẽ tiến hành sàng lọc bệnh nhân có chẩn đoán ung thư đại trực tràng, từ đó lựa chọn bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn đã định và loại trừ những trường hợp không phù hợp.

Rà soát y lệnh kê đơn trên bệnh án là bước quan trọng, bao gồm việc thu thập thông tin từ người bệnh về tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc, các thuốc đang sử dụng, tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị Quy trình này cần được thực hiện theo hướng dẫn trong bảng 2.2 để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc kê đơn thuốc.

+ Sử dụng tài liệu tham chiếu và bộ công cụ đã xây dựng để phát hiện DRPs dự tính và nguyên nhân liên quan DRPs dự tính

+ Phân loại DRPs dự tính và nguyên nhân liên quan DRPs dự tính tại thời điểm chưa có can thiệp theo bảng 2.3

- Bước 2: Can thiệp dược lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng thực hiện can thiệp bằng cách cung cấp thông tin và trao đổi với bác sĩ điều trị trước khi thuốc được sử dụng cho bệnh nhân.

+ Ghi nhận ý kiến của bác sĩ về can thiệp, ghi nhận sự thay đổi trong y lệnh kê đơn của bác sĩ

+ Phân loại can thiệp, mức độ chấp nhận can thiệp theo bảng 2.4

- Bước 3: Ghi nhận kết quả can thiệp

+ Đánh giá lại DRPs và nguyên nhân liên quan DRPs khi có can thiệp, theo quy trình rà soát y lệnh kê đơn theo bảng 2.2

+ Phân loại DRPs và nguyên nhân liên quan DRPs khi có can thiệp theo bảng 2.3

+ Ghi nhận kết quả can thiệp tại thời điểm có can thiệp

+ Phân loại kết quả can thiệp theo bảng 2.4

Bảng 2.4 Can thiệp, mức độ chấp nhận can thiệp và kết quả can thiệp theo

I1 Đối với người kê đơn

Cung cấp thông tin thuốc chủ động

Mô tả: Dược sĩ chủ động cung cấp thông tin thuốc, thông báo cho người kê đơn

Cung cấp thông tin thuốc bị động

Mô tả: Người kê đơn yêu cầu dược sĩ cung cấp thông tin thuốc

I1.3 Cung cấp thông tin thuốc và đề xuất cho người kê đơn I1.4 Trao đổi thông tin thuốc với người kê đơn

Trong quá trình điều trị, có thể thực hiện các can thiệp như đổi sang thuốc khác, hiệu chỉnh liều dùng, hoặc chuyển sang dạng bào chế khác để tối ưu hóa hiệu quả Ngoài ra, việc điều chỉnh cách sử dụng thuốc cũng là một phương pháp quan trọng Trong một số trường hợp, có thể cần tạm ngừng hoặc ngừng thuốc, hoặc thêm thuốc mới và bắt đầu lại liệu trình điều trị Các can thiệp này cần được phân loại theo mức độ chấp nhận để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

Can thiệp được chấp nhận

Can thiệp được chấp nhận hoàn toàn A1.1 Can thiệp được chấp nhận, thực hiện toàn bộ Can thiệp được chấp nhận một phần

A1.2 Can thiệp được chấp nhận, thực hiện một phần A1.3 Can thiệp được chấp nhận, không thực hiện A1.4 Can thiệp được chấp nhận, không rõ thực hiện A2

Can thiệp không được chấp nhận

Các can thiệp không được chấp nhận có thể phân loại thành nhiều nhóm: đầu tiên, những can thiệp không khả thi; tiếp theo là những can thiệp không được đồng ý; sau đó là những can thiệp có lý do cụ thể; và cuối cùng là những can thiệp không rõ lý do Ngoài ra, còn tồn tại các can thiệp khác cần được xem xét.

A3.1 Đề xuất can thiệp, không rõ chấp nhận A3.2 Không đề xuất can thiệp cho người kê đơn Phân loại kết quả can thiệp

O0 Không rõ O0.1 Không rõ kết quả can thiệp

Vấn đề được giải quyết hoàn toàn

Mô tả: Vấn đề và nguyên nhân liên quan đến vấn đề được giải quyết toàn bộ Kết quả, không còn vấn đề liên quan đến thuốc O2

Vấn đề được giải quyết một phần

Mô tả: Ít nhất một nguyên nhân liên quan đến vấn đề được giải quyết nhưng vấn đề chưa được giải quyết hoàn toàn

Vấn đề không được giải quyết

Vấn đề chưa được giải quyết có thể dẫn đến sự thiếu hợp tác từ phía người bệnh, cũng như từ người kê đơn Khi can thiệp không đạt hiệu quả, tình hình càng trở nên phức tạp Đôi khi, vấn đề có thể không cần thiết phải giải quyết hoặc không thể giải quyết, tạo ra thách thức trong quá trình điều trị.

Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 20.0 Các biến định tính được mô tả thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến định lượng được biểu thị bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) nếu có phân phối chuẩn, và bằng trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu có phân phối không chuẩn.

Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố khảo sát và sự xuất hiện của DRPs Các yếu tố phân tích bao gồm tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, loại ung thư, tình trạng di căn, bệnh mắc kèm, số lượng bệnh mắc kèm, loại phác đồ điều trị ung thư và số lượng thuốc sử dụng trong mỗi chu kỳ điều trị Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện phê duyệt Tất cả thông tin của người bệnh đều được bảo mật.

KẾT QUẢ

Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại

3.1.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong tháng 2/2023, có 240 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, với tổng cộng 331 chu kỳ điều trị đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ Các đặc điểm của bệnh nhân được thể hiện chi tiết trong bảng 3.1 dưới đây.

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng

Tuổi (trung bình ± SD) (năm) min-max (N$0) 60,6 ± 12,5

(23-88) Loại ung thư theo vị trí khởi phát (N$0)

Ung thư đại tràng (C18) 162 (67,5) Ung thư trực tràng (C20) 78 (32,5) Giai đoạn bệnh (N$0)

Chưa di căn 36 (15,0) Đã di căn 204 (85,0)

Khác (mỗi vị trí chiếm tỷ lệ dưới 3%) 26 (7,3)

Số lượng bệnh mắc kèm

Không có bệnh mắc kèm 136 (56,7)

Có từ 2 bệnh mắc kèm trở lên 24 (10,0) Bệnh mắc kèm (N61)

Tăng huyết áp 36 (15,0) Đái tháo đường 28 (11,7)

Khác (mỗi bệnh chiếm tỷ lệ dưới 3%) 71 (19,7) Thời gian nằm viện (ngày): Trung vị (khoảng tứ phân vị), min-max

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 65,8%, với độ tuổi dao động từ 23 đến 88 và tuổi trung bình là 60,6±12,5 Đặc biệt, 67,5% bệnh nhân mắc ung thư đại tràng, trong đó 54,2% được chẩn đoán ở giai đoạn IV Hơn 85,0% bệnh nhân có tình trạng ung thư đã di căn, với các vị trí di căn chủ yếu là hạch bạch huyết (43,3%), gan (25,4%), phổi (20,0%) và phúc mạc (8,8%).

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 56,7%, với trung vị thời gian nằm viện là 4 ngày, dao động từ 1 đến 20 ngày Đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.2 và Bảng 3.3.

Bảng 3.2 Số lượng thuốc được kê trong 1 chu kỳ điều trị của người bệnh

Số lượng thuốc được kê trong 1 chu kỳ điều trị Số chu kỳ điều trị (tỷ lệ %)

Trung bình (TB ± SD), (Min – Max) 10 ± 3,294 (1-25)

Chu kỳ điều trị có sử dụng 1 – 5 thuốc 32 (9,7)

Chu kỳ điều trị có sử dụng > 15 thuốc 6 (1,8)

Trong quá trình nghiên cứu, mỗi chu kỳ điều trị ung thư đại trực tràng trung bình sử dụng 10 loại thuốc, trong đó có từ 6 đến 15 loại thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 88,5% Bảng 3.3 trình bày các đặc điểm của phác đồ thuốc được áp dụng trong điều trị bệnh này.

Số lượng thuốc điều trị ung thư trong phác đồ

Trung vị (khoảng tứ phân vị) (Min -

Loại phác đồ điều trị ung thư được sử dụng

Hóa trị liệu 253 (76,4) Điều trị đích 4 (1,2)

Kết hợp hóa trị liệu + điều trị đích 74 (22,4) Phác đồ điều trị ung thư được sử dụng

47 Đặc điểm Số chu kỳ điều trị

Thuốc điều trị ung thư được sử dụng

Trong quá trình nghiên cứu, đã có 331 chu kỳ điều trị bằng thuốc ĐTUT được thực hiện Số lượng thuốc ĐTUT trung bình trong mỗi chu kỳ điều trị là 2 loại, với sự dao động từ

Theo thống kê, phác đồ điều trị ung thư thường sử dụng từ 1 đến 4 loại thuốc, trong đó phác đồ 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,7%, tiếp theo là phác đồ 3 thuốc (22,4%), phác đồ 1 thuốc (12,1%) và phác đồ 4 thuốc chỉ chiếm 0,9% Đáng chú ý, 76,4% bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị liệu, 22,4% sử dụng hóa trị liệu phối hợp điều trị nhắm đích, trong khi chỉ 1,2% bệnh nhân được điều trị nhắm đích đơn thuần Các phác đồ thuốc ĐTUT phổ biến nhất bao gồm FOLFOX4 (19,6%), FOLFIRI (15,5%), XELOX (12,4%) và mFOLFOX6 (12,4%) Trong số các loại thuốc ĐTUT, 5-fluorouracil được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 70,1%, tiếp theo là oxaliplatin (56,8%) và irinotecan (32%).

3.1.2 DRPs và nguyên nhân liên quan DRPs trong kê đơn

3.1.2.1 Số lượng, loại nguyên nhân liên quan DRPs trong kê đơn

Bảng 3.4 trình bày số lượng và loại nguyên nhân liên quan đến các vấn đề, trong khi Phụ lục 8 cung cấp chi tiết về các nguyên nhân liên quan đến DRPs.

Bảng 3.4 Nguyên nhân liên quan DRPs trong các chu kỳ điều trị

Chi tiết nguyên nhân liên quan đến DRPs Số lượng

C1.1 Không phù hợp với hướng dẫn (có chống chỉ định hoặc tương kỵ)

C1.2 Thuốc không có chỉ định 11 (3,1)

C1.3 Tương tác thuốc xảy ra khi có sự phối hợp không phù hợp giữa các loại thuốc, gây ra những tác dụng phụ không mong muốn C1.4 Lặp thuốc là tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cùng nhóm điều trị hoặc cùng hoạt chất, dẫn đến nguy cơ quá liều hoặc hiệu quả điều trị kém C1.5 Việc không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ mặc dù đã có chỉ định có thể làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.

C1.6 Quá nhiều thuốc cho cùng chỉ định 0

C2.1 Đường dùng, dạng bào chế không phù hợp 0

C3.3 Tần suất dùng thuốc không đủ 0

C3.4 Tần suất dùng thuốc quá nhiều 0

C3.5 Chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp, không rõ ràng hoặc thiếu

C4.1 Thời gian điều trị quá ngắn 0

C4.2 Thời gian điều trị quá dài 0

Trong nghiên cứu về nguyên nhân liên quan đến sự cố điều trị (DRPs), tổng cộng có 360 nguyên nhân được phát hiện Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm lựa chọn thuốc không phù hợp với hướng dẫn (C1.1) chiếm 50,8%, chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp, không rõ ràng hoặc thiếu (C3.5) chiếm 27,8%, và liều dùng quá cao (C3.2) chiếm 14,7% Đặc biệt, lựa chọn thuốc không phù hợp thường gặp là việc sử dụng natri clorid để tráng truyền trước và/hoặc sau khi truyền oxaliplatin, chiếm 48,9% Liều thuốc quá cao chủ yếu liên quan đến liều dùng 5-FU (10,0%), trong khi nguyên nhân chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không rõ ràng chủ yếu liên quan đến chỉ định 5-FU truyền liên tục dưới 22 giờ (14,4%).

3.1.2.2 Số lượng, loại DRPs trong kê đơn

Số lượng, loại vấn đề phát hiện được trong quá trình kê đơn được trình bày trong Bảng 3.5, Bảng 3.6, Bảng 3.7, Bảng 3.8 và Bảng 3.9

Bảng 3.5 DRPs phát hiện được trong các chu kỳ điều trị

V9.1 Các vấn đề liên quan đến thuốc Số lượng

Mã nguyên nhân liên quan DRPs

P1.1 Thuốc điều trị không hiệu quả

(kháng thuốc hoặc không ưu tiên lựa chọn)

P1.2 Hiệu quả điều trị không tối ưu 233

C3.2, C3.5 P1.3 Có bệnh lý chưa được điều trị đủ 0

P2.1 Biến cố bất lợi của thuốc 94 (26,9)

P3.1 Điều trị bằng thuốc không cần thiết 17 (4,9) C1.2, C1.4

P3.2 Vấn đề không rõ ràng, cần làm rõ 5 (1,4) C1.1

Tổng DRPs phát hiện được 349 (100)

Trung bình DRPs/chu kỳ có DRPs (n&3)

Trong tháng 02/2023, đã phát hiện tổng cộng 349 sự cố liên quan đến điều trị (DRPs) từ 263 chu kỳ điều trị, với tỷ lệ trung bình 1,33 DRP cho mỗi chu kỳ có DRP Vấn đề hiệu quả điều trị của thuốc không tối ưu chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 66,8%, tiếp theo là biến cố bất lợi của thuốc với 26,9% Một tỷ lệ nhỏ các DRPs liên quan đến điều trị bằng thuốc không cần thiết và vấn đề chưa rõ ràng, cần làm rõ lần lượt chiếm 4,9% và 1,4%.

Bảng 3.6 Số lượng, tỷ lệ DRPs trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (N = 331) Tỷ lệ (%)

Chu kỳ điều trị không có DRP 68 20,5

Chu kỳ điều trị có ít nhất 1 DRP 263 79,5

Chu kỳ điều trị có 1 DRP 186 56,2

Chu kỳ điều trị có 2 DRPs 69 20,8

Trong nghiên cứu, 79,5% chu kỳ điều trị ghi nhận ít nhất một sự cố liên quan đến điều trị (DRP), trong đó 56,2% chu kỳ chỉ có một DRP Số chu kỳ có từ ba đến bốn DRP rất hiếm, lần lượt chỉ chiếm 2,1% và 0,3%.

Bảng 3.7 Phân bố DRPs theo phác đồ thuốc điều trị ung thư

Phác đồ điều trị DRPs theo chu kỳ điều trị (N = 331)

Các phác đồ thuốc ĐTUT có số chu kỳ điều trị gặp DRPs nhiều nhất bao gồm FOLFOX4 (chiếm 21,5%), XELOX (chiếm 16,9%), mFOLFOX6 (16,6%) và FOLFIRI (12,3%)

Bảng 3.8 DRPs về biến cố bất lợi từ độ 2 trở lên

Mức độ nặng của ADR

Số lượng ADR (theo chu kỳ điều trị) (tỷ lệ %)

Số lượng ADR Số chu kỳ điều trị

Tổng (có ít nhất 1 ADR từ độ 2 trở lên)

Trong tổng số chu kỳ điều trị, có 124 trường hợp ADR mức độ 2 trở lên, chiếm 28,4% Đáng chú ý, 83,9% các trường hợp ADR rơi vào mức độ 2, và 21,5% chu kỳ điều trị chỉ ghi nhận một trường hợp ADR.

Bảng 3.9 Một số cặp phác đồ - ADR ghi nhận số lượng nhiều nhất

STT Cặp phác đồ - ADR Số lượng (tỷ lệ %)

5 FOLFIRI - bevacizumab - nôn, buồn nôn 4 (3,3)

7 FOLFIRI - cetuximab - nôn, buồn nôn 3 (2,4)

9 FOLFOX4 - giảm bạch cầu trung tính 3 (2,4)

12 Cặp phác đồ - ADR khác 58 (47,2)

Một số phác đồ ghi nhận gặp ADR nhiều nhất bao gồm mFOLFOX6, XELOX, mFOLFIRINOX thường gặp nôn, buồn nôn với tỷ lệ tương ứng 12,2%, 11,4% và 7,3%

3.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs

Kiểm định cho thấy rằng loại phác đồ điều trị ung thư, số lượng thuốc ung thư, giai đoạn ung thư và tình trạng di căn có mối quan hệ cộng tuyến Do đó, số lượng thuốc ung thư và giai đoạn ung thư đã được loại khỏi mô hình do có giá trị VIF cao hơn Các yếu tố còn lại trong mô hình đều có giá trị VIF nhỏ hơn 2.

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định sự xuất hiện DRPs

Số chu kỳ điều trị có DRPs (%)

Giới tính Nam (n!7) 175 (80,7) 1 (đối chứng)

Loại ung thư Đại tràng (n!6) 170 (78,7) 1 (đối chứng)

Di căn Không (nH) 39 (81,3) 1 (đối chứng)

Bệnh mắc kèm Không (n4) 140 (76,1) 1 (đối chứng)

Số lượng bệnh mắc kèm

Loại phác đồ điều trị

Hóa trị + nhắm đích (nt) 59 (79,7) 7,766 (0,601-100,307) 0,116

Số lượng thuốc trong chu kỳ điều trị

* p < 0,05: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như bệnh mắc kèm, loại phác đồ điều trị và số lượng thuốc trong chu kỳ điều trị có ảnh hưởng đáng kể đến sự xuất hiện của các vấn đề liên quan đến kê đơn (DRPs) Cụ thể, bệnh nhân có bệnh mắc kèm có khả năng gặp DRPs cao gấp 2,45 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo (95% CI: 1,144-5,255, p < 0,05) Hơn nữa, chu kỳ điều trị sử dụng phác đồ hóa trị liệu có nguy cơ gặp DRPs cao gấp 13,425 lần so với chu kỳ điều trị bằng phác đồ điều trị nhắm đích (95% CI: 1,075-167,724, p < 0,05).

Sử dụng hơn 5 loại thuốc trong chu kỳ điều trị có khả năng gặp các vấn đề liên quan đến kê đơn (DRPs) cao gấp 29,038 lần so với chu kỳ điều trị sử dụng 5 loại thuốc trở xuống (95% CI: 10,704-78,771, p < 0,05).

Phân tích kết quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Trong quá trình nghiên cứu, đã có 41 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, tương ứng với 43 chu kỳ điều trị Thông tin chi tiết về đặc điểm của các bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.11.

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân

STT Đặc điểm Số lượng

3 Loại ung thư theo vị trí khởi phát

Ung thư đại tràng (C18) 36 87,8 Ung thư trực tràng (C20) 9 12,2

4 Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs

Phác đồ hóa trị liệu (nC) 26 60,3

Sử dụng trên 5 loại thuốc

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 65,9% so với 34,1% nữ giới, và tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,9 ± 10,7 tuổi Ung thư đại tràng là loại bệnh phổ biến nhất, chiếm 87,8% tổng số ca Tất cả bệnh nhân đều có ít nhất một yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), trong đó 100% bệnh nhân sử dụng hơn 5 loại thuốc, 60,5% sử dụng phác đồ hóa trị liệu và 43,9% có bệnh mắc kèm.

3.2.2 Can thiệp dược lâm sàng

Can thiệp dược lâm sàng liên quan đến người kê đơn, thuốc và mức độ chấp nhận can thiệp đã được trình bày rõ ràng trong Bảng 3.12 và Bảng 3.13 Thông tin chi tiết về can thiệp được cung cấp trong Phụ lục 9.

Bảng 3.12 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Chi tiết can thiệp Số lượng Tỷ lệ

1 Đối với người kê đơn

I1.1 Cung cấp thông tin thuốc chủ động 1 1,1 I1.2 Cung cấp thông tin thuốc bị động 0 0 I1.3 Cung cấp thông tin thuốc và đề xuất cho người kê đơn 67 75,3

I1.4 Trao đổi thông tin thuốc với người kê đơn 21 23,6

I3.3 Đổi thuốc sang dạng bào chế khác 0 0 I3.4 Điều chỉnh cách sử dụng thuốc 10 11,2

I3.5 Tạm ngừng hoặc ngừng thuốc 5 5,6

I3.6 Thêm thuốc hoặc bắt đầu lại thuốc 1 1,1

Trong quá trình kê đơn, có tổng cộng 89 can thiệp liên quan đến các nguyên nhân gây ra DRPs Đối với người kê đơn, dược sĩ chủ yếu cung cấp thông tin thuốc và chủ động đề xuất cho người kê đơn, chiếm 75,3%, tiếp theo là trao đổi thông tin thuốc với người kê đơn, chiếm 23,6%, và một tỷ lệ nhỏ cung cấp thông tin thuốc chủ động, chiếm 1,1% Về phía thuốc, dược sĩ chủ yếu thực hiện hiệu chỉnh liều dùng, chiếm 44,9%, tiếp theo là tư vấn đổi sang thuốc khác, chiếm 37,1%, điều chỉnh cách sử dụng thuốc, chiếm 11,2%, tạm ngừng hoặc ngừng thuốc, chiếm 5,6%, và thêm thuốc, chiếm 1,1%.

Bảng 3.13 Mức độ chấp nhận can thiệp Mức độ

Chi tiết can thiệp Số lượng

Can thiệp được chấp nhận

Trong số các can thiệp được chấp nhận, có 38 trường hợp (42,7%) được thực hiện toàn bộ, trong khi 32 trường hợp (36,0%) chỉ được thực hiện một phần Ngoài ra, có 1 trường hợp (1,1%) được chấp nhận nhưng không thực hiện, và 31 trường hợp (34,8%) không được thực hiện Đặc biệt, không có trường hợp nào không rõ ràng về việc thực hiện can thiệp.

Can thiệp không được chấp nhận

Trong quá trình đánh giá can thiệp, có bốn loại kết quả được ghi nhận: Thứ nhất, can thiệp không được chấp nhận và không khả thi với số điểm 0; thứ hai, can thiệp không được chấp nhận và không đồng ý cũng đạt số điểm 0; thứ ba, can thiệp không được chấp nhận nhưng có lý do rõ ràng, ghi nhận 15 điểm (chiếm 16,9%); cuối cùng, can thiệp không được chấp nhận mà không rõ lý do với 4 điểm (chiếm 4,5%).

A3.1 Đề xuất can thiệp, không rõ chấp nhận 0 A3.2 Không đề xuất can thiệp cho người kê đơn 0

Trong giai đoạn can thiệp, dược sĩ thực hiện 89 can thiệp, trong đó 78,7% được bác sĩ chấp nhận (A1) Tỷ lệ can thiệp được chấp nhận hoàn toàn (A1.1) đạt 42,7%, trong khi can thiệp được chấp nhận một phần (A1.2, A1.3, A1.4) chiếm 36,0% Tỷ lệ can thiệp không được chấp nhận (A2) là 21,3%.

Khi có can thiệp, các vấn đề liên quan đến DRPs cùng nguyên nhân và trạng thái của chúng được trình bày trong Bảng 3.14, Bảng 3.15 và Bảng 3.16 Chi tiết về nguyên nhân liên quan đến DRPs trước và sau khi can thiệp được mô tả trong Phụ lục 10.

Bảng 3.14 Nguyên nhân liên quan DRPs tại thời điểm chưa có can thiệp và có can thiệp

Mã V9.1 Các nguyên nhân liên quan DRPs

Số lượng (tỷ lệ %) các nguyên nhân liên quan DRPs Chưa có can thiệp

1 Lựa chọn thuốc C1.1 Không phù hợp với hướng dẫn (có chống chỉ định hoặc tương kỵ)

C3.5 Chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp, không rõ ràng hoặc thiếu

Tổng nguyên nhân liên quan DRP phát hiện được 69 (100) 40 (58,0) Chênh lệch nguyên nhân liên quan DRP tại thời điểm chưa có can thiệp và có can thiệp

Tại thời điểm chưa có can thiệp, có 69 nguyên nhân liên quan đến DRPs được phát hiện, trong đó lựa chọn không phù hợp với hướng dẫn (C1.1) chiếm 44,9%, liều dùng quá thấp (C3.1) chiếm 30,4%, chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp, không rõ ràng hoặc thiếu (C3.5) chiếm 13,0%, và liều dùng quá cao (C3.2) chiếm 11,6% Sau khi can thiệp, số lượng nguyên nhân liên quan đến DRPs đã giảm 29 nguyên nhân, tương ứng với tỷ lệ giảm 42,0%.

Bảng 3.15 DRPs tại thời điểm chưa có can thiệp và có can thiệp

Số lượng (tỷ lệ %) DRPs Chưa có can thiệp

1 Hiệu quả điều trị P1.2 Hiệu quả điều trị không tối ưu 41 (80,4) 27 (52,9)

2 An toàn điều trị P2.1 Biến cố bất lợi của thuốc 6 (11,8) 1 (2,0)

3 Vấn đề khác P3.2 Vấn đề không rõ ràng, cần làm rõ 4 (7,8) 1 (2,0)

Tổng DRPs dự tính phát hiện được (NQ) 51 (100) 29 (56,9)

Trung bình DRPs/chu kỳ điều trị (NC) 1,2 0,7

Chênh lệch DRPs tại thời điểm chưa có can thiệp và có can thiệp (NQ) 22 (43,1)

Tại thời điểm chưa can thiệp, dự kiến có 51 DRPs được phát hiện, trong đó hiệu quả điều trị không tối ưu (P1.2) chiếm 80,4%, biến cố bất lợi của thuốc (P2.1) chiếm 11,8%, và vấn đề không rõ ràng cần làm rõ chiếm 7,8% Sau khi can thiệp, số lượng DRPs giảm 22, tương ứng với tỷ lệ giảm 43,1%.

Bảng 3.16 Trạng thái DRPs khi có can thiệp Trạng thái

Số lượng DRPs (tỷ lệ %)

Số chu kỳ điều trị (tỷ lệ %)

Không rõ O0.1 Không rõ trạng thái vấn đề 0

Vấn đề được giải quyết

O1.1 Vấn đề được giải quyết hoàn toàn 22 (43,1) 16 (37,2) O2.1 Vấn đề được giải quyết 1 phần 12 (23,5) 15 (34,9)

Vấn đề không được giải quyết

O3.1 Vấn đề không được giải quyết, người bệnh thiếu hợp tác 0 0

O3.2 Vấn đề không được giải quyết, người kê đơn thiếu hợp tác 0 0

O3.3 Vấn đề không được giải quyết, can thiệp không hiệu quả 17 (33,3) 12 (27,9) O3.4 Không cần hoặc không thể giải quyết vấn đề 0 0

Trong giai đoạn chưa can thiệp, tổng số chu kỳ điều trị là 51 (100), trong khi trong giai đoạn can thiệp, tổng số chu kỳ điều trị giảm xuống còn 43 (100) Tại thời điểm chưa can thiệp, 100% chu kỳ điều trị ghi nhận ít nhất 1 DRP dự tính Đáng chú ý, 66,7% DRPs dự tính đã được giải quyết trong 72,1% số chu kỳ điều trị.

Tỷ lệ các vấn đề liên quan đến điều trị (DRPs) dự tính được giải quyết hoàn toàn (O1.1) đạt 43,1% trong 37,2% số chu kỳ điều trị Trong khi đó, tỷ lệ DRPs dự tính được giải quyết một phần (O2.1) là 23,5% ở 34,9% số chu kỳ điều trị Đáng chú ý, tỷ lệ DRPs không được giải quyết và can thiệp không hiệu quả (O3.3) chiếm 33,3% trong 27,9% số chu kỳ điều trị.

BÀN LUẬN

Bàn luận về phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu giai đoạn tháng 02/2023

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Trong một số nghiên cứu gần đây cho thấy, BN ung thư ĐTT có tuổi trung bình dao động từ 51,4 đến 57,9 tuổi (55,9 ± 4,42 [82], 51,4 ± 13,8 [83], 57,89 ± 12,86 [81]) Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình cao hơn (60,6 ± 12,5 tuổi) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN ung thư ĐTT giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (54,2%), tiếp đó là giai đoạn III (30,8%), khác biệt với kết quả của nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN ung thư ĐTT giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,3%), tiếp đó là giai đoạn II (30,0%) [83] Sự khác biệt về tuổi, giai đoạn bệnh giữa các nghiên cứu có thể là do sự khác biệt trong nhận thức của người bệnh về ung thư ĐTT và trong việc thực hiện tầm soát, phát hiện sớm bệnh ung thư ĐTT Đặc điểm sử dụng thuốc Trong giai đoạn nghiên cứu trước can thiệp, tổng cộng có 331 chu kỳ điều trị bằng thuốc điều trị ung thư Số thuốc điều trị ung thư trong chu kỳ điều trị có trung vị là 2 thuốc, dao động từ 1 đến 4 thuốc

Số lượng thuốc điều trị ung thư trong phác đồ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, tình trạng khối u, tuổi tác, chỉ số toàn trạng và tình trạng đột biến gen Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,4% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ hóa trị liệu, tương đồng với các nghiên cứu trước đây về bệnh nhân ung thư đại tràng Các phác đồ thuốc điều trị ung thư thường được sử dụng bao gồm FOLFOX4 (19,6%), FOLFIRI (15,5%), XELOX (12,4%) và mFOLFOX6 (12,4%) Những loại thuốc được sử dụng nhiều nhất là 5-fluorouracil (70,1%), oxaliplatin (56,8%) và irinotecan (32%) Việc lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị trong nghiên cứu này phù hợp với tình trạng bệnh nhân ung thư đại tràng, chủ yếu ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn hoặc bệnh tiến triển.

4.1.2 DRPs và nguyên nhân liên quan DRPs

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các nguyên nhân liên quan đến sự cố điều trị (DRPs) trước can thiệp chủ yếu bao gồm: lựa chọn thuốc không phù hợp với hướng dẫn (C1.1) chiếm 50,8%, chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không rõ ràng hoặc thiếu (C3.5) chiếm 27,8%, và liều dùng quá cao (C3.2) chiếm 14,7% Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy thiếu thông tin về cách dùng, lựa chọn thuốc và liều dùng là những nguyên nhân phổ biến dẫn đến DRPs Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng natri clorid để tráng truyền trước và/hoặc sau khi truyền oxaliplatin chiếm 48,9%, trong khi liều dùng quá cao chủ yếu liên quan đến 5-fluorouracil (10,0%) Bên cạnh đó, chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp chủ yếu liên quan đến chỉ định 5-fluorouracil truyền liên tục dưới 22 giờ (14,4%).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ gặp sự cố liên quan đến thuốc (DRPs) ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng (ĐTT) là 79,5% trong các chu kỳ điều trị, tương tự như nghiên cứu trước đó với tỷ lệ 77% Số lượng DRPs trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,33 ± 0,545 DRPs/chu kỳ, gần giống với nghiên cứu của Nguyễn Lê Trang (1,2 DRPs/bệnh nhân) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Kefale B và cộng sự (2,12 ± 0,93 DRPs/bệnh nhân) Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào các vấn đề tương tác thuốc nghiêm trọng và các biến cố bất lợi từ độ 2 trở lên ở bệnh nhân ung thư ĐTT.

Trong nghiên cứu về hiệu quả điều trị và các vấn đề liên quan, chúng tôi đã xác định một số nguyên nhân chủ yếu liên quan đến lựa chọn thuốc và liều dùng Cụ thể, việc lựa chọn thuốc không phù hợp với hướng dẫn, bao gồm các trường hợp có chống chỉ định hoặc tương kỵ, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sự cố liên quan đến thuốc (DRPs), chiếm tới 50,8% Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu gần đây.

60 cho thấy, lựa chọn thuốc có chống chỉ định chiếm 4,8% (tương ứng 108 DRPs)

[85], trong khi một số nghiên cứu trên thế giới không ghi nhận được DRPs này

Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể liên quan đến việc sử dụng natri clorid, thường được chỉ định làm dung môi pha loãng thuốc và làm dung dịch bắc cầu trong phác đồ điều trị có oxaliplatin Tuy nhiên, cần lưu ý rằng trước khi truyền oxaliplatin hoặc các thuốc đồng thời, dây truyền tĩnh mạch phải được làm sạch bằng dung dịch dextrose 5% Ngoài ra, một số thuốc như capecitabin và 5-fluorouracil có chống chỉ định trong các trường hợp nhất định, như capecitabin bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng với mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút, và 5-fluorouracil cần ngừng sử dụng nếu số lượng tiểu cầu dưới 75G/L.

Bệnh nhân bị glôcôm góc đóng cần được điều trị ngay, không nên trì hoãn cho đến khi có kết quả xét nghiệm máu hoặc chức năng thận bình thường, vì điều này có thể dẫn đến tình trạng nghiêm trọng hơn Việc cập nhật thông tin về thuốc không liên tục và lượng bệnh nhân lớn cũng là một thách thức Do đó, việc thường xuyên cập nhật thông tin thuốc và cài đặt cảnh báo trên phần mềm kê đơn là rất quan trọng để giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs).

Nguyên nhân liên quan đến DRPs (mã P1 và P3) chủ yếu bao gồm chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp, không rõ ràng hoặc thiếu (C3.5) chiếm 27,8% và liều dùng quá cao (C3.2) chiếm 14,7% Kết quả này cao hơn so với một số nghiên cứu trước đó với tỷ lệ lần lượt là 22,3% và 2,4%, hoặc liều dùng quá cao chỉ chiếm 3,3% Nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện nguyên nhân DRPs liên quan đến dạng bào chế (C2) và thời gian điều trị (C4), trong khi các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ DRPs về hai yếu tố này lần lượt là 20,1% và 19,2% Sự khác biệt này có thể do các nghiên cứu trước đó khảo sát nhiều loại ung thư và thời gian nghiên cứu dài hơn Đặc biệt, chỉ dẫn về thời gian dùng thuốc không phù hợp chủ yếu liên quan đến 5-fluorouracil, với liều bolus được chỉ định truyền trên 60 phút nhằm giảm độc tính khi thuốc được đưa vào cơ thể Nghiên cứu cho thấy việc tăng thời gian truyền 5-fluorouracil lên 1 giờ so với bolus trong 5 phút có thể giảm độc tính.

Việc sử dụng 5-fluorouracil trong điều trị ung thư đại trực tràng cần được chú ý đến liều lượng, vì liều dùng quá cao có thể dẫn đến độc tính và trì hoãn hiệu quả điều trị 5-fluorouracil là hoạt chất phổ biến nhất trong liệu pháp này, thường được kê theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất để thuận tiện cho việc pha chế và giảm thiểu thuốc thừa Tuy nhiên, việc sử dụng liều cao hơn khuyến cáo có thể làm giảm hiệu quả điều trị và gây hại cho bệnh nhân.

Về an toàn điều trị ung thư, hầu hết thuốc điều trị đều là thuốc độc tế bào, không phân biệt giữa tế bào ung thư và tế bào bình thường, dẫn đến biến cố bất lợi gần như không thể tránh khỏi Những tác dụng phụ này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến cố bất lợi chiếm 26,9%, tương đương với các nghiên cứu trước đó ghi nhận tỷ lệ này là 32%.

Một số nghiên cứu khác đã ghi nhận tỷ lệ DRPs về biến cố bất lợi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ lên tới 62% và 86,9% Sự khác biệt này có thể do các nghiên cứu đó phát hiện DRPs trong giai đoạn theo dõi thông qua việc gọi điện, phỏng vấn bệnh nhân trước mỗi chu kỳ điều trị hoặc ghi nhận tương tác thuốc liên quan đến biến cố bất lợi Điều này cho thấy rằng sự so sánh giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào mục tiêu, phương pháp nghiên cứu và hệ thống phân loại DRPs.

4.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy bệnh nhân (BN) có bệnh mắc kèm có nguy cơ gặp vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) cao hơn so với BN không có bệnh mắc kèm Ngoài ra, BN sử dụng trên 5 loại thuốc trong chu kỳ điều trị cũng có khả năng gặp DRPs cao hơn so với BN sử dụng từ 5 loại thuốc trở xuống Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đó, cho thấy mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và số lượng thuốc sử dụng với sự xuất hiện DRPs ở BN ung thư.

Số lượng thuốc trong đơn càng nhiều thì nguy cơ gặp các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) càng cao, vì mỗi loại thuốc có thể gây ra nhiều loại DRPs khác nhau Nghiên cứu cho thấy, phần lớn các DRPs liên quan đến nhóm thuốc hóa trị liệu, chiếm 91,4% Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng, 76,4% DRPs liên quan đến phác đồ hóa trị liệu, và việc sử dụng phác đồ này có nguy cơ gặp DRPs cao hơn so với phác đồ nhắm trúng đích.

Bàn luận về phân tích kết quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý các vấn đề liên quan đến thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm Y học hạt nhân và

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, xử trí và phòng ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong quá trình kê đơn cho bệnh nhân ung thư Một nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy, trong số 4.771 bệnh nhân mắc bệnh ung thư và huyết học, dược sĩ đã thực hiện hơn 3.000 can thiệp điều trị và xác định khoảng 1.500 DRPs.

Trong giai đoạn nghiên cứu can thiệp, chúng tôi đã lựa chọn 41 bệnh nhân (BN) phù hợp với tiêu chuẩn, tương ứng với 43 chu kỳ điều trị do dược sĩ thực hiện can thiệp dược lâm sàng Đặc điểm của BN trong giai đoạn này tương tự như giai đoạn nghiên cứu trước đó, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới, chủ yếu là bệnh nhân ung thư đại tràng, và tất cả đều có ít nhất một yếu tố liên quan đến sự xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), do việc lựa chọn BN dựa trên kết quả nghiên cứu trước can thiệp.

4.2.2 Can thiệp dược lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng cộng có 89 can thiệp của dược sĩ liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn Các can thiệp này bao gồm tư vấn lựa chọn điều trị, thay đổi thuốc, điều chỉnh liều dùng, và thêm thuốc để phòng ngừa phản ứng có hại Kết quả cho thấy dược sĩ chủ yếu cung cấp thông tin thuốc và chủ động đề xuất cho người kê đơn, chiếm 75,3%, tiếp theo là trao đổi thông tin thuốc với người kê đơn (23,6%) và cung cấp thông tin thuốc chủ động (1,1%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Su YJ và cộng sự, nhưng khác với nghiên cứu của Boşnak AS và cộng sự, cho thấy sự khác biệt trong cách can thiệp của dược sĩ.

Tỷ lệ cấp thông tin thuốc cho người kê đơn (I1.1) đạt 7,4% [75] Kết quả nghiên cứu có sự khác biệt do các yếu tố như mô hình hoạt động dược lâm sàng, đối tượng nghiên cứu và mục đích nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này, kết quả can thiệp của dược sĩ cho thấy hiệu chỉnh liều dùng thuốc chiếm 44,9%, tư vấn đổi thuốc khác 37,1%, điều chỉnh cách sử dụng thuốc 11,2%, tạm ngừng hoặc ngừng thuốc 5,6%, và thêm thuốc 1,1% Nghiên cứu của tác giả Su YJ và cộng sự cho thấy can thiệp của dược sĩ chủ yếu là thêm thuốc 22,0% và hiệu chỉnh liều dùng 11,3% Sự khác biệt giữa hai nghiên cứu là do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào can thiệp trên y lệnh kê đơn của bác sĩ, không can thiệp trực tiếp lên bệnh nhân, và chủ yếu liên quan đến thuốc điều trị ung thư.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dược sĩ đã phát hiện và can thiệp vào các vấn đề liên quan đến DRPs bằng cách trực tiếp liên hệ với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin và đề xuất giải pháp khắc phục Bác sĩ sẽ quyết định việc thay đổi y lệnh kê đơn dựa trên các can thiệp của dược sĩ, cho thấy mức độ chấp nhận can thiệp phản ánh quan điểm của bác sĩ và chất lượng can thiệp Kết quả cho thấy dược sĩ đã đưa ra 89 can thiệp, trong đó 78,7% được bác sĩ chấp nhận, với 42,7% được chấp nhận hoàn toàn Mặc dù tỷ lệ chấp nhận can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Lê Trang (72,0%), nhưng tỷ lệ chấp nhận hoàn toàn lại thấp hơn (52,2%) Một số nghiên cứu khác như của Umar RM và Su YJ cho thấy tỷ lệ chấp nhận can thiệp của dược sĩ cao hơn, lần lượt là 93% và 99,4% Sự tương đồng giữa các nghiên cứu này là dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị cùng bác sĩ.

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, khác với các nghiên cứu trước đó đã xem xét nhiều loại ung thư Tỷ lệ can thiệp cao cho thấy dược sĩ được coi là nguồn thông tin đáng tin cậy về thuốc Các sai sót và nhầm lẫn liên quan đến DRPs thường dễ được bác sĩ chấp nhận để điều chỉnh y lệnh kê đơn Tuy nhiên, việc thay đổi liều dùng lại khó khăn hơn trong việc nhận được sự chấp thuận từ bác sĩ, với tỷ lệ chấp nhận giảm liều cao hơn so với tăng liều, như nghiên cứu của Nguyễn Lê Trang cho thấy tỷ lệ chấp nhận giảm liều là 71,4% và tăng liều là 30,6%.

Việc tăng liều thuốc điều trị ung thư thường gây lo ngại về độc tính và phản ứng bất lợi, trong khi giảm liều được chấp nhận hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhưng lại khó khăn với các thuốc kháng thể đơn dòng có giá cao, dẫn đến lo ngại về lãng phí Nghiên cứu cho thấy bác sĩ thường e ngại về độc tính khi truyền nhanh 5-fluorouracil, và việc truyền liên tục cần thiết phải có bom truyền để đảm bảo đúng tốc độ, điều này khó thực hiện trong thực tế Ngoài ra, việc sử dụng natri clorid 0,9% làm dung dịch tráng truyền trước và sau khi truyền oxaliplatin, mặc dù không được khuyến cáo, vẫn được thực hiện do sự tương kỵ không ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả điều trị.

Natri clorid 0,9% là dung dịch phổ biến thường được bác sĩ kê đơn tự động nhằm bù điện giải và bù dịch cho bệnh nhân Trong một số trường hợp, bác sĩ không kịp thay đổi y lệnh do phải kê đơn trong thời gian ngắn.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng nguyên nhân liên quan đến DRPs chủ yếu là do liều dùng (C3) chiếm 55,1% và lựa chọn thuốc (C1) chiếm 44,9% Trong đó, lựa chọn thuốc không phù hợp với hướng dẫn (C1.1) là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 44,9% Nghiên cứu trước đó cũng xác nhận rằng lựa chọn thuốc và liều dùng là những nguyên nhân phổ biến gây ra DRPs Nghiên cứu của Umar RM cho thấy 89,2% nguyên nhân DRPs liên quan đến lựa chọn thuốc, trong đó phối hợp thuốc không phù hợp chiếm 73,2% Một số nghiên cứu khác ghi nhận lựa chọn thuốc không phù hợp chiếm 20,6% và liều lượng không phù hợp chiếm 25,0% Đặc biệt, lựa chọn natri clorid 0,9% làm dung môi pha truyền trong phác đồ có oxaliplatin là một ví dụ điển hình về lựa chọn thuốc không phù hợp Sau khi can thiệp, số lượng nguyên nhân liên quan đến DRPs giảm 42,0%, cho thấy sự can thiệp dược lâm sàng có hiệu quả trong việc giảm thiểu các nguyên nhân này.

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Nghiên cứu của Nightingale và cộng sự đã chỉ ra rằng, trong nhóm bệnh nhân ung thư cao tuổi, dược sĩ đã phát hiện 123 DRPs, và sau can thiệp, số lượng này giảm còn 78 DRPs sau 30 ngày và 67 DRPs sau 60 ngày, chứng minh hiệu quả của sự can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng DRPs dự kiến phát hiện trước can thiệp là 51, nhưng sau khi dược sĩ can thiệp, con số này giảm xuống còn 29 DRPs, cho thấy sự giảm thiểu đáng kể là 22 DRPs.

Các can thiệp đã dẫn đến việc giảm tỷ lệ sự cố liên quan đến thuốc (DRPs) lên tới 43,1% so với thời điểm chưa có can thiệp Kết quả này tương tự như nghiên cứu trước đó trên bệnh nhân đau do ung thư, cho thấy rằng sau khi thực hiện biện pháp can thiệp, số lượng DRPs giảm 43,14% so với trước can thiệp.

Kết quả can thiệp cho thấy hoạt động dược lâm sàng hiệu quả trong việc xác định và cải thiện kê đơn thuốc an toàn cho bệnh nhân Nghiên cứu ghi nhận 100% chu kỳ điều trị bệnh nhân ung thư ĐTT có ít nhất 1 DRP dự tính, với tỷ lệ cao ở bệnh nhân giai đoạn cuối và có bệnh mắc kèm Dược sĩ đã can thiệp bằng cách cung cấp thông tin và trao đổi với bác sĩ, dẫn đến 66,7% DRPs dự tính được giải quyết trong 72,1% chu kỳ điều trị Trong đó, 43,1% DRPs được giải quyết hoàn toàn và 23,5% được giải quyết một phần So với các nghiên cứu khác, tỷ lệ giải quyết DRPs trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, có thể do sự khác biệt trong hệ thống phân loại và đối tượng nghiên cứu Ngoài ra, 33,3% DRPs không được giải quyết do thời gian kê đơn ngắn hoặc không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe bệnh nhân.

Việc điều chỉnh liều lượng cho một số loại thuốc như bevacizumab gặp nhiều khó khăn, vì loại thuốc này thường được cho là có ít tác dụng phụ hơn so với hóa trị liệu và có chi phí điều trị khá cao.

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện qua hai giai đoạn: giai đoạn trước can thiệp và giai đoạn can thiệp Giai đoạn trước can thiệp tập trung vào việc rà soát y lệnh kê đơn cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng nhằm phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) và các yếu tố tác động Trong giai đoạn can thiệp, dược sĩ lâm sàng sẽ thực hiện các biện pháp khắc phục và giảm thiểu các DRPs, chú trọng vào những vấn đề được phát hiện với tần suất cao trong giai đoạn trước.

Trong nghiên cứu để xác định và can thiệp các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), việc xây dựng bộ công cụ phát hiện DRPs cùng với việc lựa chọn hệ thống phân loại và quy trình nghiên cứu là rất quan trọng, ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiên cứu Hiện nay, có hơn 20 hệ thống phân loại DRPs khác nhau, mỗi hệ thống có sự khác biệt về số lượng, loại và phân nhóm DRPs, gây khó khăn trong việc so sánh Hệ thống phân loại DRPs PCNE được sử dụng rộng rãi nhờ vào cách phân loại chi tiết theo vấn đề, nguyên nhân, can thiệp của dược sĩ, mức độ chấp nhận và kết quả can thiệp Do đó, chúng tôi chọn hệ thống phân loại PCNE vì tính đầy đủ và hiệu quả của nó trong việc xác định DRPs, đặc biệt trong nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư.

Bộ Y tế đã ban hành quyết định 3547/QĐ-BYT vào năm 2021, cùng với nghiên cứu của Nguyễn Lê Trang, nhằm xây dựng hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) cho các nhóm bệnh nhân khác nhau.

Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng hệ thống phân loại PCNE để xác định các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong kê đơn và giám sát việc sử dụng thuốc, tập trung vào ba nhóm vấn đề chính: Hiệu quả điều trị, an toàn và sự tuân thủ của bệnh nhân.

Để xác định các vấn đề liên quan đến điều trị, chúng tôi đã dựa vào các nguyên nhân cụ thể Quy trình phát hiện các vấn đề liên quan đến điều trị (DRPs) được thực hiện bằng cách rà soát các y lệnh kê đơn của bác sĩ và đối chiếu với bộ công cụ được tổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu Các tài liệu này được lựa chọn dựa trên các tiêu chí nghiêm ngặt để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc phát hiện các vấn đề điều trị.

- Có căn cứ pháp lý: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng của

Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm vào năm 2019 Tài liệu này bao gồm thông tin từ Dược thư Quốc gia Việt Nam và tờ thông tin sản phẩm của thuốc, cũng như biệt dược gốc được sử dụng.

Các bác sĩ tại bệnh viện dựa vào tài liệu tham khảo tin cậy để điều trị, bao gồm Hướng dẫn điều trị cập nhật nhất từ Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) và Eviq.org.au thuộc Viện Ung thư New South Wales.

- Tài liệu tra cứu thông tin thuốc tin cậy để sử dụng trên lâm sàng gồm: Micromedex 2.0, eMC, dailymed, tuongtacthuoc.ehealth.org.vn

Bộ công cụ phát hiện DRPs mà chúng tôi phát triển được xây dựng từ nhiều nguồn tài liệu như hướng dẫn điều trị, chuyên luận thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc, mang nhiều điểm tương đồng với bộ công cụ đóng (explicit tool).

Trong quá trình phát hiện các vấn đề liên quan đến điều trị (DRPs), dược sĩ lâm sàng cần tham khảo ý kiến và phối hợp chặt chẽ với bác sĩ để xác định các DRPs, đặc biệt là trong việc lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng gặp phải một số hạn chế.

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian ngắn (1 tháng) trước và trong giai đoạn can thiệp nhằm phát hiện và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến điều trị (DRPs) Mặc dù thời gian ngắn, nhưng do số lượng lớn bệnh nhân điều trị và tái nhập viện theo chu kỳ, mẫu thu thập vẫn phản ánh phần nào thực trạng điều trị và hoạt động dược lâm sàng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu.

Trong giai đoạn trước can thiệp, việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) chủ yếu dựa vào thông tin được ghi chép trong bệnh án, dẫn đến việc tiếp cận thông tin chủ yếu chỉ đạt ở mức độ 2.

Thông tin lâm sàng của bệnh nhân thường thiếu sót nếu không được ghi chép đầy đủ trong bệnh án, dẫn đến việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) như liều dùng và phản ứng có hại bị hạn chế Trong giai đoạn can thiệp, mặc dù dược sĩ có thể khai thác thông tin triệu chứng từ bệnh nhân và trao đổi với bác sĩ, nhưng thời gian nằm viện trung bình chỉ 4 ngày khiến cho việc phát hiện và can thiệp kịp thời về các DRPs trước khi bệnh nhân sử dụng thuốc trở nên khó khăn, yêu cầu phải thực hiện trong vòng 1 ngày.

Một số nguyên nhân gây ra sự cố liên quan đến điều trị (DRPs) bao gồm liều dùng quá thấp và thời gian điều trị không đủ để xác định DRPs Chúng tôi chỉ có thể phát hiện nguyên nhân liều dùng quá thấp khi thu thập đầy đủ thông tin từ bệnh nhân về khả năng dung nạp thuốc, bao gồm các triệu chứng như tiêu chảy và táo bón trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện và sau khi ra viện, bên cạnh thông tin được ghi chép trong bệnh án.

Việc đánh giá thuốc cần được thực hiện bởi một dược sĩ lâm sàng mà không có sự kiểm tra hay xác nhận nào từ các dược sĩ khác về quá trình đánh giá hoặc dữ liệu nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào tác động của dược sĩ đối với y lệnh kê đơn của bác sĩ thông qua việc xác định và giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong quá trình kê đơn Trong giai đoạn can thiệp, tất cả các DRPs dự kiến được phát hiện đều đã được dược sĩ can thiệp, do đó chưa thể đo lường được mức độ ảnh hưởng thực tế của DRPs đến kết quả sức khỏe của bệnh nhân Hơn nữa, tác động của các biện pháp can thiệp nhằm khắc phục và giảm thiểu DRPs đối với kết quả sức khỏe lâu dài của bệnh nhân cũng chưa được xác định Do đó, cần nghiên cứu thêm mối quan hệ giữa kết quả can thiệp, mức độ ảnh hưởng của DRPs và kết quả lâm sàng của bệnh nhân trong tương lai.

Tiêu đề	Triển Khai Hoạt Động Dược Lâm Sàng Trong Quản Lý Các Vấn Đề Liên Quan Đến Sử Dụng Thuốc Điều Trị Ung Thư Đại Trực Tràng Tại Trung Tâm Y Học Hạt Nhân Và Ung Bướu, Bệnh Viện Bạch Mai
Tác giả	Nguyễn Thị Thu
Người hướng dẫn	PGS.TS. Nguyễn Quỳnh Hoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Dược Lý Và Dược Lâm Sàng
Thể loại	Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
Năm xuất bản	2024
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	135
Dung lượng	1,65 MB